의료관련감염 분석 및 보고

2016. 5. 12

경희대학교병원

감염관리팀장 천 희경

2016년 호남지회 연수강좌

감시의 개요

감시의 순서

감시 자료의 분석

감시결과 보고서 작성 4

1

2

3

Contents

감시의 개요

감염감시(surveillance)의 정의

• 병원감염의 인구집단 내의 질병이나 사건의 발생이나 분포와

그러한 위험을 증가시키거나 감소시키는데 영향을 미치는

결정요인에 대하여 조직적이고 적극적이며 지속적으로

자료를 수집하고 통합하며 분석하고 나아가 이러한 결과를

향상시킬 수 있는 사람들에게 정보를 제공하는 것(CDC)

• 조사하고자 하는 의료관련감염에 대한 사례정의, 자료의

수집과 분석, 보고까지 포함하는 전 과정, 매우 적극적이고

동적인 개념을 포함함

SENIC(The Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control) Project

내용

• 감염감시와 CDC권장사항 이행여부를 평가

• 원내 감염감시의 비용효과를 분석하기 위하여 실시

• 1974년부터 1983년까지 세 단계로 연구

결론

• 조직적이고 적절한 감염 감시 체계 없이는 아무리 강력한 감염관리지침도 성공하기 어려움

• 감염발생 감시를 통한 효과적인 감염관리프로그램은

원내감염률까지 감소시킬 수 있고 이러한 프로그램이

없는 병원은 감염이 증가

의료기관 인증평가

출처 : 2주기 인증문항 설명자료, 인증평가원 20140331

활동의 효과를 추적

해당 부서와

감염관리 활동

관련 자료를 체계적으로 수집

수집한 자료를 적절한 방식으로 표나 그래프로 정리

정리한 자료를 전문적으로 해석하고 설명

조사하려는 상황을 상세하고 구체적으로 정의

해결방안과 예방법 등을 마련하여 해당 부서에 피드백

감염감시의 필수요소

자료를 변화를 위한 정보로 활용하기 위해 이러한 변화를 유도할 수 있는 사람들에게 보고

감염감시의 목적

의료기관 내의 감염발생률 감소

유행발생의 발견

병원직원의 감염관리 이행도 증가

감염관리 방법 평가

의료기관 인증평가의 기준 부합

의료분쟁 대비

의료기관간 감염발생률 비교

의료기관에서 통상적으로 발생하는 감염수준 규명

감염감시의 방법

환자기준 (환자를 모니터) vs. 검사기준 (검사 결과 모니터)

전향적 조사 (입원 중 관찰) vs. 후향적 조사 (퇴원 후 검토)

병원 전체 vs. 집중부서(예: 중환자실) / 부위(예: UTI, BSI, VAP)

연중 감시 vs. 순환(부서별, 시기별) / 유행시 감시

능동적 조사 (감염관리실) vs. 수동적 조사 (병동에서 보고)

상황에 맞게 여러 방법을 적절히

목적 또는 우선순위에 따라

감시유형(types of surveillance)

감시 장점 단점

전수감시 (Hospital wide)

발생률(Incidence)

• 모든 환자의 모든 감염에 대한 정보제공 : 전향적

• 집단발생 확인 용이

• 비용과 노력이 많이 듬 • 병원간 비교 불가능

유병률(Prevalence) • 감염유병을 감시 : 경제적이고 노력이 절약됨 • 순환감시 가능

• 감염발생환자의 위험을 과대평가 • 환자집단에 따른 중요한 차이를 감지해 낼 수 없음

표적감시 (Targeted)

부위별(Site directed) • 융통성이 있으며 다른 방법과 혼용하여 사용 가능

• 명확한 예방목적을 갖지 못할 가능성 • 집단 발생을 놓칠 가능성 있음

부서별(unit directed) • 위험요인이 큰 집단에 중점 • 인력이 적어도 가능

• 집단발생을 놓칠 가능성 있음

우선순위(Objective /priority directed)

• 정의된 감시목적에 초점을 두게 되므로 자원을 좀더 효율적으로 사용

• 기본발생률 산출 안됨 • 집단발생 놓칠 가능성

제한주기감시(Limited periodic)

• 기본발생률 산출 • 전향적전수감시보다 경제적

• 집단발생 놓칠 가능성

퇴원 후 감시 (post discharge)

• 수술부위 감염 (SSI case finding 증가)

• 시기적절성과 자료의 정확성에 대한 문제와 추적누락에서 오는 문제

감염감시 계획

감염감시 계획

• 모집단의 이해 및 사정 : 환자의 특성, 빈번하게 이루어 지는 수술,

침습적 처치, 의료서비스

• 환자의 정보수집 : 환자의 의무기록이나 카덱스 등

병원감염의 정의, 위험요인, 기타조사 항목 결정, 조사양식 결정

: 우선순위에 근거한 감염감시 범위 선택

감염감시 계획서 작성, 조사자료의 배부 범위와 활용 계획 수립

• 감염감시 방법, 감시 기간 결정

• 적절한 분모 결정과 활용 계획에 따른 데이터 분석 방법 결정

• 자료 활용 계획

감염발생 조사에 소요되는 시간과 인력을 계산하여 적절한 인력이

배치되도록 조정

• 도뇨관 요로감염률

• 중심정맥 혈류감염률

• 인공호흡기 폐렴률

• 수술부위 감염률

결과중심 (Outcome)

• 손씻기 수행도

• 감염관리 지침 준수율

• 환자관리 질향상 지표

과정중심 (Process)

감염 감시 지표

Outcome

indicator

환자에게 결과적으로 발생하는 것을 지표로 적용하는 것

Process indicator

결과에 영향을 미치는 과정을 지표로 사용하는 것

결과지표 : 정기적인 감염감시

UCL: upper control limit (mean 3 SD)

LCL : lower control limit (mean 3 SD)

mean

LUL

UCL

1. Hand hygiene

2. Maximum barrier precautions

3. Chlorhexidine skin antisepsis

4. Optimal catheter site selection

5. Daily review of the necessity

과정지표 : Central Line Bundle

<과정 이행률>

과정지표 : Bundle Bundle 감염관리 활동 결과지표(효과 측정방법) 과정지표

혈류감염

(C-line)예방

① 손위생

혈류감염 발생률

/중심정맥관사용일수 1,000일당

①~⑤

과정

이행률

② 보호장비 착용

③ 피부소독제는 2% CHX 사용

④ 적절한 삽입부위는 subclavian 부위를 선택(non-tunneled cath)

⑤ Daily review 하고 필요치 않으면 신속 제거

인공호흡기

관련

폐렴 예방

① Head-up 35-45˚: 상체 거상 체위

VAP 발생률

/인공호흡기사용일수 1,000일당

①~④

과정

수행률

② 매일 환자에게 투여중인 진정제를 중단하고, 환자가 extubation 할 상태인지 확인하여 빨리 인공호흡기 중단

③ 스트레스성 궤양 예방

④ 심부정맥혈전(DVT) 예방

MRSA

감소

① 손 위생 : 환자 접촉 전후 손위생 ⑴ MRSA BSI/입원환자 100명당

⑵ MRSA BSI/환자일수 1,000일당

⑶ MRSA 전파율

=MRSA음성→양성된 환자수

입원환자수

①~④

과정

수행률

② 환경 과 기구 소독

③ ASCs : active surveillance culture : 적극적인 감시배양

④ 접촉격리지침 수행

⑤ C-line BSI & Vent, Pn Bundle 수행

수술부위

감염예방

surgical

bundle 1

① 항생제의 적절한 사용 ⑴ 수술부위 감염을 가진 청결

창상부위 수술환자의 퍼센트

= 청결창상부위의 SSI * 100

청결창상부위 수술환자 수

①~④

과정

수행률

② 적절한 hair 제거

③ 수술 후 당조절(심장수술시)

④ 수술후 정상 체온 유지(colorectal OP)

수술부위

합병증 감소

surgical

bundle 2

① 수술부위 감염 예방 ①~④ ⑴ 수술부위 합병증 건수

/수술받은 입원환자일수 1,000일당

⑵ 수술부위 합병증 건수

/수술받은 입원 환자수 100명당

①~④

과정

수행률

② 협심증, 부정맥, 고혈압 환자에서 β-blocker 투여 받은 환자들은 수술과 상관없이 계속 투여

③ Deep vein thrombosis(DVT) 예방

④ Vent 관련 Pn 예방 Bundle

감시의 순서

감시 자료의 분석

감시결과 보고서 작성

제1단계 : 대상인구 사정

대상 환자군에 대한 이해와 사정 : 감시대상선정에 중요

진료과 이용도, 지역사회의 관심도

다빈도 수술 및 처치, 다빈도 질환, 의료비용

정책적으로 중점을 두는 특정환자군

의료관련감염 발생 위험이 높은 환자군

정보수집

의무기록, 행정부서의 데이터 베이스, 각종 보고서

제2단계: 감염발생 감시 결과와 과정의 선택 및 우선순위 결정

사건의 발생빈도

소요비용

감염 예방활동에 기여여부

의료진의 요구

대상환자의 요구

병원미션과 정책에 일치

출처: 감염관리간호사회

Risk Assessment

위험사정 결과(예시)

제3단계 : 감염감시 정의 활용

–병원감염의 정의

•CDC/NHSN 기준, KONIS 기준을 적용

할 것인지 결정

•일관성 있는 기준을 적용

감염감시의 목적

NHSN Report 2016

KONIS 보고자료

http://konis.cdc.go.kr/konis/sub/reports_icu.htm

제4단계: 감염감시자료의 수집

감시대상의 사례정의

가능한 한 정확하고 자세하게 정의

환자가 속한 동일 기관에서는 지속적으로 일관된 정의 사용

• 예 : 유치도뇨와 요로감염의 관계 조사 시

누구나 같은 기준을 사용

관련된 부서와 정의에 대하여 협의하는 것이 바람직함

필수자료

감염종류와 위험요인에 따라 필수적으로 수집할 자료는 달라짐

기본자료 : 이름, 연령, 병록번호, 입원병동, 진료과, 입원일, 감염일, 감염부위, 분리 배양균, 배양균의 항생제 감수성

추가자료 : 기본질환, 수술의사명, 주치의명, 치료에 사용된 항생제, 사망여부

특별한 상황 : 수술, 면역억제치료, 스테로이드제제, 기구삽입

감염자료원

– 미생물검사 결과(Microbiology laboratory)

: 매일 결과 확인

– 병동라운딩(ward round) : 효과적인 감시 방법으로 새로운 의료관련감염을 확인, 확인된 감염을 추적, 감염관리방법에 대해 간호사에게 조언

– 퇴원 후 추적조사(Post discharge follow up) : SSI

– 그 외 자료원(other sources)

: X-ray, 의사의 퇴원기록

제5단계: 수집된 자료를 계산하고 분석

① 발생률

② 유병률

③ 발생밀도

° 의료관련감염 발생밀도

° 기구 사용관련 의료관련 감염 발생밀도

새로운 의료관련 감염 건수/조사기간에 입원(퇴원)한 총 환자수 X 100

특정한 환자에게 특정한 기간 동안 발생하는 새로운 의료관련감염 수 발생률

(incidence rate)

총 의료관련감염 건수/특정기간에 조사에 포함된 총 환자수 X 100

특정 기간이나 시점에 특정한 환자군에 존재하는 의료관련감염 수

유병률

(prevalence rate)

자료 분석 방법

조사기간 중 발생률= ( 건 /위험에 노출된 환자수)×100

조사시점 유병률=( 건/방문당시 전체 환자수)×100

UTI

PNEU

PNEU

PNEU

PNEU

UTI

유병률조사

UTI

시간

발생률과 유병률

v

v

1

2

3

4 5

6

6

2

자료분석 방법

Patient-days infection rate

의료관련감염 총 건수/조사대상 환자의 총 재원일수 X 1,000

Device-days infection rate

기구관련 의료관련감염 총 건수/특정기간 기구사용 환자의 총 기구사용일수 X 1,000

# # 재원기간의 영향을 보정 / 삽입기구의 보유기간 에 따른 영향을 보정

분모를 감시기간 동안 위험에 노출된 환자의 연 환자수(hospital-days)나 연 삽입기구(device-days)로 계산하는 것

발생밀도 (incidence

density rate)

도뇨관삽입관련 요로감염률 / 중심정맥관 삽입관련 혈류감염률/ 인공호흡기삽입관련 폐렴률

자료 분석

요로카테터 사용비

요로카테터 삽입일수/ 환자일수

인공호흡기 사용비

인공호흡기 삽입일수/ 환자일수

중심정맥관 사용비

중심정맥관 삽입일수/ 환자일수

감염률은 대상 부서의 침습적 기구 사용 빈도에 따라 영향을 받는다. 그러므로 삽입기구 사용비를 아는 것이 중요하다.

삽입기구 사용비

(device utilization

ratio)

분자 자료 : KONIS 감염환자 기록지

분자 (관찰기간 동안)

• 감염건수

• 기구관련감염 건수

http://is.cdc.go.kr/

분자 자료 : KONIS 감염환자 기록지

분모자료 : 총 재원일수 / 기구일수 계산

매일 정해진 시간에 재원환자 수와 기구를 가진 환자수를 세어서 매월 말에 합계

분모 (관찰기간 동안)

• 총 재원일수

• 총 기구일수

. . .

환자 요로 카테터

중심 정맥관

인공 호흡기

수술부위감염 기록지(KONIS)

제6단계 : 위험요인 보정

위험요인의 보정 – 동일하지 않은 대상인구의 특성에 따라 위험요인을 보정해야 함

– 보정없이 비교하는 것은 잘못된 판단의 원인

– 환자 그룹간의 감염발생률 비교

내적 위험요인 : 기저질환, 중증도, 나이

예) NICU 체중에 따라 감염률 비교

NNIS, 2001

환자 그룹간의 감염발생률 비교

외적 위험요인 : 담당의사나 환경에 따라 감염에 노출되는 정도가 다르므로 위험요인을 보정한 감염률 계산

예) 수술부위감염 조사 시

SSI Risk NNIS (0 – 3)

Host susceptibility ASA class > 2

Op time Op > T hrs (T: 75 percentile of duration of specific Op)

Contamination degree on surgical site Contaminated or dirty Wound (Wound class III or IV)

NNIS, 2001

의료기관 간 감염발생률 비교 시 주의사항

감염에 대한 정의, 감시방법이 다르거나 지속적으로 적용되지 않을 경우 감염 발견 민감도와 특이도의

차이가 발생

임상, 검사자료가 불충분하거나 정확하지 않을 경우 타당도와 이용도에 영향

환자의 내적 위험요인에 따라 감염발생률이 보정되어야 함

감염위험에 노출된 대상자가 너무 적을 경우 1~2건의 감염사례로 감염률 차이가 많이 나는 것처럼 판단 될수 있으며, 통계 의미가 없음

환자 집단의 비교 – 시간, 분모, 분자가 명확해야 함

– 단순한 백분율을 이용한 비교보다는 통계적 의미가 있는 검증필요

– 카이제곱, 피셔의 정확검정, 스튜던트 t검정

– 병원별, 병동별 감염률 비교 시에는 발생밀도를 사용

시간경과에 따른 감염발생률 비교 – 현재와 과거의 발생률 비교를 위해 그래프를 이용할 수 있음

– 기존 발생률과 어떠한 차이가 있는지 보기 위해서 좀더 통계적으로 분석할 필요가 있음(표준편차 이용)

– 공인된 국내외 의료관련감시 자료와 비교

Control chart-1

Control chart-2

감염건수

월

환자일수

다른 병원 또는 부서와의 비교

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Cases / 1,000 Device-days

CAUTI 10‰ 25 50 75 90‰

4.43 (mean)

25 CABSI

2.83 (mean)

10‰ 50 75 90‰

VAP

2.49 (mean)

10‰ 50 75 90‰

내 병원의 위치는?

내 병원의 위치는?

내 병원의 위치는?

이상오 등. 병원감염관리 2001;6:1-7

감염

기구일 발생밀도

95% 신뢰구간

한국 KOSNIC

미국 NNIS

VAP 18.7 11.36 ~ 53.32 9.93 11.24

CAUTI 6.7 3.4 ~ 14 5.3 6.1

CABSI 2.0 1.4 ~ 10 3.6 5.6

비교하고자 하는 평균발생률/평균 사용률이 본 연구결과의 95% 신뢰구간 범위 밖에 있을 때

: 통계적으로 유의한 차이가 있다

다른 병원 또는 부서와의 비교

Chi-square test로 p-value 구하기

a b

c d

내 병원

KONIS

감염 건수 총 재원 - 감염건수

a b - a

c d - c

다른 병원 또는 부서와의 비교

Epi-Info 6.0 “STATCALC”

Enter

다른 병원 또는 부서와의 비교

Epi-Info 6.0 “STATCALC”

a b c d

4 224 32 1310

Enter

F4

Chi-square test

(Uncorrected)

다른 병원과의 비교

A 중환자실

• 인공호흡기 폐렴 10건

• 인공호흡기일수 1000 명-일

• 기구일 발생밀도 10

B 중환자실

• 인공호흡기 폐렴 2건

• 인공호흡기일수 500 명-일

• 기구일 발생밀도 4

STATCALC.EXE 유의한 차이 P < 0.05

Fisher exact 2-tailed

Epi-Info 6.0 “STATCALC”

다른 부서와의 비교

병상규모별

월별

NHSN Report 자료와 비교

내 병원은?

NHSN Report 2013 (National Healthcare Safety Network)

1. 목적 ; 수술 창상감염 감시 결과를 해당부서에 피드백 줌으로써 수술부위 감염을

줄일 수 있다는 외국의 연구보고에 의해, 수술부위감염을 예방하기 위함

2. 감시 기간(F/U 기간) : 외과수술 일부터 수술 후 30일까지(외래 follow-up 기간포함)

3. Risk Index 확인 : 아래의 3개 위험인자 여부 검토하여 위험인자 총점 0~3까지 분류

Risk Index 항목 검토 자료 및 방법 Risk Index (위험지수) category

0 1

① ASA score 마취과 기록지 검토 class 1, 2 class 3, 4, 5

② 창상분류 의무 기록 검토 청결, 청결-오염 오염, 불결

③ 수술시간

(피부절개에서

~ 피부봉합까지)

수술통계 자료에서 검토하여 T-hour 추가여부 검토

※ T 시간 : 각 수술에 따른 수술시간의 75퍼센타일

에 해당하는 시간을 기준

※KONIS(2012년) T시간과 비교하여 0/1점으로 진단

위수술(GAST) : 225분이상 1점

대장수술(COLO) : 231분이상 1점

직장수술(REC) : 270분이상 1점

T 시간

초과하지 않는

경우

T 시간

초과하는

경우

수술부위 감염률 비교

제7단계: 감염감시자료 보고 및 활용

보고서를 작성하여 배포

– 감염감시 자료를 해석

– 관련부서, 영향력 있는 사람에게 배포

– 이행을 증진시키고 활동을 자극

그래프, 테이블, 챠트 등을 이용

– 자료를 요약하고 체계화하며 시각적 해석을 도움

– 보고를 받는 대상자에 따라 형식과 수준을 달리 함

보고범위

– 감염관리위원회

– 관련 있는 의사 및 해당 과 의료종사자

– 관련 부서장, 병원장, 행정관련 leader

– 감염감시 결과를 이용하여 교육을 시행할 수 있는 인물이나 부서

– 감염감시 결과를 이용하여 process를 바꿀 용의가 있는 자

보고서 점검표

– 일목요연하게 자료가 정리되어 있는가?

– 감염관리 전문가가 아니더라도 이해가 가능한 표인가?

– 문제점들이 적절하게 제시되어 있는가?

– 문제해결을 위한 방향이 모색되어 있는가?

– 노력에 의한 결과가 가시화되었는가?

– 적절하게 Feedback 될 수 있을 것인가?

보고 시 주의할 점

도표와 그래프, 해석을 첨부하여 정기적으로 보고

각 감염의 예를 나열만 하는 것은 의미가 없음

매달 자료를 제시하는 것보다 여러 달의 자료를 합산 보고

의료기관 행정가나 타 의료진에게 보고 시 그래프가 효과적

가능하면 관련 있는 의료진에게 널리 배포

감염환자 및 의료진에 대한 비밀과 안전 보장

자료가 유출되지 않도록 보관

정규적 보고 이외에도 필요 시 보고(유행발생보고)

진료과, 간호부, 유관부서에 문제가 되지 않도록 표현

• 가능하면 미리 해당부서와 논의를 하는 것이 바람직함

단정적이거나 주관적 표현은 피할 것

문제점을 지나치게 직설적으로 표현하지 않도록 주의

보고서 작성(예시)

BSI

14.5%

PNEU

17.2%

SSI

15.5%

OTHER

6.4%SSTI

8%GII

8.4%

UTI

30.3%

출처: 2012 감염관리 실무자 기본 교육과정 교재/ 대한감염관리간호사회

Toolkit for Preventing Health Care-Associated Infections

KONIS(2009)

이상오 등. 병원감염관리 2001;6:1-7

보고서 작성 (예시)

제8단계 : 중재 및 향상활동을 전개

감시결과를 통해 개선∙중재가 필요하면 개선 활동을

시작

감염관리 문제를 발견하는 자료

의료기관 내 토착∙유행하는 감염에 대한 경향을 발견

적절한 대처방안 마련

감염관리 방법을 평가하는 자료

감염감시 결과에 따라 실시 후 효과 여부 평가

감염률의 변화를 통해 이후 실제적인 감염관리 효과측정

J Healthc Qual. 2009 Nov-Dec;31(6):8-12.

AJIC 2011;39(5):E105-6

9단계 : Follow up surveillance를 수행

2.04 2.031.82

2.09

1.65

2.151.93

2.05 2.031.84

2.72

3.21

0

1

2

3

4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Month

Infection rate