enfoque paciente ictérico

8/17/2019 Enfoque paciente ictérico

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Enfoque pacienteictérico

Daniel Alejandro Cadavid


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Introducción

• Coloración amarillenta de las escleras, las membranas mla piel

• Proporcional a la concentración de bilirrubina en sangre

• Perdida del equilibrio con aumento en la proddisminución de la ecreción


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Introducción

• !os valores normales de "ilirrubina total #$%&'(%$mg)delevarse y ocasionar ictericia, detectable cl+nicamconcentraciones -%$ mg)d!

• Debe distinguirse de la coloración amarillenta cau.ipercarotenemia, por consumo de grandes cantid/ana.oria, tomate, papaya, en que se respetan las escler


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0ormación bilirrubina

•

1emo oigenasa• "iliverdina'reductasa

• Conjugación• 2edición de bilirrubina

sérica• 3eacción de 4an der verg.

• 3%dia/o%• "ilirrubina directa• "ilirrubina indirecta%


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2etabolismo bilirrubina

•

0ijación a albumina• Evita depósitos

• Estados .ipoalbuminemia56jación a 1D!%

• 7arfarina% 8ulfas,

antiin9amatorios%• 8e 6jan al sitio de unión de

la bilirrubina%• encefalopatia


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Captación y almacenamiento

(% Disociación A!"'"3%-% Entrada bilirrubina%

&% 0ijación a :8;%

% 8 de rotor%


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Conjugación

•

?:; isoforma (A(• Ictericia asociada a la

lactancia• 8+ndrome de lucey discrall• Dé6cit de la ?:;

• 1epatitis crónicas• Cirrosis• 8% Crigler @ajjar%


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EC3ECIB@

•

A;Pas%• Prote+na multiresistente a

frmacos

• 1epatitis virales'toicas• Colestasis del embara/o• 8'dubin o.nson


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Degradación de el ;:I

(% 3educción de "3%-% Bidación

&% Circulación entero.eptica


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0I8IBPA;B!B:IA


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Toxicidadde labilirrubina

En el adulto, los niveles muyelevados de bilirrubina no conjugadapueden producir una encefalopat+areversible% !a .iperbilirrubinemiatambién puede producir toicidad

renal%

!a bilirrubina noconjugada produceneurotoicidad en losneonatos cuandosupera los -$ mg)d! #o

con niveles inferiores ennios prematuros, con.ipoia, sepsis, etc%*%

8u gravedad var+a,desde una

encefalopat+areversible, .asta elquern+ctero, quepuede ser mortal ocausar secuelasneurológicas graves%


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Enfoque diagnostico

•

anamnesis5• Edad y seo• F &$ aos5 .epatitis%•


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•

Eamen f+sico%• Estado general• Ictericia 9avinica• Ictericia rubinica• Ictericia verdinica• Ictericia melanica

• Piel• 8istema linfoganglionar• Palpación .eptica• Palpación de la ves+cula• Palpación del ba/o• Color de la orina y materia fecal


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Eamen f+sico%

•

Estigmas de .epatopat+ascrónicas como araasvasculares, circulaciónvenosa abdominal encabe/a de medusa#.ipertensión portal*G

ascitis, ginecomastia yatro6a testicular sonfrecuentes en la cirrosisalco.ólica avan/ada%


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• Palpación• ?n .+gado doloroso y aumentado de

tamao puede corresponder a una

.epatitis viral o alco.ólica• ?na intensa .ipersensibilidad al contacto

un signo de 2urp.y positivo sugieren unacolecistitis o en ocasiones una colangitisascendente%


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• 8i se palpa ves+cula indolora #signo de

Courvoisier ;errier* se debe pensar encncer de cabe/a de pncreas%


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Emenes de laboratorio

• Biometría hemática

• Leucocitosis

• Colangitis, coledocolitiasis, .epatitis viral, alco.ólica, toica

• Anemia

• 1emolisis, cirrosis,neoplasias de v+as biliares, pncreas

• Leucopenia

• 1iperesplenismo #cirrosis*

• Trombocitopenia

• 1iperesplenismo #cirrosis*

í


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Estudios Bioquímicos

• El per6l .eptico bsico para el estudio de la ictericia consta de bilirrubinas tofracciones, transaminasas #A!;, A8;*, fosfatasa alcalina%

• 8e de6ne .iperbilirrubinemia directa cuando la bilirrubina directa o conjugada de la bilirrubina total e .iperbilirru'binemia indirecta o no conjugada cuando e

• Las transaminasas estarn elevadas por encima de


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• Pruebas de funcionamiento hepático

• !a prolongación del ;P se debe a falla en la s+ntesis de proalteración en la activación de la protrombina por defciencia dedebido a5

• Bbstrucción biliar con falta de bilis enduodeno para absorberla #liposoluble*

• 8+ndrome de malabsorcion intestinal• Desnutrición• ?so de anticoagulantes


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• Examen General de Orina

• !a bilirrubina indirecta, unida a la albumina, no se 6ltra por rión#la orina no cambia de color*

• !a bilirrubina directa, tie la orina de color café oscuro #coluria*

• !a .ematuria también puede darle a la orina una coloración oscur


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• Frotis de Sangre Periférica

• En hiperbilirrubinemias indirectas de origen hemolítico:

• Alteraciones rancas en la morología del eritrocito

•

Paludismo #parsitos intraeritrocitarios*• Esferocitosis .ereditaria #esferocitos, :3 sin /ona central acromic• 1emolisis por microangiopatia #fragmentación de eritrocitos*

• 8olicitar cuenta de reticulocitos, D1!, .aptoglobina sérica, .emogprueba de Coombs #antiglobulina*


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Diagnostico

• Paciente con antecedentes de uso de drogas, transfusión, ingestión de mariscos con ataque al estado general, dolo.eptica con o sin 6ebre, .epatomegalia, .ipocolia y coluria

• 1EPA;I;I8 4I3A!

• P01 muestran dao .epatocelular

agudo y aumento en la "dir

• Ictericia de corta evolución


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Diagnostico

• En un paciente con consumo crónico de alco.ol #mas dedosis toicas #de >$'J$ grs)d+a*, estigmas de .epatopat+con o sin .epatomegalia, la ictericia es de evolución prol

•

1EPA;I;I8 A!CB1K!ICA B CI33B8I8 1EPA;ICA

• P01 muestran elevación de transaminasas con predomine incremento de la ::;, aumento de la "dir%


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Diagnostico

• 8i eisten antecedentes familiares de ictericia y esta sede manera intermitente, 6ebre, s+ndrome anesplenomegalia, es probable que curse con5

•

E80E3BCI;B8I8 1E3EDI;A3IA


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Diagnostico

• 8i la ictericia se presenta de manera leve e inteasintomtica y con E0 normal, que dura muc.o tiemasocia al ejercicio, estrés o consumo de bebidas alco.probable que curse con5

• 8I@D3B2E DE :I!"E3;

• Incremento de "ilirrubina

Indirecta


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Diagnostico

• !a ictericia de los problemas obstructivos benignos, se acodolor abdominal tipo cólico y 6ebre, con una corta evolucelevación de las bilirrubinas F (= mg)d!%

• !a ictericia de las patolog+as malignas, es progresiva, geafecta escleras, mucosas y tegumentos, es (= mg)d!, se de ataque al estado general, perdida de peso y dolor abdomi


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Diagnostico

• !a ictericia en casos de .emolisis es intermitente, acomp6ebre, ataque al estado general, disnea, fatiga y taquicar.aber esplenomegalia con .+gado normal y elevación de bepensas de la indirecta%

• En la ictericia 6siológica del 3@, debido a la escasa 9ora itard+a coloni/ación del ;D, se absorbe bilirrubina no conjugadpor la L'glucoronidasa intestinalG la ictericia llega al mimdespués de nacer y desaparece en - semanas%


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;3A;A2IE@;BAntes de comen/ar cualquier tipo detratamiento debe identi6carse la causaproductora de la ictericia, para no someter a

éstas personas a tratamientos ine6caces, conel riesgo de empeorar el cuadro%


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• El tratamiento se basa en tratar laenfermedad de fondo, los alco.ólicos, deben

dejar de tomar, en .epatitis " se usainterferón, lamivudina o adefovir, en .epatitisC se usa interferón pegilado mas ribavirina yas+ sucesivamente%

• En casos de colestasis se debe dar

suplementos de vitamina A, D, E y M, as+como prevenir la osteoporosis con calcio,vitamina D y 6jadores de calcio comoalendronato%


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• !a obstrucción biliar se debe resolver por v+aendoscópica por la cual se puede reali/ar unapapilotom+a, etracción de clculos del colédoco

•

El manejo del prurito es parte fundamental en etratamiento de estos pacientes% 8e dispone de uconjunto de frmacos en los cuales se incluye a colestiramina #

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