Siacutendrome icteacutericoCAPIacuteTULO 34Dr Fernando Calmet BruhnDEFINICIOacuteNLa ictericia es la pigmentacioacuten amarilla de lapiel escleras membranas mucosas y plasmaque resulta de la acumulacioacuten en los tejidos debilirrubina un pigmento producto delmetabolismo de la hemoglobina La hiperbilirrubinemiapuede deberse a anormalidades enla formacioacuten transporte metabolismo yexcrecioacuten de la bilirrubina El rango normal dela bilirrubina en el suero es de 05 a 12 mgdLcon predominio de bilirrubina no conjugada oindirecta La ictericia puede ser cliacutenicamentedetectable cuando la bilirrubina total es mayora 3 mgdL La ictericia se detecta mejor con luznatural que con luz artificial y es maacutes faacutecil dediagnosticar en los pacientes de raza blanca Laictericia se detecta primero en la esclera debidoa la alta concentracioacuten de elastina que tieneafinidad con bilirrubina conjugada El segundolugar donde se encuentra es debajo de la lenguaLa ictericia debe distinguirse de otras causas depigmentacioacuten amarillenta tales como la excesivaingesta de zanahorias papaya o tomates quecontienen caroteno En ellos se puede apreciarel color amarillo en la piel sobre todo en laspalmas de las manos y plantas de los pies perono hay pigmentacioacuten de las esclerasEn ictericia prolongada a predominio directola piel se torna verdosa debido a la oxidacioacutende bilirrubina a biliverdinaEtiologiacutea y patogeniaLa bilirrubina es un tetrapirrol que es elproducto final de la degradacioacuten del hemeEn un adulto sano la produccioacuten diaria debilirrubina es alrededor de 4 mgkg (200 a300 mg) El 80-90 proviene del catabolismode la hemoglobina de gloacutebulos rojos viejos odantildeados que sufren la accioacuten fagociacuteticamononuclear en el sistema retiacuteculo endoteliallocalizado en el bazo hiacutegado y meacutedula oacuteseaEl 10-20 restante proviene de otras fuentescomo eritropoyesis inefectiva (destruccioacutenprematura de precursores de eritrocitos en lameacutedula oacutesea) y de hemoproteiacutenas tales comomioglobina citocromo P-450 catalasasperoxidasas y triptofano pirolasas No hayevidencia de siacutentesis directa de bilirrubina delos precursores del heme La bilirrubina unpigmento orgaacutenico relacionado a las porfirinasy otros tetrapirroles es insoluble en agua quepara ser excretado debe convertirse en

hidrosoluble Independiente de la fuente laenzima microsomial heme oxigenasa oxida elheme a biliverdina Esta reaccioacuten controla latasa de produccioacuten de bilirrubina Luego labiliverdina reductasa una enzima citosoacutelicacataliza la reduccioacuten de biliverdina abilirrubina Esta bilirrubina no conjugada oindirecta es insoluble en agua pero se ligafirmemente a la albuacutemina seacuterica Estecomplejo no es filtrado por el glomeacuterulo porlo tanto no se encuentra en la orina y unamuy pequentildea porcioacuten es dializable En casosde hemoacutelisis severa o de presencia desustancias como aacutecidos grasos anionesorgaacutenicos faacutermacos como sulfonamidas ysalicilatos que compiten con la bilirrubina porla albuacutemina hay un aumento de la bilirrubinano conjugada liposoluble que difunde a los433Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhntejidos como el sistema nervioso central Estoen neonatos puede causar kerniacutecterus Labilirrubina es captada raacutepidamente por lamembrana sinusoidal del hepatocito portransporte activo Varios transportadores hansido propuestos pero no hay certeza de cualesson uno probable es el polipeacuteptidotransportador de aniones orgaacutenicos 2 (OATP-2) La captacioacuten de bilirrubina es inhibidacompetitivamente por sulfobromoftaleiacutena yverde de indocianina Una vez dentro delhepatocito la bilirrubina se mantiene ensolucioacuten unida a varias glutation-Stransferasasantes llamadas ligandinas En elhepatocito ocurre la conjugacioacuten Labilirrubina es conjugada con una o dosmoleacuteculas de aacutecido glucoroacutenico para formarmono o diglucoronato de bilirrubinarespectivamente Esto ocurre por la enzimauridin difosfato glucoroniltransferasalocalizada en el retiacuteculo endoplaacutesmico y en lacubierta nuclear del hepatocito Estosproductos mono o diglucoronato debilirrubina son altamente hidrosolubles Laconjugacioacuten de bilirrubina tambieacuten puede sercatalizada por glucosa o xilosa o inducida porfaacutermacos como fenobarbital clofibrato yrifampicina Los niveles de las enzimas de laconjugacioacuten estaacuten reducidas en el siacutendromede Gilbert y Crigler-Najjar causandohiperbilirrubinemia indirecta La bilirrubinaconjugada (mono y diglucoronato debilirrubina) es excretada activamente a traveacutesde la membrana plasmaacutetica canalicular(apical) al canaliacuteculo biliar por un procesotransportador dependiente de ATP mediada

por una proteiacutena de la membrana canalicularllamada proteiacutena asociada a resistencia amuacuteltiples drogas 2 (MRP2) Mutaciones deesta proteiacutena MRP2 resulta en el siacutendrome deDubin-Johnson causando hiperbilirrubinemiadirecta Normalmente la bilirrubina noconjugada no es transportada al canaliacuteculobiliar La bilirrubina conjugada es excretadajunto con otros constituyentes de la bilis Lamayoriacutea de la bilirrubina es deconjugada enel iacuteleon terminal y colon por betaglucoronidasasbacterianas de la flora fecal aurobilinoacutegeno un tetrapirrol incoloro Lamayoriacutea del urobilinoacutegeno es oxidado en elcolon a estercobilinoacutegeno un tetrapirrol quele da el color caracteriacutestico a las heces El uroy estercobilinoacutegeno es excretado en las hecesy soacutelo un 20 del urobilinoacutegeno es absorbidoen el iacuteleon y colon retorna al hiacutegado y esreexcretado con la bilis Esto se conoce comocirculacioacuten enterohepaacutetica Soacutelo una pequentildeaporcioacuten es excretada en la orina La Ictericiaocurre con elevacioacuten de la bilirrubina quepuede ser hasta valores tan altos como 40 mgdL La ictericia se presenta cuando ocurre unao maacutes de las siguientes alteraciones 1)Produccioacuten excesiva de bilirrubina 2)Reduccioacuten en la captacioacuten hepaacutetica 3)Alteracioacuten en la conjugacioacuten 4) Reduccioacutenen la excrecioacuten hepaacutetica 5) Alteracioacutenj en elflujo biliar intra o extrahepaacutetico Los primerostres producen hiperbilirrubinemia noconjugadas (indirecta) y las dos uacuteltimashiperbilirrubinemia conjugadas (directa)CUADRO CLIacuteNICOEl siacutendrome icteacuterico se manifiesta por lacoloracioacuten amarillenta de la piel escleras ymembranas mucosas muchas veces asociadoa coluria y acolia El cuadro cliacutenico va adepender de la causa de la ictericia por lotanto para hacer un buen diagnoacutestico se debeobtener una buena historia cliacutenica y examenfiacutesico Luego se procede con anaacutelisis delaboratorio estudios de imaacutegenes(radioloacutegicos ecograacuteficos tomograacuteficosgammagraacuteficos resonancia magneacutetica entreotros) y en ocasiones estudios invasivos(endoscoacutepicos percutaacuteneos biopsias etc)Historia cliacutenicaEs importante obtener una historia familiar enel siacutendrome de Gilbert Dubin-Johnson Rotoren colestasis intrahepaacutetica recurrente benignadeficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasisAveriguar sobre el lugar de origen del pacientey los viajes que ha realizado Es importante

en enfermedades como hepatitis B que es maacutesfrecuente en paiacuteses asiaacuteticos y en nuestro paiacuteses maacutes frecuente en la selva amazoacutenica y enla ceja de selva del centro y sur del paiacutes Lahepatitis A se va a encontrar maacutes frecuentementeen paiacuteses en desarrollo como el PeruacuteIndagar sobre factores de riesgo para hepatitisviral como la historia de contacto con otrospacientes icteacutericos consumo de mariscosviaje a lugares de alta incidencia de hepatitisA B C o D historia de transfusionessanguiacuteneas pacientes en hemodiaacutelisistrabajadores en unidades de diaacutelisislaboratorios sala de operaciones o personalhospitalario en general En paiacuteses desarrolladosson de riesgo las personas que abusandrogas endovenosas en el Peruacute los que usancocaiacutena por inhalacioacuten Averiguar si lospacientes son sexualmente promiscuos queno usan condones si se han practicadotatuajes o colocado muacuteltiple aretes (piercing)sin las medidas higieacutenicas adecuadas o si hantenido tratamientos dentales Preguntar pormedicamentos Los que causan hiperbilirrubinemiano conjugada son la rifampicinanovobiocina y el agente colecistograacuteficoiodipamida Otros medicamentos que causancolestasis son fenotiazinas trimetroprimsulfametoxazolestolato de eritromicinaantiinflamatorios no esteroideos esteroidesandroacutegenos y anticonceptivos orales Laisoniacida alfa-metildopa y halotano puedencausar una hepatitis El tetracloruro decarbono y acetaminofen pueden causar unanecrosis centrolobulillar aguda y laamiodarona una hepatitis con cambioshistoloacutegicos similares a hepatitis alcohoacutelicaEs importante determinar el consumo dealcohol muchas veces a traveacutes la informacioacutenproporcionada por familiares ya quefrecuentemente el paciente lo va a negar Laedad del paciente es importante hepatitis virales frecuente en nintildeos leptospirosis en nintildeosy joacutevenes obstruccioacuten biliar de origen malignoes maacutes frecuente en pacientes mayores Elsexo del paciente es importante en algunasenfermedades como por ejemplo colangitisesclerosante primaria que predomina enhombres mientras que la coledocolitiasis ycirrosis biliar primaria predominan en mujeresUna historia de coacutelico abdominal a predominiodel hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasispero ictericia con prurito con o sindolor abdominal sugiere colestasis Dermatitiso artalgias se ven en reaccioacuten a drogas o

hepatitis viral y fiebre con escalofriacuteos encolangitis Dolor abdominal puede estarpresente en hepatitis aguda debido a ladistensioacuten de la caacutepsula hepaacutetica El dolor enhipocondrio derecho si es coacutelico se ve encoledocolitiasis Si el dolor es epigaacutestrico eirradiado a la espalda se debe sospechar unalesioacuten pancreaacutetica (caacutencer absceso pancreatitisaguda o pseudoquiste) Tumores en elhiacutegado pueden causar ictericia y dolorconstante en hipocondrio derecho La Ictericiaen pacientes operados recientemente de laviacutea biliar puede ser causada por dantildeo oligadura del conducto biliar comuacuten Si aparecesemanas o meses despueacutes puede ser porcaacutelculos residuales o estenosis traumaacutetica delconductoIctericia posoperatoria suele ser multifactorialpor procedimientos prolongados hipoxiatransfusiones sanguiacuteneas sepsis insuficienciarenal insuficiencia cardiaca y el uso de ciertosfaacutermacos y anesteacutesicos especialmentehalotano2 Examen cliacutenicoEn el examen cliacutenico es importante detectarla ictericia Esta seraacute amarilla en hemoacutelisisnaranja en disfuncioacuten hepatocelular y verdosaen colestasis croacutenica En cirrosis se veraacute eritemapalmar y telangiectasias En colestasis croacutenicacomo cirrosis biliar primaria se puede detectarxantomas y xantelasmas Se evidencia puacuterpuracon coagulopatiacutea y petequias con trombocitopeniacomunes en cirrosis con hipertensioacutenportal e hiperesplenismo En la enfermedadde Wilson se aprecian los anillos de Keiser-Fleischer usualmente necesitando una laacutemparade hendidura para el examen Sufusioacutenconjuntival estaraacute presente en leptospirosis(enfermedad de Weil) En cirrosis alcohoacutelicapuede detectarse hipertrofia parotideaginecomastia contracturas de Dupuytren yatrofia testicular El examen abdominal esfundamental y se pueden apreciar en el venassuperficiales prominentes (circulacioacutencolateral) y venas periumbilicales dilatadas(caput medusae) que corresponden ahipertensioacuten portal debido entre otros acirrosis o trombosis de vena porta Ascitis escomuacuten en cirrosis siacutendrome de Budd-Chiariinsuficiencia cardiaca congestiva pericarditisconstrictiva mixedema tuberculosis ycarcinomatosis entre otros La palpacioacuten dehiacutegado va a permitir encontrar un hiacutegadogrande y ligeramente doloroso en hepatitispequentildeo en necrosis masiva del hiacutegado de

superficie nodular en cirrosis y se palparaacute unamasa dura en hepatoma En obstruccioacutenmecaacutenica de la viacutea biliar el hiacutegado estaraacutegrande y suave Tambieacuten habraacute hepatomegaliaen pericarditis croacutenica constrictiva insuficienciatricuspiacutedea insuficiencia cardiacacongestiva esteatosis hepaacutetica amiloidosis yenfermedad hepaacutetica poliquiacutestica En elsiacutendrome de Budd-Chiari el hiacutegado estaraacutegrande y doloroso La auscultacioacuten del hiacutegadopermitiraacute escuchar un soplo arterial enhepatoma y otros tumores vasculares y unfrote en perihepatitis absceso hepaacutetico odespueacutes de una biopsia hepaacutetica Dolor a lapalpacioacuten del hipocondrio derecho y un signode Murphy positivo sugieren enfermedadvesicular Una vesiacutecula dilatada (signo deCourvoisier) se asocia con caacutencer de paacutencreaso colangiocarcinoma u otras causas de obstruccioacutencroacutenica del conducto biliar Esplenomegaliase encontraraacute en hipertensioacuten portalo en enfermedades pancreaacuteticas como pancreatitisque presentan con trombosis de lavena espleacutenica El examen de extremidadespermitiraacute encontrar contracturas de Dupuytrenen enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica yedema en hipoalbuminemia a consecuenciade insuficiencia hepaacuteticaDIAGNOacuteSTICOEl diagnoacutestico de ictericia es eminentementecliacutenico por la informacioacuten que da el pacientey al examinarlo Se confirma con el examende bilirrubinas seacutericas en las cuales se puededeterminar si se trata de una ictericia porhiperbilirrubinemia directa o indirecta Paradeterminar la causa de la ictericia se recurre aun conjunto de exaacutemenes auxiliaresLaboratorioa) Estudios hematoloacutegicos La hemoacutelisiscomo causa de ictericia se puedediagnosticar con el hallazgo de anemiareticulocitosis reduccioacuten en la haptoglobinaelevacioacuten de la deshidrogenasalaacutectica prueba de Coombs y el estudio defrotis perifeacuterico y de la meacutedula oacutesea El frotisperifeacuterico en enfermedad hepaacutetica nocomplicada tendraacute macrocitosis codocitos(target cells) y esquistocitos y enenfermedad hepaacutetica avanzada tendraacuteacantocitos (spur cells) equinocitos (burrcells) y crenocitos Una eritrocitosis sugierela presencia de hepatoma como siacutendromeparaneoplaacutesico En enfermedad hepaacuteticahay anemia por muacuteltiples razones comosangrado digestivo hiperesplenismo

hemoacutelisis deficiencia de aacutecido foacutelico y encaso de alcohoacutelicos toxicidad del alcoholen la meacutedula oacutesea En hiperesplenismo severaacute trombocitopenia y leucopenia y enmetaacutestasis al hiacutegado se veraacute ferropenia otrombocitosis Habraacute leucocitosis en hepatitistoacutexica hepatitis alcohoacutelica colangitisleptospirosis y hepatitis fulminante Eltiempo de protrombina estaacute prolongadoen ictericia obstructiva pero se corrige convitamina K administrada parenteralmenteEn enfermedad parenquimal hepaacutetica laprolongacioacuten del tiempo de protrombinano corrige con vitamina Kb) Estudios bioquiacutemicos La elevacioacuten de labilirrubina es variable dependiendo de lanaturaleza y severidad de la enfermedadEn pacientes con hemoacutelisis y funcioacutenhepaacutetica normal rara vez excede 4 mgdLen obstruccioacuten biliar por caacutelculos estaacuteelevada hasta 10 mgdL en obstruccioacutenbiliar por tumor se eleva hasta 30 mgdLy se encuentran valores mayores cuandohay ademaacutes insuficiencia renal o hemoacutelisisLos valores maacutes altos de bilirrubina se venen la anemia a ceacutelulas falciformesHipoalbuminemia se veraacute en cirrosis enmalnutricioacuten severa en caacutencer y enenfermedad hepaacutetica asociada a siacutendromenefroacutetico como en amiloidosis o hepatitis B436Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteALas transaminasas alanina aminotransferasa(ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)estaraacuten elevadas por encima de 400 UI enhepatitis viral aguda o hepatitis inducidapor drogas pudiendo llegar a 1000-2 000UI En hepatitis alcohoacutelica estaraacuten debajode 300 UI con una relacioacuten ASTALT mayora 2 En ictericia obstructiva las transaminasasestaraacuten debajo de 400 UI salvo enobstruccioacuten aguda del conducto biliar porcaacutelculos en la cual las transaminasaspueden elevarse a maacutes de 1 000 UI porpoco tiempo En necrosis hepaacutetica agudapor acetaminofen y en isquemia hepaacuteticalas transaminasas pueden estar por encimade 3 000-4 000 UILa fosfatasa alcalina (FA) estaacute elevadasignificativamente en enfermedadinfiltrativa granulomatosa colestaacutesica y entumores hepaacuteticos La especificidad hepaacuteticade la FA se confirma con la elevacioacutensimultaacutenea de la gamma-glutamil transpeptidasa(GGTP) 5rsquonucleotidasa oleucina-aminopeptidasa En colestasis la

ictericia estaraacute acompantildeada de elevacioacutende la FA hipercolesterolemia prolongacioacutendel tiempo de protrombina y miacutenimaelevacioacuten de transaminasas y el pacientetendraacute pruritoc) Estudios especiales La serologiacutea dehepatitis viral A B C y delta asiacute como deEpstein-barr virus Citomegalovirus Echoy Coxsackie permitiraacuten el diagnoacutestico deinfeccioacuten aguda o croacutenica por estos virusLa cuantificacioacuten de inmunoglobulinasayudaraacute en ciertas enfermedades hepaacuteticascomo la elevacioacuten de la IgG en hepatitisautoinmune IgM en cirrosis biliar primariay colangitis esclerosante primaria y la IgAen enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica Elanticuerpo antimitocondrial estaraacute elevadoen cirrosis biliar primaria el anticuerpoantinuclear y antimuacutesculo liso en hepatitisautoinmune Elevacioacuten de la ferritina ysaturacioacuten de la transferrina sugierehemocromatosis Un cobre y ceruloplasminabajos en suero y cobre elevado en orinasugiere enfermedad de Wilson y lamedicioacuten de la enzima alfa-1 antitripsinapermite diagnosticar su deficienciaSerologiacutea para hidatidosis y amebiasis sonuacutetiles cuando se sospecha lesiones hepaacuteticaspor estos paraacutesitos Marcadores tumoralescomo alfa-feto proteiacutena (AFP) es uacutetilen hepatoma y antiacutegeno carcinoembrionario(CEA) y CA 19-9 son uacutetiles en tumoresmetastaacutesicos al hiacutegadoEstudios por imaacutegenesDespueacutes de hacer los anaacutelisis de laboratorionecesarios se procede con estudios porimaacutegenes en los cual hay una significativavariedad de posibilidadesa) Ecografiacutea abdominal Es probablementela maacutes utilizada por ser no invasiva no usarradiacioacuten ni agentes de contraste poderhacerse el estudio en la cama del pacientey su relativo bajo costo La calidad delestudio depende del operador En obesosel estudio es pobre asiacute como cuando haymucho gas en el abdomen Se puedediagnosticar tumores benignos o malignosdentro y fuera del hiacutegado Permite determinarlas presencia de otras lesiones comoabscesos o quistes y la presencia de hipertensioacutenportal (ascitis esplenomegalia ydilatacioacuten de las venas porta y espleacutenica)La mayor utilidad en pacientes icteacutericos esen determinar si hay obstruccioacuten biliardeterminada por la dilatacioacuten de los

conductos biliares Los conductos biliaresderecho e izquierdo miden normalmente1-3 mm de diaacutemetro y el conducto hepaacuteticocomuacuten mide 8 mm Despueacutes de unacolecistectomiacutea puede medir hasta 11 mmEn pacientes icteacutericos se puede determinarobstruccioacuten biliar con una sensibilidad de55-91 y una especificidad de 82-95Faacutecilmente se puede determinar la presenciade caacutelculos en la vesiacutecula biliar no asiacutede caacutelculos del coleacutedoco los cuales sepueden diagnosticar en soacutelo 30 de loscasos La ecografiacutea con doppler es uacutetil endeterminar el flujo sanguiacuteneo en la vena437Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnporta arteria y venas hepaacuteticas y detectarla presencia de coaacutegulos dentro de ellasEs uacutetil en el siacutendrome de Budd-Chiari y enlos casos de trombosis de la vena portab) Tomografiacutea axial computada (TAC) Consus variantes tomografiacutea helicoidal ytomografiacutea espiral multicorte (TEM) hansido despueacutes de la ecografiacutea la teacutecnica demaacutes ayuda en pacientes icteacutericos Lasventajas son que a diferencia de laecografiacutea tiene mayor resolucioacuten y nodepende del operador y tambieacuten es unateacutecnica no invasiva Las desventajas son elmayor costo la utilizacioacuten de radiacioacuten yde contraste endovenoso que es un riesgopor la potencial nefrotoxicidad y laposibilidad de reacciones aleacutergicas Laobesidad y el gas abdominal no impidenun buen estudio Pueden determinardilatacioacuten de los conductos biliares con unasensibilidad de 63-96 y una especificidadde 93-100 A diferencia de ecografiacutea latomografiacutea es maacutes exacta en determinarel lugar y la causa de la obstruccioacuten y sepuede estudiar bien el extremo distal delconducto biliar La dilatacioacuten de conductosintrahepaacuteticos se veraacuten como densidadesredondas en el loacutebulo derecho y tubularesen el izquierdo Normalmente los conductosno se ven en tomografiacutea Con tomografiacutease pueden detectar caacutelculos dentro de losconductos en un 90 de casos para estose deben hacer cortes cada 5 mm y darcontraste endovenoso Tambieacuten se puedendetectar lesiones desde 5 mm de tamantildeoEstos pueden ser tumores benignos(adenoma hemangiomas hiperplasia focalnodular etc) tumores malignos (primarioscomo hepatoma o metastaacutesicos) y otraslesiones focales (abscesos quistes esteatosis

focal) o difusas (cirrosis esteatosis hemocromatosisenfermedades de depoacutesitoetc) La tomografiacutea asiacute como la ecografiacuteapermite guiar en la realizacioacuten de biopsiaso toma de muestras para citologiacutea o de laaspiracioacuten de abscesos o quistes Tambieacutenpueden ser de guiacutea para tratamiento localde tumores malignos con inyeccioacuten dealcohol absoluto o ablacioacuten con radiofrecuenciac) Resonancia magneacutetica con colangiopancreatografiacutea(RM y CPRM) Maacutes recientementela resonancia magneacutetica ha entradoa la bateriacutea de estudios disponibles parapacientes icteacutericos Es una teacutecnica noinvasiva que no usa radiacioacuten y suscontrastes son no ioacutenicos por lo tanto sinreacciones aleacutergicas o de nefrotoxicidadEl costo es mayor que con los meacutetodosanteriores Pueden determinar dilatacioacutende los conductos biliares con unasensibilidad de 82-100 y unaespecificidad de 92-98 La posibilidaddiagnoacutestica de la colangiopancreatoresonancia (CPRM) en enfermedades deltracto biliar es similar a meacutetodos maacutesinvasivos como la colangiopancreatografiacuteaendoscoacutepica retroacutegrada (CPER) y lacolangiografiacutea percutaacutenea transhepaacutetica(CPT) y no presenta las posiblescomplicaciones de eacutestas La CPRM puededetectar caacutelculos del coleacutedoco con unasensibilidad de 90-93 y una especificidadde 96-100 Siendo la CPRM mejor quela ecografiacutea y las TAC y pudiendo detectarcaacutelculos tan pequentildeos como de 2 mm dediaacutemetro Estrechamientos tempranos sindilatacioacuten de conductos pueden ser difiacutecilesde diagnosticar pero estrechamientos maacutesavanzados son maacutes faacuteciles Haycaracteriacutesticas que permiten en muchoscasos diferenciar estrechamientos benignosde malignosd) Colangiografiacutea percutaacutenea trans hepaacutetica(CPT) Este procedimiento invasivo esrealizado por el radioacutelogo intervencionistabajo fluoroscopia Se introduce una agujaa traveacutes de la piel y tejido subcutaacuteneo alpareacutenquima hepaacutetico y se avanza hastaingresar a un conducto biliar intrahepaacuteticoUna vez que se aspira bilis se introduce uncateacuteter al conducto y a traveacutes de eacutel seinyecta contraste La tasa de eacutexito enrealizar el procedimiento en mayor a 95cuando los conductos estaacuten dilatados y dealrededor a 70 cuando no lo estaacuten La

sensibilidad para diagnosticar obstruccioacutenes de 98-100 y la especificidad de 89-100 similar a la con CPER Se pueden438Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteArealizar procedimientos terapeacuteuticos comodilatacioacuten de estenosis colocacioacuten destents internos yo externos y colocacioacutende material radiactivo en pacientes concolangiocarcinoma La presencia de ascitismasiva o coagulopatiacutea imposibilita esteprocedimiento Hay complicaciones en elorden de 3-10 que incluyen sangradosepsis fuga biliar neumotoacuterax reaccioacutenvasovagal fiacutestula arteriovenosa y reaccioacutenal contraste La mortalidad delprocedimiento estaacute en el orden de 02-09 Este procedimiento es muy uacutetil encasos de dilatacioacuten del aacuterbol biliar entumores de la bifurcacioacuten o maacutes altos y enpacientes en los cuales cirugiacuteas previasdificultan la realizacioacuten de la CPERe) Colangiopancreatografiacutea endoscoacutepicaretroacutegrada (CPER) Este procedimientorealizado por los gastroenteroacutelogos es unprocedimiento invasivo realizado bajosedacioacuten y guiado por fluoroscopiacutea Seintroduce un endoscopio de visioacuten lateralhasta el duodeno se visualiza la ampolla deVater y a traveacutes de un cateacuteter se inyectacontraste al conducto biliar y en algunoscasos tambieacuten al conducto pancreaacuteticoTiene una sensibilidad en el diagnoacutestico deobstruccioacuten biliar de 89-98 y unaespecificidad de 89-100 Ademaacutes deldiagnoacutestico radioloacutegico es uacutetil para tomarbiopsias o cepillado para citologiacutea y sepuede ademaacutes realizar manometriacutea delesfiacutenter de Oddi para diagnostico deestenosis papilar Terapeacuteuticamente sepuede realizar una esfinterotomiacutea dilatacioacutende estenosis extraccioacuten de caacutelculos delcoleacutedoco colocacioacuten de stents de plaacutesticoo metaacutelicos expansibles El eacutexito delprocedimiento es mayor a 90 y fallacuando no se puede canular la ampolla deVater El eacutexito depende de la experiencia delendoscopista Las complicaciones son delorden de 2-7 e incluyen sangradoperforacioacuten colangitis y pancreatitis Lamortalidad es de 01-02f) Estudios gammagraacuteficos Los estudios pormedicina nuclear con el uso de radioisoacutetoposson uacutetiles en colecistitis pero no tantoen ictericia Los derivados del aacutecidoiminoaceacutetico (IDA) marcado con Tecnecio

99m permiten el estudio de la vesiacutecula ydel aacuterbol biliar En colecistitis aguda tieneuna eficacia diagnoacutestica de 98 Losproductos marcados con Tecnecio 99mcomo aacutecido paraisopropil acetanilidoiminodiaceacutetico(99mTC-PIPIDA) y aacutecidodiisopropiliminodiaceacutetico (99mTC-DISIDA)son los maacutes usados Se pueden usar soacutelocon bilirrubinas menores a 5 mgdL Sidespueacutes de 4-6 horas de inyectado elradioisoacutetopo en pacientes con funcioacutenhepaacutetica normal no ha entrado a lavesiacutecula se considera obstruccioacuten delconducto ciacutestico Si en 60 minutos no haentrado el radioisoacutetopo al duodeno seconsidera obstruccioacuten del conducto biliarEs un procedimiento uacutetil en neonatosicteacutericos en el diagnoacutestico de atresia biliarg) Biopsia hepaacutetica En los casos de ictericiadonde no hay dilatacioacuten de los conductosbiliares el diagnoacutestico se puedecomplementar con una biopsia hepaacuteticaEsta es realizada por laparoscopiacuteapercutaacutenea (a ciegas o guiada por ecografiacuteao TAC de abdomen) o en casos de pacientescon coagulopatiacutea se puede realizar viacuteatransyugular Es el estudio definitivo paradeterminar la causa y la severidad de laenfermedad hepaacutetica Es particularmenteuacutetil en hepatitis viral hepatitis autoinmunehepatitis alcohoacutelica esteatohepatitis noalcohoacutelica enfermedad de Wilson hemocromatosisdeficiencia de alfa 1 antitripsinahiacutegado graso del embarazo cirrosis biliarprimaria granulomatosis hepaacutetica yneoplasias Los hallazgos histoloacutegicoscompatibles con obstruccioacuten biliar son lapresencia de infartos lagos y tapones biliaresen los conductos interlobulares y neutroacutefilosen la pared o la luz de los conductos biliaresinterlobulares Las complicaciones de labiopsia hepaacutetica dependen del meacutetodousado en general estaacuten en el orden de 05de los casos con una mortalidad de 01Diagnoacutestico diferencial (ver Tabla 1)Por fines praacutecticos en el diagnoacutestico diferencialde ictericia se empieza por determinar si elpaciente tiene una hiperbilirrubinemia439Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnindirecta o directa Dentro de las maacutesimportantes causas de hiperbilirrubinemiaindirecta estaacuten los cuadros de hemoacutelisis y lasictericias congeacutenitas como el siacutendrome deGilbert y de Crigler-Najar Las hiperbilirrubinemiadirectas pueden ser por un defecto

en la excrecioacuten intrahepaacutetica congeacutenita comoen el siacutendrome de Dubin-Johnson y Rotor oun defecto adquirido como en la hepatitisviral hepatitis alcohoacutelica hepatitis inducidapor drogas y colestasis entre otras y finalmentepor obstruccioacuten del conducto biliar por caacutencero caacutelculos del coleacutedoco1 Hiperbilirrubinemia indirectaa) Sobreproduccioacuten Hay varios mecanismospor los cuales va a incrementarsela produccioacuten de bilirrubina estos sonhemoacutelisis eritropoyesis inefectivareabsorcioacuten de hematomas sobre todoen politraumatizados y transfusionesmasivas Los trastornos hemoliacuteticoshereditarios son la esferocitosis anemiaa ceacutelulas falciformes deficiencia deenzimas del gloacutebulo rojo como piruvatokinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasaLos trastornos adquiridos son elsiacutendrome ureacutemico hemoliacutetico lahemoglobinuria paroxiacutestica nocturna ylas hemoacutelisis inmunes La eritropoyesisinefectiva ocurre en deficiencia devitamina B12 aacutecido foacutelico y fierro Enlos pacientes con hemoacutelisis la bilirrubinano sobrepasa usualmente de 5 mgdLy como tienen un hiacutegado sano lasenzimas hepaacuteticas estaraacuten normalesb) Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenajede bilirrubina La disminucioacuten enla captacioacuten de la bilirrubina por elhepatocito puede ser por faacutermacoscomo la rifampicina probenecid o lanovobiocina o por anomaliacuteas congeacutenitascomo en el siacutendrome de Gilbert dondehay una reduccioacuten en la actividad de labilirrubina UDP-glucoronil transferasa(bilirrubina UGT-1)c Disminucioacuten en la conjugacioacuten debilirrubina La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisi-I Hiperbilirrubinemia indirectaASobreproduccioacuten1 Hemoacutelisisa) Hereditaria esferocitosisb)Adquirida Coombs positiva2 Eritropoiesis inefectiva anemia perniciosaporfiria eritropoieacutetica3 Reabsorcioacuten de hematomasB Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenaje debilirrubina1 Idiopaacuteticoa) Hereditaria siacutendrome de Gilbertb)Adquirida poshepatitis viral2 Drogas rifampicinaC Disminucioacuten en la conjugacioacuten de bilirrubina1 Deficiencia de glucoronil transferasa

a) ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidob)siacutendrome de Gilbertc) siacutendrome de Crigler-Najjar2 Inhibicioacuten de la glucoronil transferasaa) Esteroides anormales en leche de pecho deplasma materno Lucey-Driscollb)Drogas cloramfenicol pregnanediolnovobiocinaII Hiperbilirrubinemia directaAAlteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacutetica1 Desoacuterdenes familiares o hereditariosa) siacutendrome de Dubin-Johnsonb) siacutendrome de Rotorc) Colestasis intrahepaacutetica recurrente benignad) Ictericia colestaacutesica del embarazoe) Siacutendrome de Alagillef) Enfermedad de Byler2 Desoacuterdenes adquiridosa) Enfermedades hepatocelulares (agudas ocroacutenicas)- Cirrosis- Hepatitis- Enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica- Hepatitis medicamentosab)Colestasis medicamentosac) Sepsisd)Cirrosis biliar primariae) Ictericia poscirugiacuteaf) Enfermedad de Hodgking)SarcoidosisB Obstruccioacuten biliar extrahepaacutetica1 Coledocolitiasis2 Caacutencer de la viacutea biliar paacutencreas o ampolla deVater3 Estenosis benigna del conducto biliar4 Colangitis esclerosante5 Quiste del coleacutedoco6 Atresia biliar en infantes7Compresiones extriacutensecas neoplasiaspancreatitisTabla 1 Clasificacioacuten de ictericia440Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAoloacutegica del recieacuten nacido del siacutendromede Gilbert y del siacutendrome de Crigler-NajjarLa ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidoes debida a un retraso en el desarrollode bilirrubina UGT-1 Ocurre entre el2do y el 5to diacutea despueacutes de nacido conbilirrubinas usualmente hasta 10 mgdL que luego raacutepidamente normalizaen 1-2 semanas En prematuros oasociado a hemoacutelisis la bilirrubinapuede elevarse a 20 mgdL lo cual debeser tratado con fototerapia para evitarel Kerniacutecterus El siacutendrome de Gilbertel maacutes comuacuten de estos estaacute presenteen un 8 de la poblacioacuten con predominiode hombres Su causa es unareduccioacuten en la transcripcioacuten del gende la bilirrubina UGT-1 La bilirrubina

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

hidrosoluble Independiente de la fuente laenzima microsomial heme oxigenasa oxida elheme a biliverdina Esta reaccioacuten controla latasa de produccioacuten de bilirrubina Luego labiliverdina reductasa una enzima citosoacutelicacataliza la reduccioacuten de biliverdina abilirrubina Esta bilirrubina no conjugada oindirecta es insoluble en agua pero se ligafirmemente a la albuacutemina seacuterica Estecomplejo no es filtrado por el glomeacuterulo porlo tanto no se encuentra en la orina y unamuy pequentildea porcioacuten es dializable En casosde hemoacutelisis severa o de presencia desustancias como aacutecidos grasos anionesorgaacutenicos faacutermacos como sulfonamidas ysalicilatos que compiten con la bilirrubina porla albuacutemina hay un aumento de la bilirrubinano conjugada liposoluble que difunde a los433Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhntejidos como el sistema nervioso central Estoen neonatos puede causar kerniacutecterus Labilirrubina es captada raacutepidamente por lamembrana sinusoidal del hepatocito portransporte activo Varios transportadores hansido propuestos pero no hay certeza de cualesson uno probable es el polipeacuteptidotransportador de aniones orgaacutenicos 2 (OATP-2) La captacioacuten de bilirrubina es inhibidacompetitivamente por sulfobromoftaleiacutena yverde de indocianina Una vez dentro delhepatocito la bilirrubina se mantiene ensolucioacuten unida a varias glutation-Stransferasasantes llamadas ligandinas En elhepatocito ocurre la conjugacioacuten Labilirrubina es conjugada con una o dosmoleacuteculas de aacutecido glucoroacutenico para formarmono o diglucoronato de bilirrubinarespectivamente Esto ocurre por la enzimauridin difosfato glucoroniltransferasalocalizada en el retiacuteculo endoplaacutesmico y en lacubierta nuclear del hepatocito Estosproductos mono o diglucoronato debilirrubina son altamente hidrosolubles Laconjugacioacuten de bilirrubina tambieacuten puede sercatalizada por glucosa o xilosa o inducida porfaacutermacos como fenobarbital clofibrato yrifampicina Los niveles de las enzimas de laconjugacioacuten estaacuten reducidas en el siacutendromede Gilbert y Crigler-Najjar causandohiperbilirrubinemia indirecta La bilirrubinaconjugada (mono y diglucoronato debilirrubina) es excretada activamente a traveacutesde la membrana plasmaacutetica canalicular(apical) al canaliacuteculo biliar por un procesotransportador dependiente de ATP mediada

por una proteiacutena de la membrana canalicularllamada proteiacutena asociada a resistencia amuacuteltiples drogas 2 (MRP2) Mutaciones deesta proteiacutena MRP2 resulta en el siacutendrome deDubin-Johnson causando hiperbilirrubinemiadirecta Normalmente la bilirrubina noconjugada no es transportada al canaliacuteculobiliar La bilirrubina conjugada es excretadajunto con otros constituyentes de la bilis Lamayoriacutea de la bilirrubina es deconjugada enel iacuteleon terminal y colon por betaglucoronidasasbacterianas de la flora fecal aurobilinoacutegeno un tetrapirrol incoloro Lamayoriacutea del urobilinoacutegeno es oxidado en elcolon a estercobilinoacutegeno un tetrapirrol quele da el color caracteriacutestico a las heces El uroy estercobilinoacutegeno es excretado en las hecesy soacutelo un 20 del urobilinoacutegeno es absorbidoen el iacuteleon y colon retorna al hiacutegado y esreexcretado con la bilis Esto se conoce comocirculacioacuten enterohepaacutetica Soacutelo una pequentildeaporcioacuten es excretada en la orina La Ictericiaocurre con elevacioacuten de la bilirrubina quepuede ser hasta valores tan altos como 40 mgdL La ictericia se presenta cuando ocurre unao maacutes de las siguientes alteraciones 1)Produccioacuten excesiva de bilirrubina 2)Reduccioacuten en la captacioacuten hepaacutetica 3)Alteracioacuten en la conjugacioacuten 4) Reduccioacutenen la excrecioacuten hepaacutetica 5) Alteracioacutenj en elflujo biliar intra o extrahepaacutetico Los primerostres producen hiperbilirrubinemia noconjugadas (indirecta) y las dos uacuteltimashiperbilirrubinemia conjugadas (directa)CUADRO CLIacuteNICOEl siacutendrome icteacuterico se manifiesta por lacoloracioacuten amarillenta de la piel escleras ymembranas mucosas muchas veces asociadoa coluria y acolia El cuadro cliacutenico va adepender de la causa de la ictericia por lotanto para hacer un buen diagnoacutestico se debeobtener una buena historia cliacutenica y examenfiacutesico Luego se procede con anaacutelisis delaboratorio estudios de imaacutegenes(radioloacutegicos ecograacuteficos tomograacuteficosgammagraacuteficos resonancia magneacutetica entreotros) y en ocasiones estudios invasivos(endoscoacutepicos percutaacuteneos biopsias etc)Historia cliacutenicaEs importante obtener una historia familiar enel siacutendrome de Gilbert Dubin-Johnson Rotoren colestasis intrahepaacutetica recurrente benignadeficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasisAveriguar sobre el lugar de origen del pacientey los viajes que ha realizado Es importante

en enfermedades como hepatitis B que es maacutesfrecuente en paiacuteses asiaacuteticos y en nuestro paiacuteses maacutes frecuente en la selva amazoacutenica y enla ceja de selva del centro y sur del paiacutes Lahepatitis A se va a encontrar maacutes frecuentementeen paiacuteses en desarrollo como el PeruacuteIndagar sobre factores de riesgo para hepatitisviral como la historia de contacto con otrospacientes icteacutericos consumo de mariscosviaje a lugares de alta incidencia de hepatitisA B C o D historia de transfusionessanguiacuteneas pacientes en hemodiaacutelisistrabajadores en unidades de diaacutelisislaboratorios sala de operaciones o personalhospitalario en general En paiacuteses desarrolladosson de riesgo las personas que abusandrogas endovenosas en el Peruacute los que usancocaiacutena por inhalacioacuten Averiguar si lospacientes son sexualmente promiscuos queno usan condones si se han practicadotatuajes o colocado muacuteltiple aretes (piercing)sin las medidas higieacutenicas adecuadas o si hantenido tratamientos dentales Preguntar pormedicamentos Los que causan hiperbilirrubinemiano conjugada son la rifampicinanovobiocina y el agente colecistograacuteficoiodipamida Otros medicamentos que causancolestasis son fenotiazinas trimetroprimsulfametoxazolestolato de eritromicinaantiinflamatorios no esteroideos esteroidesandroacutegenos y anticonceptivos orales Laisoniacida alfa-metildopa y halotano puedencausar una hepatitis El tetracloruro decarbono y acetaminofen pueden causar unanecrosis centrolobulillar aguda y laamiodarona una hepatitis con cambioshistoloacutegicos similares a hepatitis alcohoacutelicaEs importante determinar el consumo dealcohol muchas veces a traveacutes la informacioacutenproporcionada por familiares ya quefrecuentemente el paciente lo va a negar Laedad del paciente es importante hepatitis virales frecuente en nintildeos leptospirosis en nintildeosy joacutevenes obstruccioacuten biliar de origen malignoes maacutes frecuente en pacientes mayores Elsexo del paciente es importante en algunasenfermedades como por ejemplo colangitisesclerosante primaria que predomina enhombres mientras que la coledocolitiasis ycirrosis biliar primaria predominan en mujeresUna historia de coacutelico abdominal a predominiodel hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasispero ictericia con prurito con o sindolor abdominal sugiere colestasis Dermatitiso artalgias se ven en reaccioacuten a drogas o

hepatitis viral y fiebre con escalofriacuteos encolangitis Dolor abdominal puede estarpresente en hepatitis aguda debido a ladistensioacuten de la caacutepsula hepaacutetica El dolor enhipocondrio derecho si es coacutelico se ve encoledocolitiasis Si el dolor es epigaacutestrico eirradiado a la espalda se debe sospechar unalesioacuten pancreaacutetica (caacutencer absceso pancreatitisaguda o pseudoquiste) Tumores en elhiacutegado pueden causar ictericia y dolorconstante en hipocondrio derecho La Ictericiaen pacientes operados recientemente de laviacutea biliar puede ser causada por dantildeo oligadura del conducto biliar comuacuten Si aparecesemanas o meses despueacutes puede ser porcaacutelculos residuales o estenosis traumaacutetica delconductoIctericia posoperatoria suele ser multifactorialpor procedimientos prolongados hipoxiatransfusiones sanguiacuteneas sepsis insuficienciarenal insuficiencia cardiaca y el uso de ciertosfaacutermacos y anesteacutesicos especialmentehalotano2 Examen cliacutenicoEn el examen cliacutenico es importante detectarla ictericia Esta seraacute amarilla en hemoacutelisisnaranja en disfuncioacuten hepatocelular y verdosaen colestasis croacutenica En cirrosis se veraacute eritemapalmar y telangiectasias En colestasis croacutenicacomo cirrosis biliar primaria se puede detectarxantomas y xantelasmas Se evidencia puacuterpuracon coagulopatiacutea y petequias con trombocitopeniacomunes en cirrosis con hipertensioacutenportal e hiperesplenismo En la enfermedadde Wilson se aprecian los anillos de Keiser-Fleischer usualmente necesitando una laacutemparade hendidura para el examen Sufusioacutenconjuntival estaraacute presente en leptospirosis(enfermedad de Weil) En cirrosis alcohoacutelicapuede detectarse hipertrofia parotideaginecomastia contracturas de Dupuytren yatrofia testicular El examen abdominal esfundamental y se pueden apreciar en el venassuperficiales prominentes (circulacioacutencolateral) y venas periumbilicales dilatadas(caput medusae) que corresponden ahipertensioacuten portal debido entre otros acirrosis o trombosis de vena porta Ascitis escomuacuten en cirrosis siacutendrome de Budd-Chiariinsuficiencia cardiaca congestiva pericarditisconstrictiva mixedema tuberculosis ycarcinomatosis entre otros La palpacioacuten dehiacutegado va a permitir encontrar un hiacutegadogrande y ligeramente doloroso en hepatitispequentildeo en necrosis masiva del hiacutegado de

superficie nodular en cirrosis y se palparaacute unamasa dura en hepatoma En obstruccioacutenmecaacutenica de la viacutea biliar el hiacutegado estaraacutegrande y suave Tambieacuten habraacute hepatomegaliaen pericarditis croacutenica constrictiva insuficienciatricuspiacutedea insuficiencia cardiacacongestiva esteatosis hepaacutetica amiloidosis yenfermedad hepaacutetica poliquiacutestica En elsiacutendrome de Budd-Chiari el hiacutegado estaraacutegrande y doloroso La auscultacioacuten del hiacutegadopermitiraacute escuchar un soplo arterial enhepatoma y otros tumores vasculares y unfrote en perihepatitis absceso hepaacutetico odespueacutes de una biopsia hepaacutetica Dolor a lapalpacioacuten del hipocondrio derecho y un signode Murphy positivo sugieren enfermedadvesicular Una vesiacutecula dilatada (signo deCourvoisier) se asocia con caacutencer de paacutencreaso colangiocarcinoma u otras causas de obstruccioacutencroacutenica del conducto biliar Esplenomegaliase encontraraacute en hipertensioacuten portalo en enfermedades pancreaacuteticas como pancreatitisque presentan con trombosis de lavena espleacutenica El examen de extremidadespermitiraacute encontrar contracturas de Dupuytrenen enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica yedema en hipoalbuminemia a consecuenciade insuficiencia hepaacuteticaDIAGNOacuteSTICOEl diagnoacutestico de ictericia es eminentementecliacutenico por la informacioacuten que da el pacientey al examinarlo Se confirma con el examende bilirrubinas seacutericas en las cuales se puededeterminar si se trata de una ictericia porhiperbilirrubinemia directa o indirecta Paradeterminar la causa de la ictericia se recurre aun conjunto de exaacutemenes auxiliaresLaboratorioa) Estudios hematoloacutegicos La hemoacutelisiscomo causa de ictericia se puedediagnosticar con el hallazgo de anemiareticulocitosis reduccioacuten en la haptoglobinaelevacioacuten de la deshidrogenasalaacutectica prueba de Coombs y el estudio defrotis perifeacuterico y de la meacutedula oacutesea El frotisperifeacuterico en enfermedad hepaacutetica nocomplicada tendraacute macrocitosis codocitos(target cells) y esquistocitos y enenfermedad hepaacutetica avanzada tendraacuteacantocitos (spur cells) equinocitos (burrcells) y crenocitos Una eritrocitosis sugierela presencia de hepatoma como siacutendromeparaneoplaacutesico En enfermedad hepaacuteticahay anemia por muacuteltiples razones comosangrado digestivo hiperesplenismo

hemoacutelisis deficiencia de aacutecido foacutelico y encaso de alcohoacutelicos toxicidad del alcoholen la meacutedula oacutesea En hiperesplenismo severaacute trombocitopenia y leucopenia y enmetaacutestasis al hiacutegado se veraacute ferropenia otrombocitosis Habraacute leucocitosis en hepatitistoacutexica hepatitis alcohoacutelica colangitisleptospirosis y hepatitis fulminante Eltiempo de protrombina estaacute prolongadoen ictericia obstructiva pero se corrige convitamina K administrada parenteralmenteEn enfermedad parenquimal hepaacutetica laprolongacioacuten del tiempo de protrombinano corrige con vitamina Kb) Estudios bioquiacutemicos La elevacioacuten de labilirrubina es variable dependiendo de lanaturaleza y severidad de la enfermedadEn pacientes con hemoacutelisis y funcioacutenhepaacutetica normal rara vez excede 4 mgdLen obstruccioacuten biliar por caacutelculos estaacuteelevada hasta 10 mgdL en obstruccioacutenbiliar por tumor se eleva hasta 30 mgdLy se encuentran valores mayores cuandohay ademaacutes insuficiencia renal o hemoacutelisisLos valores maacutes altos de bilirrubina se venen la anemia a ceacutelulas falciformesHipoalbuminemia se veraacute en cirrosis enmalnutricioacuten severa en caacutencer y enenfermedad hepaacutetica asociada a siacutendromenefroacutetico como en amiloidosis o hepatitis B436Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteALas transaminasas alanina aminotransferasa(ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)estaraacuten elevadas por encima de 400 UI enhepatitis viral aguda o hepatitis inducidapor drogas pudiendo llegar a 1000-2 000UI En hepatitis alcohoacutelica estaraacuten debajode 300 UI con una relacioacuten ASTALT mayora 2 En ictericia obstructiva las transaminasasestaraacuten debajo de 400 UI salvo enobstruccioacuten aguda del conducto biliar porcaacutelculos en la cual las transaminasaspueden elevarse a maacutes de 1 000 UI porpoco tiempo En necrosis hepaacutetica agudapor acetaminofen y en isquemia hepaacuteticalas transaminasas pueden estar por encimade 3 000-4 000 UILa fosfatasa alcalina (FA) estaacute elevadasignificativamente en enfermedadinfiltrativa granulomatosa colestaacutesica y entumores hepaacuteticos La especificidad hepaacuteticade la FA se confirma con la elevacioacutensimultaacutenea de la gamma-glutamil transpeptidasa(GGTP) 5rsquonucleotidasa oleucina-aminopeptidasa En colestasis la

ictericia estaraacute acompantildeada de elevacioacutende la FA hipercolesterolemia prolongacioacutendel tiempo de protrombina y miacutenimaelevacioacuten de transaminasas y el pacientetendraacute pruritoc) Estudios especiales La serologiacutea dehepatitis viral A B C y delta asiacute como deEpstein-barr virus Citomegalovirus Echoy Coxsackie permitiraacuten el diagnoacutestico deinfeccioacuten aguda o croacutenica por estos virusLa cuantificacioacuten de inmunoglobulinasayudaraacute en ciertas enfermedades hepaacuteticascomo la elevacioacuten de la IgG en hepatitisautoinmune IgM en cirrosis biliar primariay colangitis esclerosante primaria y la IgAen enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica Elanticuerpo antimitocondrial estaraacute elevadoen cirrosis biliar primaria el anticuerpoantinuclear y antimuacutesculo liso en hepatitisautoinmune Elevacioacuten de la ferritina ysaturacioacuten de la transferrina sugierehemocromatosis Un cobre y ceruloplasminabajos en suero y cobre elevado en orinasugiere enfermedad de Wilson y lamedicioacuten de la enzima alfa-1 antitripsinapermite diagnosticar su deficienciaSerologiacutea para hidatidosis y amebiasis sonuacutetiles cuando se sospecha lesiones hepaacuteticaspor estos paraacutesitos Marcadores tumoralescomo alfa-feto proteiacutena (AFP) es uacutetilen hepatoma y antiacutegeno carcinoembrionario(CEA) y CA 19-9 son uacutetiles en tumoresmetastaacutesicos al hiacutegadoEstudios por imaacutegenesDespueacutes de hacer los anaacutelisis de laboratorionecesarios se procede con estudios porimaacutegenes en los cual hay una significativavariedad de posibilidadesa) Ecografiacutea abdominal Es probablementela maacutes utilizada por ser no invasiva no usarradiacioacuten ni agentes de contraste poderhacerse el estudio en la cama del pacientey su relativo bajo costo La calidad delestudio depende del operador En obesosel estudio es pobre asiacute como cuando haymucho gas en el abdomen Se puedediagnosticar tumores benignos o malignosdentro y fuera del hiacutegado Permite determinarlas presencia de otras lesiones comoabscesos o quistes y la presencia de hipertensioacutenportal (ascitis esplenomegalia ydilatacioacuten de las venas porta y espleacutenica)La mayor utilidad en pacientes icteacutericos esen determinar si hay obstruccioacuten biliardeterminada por la dilatacioacuten de los

conductos biliares Los conductos biliaresderecho e izquierdo miden normalmente1-3 mm de diaacutemetro y el conducto hepaacuteticocomuacuten mide 8 mm Despueacutes de unacolecistectomiacutea puede medir hasta 11 mmEn pacientes icteacutericos se puede determinarobstruccioacuten biliar con una sensibilidad de55-91 y una especificidad de 82-95Faacutecilmente se puede determinar la presenciade caacutelculos en la vesiacutecula biliar no asiacutede caacutelculos del coleacutedoco los cuales sepueden diagnosticar en soacutelo 30 de loscasos La ecografiacutea con doppler es uacutetil endeterminar el flujo sanguiacuteneo en la vena437Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnporta arteria y venas hepaacuteticas y detectarla presencia de coaacutegulos dentro de ellasEs uacutetil en el siacutendrome de Budd-Chiari y enlos casos de trombosis de la vena portab) Tomografiacutea axial computada (TAC) Consus variantes tomografiacutea helicoidal ytomografiacutea espiral multicorte (TEM) hansido despueacutes de la ecografiacutea la teacutecnica demaacutes ayuda en pacientes icteacutericos Lasventajas son que a diferencia de laecografiacutea tiene mayor resolucioacuten y nodepende del operador y tambieacuten es unateacutecnica no invasiva Las desventajas son elmayor costo la utilizacioacuten de radiacioacuten yde contraste endovenoso que es un riesgopor la potencial nefrotoxicidad y laposibilidad de reacciones aleacutergicas Laobesidad y el gas abdominal no impidenun buen estudio Pueden determinardilatacioacuten de los conductos biliares con unasensibilidad de 63-96 y una especificidadde 93-100 A diferencia de ecografiacutea latomografiacutea es maacutes exacta en determinarel lugar y la causa de la obstruccioacuten y sepuede estudiar bien el extremo distal delconducto biliar La dilatacioacuten de conductosintrahepaacuteticos se veraacuten como densidadesredondas en el loacutebulo derecho y tubularesen el izquierdo Normalmente los conductosno se ven en tomografiacutea Con tomografiacutease pueden detectar caacutelculos dentro de losconductos en un 90 de casos para estose deben hacer cortes cada 5 mm y darcontraste endovenoso Tambieacuten se puedendetectar lesiones desde 5 mm de tamantildeoEstos pueden ser tumores benignos(adenoma hemangiomas hiperplasia focalnodular etc) tumores malignos (primarioscomo hepatoma o metastaacutesicos) y otraslesiones focales (abscesos quistes esteatosis

focal) o difusas (cirrosis esteatosis hemocromatosisenfermedades de depoacutesitoetc) La tomografiacutea asiacute como la ecografiacuteapermite guiar en la realizacioacuten de biopsiaso toma de muestras para citologiacutea o de laaspiracioacuten de abscesos o quistes Tambieacutenpueden ser de guiacutea para tratamiento localde tumores malignos con inyeccioacuten dealcohol absoluto o ablacioacuten con radiofrecuenciac) Resonancia magneacutetica con colangiopancreatografiacutea(RM y CPRM) Maacutes recientementela resonancia magneacutetica ha entradoa la bateriacutea de estudios disponibles parapacientes icteacutericos Es una teacutecnica noinvasiva que no usa radiacioacuten y suscontrastes son no ioacutenicos por lo tanto sinreacciones aleacutergicas o de nefrotoxicidadEl costo es mayor que con los meacutetodosanteriores Pueden determinar dilatacioacutende los conductos biliares con unasensibilidad de 82-100 y unaespecificidad de 92-98 La posibilidaddiagnoacutestica de la colangiopancreatoresonancia (CPRM) en enfermedades deltracto biliar es similar a meacutetodos maacutesinvasivos como la colangiopancreatografiacuteaendoscoacutepica retroacutegrada (CPER) y lacolangiografiacutea percutaacutenea transhepaacutetica(CPT) y no presenta las posiblescomplicaciones de eacutestas La CPRM puededetectar caacutelculos del coleacutedoco con unasensibilidad de 90-93 y una especificidadde 96-100 Siendo la CPRM mejor quela ecografiacutea y las TAC y pudiendo detectarcaacutelculos tan pequentildeos como de 2 mm dediaacutemetro Estrechamientos tempranos sindilatacioacuten de conductos pueden ser difiacutecilesde diagnosticar pero estrechamientos maacutesavanzados son maacutes faacuteciles Haycaracteriacutesticas que permiten en muchoscasos diferenciar estrechamientos benignosde malignosd) Colangiografiacutea percutaacutenea trans hepaacutetica(CPT) Este procedimiento invasivo esrealizado por el radioacutelogo intervencionistabajo fluoroscopia Se introduce una agujaa traveacutes de la piel y tejido subcutaacuteneo alpareacutenquima hepaacutetico y se avanza hastaingresar a un conducto biliar intrahepaacuteticoUna vez que se aspira bilis se introduce uncateacuteter al conducto y a traveacutes de eacutel seinyecta contraste La tasa de eacutexito enrealizar el procedimiento en mayor a 95cuando los conductos estaacuten dilatados y dealrededor a 70 cuando no lo estaacuten La

sensibilidad para diagnosticar obstruccioacutenes de 98-100 y la especificidad de 89-100 similar a la con CPER Se pueden438Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteArealizar procedimientos terapeacuteuticos comodilatacioacuten de estenosis colocacioacuten destents internos yo externos y colocacioacutende material radiactivo en pacientes concolangiocarcinoma La presencia de ascitismasiva o coagulopatiacutea imposibilita esteprocedimiento Hay complicaciones en elorden de 3-10 que incluyen sangradosepsis fuga biliar neumotoacuterax reaccioacutenvasovagal fiacutestula arteriovenosa y reaccioacutenal contraste La mortalidad delprocedimiento estaacute en el orden de 02-09 Este procedimiento es muy uacutetil encasos de dilatacioacuten del aacuterbol biliar entumores de la bifurcacioacuten o maacutes altos y enpacientes en los cuales cirugiacuteas previasdificultan la realizacioacuten de la CPERe) Colangiopancreatografiacutea endoscoacutepicaretroacutegrada (CPER) Este procedimientorealizado por los gastroenteroacutelogos es unprocedimiento invasivo realizado bajosedacioacuten y guiado por fluoroscopiacutea Seintroduce un endoscopio de visioacuten lateralhasta el duodeno se visualiza la ampolla deVater y a traveacutes de un cateacuteter se inyectacontraste al conducto biliar y en algunoscasos tambieacuten al conducto pancreaacuteticoTiene una sensibilidad en el diagnoacutestico deobstruccioacuten biliar de 89-98 y unaespecificidad de 89-100 Ademaacutes deldiagnoacutestico radioloacutegico es uacutetil para tomarbiopsias o cepillado para citologiacutea y sepuede ademaacutes realizar manometriacutea delesfiacutenter de Oddi para diagnostico deestenosis papilar Terapeacuteuticamente sepuede realizar una esfinterotomiacutea dilatacioacutende estenosis extraccioacuten de caacutelculos delcoleacutedoco colocacioacuten de stents de plaacutesticoo metaacutelicos expansibles El eacutexito delprocedimiento es mayor a 90 y fallacuando no se puede canular la ampolla deVater El eacutexito depende de la experiencia delendoscopista Las complicaciones son delorden de 2-7 e incluyen sangradoperforacioacuten colangitis y pancreatitis Lamortalidad es de 01-02f) Estudios gammagraacuteficos Los estudios pormedicina nuclear con el uso de radioisoacutetoposson uacutetiles en colecistitis pero no tantoen ictericia Los derivados del aacutecidoiminoaceacutetico (IDA) marcado con Tecnecio

99m permiten el estudio de la vesiacutecula ydel aacuterbol biliar En colecistitis aguda tieneuna eficacia diagnoacutestica de 98 Losproductos marcados con Tecnecio 99mcomo aacutecido paraisopropil acetanilidoiminodiaceacutetico(99mTC-PIPIDA) y aacutecidodiisopropiliminodiaceacutetico (99mTC-DISIDA)son los maacutes usados Se pueden usar soacutelocon bilirrubinas menores a 5 mgdL Sidespueacutes de 4-6 horas de inyectado elradioisoacutetopo en pacientes con funcioacutenhepaacutetica normal no ha entrado a lavesiacutecula se considera obstruccioacuten delconducto ciacutestico Si en 60 minutos no haentrado el radioisoacutetopo al duodeno seconsidera obstruccioacuten del conducto biliarEs un procedimiento uacutetil en neonatosicteacutericos en el diagnoacutestico de atresia biliarg) Biopsia hepaacutetica En los casos de ictericiadonde no hay dilatacioacuten de los conductosbiliares el diagnoacutestico se puedecomplementar con una biopsia hepaacuteticaEsta es realizada por laparoscopiacuteapercutaacutenea (a ciegas o guiada por ecografiacuteao TAC de abdomen) o en casos de pacientescon coagulopatiacutea se puede realizar viacuteatransyugular Es el estudio definitivo paradeterminar la causa y la severidad de laenfermedad hepaacutetica Es particularmenteuacutetil en hepatitis viral hepatitis autoinmunehepatitis alcohoacutelica esteatohepatitis noalcohoacutelica enfermedad de Wilson hemocromatosisdeficiencia de alfa 1 antitripsinahiacutegado graso del embarazo cirrosis biliarprimaria granulomatosis hepaacutetica yneoplasias Los hallazgos histoloacutegicoscompatibles con obstruccioacuten biliar son lapresencia de infartos lagos y tapones biliaresen los conductos interlobulares y neutroacutefilosen la pared o la luz de los conductos biliaresinterlobulares Las complicaciones de labiopsia hepaacutetica dependen del meacutetodousado en general estaacuten en el orden de 05de los casos con una mortalidad de 01Diagnoacutestico diferencial (ver Tabla 1)Por fines praacutecticos en el diagnoacutestico diferencialde ictericia se empieza por determinar si elpaciente tiene una hiperbilirrubinemia439Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnindirecta o directa Dentro de las maacutesimportantes causas de hiperbilirrubinemiaindirecta estaacuten los cuadros de hemoacutelisis y lasictericias congeacutenitas como el siacutendrome deGilbert y de Crigler-Najar Las hiperbilirrubinemiadirectas pueden ser por un defecto

en la excrecioacuten intrahepaacutetica congeacutenita comoen el siacutendrome de Dubin-Johnson y Rotor oun defecto adquirido como en la hepatitisviral hepatitis alcohoacutelica hepatitis inducidapor drogas y colestasis entre otras y finalmentepor obstruccioacuten del conducto biliar por caacutencero caacutelculos del coleacutedoco1 Hiperbilirrubinemia indirectaa) Sobreproduccioacuten Hay varios mecanismospor los cuales va a incrementarsela produccioacuten de bilirrubina estos sonhemoacutelisis eritropoyesis inefectivareabsorcioacuten de hematomas sobre todoen politraumatizados y transfusionesmasivas Los trastornos hemoliacuteticoshereditarios son la esferocitosis anemiaa ceacutelulas falciformes deficiencia deenzimas del gloacutebulo rojo como piruvatokinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasaLos trastornos adquiridos son elsiacutendrome ureacutemico hemoliacutetico lahemoglobinuria paroxiacutestica nocturna ylas hemoacutelisis inmunes La eritropoyesisinefectiva ocurre en deficiencia devitamina B12 aacutecido foacutelico y fierro Enlos pacientes con hemoacutelisis la bilirrubinano sobrepasa usualmente de 5 mgdLy como tienen un hiacutegado sano lasenzimas hepaacuteticas estaraacuten normalesb) Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenajede bilirrubina La disminucioacuten enla captacioacuten de la bilirrubina por elhepatocito puede ser por faacutermacoscomo la rifampicina probenecid o lanovobiocina o por anomaliacuteas congeacutenitascomo en el siacutendrome de Gilbert dondehay una reduccioacuten en la actividad de labilirrubina UDP-glucoronil transferasa(bilirrubina UGT-1)c Disminucioacuten en la conjugacioacuten debilirrubina La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisi-I Hiperbilirrubinemia indirectaASobreproduccioacuten1 Hemoacutelisisa) Hereditaria esferocitosisb)Adquirida Coombs positiva2 Eritropoiesis inefectiva anemia perniciosaporfiria eritropoieacutetica3 Reabsorcioacuten de hematomasB Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenaje debilirrubina1 Idiopaacuteticoa) Hereditaria siacutendrome de Gilbertb)Adquirida poshepatitis viral2 Drogas rifampicinaC Disminucioacuten en la conjugacioacuten de bilirrubina1 Deficiencia de glucoronil transferasa

a) ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidob)siacutendrome de Gilbertc) siacutendrome de Crigler-Najjar2 Inhibicioacuten de la glucoronil transferasaa) Esteroides anormales en leche de pecho deplasma materno Lucey-Driscollb)Drogas cloramfenicol pregnanediolnovobiocinaII Hiperbilirrubinemia directaAAlteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacutetica1 Desoacuterdenes familiares o hereditariosa) siacutendrome de Dubin-Johnsonb) siacutendrome de Rotorc) Colestasis intrahepaacutetica recurrente benignad) Ictericia colestaacutesica del embarazoe) Siacutendrome de Alagillef) Enfermedad de Byler2 Desoacuterdenes adquiridosa) Enfermedades hepatocelulares (agudas ocroacutenicas)- Cirrosis- Hepatitis- Enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica- Hepatitis medicamentosab)Colestasis medicamentosac) Sepsisd)Cirrosis biliar primariae) Ictericia poscirugiacuteaf) Enfermedad de Hodgking)SarcoidosisB Obstruccioacuten biliar extrahepaacutetica1 Coledocolitiasis2 Caacutencer de la viacutea biliar paacutencreas o ampolla deVater3 Estenosis benigna del conducto biliar4 Colangitis esclerosante5 Quiste del coleacutedoco6 Atresia biliar en infantes7Compresiones extriacutensecas neoplasiaspancreatitisTabla 1 Clasificacioacuten de ictericia440Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAoloacutegica del recieacuten nacido del siacutendromede Gilbert y del siacutendrome de Crigler-NajjarLa ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidoes debida a un retraso en el desarrollode bilirrubina UGT-1 Ocurre entre el2do y el 5to diacutea despueacutes de nacido conbilirrubinas usualmente hasta 10 mgdL que luego raacutepidamente normalizaen 1-2 semanas En prematuros oasociado a hemoacutelisis la bilirrubinapuede elevarse a 20 mgdL lo cual debeser tratado con fototerapia para evitarel Kerniacutecterus El siacutendrome de Gilbertel maacutes comuacuten de estos estaacute presenteen un 8 de la poblacioacuten con predominiode hombres Su causa es unareduccioacuten en la transcripcioacuten del gende la bilirrubina UGT-1 La bilirrubina

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

por una proteiacutena de la membrana canalicularllamada proteiacutena asociada a resistencia amuacuteltiples drogas 2 (MRP2) Mutaciones deesta proteiacutena MRP2 resulta en el siacutendrome deDubin-Johnson causando hiperbilirrubinemiadirecta Normalmente la bilirrubina noconjugada no es transportada al canaliacuteculobiliar La bilirrubina conjugada es excretadajunto con otros constituyentes de la bilis Lamayoriacutea de la bilirrubina es deconjugada enel iacuteleon terminal y colon por betaglucoronidasasbacterianas de la flora fecal aurobilinoacutegeno un tetrapirrol incoloro Lamayoriacutea del urobilinoacutegeno es oxidado en elcolon a estercobilinoacutegeno un tetrapirrol quele da el color caracteriacutestico a las heces El uroy estercobilinoacutegeno es excretado en las hecesy soacutelo un 20 del urobilinoacutegeno es absorbidoen el iacuteleon y colon retorna al hiacutegado y esreexcretado con la bilis Esto se conoce comocirculacioacuten enterohepaacutetica Soacutelo una pequentildeaporcioacuten es excretada en la orina La Ictericiaocurre con elevacioacuten de la bilirrubina quepuede ser hasta valores tan altos como 40 mgdL La ictericia se presenta cuando ocurre unao maacutes de las siguientes alteraciones 1)Produccioacuten excesiva de bilirrubina 2)Reduccioacuten en la captacioacuten hepaacutetica 3)Alteracioacuten en la conjugacioacuten 4) Reduccioacutenen la excrecioacuten hepaacutetica 5) Alteracioacutenj en elflujo biliar intra o extrahepaacutetico Los primerostres producen hiperbilirrubinemia noconjugadas (indirecta) y las dos uacuteltimashiperbilirrubinemia conjugadas (directa)CUADRO CLIacuteNICOEl siacutendrome icteacuterico se manifiesta por lacoloracioacuten amarillenta de la piel escleras ymembranas mucosas muchas veces asociadoa coluria y acolia El cuadro cliacutenico va adepender de la causa de la ictericia por lotanto para hacer un buen diagnoacutestico se debeobtener una buena historia cliacutenica y examenfiacutesico Luego se procede con anaacutelisis delaboratorio estudios de imaacutegenes(radioloacutegicos ecograacuteficos tomograacuteficosgammagraacuteficos resonancia magneacutetica entreotros) y en ocasiones estudios invasivos(endoscoacutepicos percutaacuteneos biopsias etc)Historia cliacutenicaEs importante obtener una historia familiar enel siacutendrome de Gilbert Dubin-Johnson Rotoren colestasis intrahepaacutetica recurrente benignadeficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasisAveriguar sobre el lugar de origen del pacientey los viajes que ha realizado Es importante

en enfermedades como hepatitis B que es maacutesfrecuente en paiacuteses asiaacuteticos y en nuestro paiacuteses maacutes frecuente en la selva amazoacutenica y enla ceja de selva del centro y sur del paiacutes Lahepatitis A se va a encontrar maacutes frecuentementeen paiacuteses en desarrollo como el PeruacuteIndagar sobre factores de riesgo para hepatitisviral como la historia de contacto con otrospacientes icteacutericos consumo de mariscosviaje a lugares de alta incidencia de hepatitisA B C o D historia de transfusionessanguiacuteneas pacientes en hemodiaacutelisistrabajadores en unidades de diaacutelisislaboratorios sala de operaciones o personalhospitalario en general En paiacuteses desarrolladosson de riesgo las personas que abusandrogas endovenosas en el Peruacute los que usancocaiacutena por inhalacioacuten Averiguar si lospacientes son sexualmente promiscuos queno usan condones si se han practicadotatuajes o colocado muacuteltiple aretes (piercing)sin las medidas higieacutenicas adecuadas o si hantenido tratamientos dentales Preguntar pormedicamentos Los que causan hiperbilirrubinemiano conjugada son la rifampicinanovobiocina y el agente colecistograacuteficoiodipamida Otros medicamentos que causancolestasis son fenotiazinas trimetroprimsulfametoxazolestolato de eritromicinaantiinflamatorios no esteroideos esteroidesandroacutegenos y anticonceptivos orales Laisoniacida alfa-metildopa y halotano puedencausar una hepatitis El tetracloruro decarbono y acetaminofen pueden causar unanecrosis centrolobulillar aguda y laamiodarona una hepatitis con cambioshistoloacutegicos similares a hepatitis alcohoacutelicaEs importante determinar el consumo dealcohol muchas veces a traveacutes la informacioacutenproporcionada por familiares ya quefrecuentemente el paciente lo va a negar Laedad del paciente es importante hepatitis virales frecuente en nintildeos leptospirosis en nintildeosy joacutevenes obstruccioacuten biliar de origen malignoes maacutes frecuente en pacientes mayores Elsexo del paciente es importante en algunasenfermedades como por ejemplo colangitisesclerosante primaria que predomina enhombres mientras que la coledocolitiasis ycirrosis biliar primaria predominan en mujeresUna historia de coacutelico abdominal a predominiodel hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasispero ictericia con prurito con o sindolor abdominal sugiere colestasis Dermatitiso artalgias se ven en reaccioacuten a drogas o

hepatitis viral y fiebre con escalofriacuteos encolangitis Dolor abdominal puede estarpresente en hepatitis aguda debido a ladistensioacuten de la caacutepsula hepaacutetica El dolor enhipocondrio derecho si es coacutelico se ve encoledocolitiasis Si el dolor es epigaacutestrico eirradiado a la espalda se debe sospechar unalesioacuten pancreaacutetica (caacutencer absceso pancreatitisaguda o pseudoquiste) Tumores en elhiacutegado pueden causar ictericia y dolorconstante en hipocondrio derecho La Ictericiaen pacientes operados recientemente de laviacutea biliar puede ser causada por dantildeo oligadura del conducto biliar comuacuten Si aparecesemanas o meses despueacutes puede ser porcaacutelculos residuales o estenosis traumaacutetica delconductoIctericia posoperatoria suele ser multifactorialpor procedimientos prolongados hipoxiatransfusiones sanguiacuteneas sepsis insuficienciarenal insuficiencia cardiaca y el uso de ciertosfaacutermacos y anesteacutesicos especialmentehalotano2 Examen cliacutenicoEn el examen cliacutenico es importante detectarla ictericia Esta seraacute amarilla en hemoacutelisisnaranja en disfuncioacuten hepatocelular y verdosaen colestasis croacutenica En cirrosis se veraacute eritemapalmar y telangiectasias En colestasis croacutenicacomo cirrosis biliar primaria se puede detectarxantomas y xantelasmas Se evidencia puacuterpuracon coagulopatiacutea y petequias con trombocitopeniacomunes en cirrosis con hipertensioacutenportal e hiperesplenismo En la enfermedadde Wilson se aprecian los anillos de Keiser-Fleischer usualmente necesitando una laacutemparade hendidura para el examen Sufusioacutenconjuntival estaraacute presente en leptospirosis(enfermedad de Weil) En cirrosis alcohoacutelicapuede detectarse hipertrofia parotideaginecomastia contracturas de Dupuytren yatrofia testicular El examen abdominal esfundamental y se pueden apreciar en el venassuperficiales prominentes (circulacioacutencolateral) y venas periumbilicales dilatadas(caput medusae) que corresponden ahipertensioacuten portal debido entre otros acirrosis o trombosis de vena porta Ascitis escomuacuten en cirrosis siacutendrome de Budd-Chiariinsuficiencia cardiaca congestiva pericarditisconstrictiva mixedema tuberculosis ycarcinomatosis entre otros La palpacioacuten dehiacutegado va a permitir encontrar un hiacutegadogrande y ligeramente doloroso en hepatitispequentildeo en necrosis masiva del hiacutegado de

superficie nodular en cirrosis y se palparaacute unamasa dura en hepatoma En obstruccioacutenmecaacutenica de la viacutea biliar el hiacutegado estaraacutegrande y suave Tambieacuten habraacute hepatomegaliaen pericarditis croacutenica constrictiva insuficienciatricuspiacutedea insuficiencia cardiacacongestiva esteatosis hepaacutetica amiloidosis yenfermedad hepaacutetica poliquiacutestica En elsiacutendrome de Budd-Chiari el hiacutegado estaraacutegrande y doloroso La auscultacioacuten del hiacutegadopermitiraacute escuchar un soplo arterial enhepatoma y otros tumores vasculares y unfrote en perihepatitis absceso hepaacutetico odespueacutes de una biopsia hepaacutetica Dolor a lapalpacioacuten del hipocondrio derecho y un signode Murphy positivo sugieren enfermedadvesicular Una vesiacutecula dilatada (signo deCourvoisier) se asocia con caacutencer de paacutencreaso colangiocarcinoma u otras causas de obstruccioacutencroacutenica del conducto biliar Esplenomegaliase encontraraacute en hipertensioacuten portalo en enfermedades pancreaacuteticas como pancreatitisque presentan con trombosis de lavena espleacutenica El examen de extremidadespermitiraacute encontrar contracturas de Dupuytrenen enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica yedema en hipoalbuminemia a consecuenciade insuficiencia hepaacuteticaDIAGNOacuteSTICOEl diagnoacutestico de ictericia es eminentementecliacutenico por la informacioacuten que da el pacientey al examinarlo Se confirma con el examende bilirrubinas seacutericas en las cuales se puededeterminar si se trata de una ictericia porhiperbilirrubinemia directa o indirecta Paradeterminar la causa de la ictericia se recurre aun conjunto de exaacutemenes auxiliaresLaboratorioa) Estudios hematoloacutegicos La hemoacutelisiscomo causa de ictericia se puedediagnosticar con el hallazgo de anemiareticulocitosis reduccioacuten en la haptoglobinaelevacioacuten de la deshidrogenasalaacutectica prueba de Coombs y el estudio defrotis perifeacuterico y de la meacutedula oacutesea El frotisperifeacuterico en enfermedad hepaacutetica nocomplicada tendraacute macrocitosis codocitos(target cells) y esquistocitos y enenfermedad hepaacutetica avanzada tendraacuteacantocitos (spur cells) equinocitos (burrcells) y crenocitos Una eritrocitosis sugierela presencia de hepatoma como siacutendromeparaneoplaacutesico En enfermedad hepaacuteticahay anemia por muacuteltiples razones comosangrado digestivo hiperesplenismo

hemoacutelisis deficiencia de aacutecido foacutelico y encaso de alcohoacutelicos toxicidad del alcoholen la meacutedula oacutesea En hiperesplenismo severaacute trombocitopenia y leucopenia y enmetaacutestasis al hiacutegado se veraacute ferropenia otrombocitosis Habraacute leucocitosis en hepatitistoacutexica hepatitis alcohoacutelica colangitisleptospirosis y hepatitis fulminante Eltiempo de protrombina estaacute prolongadoen ictericia obstructiva pero se corrige convitamina K administrada parenteralmenteEn enfermedad parenquimal hepaacutetica laprolongacioacuten del tiempo de protrombinano corrige con vitamina Kb) Estudios bioquiacutemicos La elevacioacuten de labilirrubina es variable dependiendo de lanaturaleza y severidad de la enfermedadEn pacientes con hemoacutelisis y funcioacutenhepaacutetica normal rara vez excede 4 mgdLen obstruccioacuten biliar por caacutelculos estaacuteelevada hasta 10 mgdL en obstruccioacutenbiliar por tumor se eleva hasta 30 mgdLy se encuentran valores mayores cuandohay ademaacutes insuficiencia renal o hemoacutelisisLos valores maacutes altos de bilirrubina se venen la anemia a ceacutelulas falciformesHipoalbuminemia se veraacute en cirrosis enmalnutricioacuten severa en caacutencer y enenfermedad hepaacutetica asociada a siacutendromenefroacutetico como en amiloidosis o hepatitis B436Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteALas transaminasas alanina aminotransferasa(ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)estaraacuten elevadas por encima de 400 UI enhepatitis viral aguda o hepatitis inducidapor drogas pudiendo llegar a 1000-2 000UI En hepatitis alcohoacutelica estaraacuten debajode 300 UI con una relacioacuten ASTALT mayora 2 En ictericia obstructiva las transaminasasestaraacuten debajo de 400 UI salvo enobstruccioacuten aguda del conducto biliar porcaacutelculos en la cual las transaminasaspueden elevarse a maacutes de 1 000 UI porpoco tiempo En necrosis hepaacutetica agudapor acetaminofen y en isquemia hepaacuteticalas transaminasas pueden estar por encimade 3 000-4 000 UILa fosfatasa alcalina (FA) estaacute elevadasignificativamente en enfermedadinfiltrativa granulomatosa colestaacutesica y entumores hepaacuteticos La especificidad hepaacuteticade la FA se confirma con la elevacioacutensimultaacutenea de la gamma-glutamil transpeptidasa(GGTP) 5rsquonucleotidasa oleucina-aminopeptidasa En colestasis la

ictericia estaraacute acompantildeada de elevacioacutende la FA hipercolesterolemia prolongacioacutendel tiempo de protrombina y miacutenimaelevacioacuten de transaminasas y el pacientetendraacute pruritoc) Estudios especiales La serologiacutea dehepatitis viral A B C y delta asiacute como deEpstein-barr virus Citomegalovirus Echoy Coxsackie permitiraacuten el diagnoacutestico deinfeccioacuten aguda o croacutenica por estos virusLa cuantificacioacuten de inmunoglobulinasayudaraacute en ciertas enfermedades hepaacuteticascomo la elevacioacuten de la IgG en hepatitisautoinmune IgM en cirrosis biliar primariay colangitis esclerosante primaria y la IgAen enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica Elanticuerpo antimitocondrial estaraacute elevadoen cirrosis biliar primaria el anticuerpoantinuclear y antimuacutesculo liso en hepatitisautoinmune Elevacioacuten de la ferritina ysaturacioacuten de la transferrina sugierehemocromatosis Un cobre y ceruloplasminabajos en suero y cobre elevado en orinasugiere enfermedad de Wilson y lamedicioacuten de la enzima alfa-1 antitripsinapermite diagnosticar su deficienciaSerologiacutea para hidatidosis y amebiasis sonuacutetiles cuando se sospecha lesiones hepaacuteticaspor estos paraacutesitos Marcadores tumoralescomo alfa-feto proteiacutena (AFP) es uacutetilen hepatoma y antiacutegeno carcinoembrionario(CEA) y CA 19-9 son uacutetiles en tumoresmetastaacutesicos al hiacutegadoEstudios por imaacutegenesDespueacutes de hacer los anaacutelisis de laboratorionecesarios se procede con estudios porimaacutegenes en los cual hay una significativavariedad de posibilidadesa) Ecografiacutea abdominal Es probablementela maacutes utilizada por ser no invasiva no usarradiacioacuten ni agentes de contraste poderhacerse el estudio en la cama del pacientey su relativo bajo costo La calidad delestudio depende del operador En obesosel estudio es pobre asiacute como cuando haymucho gas en el abdomen Se puedediagnosticar tumores benignos o malignosdentro y fuera del hiacutegado Permite determinarlas presencia de otras lesiones comoabscesos o quistes y la presencia de hipertensioacutenportal (ascitis esplenomegalia ydilatacioacuten de las venas porta y espleacutenica)La mayor utilidad en pacientes icteacutericos esen determinar si hay obstruccioacuten biliardeterminada por la dilatacioacuten de los

conductos biliares Los conductos biliaresderecho e izquierdo miden normalmente1-3 mm de diaacutemetro y el conducto hepaacuteticocomuacuten mide 8 mm Despueacutes de unacolecistectomiacutea puede medir hasta 11 mmEn pacientes icteacutericos se puede determinarobstruccioacuten biliar con una sensibilidad de55-91 y una especificidad de 82-95Faacutecilmente se puede determinar la presenciade caacutelculos en la vesiacutecula biliar no asiacutede caacutelculos del coleacutedoco los cuales sepueden diagnosticar en soacutelo 30 de loscasos La ecografiacutea con doppler es uacutetil endeterminar el flujo sanguiacuteneo en la vena437Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnporta arteria y venas hepaacuteticas y detectarla presencia de coaacutegulos dentro de ellasEs uacutetil en el siacutendrome de Budd-Chiari y enlos casos de trombosis de la vena portab) Tomografiacutea axial computada (TAC) Consus variantes tomografiacutea helicoidal ytomografiacutea espiral multicorte (TEM) hansido despueacutes de la ecografiacutea la teacutecnica demaacutes ayuda en pacientes icteacutericos Lasventajas son que a diferencia de laecografiacutea tiene mayor resolucioacuten y nodepende del operador y tambieacuten es unateacutecnica no invasiva Las desventajas son elmayor costo la utilizacioacuten de radiacioacuten yde contraste endovenoso que es un riesgopor la potencial nefrotoxicidad y laposibilidad de reacciones aleacutergicas Laobesidad y el gas abdominal no impidenun buen estudio Pueden determinardilatacioacuten de los conductos biliares con unasensibilidad de 63-96 y una especificidadde 93-100 A diferencia de ecografiacutea latomografiacutea es maacutes exacta en determinarel lugar y la causa de la obstruccioacuten y sepuede estudiar bien el extremo distal delconducto biliar La dilatacioacuten de conductosintrahepaacuteticos se veraacuten como densidadesredondas en el loacutebulo derecho y tubularesen el izquierdo Normalmente los conductosno se ven en tomografiacutea Con tomografiacutease pueden detectar caacutelculos dentro de losconductos en un 90 de casos para estose deben hacer cortes cada 5 mm y darcontraste endovenoso Tambieacuten se puedendetectar lesiones desde 5 mm de tamantildeoEstos pueden ser tumores benignos(adenoma hemangiomas hiperplasia focalnodular etc) tumores malignos (primarioscomo hepatoma o metastaacutesicos) y otraslesiones focales (abscesos quistes esteatosis

focal) o difusas (cirrosis esteatosis hemocromatosisenfermedades de depoacutesitoetc) La tomografiacutea asiacute como la ecografiacuteapermite guiar en la realizacioacuten de biopsiaso toma de muestras para citologiacutea o de laaspiracioacuten de abscesos o quistes Tambieacutenpueden ser de guiacutea para tratamiento localde tumores malignos con inyeccioacuten dealcohol absoluto o ablacioacuten con radiofrecuenciac) Resonancia magneacutetica con colangiopancreatografiacutea(RM y CPRM) Maacutes recientementela resonancia magneacutetica ha entradoa la bateriacutea de estudios disponibles parapacientes icteacutericos Es una teacutecnica noinvasiva que no usa radiacioacuten y suscontrastes son no ioacutenicos por lo tanto sinreacciones aleacutergicas o de nefrotoxicidadEl costo es mayor que con los meacutetodosanteriores Pueden determinar dilatacioacutende los conductos biliares con unasensibilidad de 82-100 y unaespecificidad de 92-98 La posibilidaddiagnoacutestica de la colangiopancreatoresonancia (CPRM) en enfermedades deltracto biliar es similar a meacutetodos maacutesinvasivos como la colangiopancreatografiacuteaendoscoacutepica retroacutegrada (CPER) y lacolangiografiacutea percutaacutenea transhepaacutetica(CPT) y no presenta las posiblescomplicaciones de eacutestas La CPRM puededetectar caacutelculos del coleacutedoco con unasensibilidad de 90-93 y una especificidadde 96-100 Siendo la CPRM mejor quela ecografiacutea y las TAC y pudiendo detectarcaacutelculos tan pequentildeos como de 2 mm dediaacutemetro Estrechamientos tempranos sindilatacioacuten de conductos pueden ser difiacutecilesde diagnosticar pero estrechamientos maacutesavanzados son maacutes faacuteciles Haycaracteriacutesticas que permiten en muchoscasos diferenciar estrechamientos benignosde malignosd) Colangiografiacutea percutaacutenea trans hepaacutetica(CPT) Este procedimiento invasivo esrealizado por el radioacutelogo intervencionistabajo fluoroscopia Se introduce una agujaa traveacutes de la piel y tejido subcutaacuteneo alpareacutenquima hepaacutetico y se avanza hastaingresar a un conducto biliar intrahepaacuteticoUna vez que se aspira bilis se introduce uncateacuteter al conducto y a traveacutes de eacutel seinyecta contraste La tasa de eacutexito enrealizar el procedimiento en mayor a 95cuando los conductos estaacuten dilatados y dealrededor a 70 cuando no lo estaacuten La

sensibilidad para diagnosticar obstruccioacutenes de 98-100 y la especificidad de 89-100 similar a la con CPER Se pueden438Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteArealizar procedimientos terapeacuteuticos comodilatacioacuten de estenosis colocacioacuten destents internos yo externos y colocacioacutende material radiactivo en pacientes concolangiocarcinoma La presencia de ascitismasiva o coagulopatiacutea imposibilita esteprocedimiento Hay complicaciones en elorden de 3-10 que incluyen sangradosepsis fuga biliar neumotoacuterax reaccioacutenvasovagal fiacutestula arteriovenosa y reaccioacutenal contraste La mortalidad delprocedimiento estaacute en el orden de 02-09 Este procedimiento es muy uacutetil encasos de dilatacioacuten del aacuterbol biliar entumores de la bifurcacioacuten o maacutes altos y enpacientes en los cuales cirugiacuteas previasdificultan la realizacioacuten de la CPERe) Colangiopancreatografiacutea endoscoacutepicaretroacutegrada (CPER) Este procedimientorealizado por los gastroenteroacutelogos es unprocedimiento invasivo realizado bajosedacioacuten y guiado por fluoroscopiacutea Seintroduce un endoscopio de visioacuten lateralhasta el duodeno se visualiza la ampolla deVater y a traveacutes de un cateacuteter se inyectacontraste al conducto biliar y en algunoscasos tambieacuten al conducto pancreaacuteticoTiene una sensibilidad en el diagnoacutestico deobstruccioacuten biliar de 89-98 y unaespecificidad de 89-100 Ademaacutes deldiagnoacutestico radioloacutegico es uacutetil para tomarbiopsias o cepillado para citologiacutea y sepuede ademaacutes realizar manometriacutea delesfiacutenter de Oddi para diagnostico deestenosis papilar Terapeacuteuticamente sepuede realizar una esfinterotomiacutea dilatacioacutende estenosis extraccioacuten de caacutelculos delcoleacutedoco colocacioacuten de stents de plaacutesticoo metaacutelicos expansibles El eacutexito delprocedimiento es mayor a 90 y fallacuando no se puede canular la ampolla deVater El eacutexito depende de la experiencia delendoscopista Las complicaciones son delorden de 2-7 e incluyen sangradoperforacioacuten colangitis y pancreatitis Lamortalidad es de 01-02f) Estudios gammagraacuteficos Los estudios pormedicina nuclear con el uso de radioisoacutetoposson uacutetiles en colecistitis pero no tantoen ictericia Los derivados del aacutecidoiminoaceacutetico (IDA) marcado con Tecnecio

99m permiten el estudio de la vesiacutecula ydel aacuterbol biliar En colecistitis aguda tieneuna eficacia diagnoacutestica de 98 Losproductos marcados con Tecnecio 99mcomo aacutecido paraisopropil acetanilidoiminodiaceacutetico(99mTC-PIPIDA) y aacutecidodiisopropiliminodiaceacutetico (99mTC-DISIDA)son los maacutes usados Se pueden usar soacutelocon bilirrubinas menores a 5 mgdL Sidespueacutes de 4-6 horas de inyectado elradioisoacutetopo en pacientes con funcioacutenhepaacutetica normal no ha entrado a lavesiacutecula se considera obstruccioacuten delconducto ciacutestico Si en 60 minutos no haentrado el radioisoacutetopo al duodeno seconsidera obstruccioacuten del conducto biliarEs un procedimiento uacutetil en neonatosicteacutericos en el diagnoacutestico de atresia biliarg) Biopsia hepaacutetica En los casos de ictericiadonde no hay dilatacioacuten de los conductosbiliares el diagnoacutestico se puedecomplementar con una biopsia hepaacuteticaEsta es realizada por laparoscopiacuteapercutaacutenea (a ciegas o guiada por ecografiacuteao TAC de abdomen) o en casos de pacientescon coagulopatiacutea se puede realizar viacuteatransyugular Es el estudio definitivo paradeterminar la causa y la severidad de laenfermedad hepaacutetica Es particularmenteuacutetil en hepatitis viral hepatitis autoinmunehepatitis alcohoacutelica esteatohepatitis noalcohoacutelica enfermedad de Wilson hemocromatosisdeficiencia de alfa 1 antitripsinahiacutegado graso del embarazo cirrosis biliarprimaria granulomatosis hepaacutetica yneoplasias Los hallazgos histoloacutegicoscompatibles con obstruccioacuten biliar son lapresencia de infartos lagos y tapones biliaresen los conductos interlobulares y neutroacutefilosen la pared o la luz de los conductos biliaresinterlobulares Las complicaciones de labiopsia hepaacutetica dependen del meacutetodousado en general estaacuten en el orden de 05de los casos con una mortalidad de 01Diagnoacutestico diferencial (ver Tabla 1)Por fines praacutecticos en el diagnoacutestico diferencialde ictericia se empieza por determinar si elpaciente tiene una hiperbilirrubinemia439Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnindirecta o directa Dentro de las maacutesimportantes causas de hiperbilirrubinemiaindirecta estaacuten los cuadros de hemoacutelisis y lasictericias congeacutenitas como el siacutendrome deGilbert y de Crigler-Najar Las hiperbilirrubinemiadirectas pueden ser por un defecto

en la excrecioacuten intrahepaacutetica congeacutenita comoen el siacutendrome de Dubin-Johnson y Rotor oun defecto adquirido como en la hepatitisviral hepatitis alcohoacutelica hepatitis inducidapor drogas y colestasis entre otras y finalmentepor obstruccioacuten del conducto biliar por caacutencero caacutelculos del coleacutedoco1 Hiperbilirrubinemia indirectaa) Sobreproduccioacuten Hay varios mecanismospor los cuales va a incrementarsela produccioacuten de bilirrubina estos sonhemoacutelisis eritropoyesis inefectivareabsorcioacuten de hematomas sobre todoen politraumatizados y transfusionesmasivas Los trastornos hemoliacuteticoshereditarios son la esferocitosis anemiaa ceacutelulas falciformes deficiencia deenzimas del gloacutebulo rojo como piruvatokinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasaLos trastornos adquiridos son elsiacutendrome ureacutemico hemoliacutetico lahemoglobinuria paroxiacutestica nocturna ylas hemoacutelisis inmunes La eritropoyesisinefectiva ocurre en deficiencia devitamina B12 aacutecido foacutelico y fierro Enlos pacientes con hemoacutelisis la bilirrubinano sobrepasa usualmente de 5 mgdLy como tienen un hiacutegado sano lasenzimas hepaacuteticas estaraacuten normalesb) Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenajede bilirrubina La disminucioacuten enla captacioacuten de la bilirrubina por elhepatocito puede ser por faacutermacoscomo la rifampicina probenecid o lanovobiocina o por anomaliacuteas congeacutenitascomo en el siacutendrome de Gilbert dondehay una reduccioacuten en la actividad de labilirrubina UDP-glucoronil transferasa(bilirrubina UGT-1)c Disminucioacuten en la conjugacioacuten debilirrubina La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisi-I Hiperbilirrubinemia indirectaASobreproduccioacuten1 Hemoacutelisisa) Hereditaria esferocitosisb)Adquirida Coombs positiva2 Eritropoiesis inefectiva anemia perniciosaporfiria eritropoieacutetica3 Reabsorcioacuten de hematomasB Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenaje debilirrubina1 Idiopaacuteticoa) Hereditaria siacutendrome de Gilbertb)Adquirida poshepatitis viral2 Drogas rifampicinaC Disminucioacuten en la conjugacioacuten de bilirrubina1 Deficiencia de glucoronil transferasa

a) ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidob)siacutendrome de Gilbertc) siacutendrome de Crigler-Najjar2 Inhibicioacuten de la glucoronil transferasaa) Esteroides anormales en leche de pecho deplasma materno Lucey-Driscollb)Drogas cloramfenicol pregnanediolnovobiocinaII Hiperbilirrubinemia directaAAlteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacutetica1 Desoacuterdenes familiares o hereditariosa) siacutendrome de Dubin-Johnsonb) siacutendrome de Rotorc) Colestasis intrahepaacutetica recurrente benignad) Ictericia colestaacutesica del embarazoe) Siacutendrome de Alagillef) Enfermedad de Byler2 Desoacuterdenes adquiridosa) Enfermedades hepatocelulares (agudas ocroacutenicas)- Cirrosis- Hepatitis- Enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica- Hepatitis medicamentosab)Colestasis medicamentosac) Sepsisd)Cirrosis biliar primariae) Ictericia poscirugiacuteaf) Enfermedad de Hodgking)SarcoidosisB Obstruccioacuten biliar extrahepaacutetica1 Coledocolitiasis2 Caacutencer de la viacutea biliar paacutencreas o ampolla deVater3 Estenosis benigna del conducto biliar4 Colangitis esclerosante5 Quiste del coleacutedoco6 Atresia biliar en infantes7Compresiones extriacutensecas neoplasiaspancreatitisTabla 1 Clasificacioacuten de ictericia440Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAoloacutegica del recieacuten nacido del siacutendromede Gilbert y del siacutendrome de Crigler-NajjarLa ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidoes debida a un retraso en el desarrollode bilirrubina UGT-1 Ocurre entre el2do y el 5to diacutea despueacutes de nacido conbilirrubinas usualmente hasta 10 mgdL que luego raacutepidamente normalizaen 1-2 semanas En prematuros oasociado a hemoacutelisis la bilirrubinapuede elevarse a 20 mgdL lo cual debeser tratado con fototerapia para evitarel Kerniacutecterus El siacutendrome de Gilbertel maacutes comuacuten de estos estaacute presenteen un 8 de la poblacioacuten con predominiode hombres Su causa es unareduccioacuten en la transcripcioacuten del gende la bilirrubina UGT-1 La bilirrubina

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

en enfermedades como hepatitis B que es maacutesfrecuente en paiacuteses asiaacuteticos y en nuestro paiacuteses maacutes frecuente en la selva amazoacutenica y enla ceja de selva del centro y sur del paiacutes Lahepatitis A se va a encontrar maacutes frecuentementeen paiacuteses en desarrollo como el PeruacuteIndagar sobre factores de riesgo para hepatitisviral como la historia de contacto con otrospacientes icteacutericos consumo de mariscosviaje a lugares de alta incidencia de hepatitisA B C o D historia de transfusionessanguiacuteneas pacientes en hemodiaacutelisistrabajadores en unidades de diaacutelisislaboratorios sala de operaciones o personalhospitalario en general En paiacuteses desarrolladosson de riesgo las personas que abusandrogas endovenosas en el Peruacute los que usancocaiacutena por inhalacioacuten Averiguar si lospacientes son sexualmente promiscuos queno usan condones si se han practicadotatuajes o colocado muacuteltiple aretes (piercing)sin las medidas higieacutenicas adecuadas o si hantenido tratamientos dentales Preguntar pormedicamentos Los que causan hiperbilirrubinemiano conjugada son la rifampicinanovobiocina y el agente colecistograacuteficoiodipamida Otros medicamentos que causancolestasis son fenotiazinas trimetroprimsulfametoxazolestolato de eritromicinaantiinflamatorios no esteroideos esteroidesandroacutegenos y anticonceptivos orales Laisoniacida alfa-metildopa y halotano puedencausar una hepatitis El tetracloruro decarbono y acetaminofen pueden causar unanecrosis centrolobulillar aguda y laamiodarona una hepatitis con cambioshistoloacutegicos similares a hepatitis alcohoacutelicaEs importante determinar el consumo dealcohol muchas veces a traveacutes la informacioacutenproporcionada por familiares ya quefrecuentemente el paciente lo va a negar Laedad del paciente es importante hepatitis virales frecuente en nintildeos leptospirosis en nintildeosy joacutevenes obstruccioacuten biliar de origen malignoes maacutes frecuente en pacientes mayores Elsexo del paciente es importante en algunasenfermedades como por ejemplo colangitisesclerosante primaria que predomina enhombres mientras que la coledocolitiasis ycirrosis biliar primaria predominan en mujeresUna historia de coacutelico abdominal a predominiodel hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasispero ictericia con prurito con o sindolor abdominal sugiere colestasis Dermatitiso artalgias se ven en reaccioacuten a drogas o

hepatitis viral y fiebre con escalofriacuteos encolangitis Dolor abdominal puede estarpresente en hepatitis aguda debido a ladistensioacuten de la caacutepsula hepaacutetica El dolor enhipocondrio derecho si es coacutelico se ve encoledocolitiasis Si el dolor es epigaacutestrico eirradiado a la espalda se debe sospechar unalesioacuten pancreaacutetica (caacutencer absceso pancreatitisaguda o pseudoquiste) Tumores en elhiacutegado pueden causar ictericia y dolorconstante en hipocondrio derecho La Ictericiaen pacientes operados recientemente de laviacutea biliar puede ser causada por dantildeo oligadura del conducto biliar comuacuten Si aparecesemanas o meses despueacutes puede ser porcaacutelculos residuales o estenosis traumaacutetica delconductoIctericia posoperatoria suele ser multifactorialpor procedimientos prolongados hipoxiatransfusiones sanguiacuteneas sepsis insuficienciarenal insuficiencia cardiaca y el uso de ciertosfaacutermacos y anesteacutesicos especialmentehalotano2 Examen cliacutenicoEn el examen cliacutenico es importante detectarla ictericia Esta seraacute amarilla en hemoacutelisisnaranja en disfuncioacuten hepatocelular y verdosaen colestasis croacutenica En cirrosis se veraacute eritemapalmar y telangiectasias En colestasis croacutenicacomo cirrosis biliar primaria se puede detectarxantomas y xantelasmas Se evidencia puacuterpuracon coagulopatiacutea y petequias con trombocitopeniacomunes en cirrosis con hipertensioacutenportal e hiperesplenismo En la enfermedadde Wilson se aprecian los anillos de Keiser-Fleischer usualmente necesitando una laacutemparade hendidura para el examen Sufusioacutenconjuntival estaraacute presente en leptospirosis(enfermedad de Weil) En cirrosis alcohoacutelicapuede detectarse hipertrofia parotideaginecomastia contracturas de Dupuytren yatrofia testicular El examen abdominal esfundamental y se pueden apreciar en el venassuperficiales prominentes (circulacioacutencolateral) y venas periumbilicales dilatadas(caput medusae) que corresponden ahipertensioacuten portal debido entre otros acirrosis o trombosis de vena porta Ascitis escomuacuten en cirrosis siacutendrome de Budd-Chiariinsuficiencia cardiaca congestiva pericarditisconstrictiva mixedema tuberculosis ycarcinomatosis entre otros La palpacioacuten dehiacutegado va a permitir encontrar un hiacutegadogrande y ligeramente doloroso en hepatitispequentildeo en necrosis masiva del hiacutegado de

superficie nodular en cirrosis y se palparaacute unamasa dura en hepatoma En obstruccioacutenmecaacutenica de la viacutea biliar el hiacutegado estaraacutegrande y suave Tambieacuten habraacute hepatomegaliaen pericarditis croacutenica constrictiva insuficienciatricuspiacutedea insuficiencia cardiacacongestiva esteatosis hepaacutetica amiloidosis yenfermedad hepaacutetica poliquiacutestica En elsiacutendrome de Budd-Chiari el hiacutegado estaraacutegrande y doloroso La auscultacioacuten del hiacutegadopermitiraacute escuchar un soplo arterial enhepatoma y otros tumores vasculares y unfrote en perihepatitis absceso hepaacutetico odespueacutes de una biopsia hepaacutetica Dolor a lapalpacioacuten del hipocondrio derecho y un signode Murphy positivo sugieren enfermedadvesicular Una vesiacutecula dilatada (signo deCourvoisier) se asocia con caacutencer de paacutencreaso colangiocarcinoma u otras causas de obstruccioacutencroacutenica del conducto biliar Esplenomegaliase encontraraacute en hipertensioacuten portalo en enfermedades pancreaacuteticas como pancreatitisque presentan con trombosis de lavena espleacutenica El examen de extremidadespermitiraacute encontrar contracturas de Dupuytrenen enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica yedema en hipoalbuminemia a consecuenciade insuficiencia hepaacuteticaDIAGNOacuteSTICOEl diagnoacutestico de ictericia es eminentementecliacutenico por la informacioacuten que da el pacientey al examinarlo Se confirma con el examende bilirrubinas seacutericas en las cuales se puededeterminar si se trata de una ictericia porhiperbilirrubinemia directa o indirecta Paradeterminar la causa de la ictericia se recurre aun conjunto de exaacutemenes auxiliaresLaboratorioa) Estudios hematoloacutegicos La hemoacutelisiscomo causa de ictericia se puedediagnosticar con el hallazgo de anemiareticulocitosis reduccioacuten en la haptoglobinaelevacioacuten de la deshidrogenasalaacutectica prueba de Coombs y el estudio defrotis perifeacuterico y de la meacutedula oacutesea El frotisperifeacuterico en enfermedad hepaacutetica nocomplicada tendraacute macrocitosis codocitos(target cells) y esquistocitos y enenfermedad hepaacutetica avanzada tendraacuteacantocitos (spur cells) equinocitos (burrcells) y crenocitos Una eritrocitosis sugierela presencia de hepatoma como siacutendromeparaneoplaacutesico En enfermedad hepaacuteticahay anemia por muacuteltiples razones comosangrado digestivo hiperesplenismo

hemoacutelisis deficiencia de aacutecido foacutelico y encaso de alcohoacutelicos toxicidad del alcoholen la meacutedula oacutesea En hiperesplenismo severaacute trombocitopenia y leucopenia y enmetaacutestasis al hiacutegado se veraacute ferropenia otrombocitosis Habraacute leucocitosis en hepatitistoacutexica hepatitis alcohoacutelica colangitisleptospirosis y hepatitis fulminante Eltiempo de protrombina estaacute prolongadoen ictericia obstructiva pero se corrige convitamina K administrada parenteralmenteEn enfermedad parenquimal hepaacutetica laprolongacioacuten del tiempo de protrombinano corrige con vitamina Kb) Estudios bioquiacutemicos La elevacioacuten de labilirrubina es variable dependiendo de lanaturaleza y severidad de la enfermedadEn pacientes con hemoacutelisis y funcioacutenhepaacutetica normal rara vez excede 4 mgdLen obstruccioacuten biliar por caacutelculos estaacuteelevada hasta 10 mgdL en obstruccioacutenbiliar por tumor se eleva hasta 30 mgdLy se encuentran valores mayores cuandohay ademaacutes insuficiencia renal o hemoacutelisisLos valores maacutes altos de bilirrubina se venen la anemia a ceacutelulas falciformesHipoalbuminemia se veraacute en cirrosis enmalnutricioacuten severa en caacutencer y enenfermedad hepaacutetica asociada a siacutendromenefroacutetico como en amiloidosis o hepatitis B436Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteALas transaminasas alanina aminotransferasa(ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)estaraacuten elevadas por encima de 400 UI enhepatitis viral aguda o hepatitis inducidapor drogas pudiendo llegar a 1000-2 000UI En hepatitis alcohoacutelica estaraacuten debajode 300 UI con una relacioacuten ASTALT mayora 2 En ictericia obstructiva las transaminasasestaraacuten debajo de 400 UI salvo enobstruccioacuten aguda del conducto biliar porcaacutelculos en la cual las transaminasaspueden elevarse a maacutes de 1 000 UI porpoco tiempo En necrosis hepaacutetica agudapor acetaminofen y en isquemia hepaacuteticalas transaminasas pueden estar por encimade 3 000-4 000 UILa fosfatasa alcalina (FA) estaacute elevadasignificativamente en enfermedadinfiltrativa granulomatosa colestaacutesica y entumores hepaacuteticos La especificidad hepaacuteticade la FA se confirma con la elevacioacutensimultaacutenea de la gamma-glutamil transpeptidasa(GGTP) 5rsquonucleotidasa oleucina-aminopeptidasa En colestasis la

ictericia estaraacute acompantildeada de elevacioacutende la FA hipercolesterolemia prolongacioacutendel tiempo de protrombina y miacutenimaelevacioacuten de transaminasas y el pacientetendraacute pruritoc) Estudios especiales La serologiacutea dehepatitis viral A B C y delta asiacute como deEpstein-barr virus Citomegalovirus Echoy Coxsackie permitiraacuten el diagnoacutestico deinfeccioacuten aguda o croacutenica por estos virusLa cuantificacioacuten de inmunoglobulinasayudaraacute en ciertas enfermedades hepaacuteticascomo la elevacioacuten de la IgG en hepatitisautoinmune IgM en cirrosis biliar primariay colangitis esclerosante primaria y la IgAen enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica Elanticuerpo antimitocondrial estaraacute elevadoen cirrosis biliar primaria el anticuerpoantinuclear y antimuacutesculo liso en hepatitisautoinmune Elevacioacuten de la ferritina ysaturacioacuten de la transferrina sugierehemocromatosis Un cobre y ceruloplasminabajos en suero y cobre elevado en orinasugiere enfermedad de Wilson y lamedicioacuten de la enzima alfa-1 antitripsinapermite diagnosticar su deficienciaSerologiacutea para hidatidosis y amebiasis sonuacutetiles cuando se sospecha lesiones hepaacuteticaspor estos paraacutesitos Marcadores tumoralescomo alfa-feto proteiacutena (AFP) es uacutetilen hepatoma y antiacutegeno carcinoembrionario(CEA) y CA 19-9 son uacutetiles en tumoresmetastaacutesicos al hiacutegadoEstudios por imaacutegenesDespueacutes de hacer los anaacutelisis de laboratorionecesarios se procede con estudios porimaacutegenes en los cual hay una significativavariedad de posibilidadesa) Ecografiacutea abdominal Es probablementela maacutes utilizada por ser no invasiva no usarradiacioacuten ni agentes de contraste poderhacerse el estudio en la cama del pacientey su relativo bajo costo La calidad delestudio depende del operador En obesosel estudio es pobre asiacute como cuando haymucho gas en el abdomen Se puedediagnosticar tumores benignos o malignosdentro y fuera del hiacutegado Permite determinarlas presencia de otras lesiones comoabscesos o quistes y la presencia de hipertensioacutenportal (ascitis esplenomegalia ydilatacioacuten de las venas porta y espleacutenica)La mayor utilidad en pacientes icteacutericos esen determinar si hay obstruccioacuten biliardeterminada por la dilatacioacuten de los

conductos biliares Los conductos biliaresderecho e izquierdo miden normalmente1-3 mm de diaacutemetro y el conducto hepaacuteticocomuacuten mide 8 mm Despueacutes de unacolecistectomiacutea puede medir hasta 11 mmEn pacientes icteacutericos se puede determinarobstruccioacuten biliar con una sensibilidad de55-91 y una especificidad de 82-95Faacutecilmente se puede determinar la presenciade caacutelculos en la vesiacutecula biliar no asiacutede caacutelculos del coleacutedoco los cuales sepueden diagnosticar en soacutelo 30 de loscasos La ecografiacutea con doppler es uacutetil endeterminar el flujo sanguiacuteneo en la vena437Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnporta arteria y venas hepaacuteticas y detectarla presencia de coaacutegulos dentro de ellasEs uacutetil en el siacutendrome de Budd-Chiari y enlos casos de trombosis de la vena portab) Tomografiacutea axial computada (TAC) Consus variantes tomografiacutea helicoidal ytomografiacutea espiral multicorte (TEM) hansido despueacutes de la ecografiacutea la teacutecnica demaacutes ayuda en pacientes icteacutericos Lasventajas son que a diferencia de laecografiacutea tiene mayor resolucioacuten y nodepende del operador y tambieacuten es unateacutecnica no invasiva Las desventajas son elmayor costo la utilizacioacuten de radiacioacuten yde contraste endovenoso que es un riesgopor la potencial nefrotoxicidad y laposibilidad de reacciones aleacutergicas Laobesidad y el gas abdominal no impidenun buen estudio Pueden determinardilatacioacuten de los conductos biliares con unasensibilidad de 63-96 y una especificidadde 93-100 A diferencia de ecografiacutea latomografiacutea es maacutes exacta en determinarel lugar y la causa de la obstruccioacuten y sepuede estudiar bien el extremo distal delconducto biliar La dilatacioacuten de conductosintrahepaacuteticos se veraacuten como densidadesredondas en el loacutebulo derecho y tubularesen el izquierdo Normalmente los conductosno se ven en tomografiacutea Con tomografiacutease pueden detectar caacutelculos dentro de losconductos en un 90 de casos para estose deben hacer cortes cada 5 mm y darcontraste endovenoso Tambieacuten se puedendetectar lesiones desde 5 mm de tamantildeoEstos pueden ser tumores benignos(adenoma hemangiomas hiperplasia focalnodular etc) tumores malignos (primarioscomo hepatoma o metastaacutesicos) y otraslesiones focales (abscesos quistes esteatosis

focal) o difusas (cirrosis esteatosis hemocromatosisenfermedades de depoacutesitoetc) La tomografiacutea asiacute como la ecografiacuteapermite guiar en la realizacioacuten de biopsiaso toma de muestras para citologiacutea o de laaspiracioacuten de abscesos o quistes Tambieacutenpueden ser de guiacutea para tratamiento localde tumores malignos con inyeccioacuten dealcohol absoluto o ablacioacuten con radiofrecuenciac) Resonancia magneacutetica con colangiopancreatografiacutea(RM y CPRM) Maacutes recientementela resonancia magneacutetica ha entradoa la bateriacutea de estudios disponibles parapacientes icteacutericos Es una teacutecnica noinvasiva que no usa radiacioacuten y suscontrastes son no ioacutenicos por lo tanto sinreacciones aleacutergicas o de nefrotoxicidadEl costo es mayor que con los meacutetodosanteriores Pueden determinar dilatacioacutende los conductos biliares con unasensibilidad de 82-100 y unaespecificidad de 92-98 La posibilidaddiagnoacutestica de la colangiopancreatoresonancia (CPRM) en enfermedades deltracto biliar es similar a meacutetodos maacutesinvasivos como la colangiopancreatografiacuteaendoscoacutepica retroacutegrada (CPER) y lacolangiografiacutea percutaacutenea transhepaacutetica(CPT) y no presenta las posiblescomplicaciones de eacutestas La CPRM puededetectar caacutelculos del coleacutedoco con unasensibilidad de 90-93 y una especificidadde 96-100 Siendo la CPRM mejor quela ecografiacutea y las TAC y pudiendo detectarcaacutelculos tan pequentildeos como de 2 mm dediaacutemetro Estrechamientos tempranos sindilatacioacuten de conductos pueden ser difiacutecilesde diagnosticar pero estrechamientos maacutesavanzados son maacutes faacuteciles Haycaracteriacutesticas que permiten en muchoscasos diferenciar estrechamientos benignosde malignosd) Colangiografiacutea percutaacutenea trans hepaacutetica(CPT) Este procedimiento invasivo esrealizado por el radioacutelogo intervencionistabajo fluoroscopia Se introduce una agujaa traveacutes de la piel y tejido subcutaacuteneo alpareacutenquima hepaacutetico y se avanza hastaingresar a un conducto biliar intrahepaacuteticoUna vez que se aspira bilis se introduce uncateacuteter al conducto y a traveacutes de eacutel seinyecta contraste La tasa de eacutexito enrealizar el procedimiento en mayor a 95cuando los conductos estaacuten dilatados y dealrededor a 70 cuando no lo estaacuten La

sensibilidad para diagnosticar obstruccioacutenes de 98-100 y la especificidad de 89-100 similar a la con CPER Se pueden438Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteArealizar procedimientos terapeacuteuticos comodilatacioacuten de estenosis colocacioacuten destents internos yo externos y colocacioacutende material radiactivo en pacientes concolangiocarcinoma La presencia de ascitismasiva o coagulopatiacutea imposibilita esteprocedimiento Hay complicaciones en elorden de 3-10 que incluyen sangradosepsis fuga biliar neumotoacuterax reaccioacutenvasovagal fiacutestula arteriovenosa y reaccioacutenal contraste La mortalidad delprocedimiento estaacute en el orden de 02-09 Este procedimiento es muy uacutetil encasos de dilatacioacuten del aacuterbol biliar entumores de la bifurcacioacuten o maacutes altos y enpacientes en los cuales cirugiacuteas previasdificultan la realizacioacuten de la CPERe) Colangiopancreatografiacutea endoscoacutepicaretroacutegrada (CPER) Este procedimientorealizado por los gastroenteroacutelogos es unprocedimiento invasivo realizado bajosedacioacuten y guiado por fluoroscopiacutea Seintroduce un endoscopio de visioacuten lateralhasta el duodeno se visualiza la ampolla deVater y a traveacutes de un cateacuteter se inyectacontraste al conducto biliar y en algunoscasos tambieacuten al conducto pancreaacuteticoTiene una sensibilidad en el diagnoacutestico deobstruccioacuten biliar de 89-98 y unaespecificidad de 89-100 Ademaacutes deldiagnoacutestico radioloacutegico es uacutetil para tomarbiopsias o cepillado para citologiacutea y sepuede ademaacutes realizar manometriacutea delesfiacutenter de Oddi para diagnostico deestenosis papilar Terapeacuteuticamente sepuede realizar una esfinterotomiacutea dilatacioacutende estenosis extraccioacuten de caacutelculos delcoleacutedoco colocacioacuten de stents de plaacutesticoo metaacutelicos expansibles El eacutexito delprocedimiento es mayor a 90 y fallacuando no se puede canular la ampolla deVater El eacutexito depende de la experiencia delendoscopista Las complicaciones son delorden de 2-7 e incluyen sangradoperforacioacuten colangitis y pancreatitis Lamortalidad es de 01-02f) Estudios gammagraacuteficos Los estudios pormedicina nuclear con el uso de radioisoacutetoposson uacutetiles en colecistitis pero no tantoen ictericia Los derivados del aacutecidoiminoaceacutetico (IDA) marcado con Tecnecio

99m permiten el estudio de la vesiacutecula ydel aacuterbol biliar En colecistitis aguda tieneuna eficacia diagnoacutestica de 98 Losproductos marcados con Tecnecio 99mcomo aacutecido paraisopropil acetanilidoiminodiaceacutetico(99mTC-PIPIDA) y aacutecidodiisopropiliminodiaceacutetico (99mTC-DISIDA)son los maacutes usados Se pueden usar soacutelocon bilirrubinas menores a 5 mgdL Sidespueacutes de 4-6 horas de inyectado elradioisoacutetopo en pacientes con funcioacutenhepaacutetica normal no ha entrado a lavesiacutecula se considera obstruccioacuten delconducto ciacutestico Si en 60 minutos no haentrado el radioisoacutetopo al duodeno seconsidera obstruccioacuten del conducto biliarEs un procedimiento uacutetil en neonatosicteacutericos en el diagnoacutestico de atresia biliarg) Biopsia hepaacutetica En los casos de ictericiadonde no hay dilatacioacuten de los conductosbiliares el diagnoacutestico se puedecomplementar con una biopsia hepaacuteticaEsta es realizada por laparoscopiacuteapercutaacutenea (a ciegas o guiada por ecografiacuteao TAC de abdomen) o en casos de pacientescon coagulopatiacutea se puede realizar viacuteatransyugular Es el estudio definitivo paradeterminar la causa y la severidad de laenfermedad hepaacutetica Es particularmenteuacutetil en hepatitis viral hepatitis autoinmunehepatitis alcohoacutelica esteatohepatitis noalcohoacutelica enfermedad de Wilson hemocromatosisdeficiencia de alfa 1 antitripsinahiacutegado graso del embarazo cirrosis biliarprimaria granulomatosis hepaacutetica yneoplasias Los hallazgos histoloacutegicoscompatibles con obstruccioacuten biliar son lapresencia de infartos lagos y tapones biliaresen los conductos interlobulares y neutroacutefilosen la pared o la luz de los conductos biliaresinterlobulares Las complicaciones de labiopsia hepaacutetica dependen del meacutetodousado en general estaacuten en el orden de 05de los casos con una mortalidad de 01Diagnoacutestico diferencial (ver Tabla 1)Por fines praacutecticos en el diagnoacutestico diferencialde ictericia se empieza por determinar si elpaciente tiene una hiperbilirrubinemia439Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnindirecta o directa Dentro de las maacutesimportantes causas de hiperbilirrubinemiaindirecta estaacuten los cuadros de hemoacutelisis y lasictericias congeacutenitas como el siacutendrome deGilbert y de Crigler-Najar Las hiperbilirrubinemiadirectas pueden ser por un defecto

en la excrecioacuten intrahepaacutetica congeacutenita comoen el siacutendrome de Dubin-Johnson y Rotor oun defecto adquirido como en la hepatitisviral hepatitis alcohoacutelica hepatitis inducidapor drogas y colestasis entre otras y finalmentepor obstruccioacuten del conducto biliar por caacutencero caacutelculos del coleacutedoco1 Hiperbilirrubinemia indirectaa) Sobreproduccioacuten Hay varios mecanismospor los cuales va a incrementarsela produccioacuten de bilirrubina estos sonhemoacutelisis eritropoyesis inefectivareabsorcioacuten de hematomas sobre todoen politraumatizados y transfusionesmasivas Los trastornos hemoliacuteticoshereditarios son la esferocitosis anemiaa ceacutelulas falciformes deficiencia deenzimas del gloacutebulo rojo como piruvatokinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasaLos trastornos adquiridos son elsiacutendrome ureacutemico hemoliacutetico lahemoglobinuria paroxiacutestica nocturna ylas hemoacutelisis inmunes La eritropoyesisinefectiva ocurre en deficiencia devitamina B12 aacutecido foacutelico y fierro Enlos pacientes con hemoacutelisis la bilirrubinano sobrepasa usualmente de 5 mgdLy como tienen un hiacutegado sano lasenzimas hepaacuteticas estaraacuten normalesb) Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenajede bilirrubina La disminucioacuten enla captacioacuten de la bilirrubina por elhepatocito puede ser por faacutermacoscomo la rifampicina probenecid o lanovobiocina o por anomaliacuteas congeacutenitascomo en el siacutendrome de Gilbert dondehay una reduccioacuten en la actividad de labilirrubina UDP-glucoronil transferasa(bilirrubina UGT-1)c Disminucioacuten en la conjugacioacuten debilirrubina La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisi-I Hiperbilirrubinemia indirectaASobreproduccioacuten1 Hemoacutelisisa) Hereditaria esferocitosisb)Adquirida Coombs positiva2 Eritropoiesis inefectiva anemia perniciosaporfiria eritropoieacutetica3 Reabsorcioacuten de hematomasB Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenaje debilirrubina1 Idiopaacuteticoa) Hereditaria siacutendrome de Gilbertb)Adquirida poshepatitis viral2 Drogas rifampicinaC Disminucioacuten en la conjugacioacuten de bilirrubina1 Deficiencia de glucoronil transferasa

a) ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidob)siacutendrome de Gilbertc) siacutendrome de Crigler-Najjar2 Inhibicioacuten de la glucoronil transferasaa) Esteroides anormales en leche de pecho deplasma materno Lucey-Driscollb)Drogas cloramfenicol pregnanediolnovobiocinaII Hiperbilirrubinemia directaAAlteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacutetica1 Desoacuterdenes familiares o hereditariosa) siacutendrome de Dubin-Johnsonb) siacutendrome de Rotorc) Colestasis intrahepaacutetica recurrente benignad) Ictericia colestaacutesica del embarazoe) Siacutendrome de Alagillef) Enfermedad de Byler2 Desoacuterdenes adquiridosa) Enfermedades hepatocelulares (agudas ocroacutenicas)- Cirrosis- Hepatitis- Enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica- Hepatitis medicamentosab)Colestasis medicamentosac) Sepsisd)Cirrosis biliar primariae) Ictericia poscirugiacuteaf) Enfermedad de Hodgking)SarcoidosisB Obstruccioacuten biliar extrahepaacutetica1 Coledocolitiasis2 Caacutencer de la viacutea biliar paacutencreas o ampolla deVater3 Estenosis benigna del conducto biliar4 Colangitis esclerosante5 Quiste del coleacutedoco6 Atresia biliar en infantes7Compresiones extriacutensecas neoplasiaspancreatitisTabla 1 Clasificacioacuten de ictericia440Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAoloacutegica del recieacuten nacido del siacutendromede Gilbert y del siacutendrome de Crigler-NajjarLa ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidoes debida a un retraso en el desarrollode bilirrubina UGT-1 Ocurre entre el2do y el 5to diacutea despueacutes de nacido conbilirrubinas usualmente hasta 10 mgdL que luego raacutepidamente normalizaen 1-2 semanas En prematuros oasociado a hemoacutelisis la bilirrubinapuede elevarse a 20 mgdL lo cual debeser tratado con fototerapia para evitarel Kerniacutecterus El siacutendrome de Gilbertel maacutes comuacuten de estos estaacute presenteen un 8 de la poblacioacuten con predominiode hombres Su causa es unareduccioacuten en la transcripcioacuten del gende la bilirrubina UGT-1 La bilirrubina

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

hepatitis viral y fiebre con escalofriacuteos encolangitis Dolor abdominal puede estarpresente en hepatitis aguda debido a ladistensioacuten de la caacutepsula hepaacutetica El dolor enhipocondrio derecho si es coacutelico se ve encoledocolitiasis Si el dolor es epigaacutestrico eirradiado a la espalda se debe sospechar unalesioacuten pancreaacutetica (caacutencer absceso pancreatitisaguda o pseudoquiste) Tumores en elhiacutegado pueden causar ictericia y dolorconstante en hipocondrio derecho La Ictericiaen pacientes operados recientemente de laviacutea biliar puede ser causada por dantildeo oligadura del conducto biliar comuacuten Si aparecesemanas o meses despueacutes puede ser porcaacutelculos residuales o estenosis traumaacutetica delconductoIctericia posoperatoria suele ser multifactorialpor procedimientos prolongados hipoxiatransfusiones sanguiacuteneas sepsis insuficienciarenal insuficiencia cardiaca y el uso de ciertosfaacutermacos y anesteacutesicos especialmentehalotano2 Examen cliacutenicoEn el examen cliacutenico es importante detectarla ictericia Esta seraacute amarilla en hemoacutelisisnaranja en disfuncioacuten hepatocelular y verdosaen colestasis croacutenica En cirrosis se veraacute eritemapalmar y telangiectasias En colestasis croacutenicacomo cirrosis biliar primaria se puede detectarxantomas y xantelasmas Se evidencia puacuterpuracon coagulopatiacutea y petequias con trombocitopeniacomunes en cirrosis con hipertensioacutenportal e hiperesplenismo En la enfermedadde Wilson se aprecian los anillos de Keiser-Fleischer usualmente necesitando una laacutemparade hendidura para el examen Sufusioacutenconjuntival estaraacute presente en leptospirosis(enfermedad de Weil) En cirrosis alcohoacutelicapuede detectarse hipertrofia parotideaginecomastia contracturas de Dupuytren yatrofia testicular El examen abdominal esfundamental y se pueden apreciar en el venassuperficiales prominentes (circulacioacutencolateral) y venas periumbilicales dilatadas(caput medusae) que corresponden ahipertensioacuten portal debido entre otros acirrosis o trombosis de vena porta Ascitis escomuacuten en cirrosis siacutendrome de Budd-Chiariinsuficiencia cardiaca congestiva pericarditisconstrictiva mixedema tuberculosis ycarcinomatosis entre otros La palpacioacuten dehiacutegado va a permitir encontrar un hiacutegadogrande y ligeramente doloroso en hepatitispequentildeo en necrosis masiva del hiacutegado de

superficie nodular en cirrosis y se palparaacute unamasa dura en hepatoma En obstruccioacutenmecaacutenica de la viacutea biliar el hiacutegado estaraacutegrande y suave Tambieacuten habraacute hepatomegaliaen pericarditis croacutenica constrictiva insuficienciatricuspiacutedea insuficiencia cardiacacongestiva esteatosis hepaacutetica amiloidosis yenfermedad hepaacutetica poliquiacutestica En elsiacutendrome de Budd-Chiari el hiacutegado estaraacutegrande y doloroso La auscultacioacuten del hiacutegadopermitiraacute escuchar un soplo arterial enhepatoma y otros tumores vasculares y unfrote en perihepatitis absceso hepaacutetico odespueacutes de una biopsia hepaacutetica Dolor a lapalpacioacuten del hipocondrio derecho y un signode Murphy positivo sugieren enfermedadvesicular Una vesiacutecula dilatada (signo deCourvoisier) se asocia con caacutencer de paacutencreaso colangiocarcinoma u otras causas de obstruccioacutencroacutenica del conducto biliar Esplenomegaliase encontraraacute en hipertensioacuten portalo en enfermedades pancreaacuteticas como pancreatitisque presentan con trombosis de lavena espleacutenica El examen de extremidadespermitiraacute encontrar contracturas de Dupuytrenen enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica yedema en hipoalbuminemia a consecuenciade insuficiencia hepaacuteticaDIAGNOacuteSTICOEl diagnoacutestico de ictericia es eminentementecliacutenico por la informacioacuten que da el pacientey al examinarlo Se confirma con el examende bilirrubinas seacutericas en las cuales se puededeterminar si se trata de una ictericia porhiperbilirrubinemia directa o indirecta Paradeterminar la causa de la ictericia se recurre aun conjunto de exaacutemenes auxiliaresLaboratorioa) Estudios hematoloacutegicos La hemoacutelisiscomo causa de ictericia se puedediagnosticar con el hallazgo de anemiareticulocitosis reduccioacuten en la haptoglobinaelevacioacuten de la deshidrogenasalaacutectica prueba de Coombs y el estudio defrotis perifeacuterico y de la meacutedula oacutesea El frotisperifeacuterico en enfermedad hepaacutetica nocomplicada tendraacute macrocitosis codocitos(target cells) y esquistocitos y enenfermedad hepaacutetica avanzada tendraacuteacantocitos (spur cells) equinocitos (burrcells) y crenocitos Una eritrocitosis sugierela presencia de hepatoma como siacutendromeparaneoplaacutesico En enfermedad hepaacuteticahay anemia por muacuteltiples razones comosangrado digestivo hiperesplenismo

hemoacutelisis deficiencia de aacutecido foacutelico y encaso de alcohoacutelicos toxicidad del alcoholen la meacutedula oacutesea En hiperesplenismo severaacute trombocitopenia y leucopenia y enmetaacutestasis al hiacutegado se veraacute ferropenia otrombocitosis Habraacute leucocitosis en hepatitistoacutexica hepatitis alcohoacutelica colangitisleptospirosis y hepatitis fulminante Eltiempo de protrombina estaacute prolongadoen ictericia obstructiva pero se corrige convitamina K administrada parenteralmenteEn enfermedad parenquimal hepaacutetica laprolongacioacuten del tiempo de protrombinano corrige con vitamina Kb) Estudios bioquiacutemicos La elevacioacuten de labilirrubina es variable dependiendo de lanaturaleza y severidad de la enfermedadEn pacientes con hemoacutelisis y funcioacutenhepaacutetica normal rara vez excede 4 mgdLen obstruccioacuten biliar por caacutelculos estaacuteelevada hasta 10 mgdL en obstruccioacutenbiliar por tumor se eleva hasta 30 mgdLy se encuentran valores mayores cuandohay ademaacutes insuficiencia renal o hemoacutelisisLos valores maacutes altos de bilirrubina se venen la anemia a ceacutelulas falciformesHipoalbuminemia se veraacute en cirrosis enmalnutricioacuten severa en caacutencer y enenfermedad hepaacutetica asociada a siacutendromenefroacutetico como en amiloidosis o hepatitis B436Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteALas transaminasas alanina aminotransferasa(ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)estaraacuten elevadas por encima de 400 UI enhepatitis viral aguda o hepatitis inducidapor drogas pudiendo llegar a 1000-2 000UI En hepatitis alcohoacutelica estaraacuten debajode 300 UI con una relacioacuten ASTALT mayora 2 En ictericia obstructiva las transaminasasestaraacuten debajo de 400 UI salvo enobstruccioacuten aguda del conducto biliar porcaacutelculos en la cual las transaminasaspueden elevarse a maacutes de 1 000 UI porpoco tiempo En necrosis hepaacutetica agudapor acetaminofen y en isquemia hepaacuteticalas transaminasas pueden estar por encimade 3 000-4 000 UILa fosfatasa alcalina (FA) estaacute elevadasignificativamente en enfermedadinfiltrativa granulomatosa colestaacutesica y entumores hepaacuteticos La especificidad hepaacuteticade la FA se confirma con la elevacioacutensimultaacutenea de la gamma-glutamil transpeptidasa(GGTP) 5rsquonucleotidasa oleucina-aminopeptidasa En colestasis la

ictericia estaraacute acompantildeada de elevacioacutende la FA hipercolesterolemia prolongacioacutendel tiempo de protrombina y miacutenimaelevacioacuten de transaminasas y el pacientetendraacute pruritoc) Estudios especiales La serologiacutea dehepatitis viral A B C y delta asiacute como deEpstein-barr virus Citomegalovirus Echoy Coxsackie permitiraacuten el diagnoacutestico deinfeccioacuten aguda o croacutenica por estos virusLa cuantificacioacuten de inmunoglobulinasayudaraacute en ciertas enfermedades hepaacuteticascomo la elevacioacuten de la IgG en hepatitisautoinmune IgM en cirrosis biliar primariay colangitis esclerosante primaria y la IgAen enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica Elanticuerpo antimitocondrial estaraacute elevadoen cirrosis biliar primaria el anticuerpoantinuclear y antimuacutesculo liso en hepatitisautoinmune Elevacioacuten de la ferritina ysaturacioacuten de la transferrina sugierehemocromatosis Un cobre y ceruloplasminabajos en suero y cobre elevado en orinasugiere enfermedad de Wilson y lamedicioacuten de la enzima alfa-1 antitripsinapermite diagnosticar su deficienciaSerologiacutea para hidatidosis y amebiasis sonuacutetiles cuando se sospecha lesiones hepaacuteticaspor estos paraacutesitos Marcadores tumoralescomo alfa-feto proteiacutena (AFP) es uacutetilen hepatoma y antiacutegeno carcinoembrionario(CEA) y CA 19-9 son uacutetiles en tumoresmetastaacutesicos al hiacutegadoEstudios por imaacutegenesDespueacutes de hacer los anaacutelisis de laboratorionecesarios se procede con estudios porimaacutegenes en los cual hay una significativavariedad de posibilidadesa) Ecografiacutea abdominal Es probablementela maacutes utilizada por ser no invasiva no usarradiacioacuten ni agentes de contraste poderhacerse el estudio en la cama del pacientey su relativo bajo costo La calidad delestudio depende del operador En obesosel estudio es pobre asiacute como cuando haymucho gas en el abdomen Se puedediagnosticar tumores benignos o malignosdentro y fuera del hiacutegado Permite determinarlas presencia de otras lesiones comoabscesos o quistes y la presencia de hipertensioacutenportal (ascitis esplenomegalia ydilatacioacuten de las venas porta y espleacutenica)La mayor utilidad en pacientes icteacutericos esen determinar si hay obstruccioacuten biliardeterminada por la dilatacioacuten de los

conductos biliares Los conductos biliaresderecho e izquierdo miden normalmente1-3 mm de diaacutemetro y el conducto hepaacuteticocomuacuten mide 8 mm Despueacutes de unacolecistectomiacutea puede medir hasta 11 mmEn pacientes icteacutericos se puede determinarobstruccioacuten biliar con una sensibilidad de55-91 y una especificidad de 82-95Faacutecilmente se puede determinar la presenciade caacutelculos en la vesiacutecula biliar no asiacutede caacutelculos del coleacutedoco los cuales sepueden diagnosticar en soacutelo 30 de loscasos La ecografiacutea con doppler es uacutetil endeterminar el flujo sanguiacuteneo en la vena437Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnporta arteria y venas hepaacuteticas y detectarla presencia de coaacutegulos dentro de ellasEs uacutetil en el siacutendrome de Budd-Chiari y enlos casos de trombosis de la vena portab) Tomografiacutea axial computada (TAC) Consus variantes tomografiacutea helicoidal ytomografiacutea espiral multicorte (TEM) hansido despueacutes de la ecografiacutea la teacutecnica demaacutes ayuda en pacientes icteacutericos Lasventajas son que a diferencia de laecografiacutea tiene mayor resolucioacuten y nodepende del operador y tambieacuten es unateacutecnica no invasiva Las desventajas son elmayor costo la utilizacioacuten de radiacioacuten yde contraste endovenoso que es un riesgopor la potencial nefrotoxicidad y laposibilidad de reacciones aleacutergicas Laobesidad y el gas abdominal no impidenun buen estudio Pueden determinardilatacioacuten de los conductos biliares con unasensibilidad de 63-96 y una especificidadde 93-100 A diferencia de ecografiacutea latomografiacutea es maacutes exacta en determinarel lugar y la causa de la obstruccioacuten y sepuede estudiar bien el extremo distal delconducto biliar La dilatacioacuten de conductosintrahepaacuteticos se veraacuten como densidadesredondas en el loacutebulo derecho y tubularesen el izquierdo Normalmente los conductosno se ven en tomografiacutea Con tomografiacutease pueden detectar caacutelculos dentro de losconductos en un 90 de casos para estose deben hacer cortes cada 5 mm y darcontraste endovenoso Tambieacuten se puedendetectar lesiones desde 5 mm de tamantildeoEstos pueden ser tumores benignos(adenoma hemangiomas hiperplasia focalnodular etc) tumores malignos (primarioscomo hepatoma o metastaacutesicos) y otraslesiones focales (abscesos quistes esteatosis

focal) o difusas (cirrosis esteatosis hemocromatosisenfermedades de depoacutesitoetc) La tomografiacutea asiacute como la ecografiacuteapermite guiar en la realizacioacuten de biopsiaso toma de muestras para citologiacutea o de laaspiracioacuten de abscesos o quistes Tambieacutenpueden ser de guiacutea para tratamiento localde tumores malignos con inyeccioacuten dealcohol absoluto o ablacioacuten con radiofrecuenciac) Resonancia magneacutetica con colangiopancreatografiacutea(RM y CPRM) Maacutes recientementela resonancia magneacutetica ha entradoa la bateriacutea de estudios disponibles parapacientes icteacutericos Es una teacutecnica noinvasiva que no usa radiacioacuten y suscontrastes son no ioacutenicos por lo tanto sinreacciones aleacutergicas o de nefrotoxicidadEl costo es mayor que con los meacutetodosanteriores Pueden determinar dilatacioacutende los conductos biliares con unasensibilidad de 82-100 y unaespecificidad de 92-98 La posibilidaddiagnoacutestica de la colangiopancreatoresonancia (CPRM) en enfermedades deltracto biliar es similar a meacutetodos maacutesinvasivos como la colangiopancreatografiacuteaendoscoacutepica retroacutegrada (CPER) y lacolangiografiacutea percutaacutenea transhepaacutetica(CPT) y no presenta las posiblescomplicaciones de eacutestas La CPRM puededetectar caacutelculos del coleacutedoco con unasensibilidad de 90-93 y una especificidadde 96-100 Siendo la CPRM mejor quela ecografiacutea y las TAC y pudiendo detectarcaacutelculos tan pequentildeos como de 2 mm dediaacutemetro Estrechamientos tempranos sindilatacioacuten de conductos pueden ser difiacutecilesde diagnosticar pero estrechamientos maacutesavanzados son maacutes faacuteciles Haycaracteriacutesticas que permiten en muchoscasos diferenciar estrechamientos benignosde malignosd) Colangiografiacutea percutaacutenea trans hepaacutetica(CPT) Este procedimiento invasivo esrealizado por el radioacutelogo intervencionistabajo fluoroscopia Se introduce una agujaa traveacutes de la piel y tejido subcutaacuteneo alpareacutenquima hepaacutetico y se avanza hastaingresar a un conducto biliar intrahepaacuteticoUna vez que se aspira bilis se introduce uncateacuteter al conducto y a traveacutes de eacutel seinyecta contraste La tasa de eacutexito enrealizar el procedimiento en mayor a 95cuando los conductos estaacuten dilatados y dealrededor a 70 cuando no lo estaacuten La

sensibilidad para diagnosticar obstruccioacutenes de 98-100 y la especificidad de 89-100 similar a la con CPER Se pueden438Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteArealizar procedimientos terapeacuteuticos comodilatacioacuten de estenosis colocacioacuten destents internos yo externos y colocacioacutende material radiactivo en pacientes concolangiocarcinoma La presencia de ascitismasiva o coagulopatiacutea imposibilita esteprocedimiento Hay complicaciones en elorden de 3-10 que incluyen sangradosepsis fuga biliar neumotoacuterax reaccioacutenvasovagal fiacutestula arteriovenosa y reaccioacutenal contraste La mortalidad delprocedimiento estaacute en el orden de 02-09 Este procedimiento es muy uacutetil encasos de dilatacioacuten del aacuterbol biliar entumores de la bifurcacioacuten o maacutes altos y enpacientes en los cuales cirugiacuteas previasdificultan la realizacioacuten de la CPERe) Colangiopancreatografiacutea endoscoacutepicaretroacutegrada (CPER) Este procedimientorealizado por los gastroenteroacutelogos es unprocedimiento invasivo realizado bajosedacioacuten y guiado por fluoroscopiacutea Seintroduce un endoscopio de visioacuten lateralhasta el duodeno se visualiza la ampolla deVater y a traveacutes de un cateacuteter se inyectacontraste al conducto biliar y en algunoscasos tambieacuten al conducto pancreaacuteticoTiene una sensibilidad en el diagnoacutestico deobstruccioacuten biliar de 89-98 y unaespecificidad de 89-100 Ademaacutes deldiagnoacutestico radioloacutegico es uacutetil para tomarbiopsias o cepillado para citologiacutea y sepuede ademaacutes realizar manometriacutea delesfiacutenter de Oddi para diagnostico deestenosis papilar Terapeacuteuticamente sepuede realizar una esfinterotomiacutea dilatacioacutende estenosis extraccioacuten de caacutelculos delcoleacutedoco colocacioacuten de stents de plaacutesticoo metaacutelicos expansibles El eacutexito delprocedimiento es mayor a 90 y fallacuando no se puede canular la ampolla deVater El eacutexito depende de la experiencia delendoscopista Las complicaciones son delorden de 2-7 e incluyen sangradoperforacioacuten colangitis y pancreatitis Lamortalidad es de 01-02f) Estudios gammagraacuteficos Los estudios pormedicina nuclear con el uso de radioisoacutetoposson uacutetiles en colecistitis pero no tantoen ictericia Los derivados del aacutecidoiminoaceacutetico (IDA) marcado con Tecnecio

99m permiten el estudio de la vesiacutecula ydel aacuterbol biliar En colecistitis aguda tieneuna eficacia diagnoacutestica de 98 Losproductos marcados con Tecnecio 99mcomo aacutecido paraisopropil acetanilidoiminodiaceacutetico(99mTC-PIPIDA) y aacutecidodiisopropiliminodiaceacutetico (99mTC-DISIDA)son los maacutes usados Se pueden usar soacutelocon bilirrubinas menores a 5 mgdL Sidespueacutes de 4-6 horas de inyectado elradioisoacutetopo en pacientes con funcioacutenhepaacutetica normal no ha entrado a lavesiacutecula se considera obstruccioacuten delconducto ciacutestico Si en 60 minutos no haentrado el radioisoacutetopo al duodeno seconsidera obstruccioacuten del conducto biliarEs un procedimiento uacutetil en neonatosicteacutericos en el diagnoacutestico de atresia biliarg) Biopsia hepaacutetica En los casos de ictericiadonde no hay dilatacioacuten de los conductosbiliares el diagnoacutestico se puedecomplementar con una biopsia hepaacuteticaEsta es realizada por laparoscopiacuteapercutaacutenea (a ciegas o guiada por ecografiacuteao TAC de abdomen) o en casos de pacientescon coagulopatiacutea se puede realizar viacuteatransyugular Es el estudio definitivo paradeterminar la causa y la severidad de laenfermedad hepaacutetica Es particularmenteuacutetil en hepatitis viral hepatitis autoinmunehepatitis alcohoacutelica esteatohepatitis noalcohoacutelica enfermedad de Wilson hemocromatosisdeficiencia de alfa 1 antitripsinahiacutegado graso del embarazo cirrosis biliarprimaria granulomatosis hepaacutetica yneoplasias Los hallazgos histoloacutegicoscompatibles con obstruccioacuten biliar son lapresencia de infartos lagos y tapones biliaresen los conductos interlobulares y neutroacutefilosen la pared o la luz de los conductos biliaresinterlobulares Las complicaciones de labiopsia hepaacutetica dependen del meacutetodousado en general estaacuten en el orden de 05de los casos con una mortalidad de 01Diagnoacutestico diferencial (ver Tabla 1)Por fines praacutecticos en el diagnoacutestico diferencialde ictericia se empieza por determinar si elpaciente tiene una hiperbilirrubinemia439Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnindirecta o directa Dentro de las maacutesimportantes causas de hiperbilirrubinemiaindirecta estaacuten los cuadros de hemoacutelisis y lasictericias congeacutenitas como el siacutendrome deGilbert y de Crigler-Najar Las hiperbilirrubinemiadirectas pueden ser por un defecto

en la excrecioacuten intrahepaacutetica congeacutenita comoen el siacutendrome de Dubin-Johnson y Rotor oun defecto adquirido como en la hepatitisviral hepatitis alcohoacutelica hepatitis inducidapor drogas y colestasis entre otras y finalmentepor obstruccioacuten del conducto biliar por caacutencero caacutelculos del coleacutedoco1 Hiperbilirrubinemia indirectaa) Sobreproduccioacuten Hay varios mecanismospor los cuales va a incrementarsela produccioacuten de bilirrubina estos sonhemoacutelisis eritropoyesis inefectivareabsorcioacuten de hematomas sobre todoen politraumatizados y transfusionesmasivas Los trastornos hemoliacuteticoshereditarios son la esferocitosis anemiaa ceacutelulas falciformes deficiencia deenzimas del gloacutebulo rojo como piruvatokinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasaLos trastornos adquiridos son elsiacutendrome ureacutemico hemoliacutetico lahemoglobinuria paroxiacutestica nocturna ylas hemoacutelisis inmunes La eritropoyesisinefectiva ocurre en deficiencia devitamina B12 aacutecido foacutelico y fierro Enlos pacientes con hemoacutelisis la bilirrubinano sobrepasa usualmente de 5 mgdLy como tienen un hiacutegado sano lasenzimas hepaacuteticas estaraacuten normalesb) Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenajede bilirrubina La disminucioacuten enla captacioacuten de la bilirrubina por elhepatocito puede ser por faacutermacoscomo la rifampicina probenecid o lanovobiocina o por anomaliacuteas congeacutenitascomo en el siacutendrome de Gilbert dondehay una reduccioacuten en la actividad de labilirrubina UDP-glucoronil transferasa(bilirrubina UGT-1)c Disminucioacuten en la conjugacioacuten debilirrubina La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisi-I Hiperbilirrubinemia indirectaASobreproduccioacuten1 Hemoacutelisisa) Hereditaria esferocitosisb)Adquirida Coombs positiva2 Eritropoiesis inefectiva anemia perniciosaporfiria eritropoieacutetica3 Reabsorcioacuten de hematomasB Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenaje debilirrubina1 Idiopaacuteticoa) Hereditaria siacutendrome de Gilbertb)Adquirida poshepatitis viral2 Drogas rifampicinaC Disminucioacuten en la conjugacioacuten de bilirrubina1 Deficiencia de glucoronil transferasa

a) ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidob)siacutendrome de Gilbertc) siacutendrome de Crigler-Najjar2 Inhibicioacuten de la glucoronil transferasaa) Esteroides anormales en leche de pecho deplasma materno Lucey-Driscollb)Drogas cloramfenicol pregnanediolnovobiocinaII Hiperbilirrubinemia directaAAlteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacutetica1 Desoacuterdenes familiares o hereditariosa) siacutendrome de Dubin-Johnsonb) siacutendrome de Rotorc) Colestasis intrahepaacutetica recurrente benignad) Ictericia colestaacutesica del embarazoe) Siacutendrome de Alagillef) Enfermedad de Byler2 Desoacuterdenes adquiridosa) Enfermedades hepatocelulares (agudas ocroacutenicas)- Cirrosis- Hepatitis- Enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica- Hepatitis medicamentosab)Colestasis medicamentosac) Sepsisd)Cirrosis biliar primariae) Ictericia poscirugiacuteaf) Enfermedad de Hodgking)SarcoidosisB Obstruccioacuten biliar extrahepaacutetica1 Coledocolitiasis2 Caacutencer de la viacutea biliar paacutencreas o ampolla deVater3 Estenosis benigna del conducto biliar4 Colangitis esclerosante5 Quiste del coleacutedoco6 Atresia biliar en infantes7Compresiones extriacutensecas neoplasiaspancreatitisTabla 1 Clasificacioacuten de ictericia440Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAoloacutegica del recieacuten nacido del siacutendromede Gilbert y del siacutendrome de Crigler-NajjarLa ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidoes debida a un retraso en el desarrollode bilirrubina UGT-1 Ocurre entre el2do y el 5to diacutea despueacutes de nacido conbilirrubinas usualmente hasta 10 mgdL que luego raacutepidamente normalizaen 1-2 semanas En prematuros oasociado a hemoacutelisis la bilirrubinapuede elevarse a 20 mgdL lo cual debeser tratado con fototerapia para evitarel Kerniacutecterus El siacutendrome de Gilbertel maacutes comuacuten de estos estaacute presenteen un 8 de la poblacioacuten con predominiode hombres Su causa es unareduccioacuten en la transcripcioacuten del gende la bilirrubina UGT-1 La bilirrubina

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

superficie nodular en cirrosis y se palparaacute unamasa dura en hepatoma En obstruccioacutenmecaacutenica de la viacutea biliar el hiacutegado estaraacutegrande y suave Tambieacuten habraacute hepatomegaliaen pericarditis croacutenica constrictiva insuficienciatricuspiacutedea insuficiencia cardiacacongestiva esteatosis hepaacutetica amiloidosis yenfermedad hepaacutetica poliquiacutestica En elsiacutendrome de Budd-Chiari el hiacutegado estaraacutegrande y doloroso La auscultacioacuten del hiacutegadopermitiraacute escuchar un soplo arterial enhepatoma y otros tumores vasculares y unfrote en perihepatitis absceso hepaacutetico odespueacutes de una biopsia hepaacutetica Dolor a lapalpacioacuten del hipocondrio derecho y un signode Murphy positivo sugieren enfermedadvesicular Una vesiacutecula dilatada (signo deCourvoisier) se asocia con caacutencer de paacutencreaso colangiocarcinoma u otras causas de obstruccioacutencroacutenica del conducto biliar Esplenomegaliase encontraraacute en hipertensioacuten portalo en enfermedades pancreaacuteticas como pancreatitisque presentan con trombosis de lavena espleacutenica El examen de extremidadespermitiraacute encontrar contracturas de Dupuytrenen enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica yedema en hipoalbuminemia a consecuenciade insuficiencia hepaacuteticaDIAGNOacuteSTICOEl diagnoacutestico de ictericia es eminentementecliacutenico por la informacioacuten que da el pacientey al examinarlo Se confirma con el examende bilirrubinas seacutericas en las cuales se puededeterminar si se trata de una ictericia porhiperbilirrubinemia directa o indirecta Paradeterminar la causa de la ictericia se recurre aun conjunto de exaacutemenes auxiliaresLaboratorioa) Estudios hematoloacutegicos La hemoacutelisiscomo causa de ictericia se puedediagnosticar con el hallazgo de anemiareticulocitosis reduccioacuten en la haptoglobinaelevacioacuten de la deshidrogenasalaacutectica prueba de Coombs y el estudio defrotis perifeacuterico y de la meacutedula oacutesea El frotisperifeacuterico en enfermedad hepaacutetica nocomplicada tendraacute macrocitosis codocitos(target cells) y esquistocitos y enenfermedad hepaacutetica avanzada tendraacuteacantocitos (spur cells) equinocitos (burrcells) y crenocitos Una eritrocitosis sugierela presencia de hepatoma como siacutendromeparaneoplaacutesico En enfermedad hepaacuteticahay anemia por muacuteltiples razones comosangrado digestivo hiperesplenismo

hemoacutelisis deficiencia de aacutecido foacutelico y encaso de alcohoacutelicos toxicidad del alcoholen la meacutedula oacutesea En hiperesplenismo severaacute trombocitopenia y leucopenia y enmetaacutestasis al hiacutegado se veraacute ferropenia otrombocitosis Habraacute leucocitosis en hepatitistoacutexica hepatitis alcohoacutelica colangitisleptospirosis y hepatitis fulminante Eltiempo de protrombina estaacute prolongadoen ictericia obstructiva pero se corrige convitamina K administrada parenteralmenteEn enfermedad parenquimal hepaacutetica laprolongacioacuten del tiempo de protrombinano corrige con vitamina Kb) Estudios bioquiacutemicos La elevacioacuten de labilirrubina es variable dependiendo de lanaturaleza y severidad de la enfermedadEn pacientes con hemoacutelisis y funcioacutenhepaacutetica normal rara vez excede 4 mgdLen obstruccioacuten biliar por caacutelculos estaacuteelevada hasta 10 mgdL en obstruccioacutenbiliar por tumor se eleva hasta 30 mgdLy se encuentran valores mayores cuandohay ademaacutes insuficiencia renal o hemoacutelisisLos valores maacutes altos de bilirrubina se venen la anemia a ceacutelulas falciformesHipoalbuminemia se veraacute en cirrosis enmalnutricioacuten severa en caacutencer y enenfermedad hepaacutetica asociada a siacutendromenefroacutetico como en amiloidosis o hepatitis B436Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteALas transaminasas alanina aminotransferasa(ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)estaraacuten elevadas por encima de 400 UI enhepatitis viral aguda o hepatitis inducidapor drogas pudiendo llegar a 1000-2 000UI En hepatitis alcohoacutelica estaraacuten debajode 300 UI con una relacioacuten ASTALT mayora 2 En ictericia obstructiva las transaminasasestaraacuten debajo de 400 UI salvo enobstruccioacuten aguda del conducto biliar porcaacutelculos en la cual las transaminasaspueden elevarse a maacutes de 1 000 UI porpoco tiempo En necrosis hepaacutetica agudapor acetaminofen y en isquemia hepaacuteticalas transaminasas pueden estar por encimade 3 000-4 000 UILa fosfatasa alcalina (FA) estaacute elevadasignificativamente en enfermedadinfiltrativa granulomatosa colestaacutesica y entumores hepaacuteticos La especificidad hepaacuteticade la FA se confirma con la elevacioacutensimultaacutenea de la gamma-glutamil transpeptidasa(GGTP) 5rsquonucleotidasa oleucina-aminopeptidasa En colestasis la

ictericia estaraacute acompantildeada de elevacioacutende la FA hipercolesterolemia prolongacioacutendel tiempo de protrombina y miacutenimaelevacioacuten de transaminasas y el pacientetendraacute pruritoc) Estudios especiales La serologiacutea dehepatitis viral A B C y delta asiacute como deEpstein-barr virus Citomegalovirus Echoy Coxsackie permitiraacuten el diagnoacutestico deinfeccioacuten aguda o croacutenica por estos virusLa cuantificacioacuten de inmunoglobulinasayudaraacute en ciertas enfermedades hepaacuteticascomo la elevacioacuten de la IgG en hepatitisautoinmune IgM en cirrosis biliar primariay colangitis esclerosante primaria y la IgAen enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica Elanticuerpo antimitocondrial estaraacute elevadoen cirrosis biliar primaria el anticuerpoantinuclear y antimuacutesculo liso en hepatitisautoinmune Elevacioacuten de la ferritina ysaturacioacuten de la transferrina sugierehemocromatosis Un cobre y ceruloplasminabajos en suero y cobre elevado en orinasugiere enfermedad de Wilson y lamedicioacuten de la enzima alfa-1 antitripsinapermite diagnosticar su deficienciaSerologiacutea para hidatidosis y amebiasis sonuacutetiles cuando se sospecha lesiones hepaacuteticaspor estos paraacutesitos Marcadores tumoralescomo alfa-feto proteiacutena (AFP) es uacutetilen hepatoma y antiacutegeno carcinoembrionario(CEA) y CA 19-9 son uacutetiles en tumoresmetastaacutesicos al hiacutegadoEstudios por imaacutegenesDespueacutes de hacer los anaacutelisis de laboratorionecesarios se procede con estudios porimaacutegenes en los cual hay una significativavariedad de posibilidadesa) Ecografiacutea abdominal Es probablementela maacutes utilizada por ser no invasiva no usarradiacioacuten ni agentes de contraste poderhacerse el estudio en la cama del pacientey su relativo bajo costo La calidad delestudio depende del operador En obesosel estudio es pobre asiacute como cuando haymucho gas en el abdomen Se puedediagnosticar tumores benignos o malignosdentro y fuera del hiacutegado Permite determinarlas presencia de otras lesiones comoabscesos o quistes y la presencia de hipertensioacutenportal (ascitis esplenomegalia ydilatacioacuten de las venas porta y espleacutenica)La mayor utilidad en pacientes icteacutericos esen determinar si hay obstruccioacuten biliardeterminada por la dilatacioacuten de los

conductos biliares Los conductos biliaresderecho e izquierdo miden normalmente1-3 mm de diaacutemetro y el conducto hepaacuteticocomuacuten mide 8 mm Despueacutes de unacolecistectomiacutea puede medir hasta 11 mmEn pacientes icteacutericos se puede determinarobstruccioacuten biliar con una sensibilidad de55-91 y una especificidad de 82-95Faacutecilmente se puede determinar la presenciade caacutelculos en la vesiacutecula biliar no asiacutede caacutelculos del coleacutedoco los cuales sepueden diagnosticar en soacutelo 30 de loscasos La ecografiacutea con doppler es uacutetil endeterminar el flujo sanguiacuteneo en la vena437Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnporta arteria y venas hepaacuteticas y detectarla presencia de coaacutegulos dentro de ellasEs uacutetil en el siacutendrome de Budd-Chiari y enlos casos de trombosis de la vena portab) Tomografiacutea axial computada (TAC) Consus variantes tomografiacutea helicoidal ytomografiacutea espiral multicorte (TEM) hansido despueacutes de la ecografiacutea la teacutecnica demaacutes ayuda en pacientes icteacutericos Lasventajas son que a diferencia de laecografiacutea tiene mayor resolucioacuten y nodepende del operador y tambieacuten es unateacutecnica no invasiva Las desventajas son elmayor costo la utilizacioacuten de radiacioacuten yde contraste endovenoso que es un riesgopor la potencial nefrotoxicidad y laposibilidad de reacciones aleacutergicas Laobesidad y el gas abdominal no impidenun buen estudio Pueden determinardilatacioacuten de los conductos biliares con unasensibilidad de 63-96 y una especificidadde 93-100 A diferencia de ecografiacutea latomografiacutea es maacutes exacta en determinarel lugar y la causa de la obstruccioacuten y sepuede estudiar bien el extremo distal delconducto biliar La dilatacioacuten de conductosintrahepaacuteticos se veraacuten como densidadesredondas en el loacutebulo derecho y tubularesen el izquierdo Normalmente los conductosno se ven en tomografiacutea Con tomografiacutease pueden detectar caacutelculos dentro de losconductos en un 90 de casos para estose deben hacer cortes cada 5 mm y darcontraste endovenoso Tambieacuten se puedendetectar lesiones desde 5 mm de tamantildeoEstos pueden ser tumores benignos(adenoma hemangiomas hiperplasia focalnodular etc) tumores malignos (primarioscomo hepatoma o metastaacutesicos) y otraslesiones focales (abscesos quistes esteatosis

focal) o difusas (cirrosis esteatosis hemocromatosisenfermedades de depoacutesitoetc) La tomografiacutea asiacute como la ecografiacuteapermite guiar en la realizacioacuten de biopsiaso toma de muestras para citologiacutea o de laaspiracioacuten de abscesos o quistes Tambieacutenpueden ser de guiacutea para tratamiento localde tumores malignos con inyeccioacuten dealcohol absoluto o ablacioacuten con radiofrecuenciac) Resonancia magneacutetica con colangiopancreatografiacutea(RM y CPRM) Maacutes recientementela resonancia magneacutetica ha entradoa la bateriacutea de estudios disponibles parapacientes icteacutericos Es una teacutecnica noinvasiva que no usa radiacioacuten y suscontrastes son no ioacutenicos por lo tanto sinreacciones aleacutergicas o de nefrotoxicidadEl costo es mayor que con los meacutetodosanteriores Pueden determinar dilatacioacutende los conductos biliares con unasensibilidad de 82-100 y unaespecificidad de 92-98 La posibilidaddiagnoacutestica de la colangiopancreatoresonancia (CPRM) en enfermedades deltracto biliar es similar a meacutetodos maacutesinvasivos como la colangiopancreatografiacuteaendoscoacutepica retroacutegrada (CPER) y lacolangiografiacutea percutaacutenea transhepaacutetica(CPT) y no presenta las posiblescomplicaciones de eacutestas La CPRM puededetectar caacutelculos del coleacutedoco con unasensibilidad de 90-93 y una especificidadde 96-100 Siendo la CPRM mejor quela ecografiacutea y las TAC y pudiendo detectarcaacutelculos tan pequentildeos como de 2 mm dediaacutemetro Estrechamientos tempranos sindilatacioacuten de conductos pueden ser difiacutecilesde diagnosticar pero estrechamientos maacutesavanzados son maacutes faacuteciles Haycaracteriacutesticas que permiten en muchoscasos diferenciar estrechamientos benignosde malignosd) Colangiografiacutea percutaacutenea trans hepaacutetica(CPT) Este procedimiento invasivo esrealizado por el radioacutelogo intervencionistabajo fluoroscopia Se introduce una agujaa traveacutes de la piel y tejido subcutaacuteneo alpareacutenquima hepaacutetico y se avanza hastaingresar a un conducto biliar intrahepaacuteticoUna vez que se aspira bilis se introduce uncateacuteter al conducto y a traveacutes de eacutel seinyecta contraste La tasa de eacutexito enrealizar el procedimiento en mayor a 95cuando los conductos estaacuten dilatados y dealrededor a 70 cuando no lo estaacuten La

sensibilidad para diagnosticar obstruccioacutenes de 98-100 y la especificidad de 89-100 similar a la con CPER Se pueden438Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteArealizar procedimientos terapeacuteuticos comodilatacioacuten de estenosis colocacioacuten destents internos yo externos y colocacioacutende material radiactivo en pacientes concolangiocarcinoma La presencia de ascitismasiva o coagulopatiacutea imposibilita esteprocedimiento Hay complicaciones en elorden de 3-10 que incluyen sangradosepsis fuga biliar neumotoacuterax reaccioacutenvasovagal fiacutestula arteriovenosa y reaccioacutenal contraste La mortalidad delprocedimiento estaacute en el orden de 02-09 Este procedimiento es muy uacutetil encasos de dilatacioacuten del aacuterbol biliar entumores de la bifurcacioacuten o maacutes altos y enpacientes en los cuales cirugiacuteas previasdificultan la realizacioacuten de la CPERe) Colangiopancreatografiacutea endoscoacutepicaretroacutegrada (CPER) Este procedimientorealizado por los gastroenteroacutelogos es unprocedimiento invasivo realizado bajosedacioacuten y guiado por fluoroscopiacutea Seintroduce un endoscopio de visioacuten lateralhasta el duodeno se visualiza la ampolla deVater y a traveacutes de un cateacuteter se inyectacontraste al conducto biliar y en algunoscasos tambieacuten al conducto pancreaacuteticoTiene una sensibilidad en el diagnoacutestico deobstruccioacuten biliar de 89-98 y unaespecificidad de 89-100 Ademaacutes deldiagnoacutestico radioloacutegico es uacutetil para tomarbiopsias o cepillado para citologiacutea y sepuede ademaacutes realizar manometriacutea delesfiacutenter de Oddi para diagnostico deestenosis papilar Terapeacuteuticamente sepuede realizar una esfinterotomiacutea dilatacioacutende estenosis extraccioacuten de caacutelculos delcoleacutedoco colocacioacuten de stents de plaacutesticoo metaacutelicos expansibles El eacutexito delprocedimiento es mayor a 90 y fallacuando no se puede canular la ampolla deVater El eacutexito depende de la experiencia delendoscopista Las complicaciones son delorden de 2-7 e incluyen sangradoperforacioacuten colangitis y pancreatitis Lamortalidad es de 01-02f) Estudios gammagraacuteficos Los estudios pormedicina nuclear con el uso de radioisoacutetoposson uacutetiles en colecistitis pero no tantoen ictericia Los derivados del aacutecidoiminoaceacutetico (IDA) marcado con Tecnecio

99m permiten el estudio de la vesiacutecula ydel aacuterbol biliar En colecistitis aguda tieneuna eficacia diagnoacutestica de 98 Losproductos marcados con Tecnecio 99mcomo aacutecido paraisopropil acetanilidoiminodiaceacutetico(99mTC-PIPIDA) y aacutecidodiisopropiliminodiaceacutetico (99mTC-DISIDA)son los maacutes usados Se pueden usar soacutelocon bilirrubinas menores a 5 mgdL Sidespueacutes de 4-6 horas de inyectado elradioisoacutetopo en pacientes con funcioacutenhepaacutetica normal no ha entrado a lavesiacutecula se considera obstruccioacuten delconducto ciacutestico Si en 60 minutos no haentrado el radioisoacutetopo al duodeno seconsidera obstruccioacuten del conducto biliarEs un procedimiento uacutetil en neonatosicteacutericos en el diagnoacutestico de atresia biliarg) Biopsia hepaacutetica En los casos de ictericiadonde no hay dilatacioacuten de los conductosbiliares el diagnoacutestico se puedecomplementar con una biopsia hepaacuteticaEsta es realizada por laparoscopiacuteapercutaacutenea (a ciegas o guiada por ecografiacuteao TAC de abdomen) o en casos de pacientescon coagulopatiacutea se puede realizar viacuteatransyugular Es el estudio definitivo paradeterminar la causa y la severidad de laenfermedad hepaacutetica Es particularmenteuacutetil en hepatitis viral hepatitis autoinmunehepatitis alcohoacutelica esteatohepatitis noalcohoacutelica enfermedad de Wilson hemocromatosisdeficiencia de alfa 1 antitripsinahiacutegado graso del embarazo cirrosis biliarprimaria granulomatosis hepaacutetica yneoplasias Los hallazgos histoloacutegicoscompatibles con obstruccioacuten biliar son lapresencia de infartos lagos y tapones biliaresen los conductos interlobulares y neutroacutefilosen la pared o la luz de los conductos biliaresinterlobulares Las complicaciones de labiopsia hepaacutetica dependen del meacutetodousado en general estaacuten en el orden de 05de los casos con una mortalidad de 01Diagnoacutestico diferencial (ver Tabla 1)Por fines praacutecticos en el diagnoacutestico diferencialde ictericia se empieza por determinar si elpaciente tiene una hiperbilirrubinemia439Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnindirecta o directa Dentro de las maacutesimportantes causas de hiperbilirrubinemiaindirecta estaacuten los cuadros de hemoacutelisis y lasictericias congeacutenitas como el siacutendrome deGilbert y de Crigler-Najar Las hiperbilirrubinemiadirectas pueden ser por un defecto

en la excrecioacuten intrahepaacutetica congeacutenita comoen el siacutendrome de Dubin-Johnson y Rotor oun defecto adquirido como en la hepatitisviral hepatitis alcohoacutelica hepatitis inducidapor drogas y colestasis entre otras y finalmentepor obstruccioacuten del conducto biliar por caacutencero caacutelculos del coleacutedoco1 Hiperbilirrubinemia indirectaa) Sobreproduccioacuten Hay varios mecanismospor los cuales va a incrementarsela produccioacuten de bilirrubina estos sonhemoacutelisis eritropoyesis inefectivareabsorcioacuten de hematomas sobre todoen politraumatizados y transfusionesmasivas Los trastornos hemoliacuteticoshereditarios son la esferocitosis anemiaa ceacutelulas falciformes deficiencia deenzimas del gloacutebulo rojo como piruvatokinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasaLos trastornos adquiridos son elsiacutendrome ureacutemico hemoliacutetico lahemoglobinuria paroxiacutestica nocturna ylas hemoacutelisis inmunes La eritropoyesisinefectiva ocurre en deficiencia devitamina B12 aacutecido foacutelico y fierro Enlos pacientes con hemoacutelisis la bilirrubinano sobrepasa usualmente de 5 mgdLy como tienen un hiacutegado sano lasenzimas hepaacuteticas estaraacuten normalesb) Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenajede bilirrubina La disminucioacuten enla captacioacuten de la bilirrubina por elhepatocito puede ser por faacutermacoscomo la rifampicina probenecid o lanovobiocina o por anomaliacuteas congeacutenitascomo en el siacutendrome de Gilbert dondehay una reduccioacuten en la actividad de labilirrubina UDP-glucoronil transferasa(bilirrubina UGT-1)c Disminucioacuten en la conjugacioacuten debilirrubina La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisi-I Hiperbilirrubinemia indirectaASobreproduccioacuten1 Hemoacutelisisa) Hereditaria esferocitosisb)Adquirida Coombs positiva2 Eritropoiesis inefectiva anemia perniciosaporfiria eritropoieacutetica3 Reabsorcioacuten de hematomasB Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenaje debilirrubina1 Idiopaacuteticoa) Hereditaria siacutendrome de Gilbertb)Adquirida poshepatitis viral2 Drogas rifampicinaC Disminucioacuten en la conjugacioacuten de bilirrubina1 Deficiencia de glucoronil transferasa

a) ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidob)siacutendrome de Gilbertc) siacutendrome de Crigler-Najjar2 Inhibicioacuten de la glucoronil transferasaa) Esteroides anormales en leche de pecho deplasma materno Lucey-Driscollb)Drogas cloramfenicol pregnanediolnovobiocinaII Hiperbilirrubinemia directaAAlteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacutetica1 Desoacuterdenes familiares o hereditariosa) siacutendrome de Dubin-Johnsonb) siacutendrome de Rotorc) Colestasis intrahepaacutetica recurrente benignad) Ictericia colestaacutesica del embarazoe) Siacutendrome de Alagillef) Enfermedad de Byler2 Desoacuterdenes adquiridosa) Enfermedades hepatocelulares (agudas ocroacutenicas)- Cirrosis- Hepatitis- Enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica- Hepatitis medicamentosab)Colestasis medicamentosac) Sepsisd)Cirrosis biliar primariae) Ictericia poscirugiacuteaf) Enfermedad de Hodgking)SarcoidosisB Obstruccioacuten biliar extrahepaacutetica1 Coledocolitiasis2 Caacutencer de la viacutea biliar paacutencreas o ampolla deVater3 Estenosis benigna del conducto biliar4 Colangitis esclerosante5 Quiste del coleacutedoco6 Atresia biliar en infantes7Compresiones extriacutensecas neoplasiaspancreatitisTabla 1 Clasificacioacuten de ictericia440Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAoloacutegica del recieacuten nacido del siacutendromede Gilbert y del siacutendrome de Crigler-NajjarLa ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidoes debida a un retraso en el desarrollode bilirrubina UGT-1 Ocurre entre el2do y el 5to diacutea despueacutes de nacido conbilirrubinas usualmente hasta 10 mgdL que luego raacutepidamente normalizaen 1-2 semanas En prematuros oasociado a hemoacutelisis la bilirrubinapuede elevarse a 20 mgdL lo cual debeser tratado con fototerapia para evitarel Kerniacutecterus El siacutendrome de Gilbertel maacutes comuacuten de estos estaacute presenteen un 8 de la poblacioacuten con predominiode hombres Su causa es unareduccioacuten en la transcripcioacuten del gende la bilirrubina UGT-1 La bilirrubina

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

hemoacutelisis deficiencia de aacutecido foacutelico y encaso de alcohoacutelicos toxicidad del alcoholen la meacutedula oacutesea En hiperesplenismo severaacute trombocitopenia y leucopenia y enmetaacutestasis al hiacutegado se veraacute ferropenia otrombocitosis Habraacute leucocitosis en hepatitistoacutexica hepatitis alcohoacutelica colangitisleptospirosis y hepatitis fulminante Eltiempo de protrombina estaacute prolongadoen ictericia obstructiva pero se corrige convitamina K administrada parenteralmenteEn enfermedad parenquimal hepaacutetica laprolongacioacuten del tiempo de protrombinano corrige con vitamina Kb) Estudios bioquiacutemicos La elevacioacuten de labilirrubina es variable dependiendo de lanaturaleza y severidad de la enfermedadEn pacientes con hemoacutelisis y funcioacutenhepaacutetica normal rara vez excede 4 mgdLen obstruccioacuten biliar por caacutelculos estaacuteelevada hasta 10 mgdL en obstruccioacutenbiliar por tumor se eleva hasta 30 mgdLy se encuentran valores mayores cuandohay ademaacutes insuficiencia renal o hemoacutelisisLos valores maacutes altos de bilirrubina se venen la anemia a ceacutelulas falciformesHipoalbuminemia se veraacute en cirrosis enmalnutricioacuten severa en caacutencer y enenfermedad hepaacutetica asociada a siacutendromenefroacutetico como en amiloidosis o hepatitis B436Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteALas transaminasas alanina aminotransferasa(ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)estaraacuten elevadas por encima de 400 UI enhepatitis viral aguda o hepatitis inducidapor drogas pudiendo llegar a 1000-2 000UI En hepatitis alcohoacutelica estaraacuten debajode 300 UI con una relacioacuten ASTALT mayora 2 En ictericia obstructiva las transaminasasestaraacuten debajo de 400 UI salvo enobstruccioacuten aguda del conducto biliar porcaacutelculos en la cual las transaminasaspueden elevarse a maacutes de 1 000 UI porpoco tiempo En necrosis hepaacutetica agudapor acetaminofen y en isquemia hepaacuteticalas transaminasas pueden estar por encimade 3 000-4 000 UILa fosfatasa alcalina (FA) estaacute elevadasignificativamente en enfermedadinfiltrativa granulomatosa colestaacutesica y entumores hepaacuteticos La especificidad hepaacuteticade la FA se confirma con la elevacioacutensimultaacutenea de la gamma-glutamil transpeptidasa(GGTP) 5rsquonucleotidasa oleucina-aminopeptidasa En colestasis la

ictericia estaraacute acompantildeada de elevacioacutende la FA hipercolesterolemia prolongacioacutendel tiempo de protrombina y miacutenimaelevacioacuten de transaminasas y el pacientetendraacute pruritoc) Estudios especiales La serologiacutea dehepatitis viral A B C y delta asiacute como deEpstein-barr virus Citomegalovirus Echoy Coxsackie permitiraacuten el diagnoacutestico deinfeccioacuten aguda o croacutenica por estos virusLa cuantificacioacuten de inmunoglobulinasayudaraacute en ciertas enfermedades hepaacuteticascomo la elevacioacuten de la IgG en hepatitisautoinmune IgM en cirrosis biliar primariay colangitis esclerosante primaria y la IgAen enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica Elanticuerpo antimitocondrial estaraacute elevadoen cirrosis biliar primaria el anticuerpoantinuclear y antimuacutesculo liso en hepatitisautoinmune Elevacioacuten de la ferritina ysaturacioacuten de la transferrina sugierehemocromatosis Un cobre y ceruloplasminabajos en suero y cobre elevado en orinasugiere enfermedad de Wilson y lamedicioacuten de la enzima alfa-1 antitripsinapermite diagnosticar su deficienciaSerologiacutea para hidatidosis y amebiasis sonuacutetiles cuando se sospecha lesiones hepaacuteticaspor estos paraacutesitos Marcadores tumoralescomo alfa-feto proteiacutena (AFP) es uacutetilen hepatoma y antiacutegeno carcinoembrionario(CEA) y CA 19-9 son uacutetiles en tumoresmetastaacutesicos al hiacutegadoEstudios por imaacutegenesDespueacutes de hacer los anaacutelisis de laboratorionecesarios se procede con estudios porimaacutegenes en los cual hay una significativavariedad de posibilidadesa) Ecografiacutea abdominal Es probablementela maacutes utilizada por ser no invasiva no usarradiacioacuten ni agentes de contraste poderhacerse el estudio en la cama del pacientey su relativo bajo costo La calidad delestudio depende del operador En obesosel estudio es pobre asiacute como cuando haymucho gas en el abdomen Se puedediagnosticar tumores benignos o malignosdentro y fuera del hiacutegado Permite determinarlas presencia de otras lesiones comoabscesos o quistes y la presencia de hipertensioacutenportal (ascitis esplenomegalia ydilatacioacuten de las venas porta y espleacutenica)La mayor utilidad en pacientes icteacutericos esen determinar si hay obstruccioacuten biliardeterminada por la dilatacioacuten de los

conductos biliares Los conductos biliaresderecho e izquierdo miden normalmente1-3 mm de diaacutemetro y el conducto hepaacuteticocomuacuten mide 8 mm Despueacutes de unacolecistectomiacutea puede medir hasta 11 mmEn pacientes icteacutericos se puede determinarobstruccioacuten biliar con una sensibilidad de55-91 y una especificidad de 82-95Faacutecilmente se puede determinar la presenciade caacutelculos en la vesiacutecula biliar no asiacutede caacutelculos del coleacutedoco los cuales sepueden diagnosticar en soacutelo 30 de loscasos La ecografiacutea con doppler es uacutetil endeterminar el flujo sanguiacuteneo en la vena437Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnporta arteria y venas hepaacuteticas y detectarla presencia de coaacutegulos dentro de ellasEs uacutetil en el siacutendrome de Budd-Chiari y enlos casos de trombosis de la vena portab) Tomografiacutea axial computada (TAC) Consus variantes tomografiacutea helicoidal ytomografiacutea espiral multicorte (TEM) hansido despueacutes de la ecografiacutea la teacutecnica demaacutes ayuda en pacientes icteacutericos Lasventajas son que a diferencia de laecografiacutea tiene mayor resolucioacuten y nodepende del operador y tambieacuten es unateacutecnica no invasiva Las desventajas son elmayor costo la utilizacioacuten de radiacioacuten yde contraste endovenoso que es un riesgopor la potencial nefrotoxicidad y laposibilidad de reacciones aleacutergicas Laobesidad y el gas abdominal no impidenun buen estudio Pueden determinardilatacioacuten de los conductos biliares con unasensibilidad de 63-96 y una especificidadde 93-100 A diferencia de ecografiacutea latomografiacutea es maacutes exacta en determinarel lugar y la causa de la obstruccioacuten y sepuede estudiar bien el extremo distal delconducto biliar La dilatacioacuten de conductosintrahepaacuteticos se veraacuten como densidadesredondas en el loacutebulo derecho y tubularesen el izquierdo Normalmente los conductosno se ven en tomografiacutea Con tomografiacutease pueden detectar caacutelculos dentro de losconductos en un 90 de casos para estose deben hacer cortes cada 5 mm y darcontraste endovenoso Tambieacuten se puedendetectar lesiones desde 5 mm de tamantildeoEstos pueden ser tumores benignos(adenoma hemangiomas hiperplasia focalnodular etc) tumores malignos (primarioscomo hepatoma o metastaacutesicos) y otraslesiones focales (abscesos quistes esteatosis

focal) o difusas (cirrosis esteatosis hemocromatosisenfermedades de depoacutesitoetc) La tomografiacutea asiacute como la ecografiacuteapermite guiar en la realizacioacuten de biopsiaso toma de muestras para citologiacutea o de laaspiracioacuten de abscesos o quistes Tambieacutenpueden ser de guiacutea para tratamiento localde tumores malignos con inyeccioacuten dealcohol absoluto o ablacioacuten con radiofrecuenciac) Resonancia magneacutetica con colangiopancreatografiacutea(RM y CPRM) Maacutes recientementela resonancia magneacutetica ha entradoa la bateriacutea de estudios disponibles parapacientes icteacutericos Es una teacutecnica noinvasiva que no usa radiacioacuten y suscontrastes son no ioacutenicos por lo tanto sinreacciones aleacutergicas o de nefrotoxicidadEl costo es mayor que con los meacutetodosanteriores Pueden determinar dilatacioacutende los conductos biliares con unasensibilidad de 82-100 y unaespecificidad de 92-98 La posibilidaddiagnoacutestica de la colangiopancreatoresonancia (CPRM) en enfermedades deltracto biliar es similar a meacutetodos maacutesinvasivos como la colangiopancreatografiacuteaendoscoacutepica retroacutegrada (CPER) y lacolangiografiacutea percutaacutenea transhepaacutetica(CPT) y no presenta las posiblescomplicaciones de eacutestas La CPRM puededetectar caacutelculos del coleacutedoco con unasensibilidad de 90-93 y una especificidadde 96-100 Siendo la CPRM mejor quela ecografiacutea y las TAC y pudiendo detectarcaacutelculos tan pequentildeos como de 2 mm dediaacutemetro Estrechamientos tempranos sindilatacioacuten de conductos pueden ser difiacutecilesde diagnosticar pero estrechamientos maacutesavanzados son maacutes faacuteciles Haycaracteriacutesticas que permiten en muchoscasos diferenciar estrechamientos benignosde malignosd) Colangiografiacutea percutaacutenea trans hepaacutetica(CPT) Este procedimiento invasivo esrealizado por el radioacutelogo intervencionistabajo fluoroscopia Se introduce una agujaa traveacutes de la piel y tejido subcutaacuteneo alpareacutenquima hepaacutetico y se avanza hastaingresar a un conducto biliar intrahepaacuteticoUna vez que se aspira bilis se introduce uncateacuteter al conducto y a traveacutes de eacutel seinyecta contraste La tasa de eacutexito enrealizar el procedimiento en mayor a 95cuando los conductos estaacuten dilatados y dealrededor a 70 cuando no lo estaacuten La

sensibilidad para diagnosticar obstruccioacutenes de 98-100 y la especificidad de 89-100 similar a la con CPER Se pueden438Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteArealizar procedimientos terapeacuteuticos comodilatacioacuten de estenosis colocacioacuten destents internos yo externos y colocacioacutende material radiactivo en pacientes concolangiocarcinoma La presencia de ascitismasiva o coagulopatiacutea imposibilita esteprocedimiento Hay complicaciones en elorden de 3-10 que incluyen sangradosepsis fuga biliar neumotoacuterax reaccioacutenvasovagal fiacutestula arteriovenosa y reaccioacutenal contraste La mortalidad delprocedimiento estaacute en el orden de 02-09 Este procedimiento es muy uacutetil encasos de dilatacioacuten del aacuterbol biliar entumores de la bifurcacioacuten o maacutes altos y enpacientes en los cuales cirugiacuteas previasdificultan la realizacioacuten de la CPERe) Colangiopancreatografiacutea endoscoacutepicaretroacutegrada (CPER) Este procedimientorealizado por los gastroenteroacutelogos es unprocedimiento invasivo realizado bajosedacioacuten y guiado por fluoroscopiacutea Seintroduce un endoscopio de visioacuten lateralhasta el duodeno se visualiza la ampolla deVater y a traveacutes de un cateacuteter se inyectacontraste al conducto biliar y en algunoscasos tambieacuten al conducto pancreaacuteticoTiene una sensibilidad en el diagnoacutestico deobstruccioacuten biliar de 89-98 y unaespecificidad de 89-100 Ademaacutes deldiagnoacutestico radioloacutegico es uacutetil para tomarbiopsias o cepillado para citologiacutea y sepuede ademaacutes realizar manometriacutea delesfiacutenter de Oddi para diagnostico deestenosis papilar Terapeacuteuticamente sepuede realizar una esfinterotomiacutea dilatacioacutende estenosis extraccioacuten de caacutelculos delcoleacutedoco colocacioacuten de stents de plaacutesticoo metaacutelicos expansibles El eacutexito delprocedimiento es mayor a 90 y fallacuando no se puede canular la ampolla deVater El eacutexito depende de la experiencia delendoscopista Las complicaciones son delorden de 2-7 e incluyen sangradoperforacioacuten colangitis y pancreatitis Lamortalidad es de 01-02f) Estudios gammagraacuteficos Los estudios pormedicina nuclear con el uso de radioisoacutetoposson uacutetiles en colecistitis pero no tantoen ictericia Los derivados del aacutecidoiminoaceacutetico (IDA) marcado con Tecnecio

99m permiten el estudio de la vesiacutecula ydel aacuterbol biliar En colecistitis aguda tieneuna eficacia diagnoacutestica de 98 Losproductos marcados con Tecnecio 99mcomo aacutecido paraisopropil acetanilidoiminodiaceacutetico(99mTC-PIPIDA) y aacutecidodiisopropiliminodiaceacutetico (99mTC-DISIDA)son los maacutes usados Se pueden usar soacutelocon bilirrubinas menores a 5 mgdL Sidespueacutes de 4-6 horas de inyectado elradioisoacutetopo en pacientes con funcioacutenhepaacutetica normal no ha entrado a lavesiacutecula se considera obstruccioacuten delconducto ciacutestico Si en 60 minutos no haentrado el radioisoacutetopo al duodeno seconsidera obstruccioacuten del conducto biliarEs un procedimiento uacutetil en neonatosicteacutericos en el diagnoacutestico de atresia biliarg) Biopsia hepaacutetica En los casos de ictericiadonde no hay dilatacioacuten de los conductosbiliares el diagnoacutestico se puedecomplementar con una biopsia hepaacuteticaEsta es realizada por laparoscopiacuteapercutaacutenea (a ciegas o guiada por ecografiacuteao TAC de abdomen) o en casos de pacientescon coagulopatiacutea se puede realizar viacuteatransyugular Es el estudio definitivo paradeterminar la causa y la severidad de laenfermedad hepaacutetica Es particularmenteuacutetil en hepatitis viral hepatitis autoinmunehepatitis alcohoacutelica esteatohepatitis noalcohoacutelica enfermedad de Wilson hemocromatosisdeficiencia de alfa 1 antitripsinahiacutegado graso del embarazo cirrosis biliarprimaria granulomatosis hepaacutetica yneoplasias Los hallazgos histoloacutegicoscompatibles con obstruccioacuten biliar son lapresencia de infartos lagos y tapones biliaresen los conductos interlobulares y neutroacutefilosen la pared o la luz de los conductos biliaresinterlobulares Las complicaciones de labiopsia hepaacutetica dependen del meacutetodousado en general estaacuten en el orden de 05de los casos con una mortalidad de 01Diagnoacutestico diferencial (ver Tabla 1)Por fines praacutecticos en el diagnoacutestico diferencialde ictericia se empieza por determinar si elpaciente tiene una hiperbilirrubinemia439Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnindirecta o directa Dentro de las maacutesimportantes causas de hiperbilirrubinemiaindirecta estaacuten los cuadros de hemoacutelisis y lasictericias congeacutenitas como el siacutendrome deGilbert y de Crigler-Najar Las hiperbilirrubinemiadirectas pueden ser por un defecto

en la excrecioacuten intrahepaacutetica congeacutenita comoen el siacutendrome de Dubin-Johnson y Rotor oun defecto adquirido como en la hepatitisviral hepatitis alcohoacutelica hepatitis inducidapor drogas y colestasis entre otras y finalmentepor obstruccioacuten del conducto biliar por caacutencero caacutelculos del coleacutedoco1 Hiperbilirrubinemia indirectaa) Sobreproduccioacuten Hay varios mecanismospor los cuales va a incrementarsela produccioacuten de bilirrubina estos sonhemoacutelisis eritropoyesis inefectivareabsorcioacuten de hematomas sobre todoen politraumatizados y transfusionesmasivas Los trastornos hemoliacuteticoshereditarios son la esferocitosis anemiaa ceacutelulas falciformes deficiencia deenzimas del gloacutebulo rojo como piruvatokinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasaLos trastornos adquiridos son elsiacutendrome ureacutemico hemoliacutetico lahemoglobinuria paroxiacutestica nocturna ylas hemoacutelisis inmunes La eritropoyesisinefectiva ocurre en deficiencia devitamina B12 aacutecido foacutelico y fierro Enlos pacientes con hemoacutelisis la bilirrubinano sobrepasa usualmente de 5 mgdLy como tienen un hiacutegado sano lasenzimas hepaacuteticas estaraacuten normalesb) Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenajede bilirrubina La disminucioacuten enla captacioacuten de la bilirrubina por elhepatocito puede ser por faacutermacoscomo la rifampicina probenecid o lanovobiocina o por anomaliacuteas congeacutenitascomo en el siacutendrome de Gilbert dondehay una reduccioacuten en la actividad de labilirrubina UDP-glucoronil transferasa(bilirrubina UGT-1)c Disminucioacuten en la conjugacioacuten debilirrubina La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisi-I Hiperbilirrubinemia indirectaASobreproduccioacuten1 Hemoacutelisisa) Hereditaria esferocitosisb)Adquirida Coombs positiva2 Eritropoiesis inefectiva anemia perniciosaporfiria eritropoieacutetica3 Reabsorcioacuten de hematomasB Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenaje debilirrubina1 Idiopaacuteticoa) Hereditaria siacutendrome de Gilbertb)Adquirida poshepatitis viral2 Drogas rifampicinaC Disminucioacuten en la conjugacioacuten de bilirrubina1 Deficiencia de glucoronil transferasa

a) ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidob)siacutendrome de Gilbertc) siacutendrome de Crigler-Najjar2 Inhibicioacuten de la glucoronil transferasaa) Esteroides anormales en leche de pecho deplasma materno Lucey-Driscollb)Drogas cloramfenicol pregnanediolnovobiocinaII Hiperbilirrubinemia directaAAlteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacutetica1 Desoacuterdenes familiares o hereditariosa) siacutendrome de Dubin-Johnsonb) siacutendrome de Rotorc) Colestasis intrahepaacutetica recurrente benignad) Ictericia colestaacutesica del embarazoe) Siacutendrome de Alagillef) Enfermedad de Byler2 Desoacuterdenes adquiridosa) Enfermedades hepatocelulares (agudas ocroacutenicas)- Cirrosis- Hepatitis- Enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica- Hepatitis medicamentosab)Colestasis medicamentosac) Sepsisd)Cirrosis biliar primariae) Ictericia poscirugiacuteaf) Enfermedad de Hodgking)SarcoidosisB Obstruccioacuten biliar extrahepaacutetica1 Coledocolitiasis2 Caacutencer de la viacutea biliar paacutencreas o ampolla deVater3 Estenosis benigna del conducto biliar4 Colangitis esclerosante5 Quiste del coleacutedoco6 Atresia biliar en infantes7Compresiones extriacutensecas neoplasiaspancreatitisTabla 1 Clasificacioacuten de ictericia440Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAoloacutegica del recieacuten nacido del siacutendromede Gilbert y del siacutendrome de Crigler-NajjarLa ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidoes debida a un retraso en el desarrollode bilirrubina UGT-1 Ocurre entre el2do y el 5to diacutea despueacutes de nacido conbilirrubinas usualmente hasta 10 mgdL que luego raacutepidamente normalizaen 1-2 semanas En prematuros oasociado a hemoacutelisis la bilirrubinapuede elevarse a 20 mgdL lo cual debeser tratado con fototerapia para evitarel Kerniacutecterus El siacutendrome de Gilbertel maacutes comuacuten de estos estaacute presenteen un 8 de la poblacioacuten con predominiode hombres Su causa es unareduccioacuten en la transcripcioacuten del gende la bilirrubina UGT-1 La bilirrubina

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

ictericia estaraacute acompantildeada de elevacioacutende la FA hipercolesterolemia prolongacioacutendel tiempo de protrombina y miacutenimaelevacioacuten de transaminasas y el pacientetendraacute pruritoc) Estudios especiales La serologiacutea dehepatitis viral A B C y delta asiacute como deEpstein-barr virus Citomegalovirus Echoy Coxsackie permitiraacuten el diagnoacutestico deinfeccioacuten aguda o croacutenica por estos virusLa cuantificacioacuten de inmunoglobulinasayudaraacute en ciertas enfermedades hepaacuteticascomo la elevacioacuten de la IgG en hepatitisautoinmune IgM en cirrosis biliar primariay colangitis esclerosante primaria y la IgAen enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica Elanticuerpo antimitocondrial estaraacute elevadoen cirrosis biliar primaria el anticuerpoantinuclear y antimuacutesculo liso en hepatitisautoinmune Elevacioacuten de la ferritina ysaturacioacuten de la transferrina sugierehemocromatosis Un cobre y ceruloplasminabajos en suero y cobre elevado en orinasugiere enfermedad de Wilson y lamedicioacuten de la enzima alfa-1 antitripsinapermite diagnosticar su deficienciaSerologiacutea para hidatidosis y amebiasis sonuacutetiles cuando se sospecha lesiones hepaacuteticaspor estos paraacutesitos Marcadores tumoralescomo alfa-feto proteiacutena (AFP) es uacutetilen hepatoma y antiacutegeno carcinoembrionario(CEA) y CA 19-9 son uacutetiles en tumoresmetastaacutesicos al hiacutegadoEstudios por imaacutegenesDespueacutes de hacer los anaacutelisis de laboratorionecesarios se procede con estudios porimaacutegenes en los cual hay una significativavariedad de posibilidadesa) Ecografiacutea abdominal Es probablementela maacutes utilizada por ser no invasiva no usarradiacioacuten ni agentes de contraste poderhacerse el estudio en la cama del pacientey su relativo bajo costo La calidad delestudio depende del operador En obesosel estudio es pobre asiacute como cuando haymucho gas en el abdomen Se puedediagnosticar tumores benignos o malignosdentro y fuera del hiacutegado Permite determinarlas presencia de otras lesiones comoabscesos o quistes y la presencia de hipertensioacutenportal (ascitis esplenomegalia ydilatacioacuten de las venas porta y espleacutenica)La mayor utilidad en pacientes icteacutericos esen determinar si hay obstruccioacuten biliardeterminada por la dilatacioacuten de los

conductos biliares Los conductos biliaresderecho e izquierdo miden normalmente1-3 mm de diaacutemetro y el conducto hepaacuteticocomuacuten mide 8 mm Despueacutes de unacolecistectomiacutea puede medir hasta 11 mmEn pacientes icteacutericos se puede determinarobstruccioacuten biliar con una sensibilidad de55-91 y una especificidad de 82-95Faacutecilmente se puede determinar la presenciade caacutelculos en la vesiacutecula biliar no asiacutede caacutelculos del coleacutedoco los cuales sepueden diagnosticar en soacutelo 30 de loscasos La ecografiacutea con doppler es uacutetil endeterminar el flujo sanguiacuteneo en la vena437Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnporta arteria y venas hepaacuteticas y detectarla presencia de coaacutegulos dentro de ellasEs uacutetil en el siacutendrome de Budd-Chiari y enlos casos de trombosis de la vena portab) Tomografiacutea axial computada (TAC) Consus variantes tomografiacutea helicoidal ytomografiacutea espiral multicorte (TEM) hansido despueacutes de la ecografiacutea la teacutecnica demaacutes ayuda en pacientes icteacutericos Lasventajas son que a diferencia de laecografiacutea tiene mayor resolucioacuten y nodepende del operador y tambieacuten es unateacutecnica no invasiva Las desventajas son elmayor costo la utilizacioacuten de radiacioacuten yde contraste endovenoso que es un riesgopor la potencial nefrotoxicidad y laposibilidad de reacciones aleacutergicas Laobesidad y el gas abdominal no impidenun buen estudio Pueden determinardilatacioacuten de los conductos biliares con unasensibilidad de 63-96 y una especificidadde 93-100 A diferencia de ecografiacutea latomografiacutea es maacutes exacta en determinarel lugar y la causa de la obstruccioacuten y sepuede estudiar bien el extremo distal delconducto biliar La dilatacioacuten de conductosintrahepaacuteticos se veraacuten como densidadesredondas en el loacutebulo derecho y tubularesen el izquierdo Normalmente los conductosno se ven en tomografiacutea Con tomografiacutease pueden detectar caacutelculos dentro de losconductos en un 90 de casos para estose deben hacer cortes cada 5 mm y darcontraste endovenoso Tambieacuten se puedendetectar lesiones desde 5 mm de tamantildeoEstos pueden ser tumores benignos(adenoma hemangiomas hiperplasia focalnodular etc) tumores malignos (primarioscomo hepatoma o metastaacutesicos) y otraslesiones focales (abscesos quistes esteatosis

focal) o difusas (cirrosis esteatosis hemocromatosisenfermedades de depoacutesitoetc) La tomografiacutea asiacute como la ecografiacuteapermite guiar en la realizacioacuten de biopsiaso toma de muestras para citologiacutea o de laaspiracioacuten de abscesos o quistes Tambieacutenpueden ser de guiacutea para tratamiento localde tumores malignos con inyeccioacuten dealcohol absoluto o ablacioacuten con radiofrecuenciac) Resonancia magneacutetica con colangiopancreatografiacutea(RM y CPRM) Maacutes recientementela resonancia magneacutetica ha entradoa la bateriacutea de estudios disponibles parapacientes icteacutericos Es una teacutecnica noinvasiva que no usa radiacioacuten y suscontrastes son no ioacutenicos por lo tanto sinreacciones aleacutergicas o de nefrotoxicidadEl costo es mayor que con los meacutetodosanteriores Pueden determinar dilatacioacutende los conductos biliares con unasensibilidad de 82-100 y unaespecificidad de 92-98 La posibilidaddiagnoacutestica de la colangiopancreatoresonancia (CPRM) en enfermedades deltracto biliar es similar a meacutetodos maacutesinvasivos como la colangiopancreatografiacuteaendoscoacutepica retroacutegrada (CPER) y lacolangiografiacutea percutaacutenea transhepaacutetica(CPT) y no presenta las posiblescomplicaciones de eacutestas La CPRM puededetectar caacutelculos del coleacutedoco con unasensibilidad de 90-93 y una especificidadde 96-100 Siendo la CPRM mejor quela ecografiacutea y las TAC y pudiendo detectarcaacutelculos tan pequentildeos como de 2 mm dediaacutemetro Estrechamientos tempranos sindilatacioacuten de conductos pueden ser difiacutecilesde diagnosticar pero estrechamientos maacutesavanzados son maacutes faacuteciles Haycaracteriacutesticas que permiten en muchoscasos diferenciar estrechamientos benignosde malignosd) Colangiografiacutea percutaacutenea trans hepaacutetica(CPT) Este procedimiento invasivo esrealizado por el radioacutelogo intervencionistabajo fluoroscopia Se introduce una agujaa traveacutes de la piel y tejido subcutaacuteneo alpareacutenquima hepaacutetico y se avanza hastaingresar a un conducto biliar intrahepaacuteticoUna vez que se aspira bilis se introduce uncateacuteter al conducto y a traveacutes de eacutel seinyecta contraste La tasa de eacutexito enrealizar el procedimiento en mayor a 95cuando los conductos estaacuten dilatados y dealrededor a 70 cuando no lo estaacuten La

sensibilidad para diagnosticar obstruccioacutenes de 98-100 y la especificidad de 89-100 similar a la con CPER Se pueden438Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteArealizar procedimientos terapeacuteuticos comodilatacioacuten de estenosis colocacioacuten destents internos yo externos y colocacioacutende material radiactivo en pacientes concolangiocarcinoma La presencia de ascitismasiva o coagulopatiacutea imposibilita esteprocedimiento Hay complicaciones en elorden de 3-10 que incluyen sangradosepsis fuga biliar neumotoacuterax reaccioacutenvasovagal fiacutestula arteriovenosa y reaccioacutenal contraste La mortalidad delprocedimiento estaacute en el orden de 02-09 Este procedimiento es muy uacutetil encasos de dilatacioacuten del aacuterbol biliar entumores de la bifurcacioacuten o maacutes altos y enpacientes en los cuales cirugiacuteas previasdificultan la realizacioacuten de la CPERe) Colangiopancreatografiacutea endoscoacutepicaretroacutegrada (CPER) Este procedimientorealizado por los gastroenteroacutelogos es unprocedimiento invasivo realizado bajosedacioacuten y guiado por fluoroscopiacutea Seintroduce un endoscopio de visioacuten lateralhasta el duodeno se visualiza la ampolla deVater y a traveacutes de un cateacuteter se inyectacontraste al conducto biliar y en algunoscasos tambieacuten al conducto pancreaacuteticoTiene una sensibilidad en el diagnoacutestico deobstruccioacuten biliar de 89-98 y unaespecificidad de 89-100 Ademaacutes deldiagnoacutestico radioloacutegico es uacutetil para tomarbiopsias o cepillado para citologiacutea y sepuede ademaacutes realizar manometriacutea delesfiacutenter de Oddi para diagnostico deestenosis papilar Terapeacuteuticamente sepuede realizar una esfinterotomiacutea dilatacioacutende estenosis extraccioacuten de caacutelculos delcoleacutedoco colocacioacuten de stents de plaacutesticoo metaacutelicos expansibles El eacutexito delprocedimiento es mayor a 90 y fallacuando no se puede canular la ampolla deVater El eacutexito depende de la experiencia delendoscopista Las complicaciones son delorden de 2-7 e incluyen sangradoperforacioacuten colangitis y pancreatitis Lamortalidad es de 01-02f) Estudios gammagraacuteficos Los estudios pormedicina nuclear con el uso de radioisoacutetoposson uacutetiles en colecistitis pero no tantoen ictericia Los derivados del aacutecidoiminoaceacutetico (IDA) marcado con Tecnecio

99m permiten el estudio de la vesiacutecula ydel aacuterbol biliar En colecistitis aguda tieneuna eficacia diagnoacutestica de 98 Losproductos marcados con Tecnecio 99mcomo aacutecido paraisopropil acetanilidoiminodiaceacutetico(99mTC-PIPIDA) y aacutecidodiisopropiliminodiaceacutetico (99mTC-DISIDA)son los maacutes usados Se pueden usar soacutelocon bilirrubinas menores a 5 mgdL Sidespueacutes de 4-6 horas de inyectado elradioisoacutetopo en pacientes con funcioacutenhepaacutetica normal no ha entrado a lavesiacutecula se considera obstruccioacuten delconducto ciacutestico Si en 60 minutos no haentrado el radioisoacutetopo al duodeno seconsidera obstruccioacuten del conducto biliarEs un procedimiento uacutetil en neonatosicteacutericos en el diagnoacutestico de atresia biliarg) Biopsia hepaacutetica En los casos de ictericiadonde no hay dilatacioacuten de los conductosbiliares el diagnoacutestico se puedecomplementar con una biopsia hepaacuteticaEsta es realizada por laparoscopiacuteapercutaacutenea (a ciegas o guiada por ecografiacuteao TAC de abdomen) o en casos de pacientescon coagulopatiacutea se puede realizar viacuteatransyugular Es el estudio definitivo paradeterminar la causa y la severidad de laenfermedad hepaacutetica Es particularmenteuacutetil en hepatitis viral hepatitis autoinmunehepatitis alcohoacutelica esteatohepatitis noalcohoacutelica enfermedad de Wilson hemocromatosisdeficiencia de alfa 1 antitripsinahiacutegado graso del embarazo cirrosis biliarprimaria granulomatosis hepaacutetica yneoplasias Los hallazgos histoloacutegicoscompatibles con obstruccioacuten biliar son lapresencia de infartos lagos y tapones biliaresen los conductos interlobulares y neutroacutefilosen la pared o la luz de los conductos biliaresinterlobulares Las complicaciones de labiopsia hepaacutetica dependen del meacutetodousado en general estaacuten en el orden de 05de los casos con una mortalidad de 01Diagnoacutestico diferencial (ver Tabla 1)Por fines praacutecticos en el diagnoacutestico diferencialde ictericia se empieza por determinar si elpaciente tiene una hiperbilirrubinemia439Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnindirecta o directa Dentro de las maacutesimportantes causas de hiperbilirrubinemiaindirecta estaacuten los cuadros de hemoacutelisis y lasictericias congeacutenitas como el siacutendrome deGilbert y de Crigler-Najar Las hiperbilirrubinemiadirectas pueden ser por un defecto

en la excrecioacuten intrahepaacutetica congeacutenita comoen el siacutendrome de Dubin-Johnson y Rotor oun defecto adquirido como en la hepatitisviral hepatitis alcohoacutelica hepatitis inducidapor drogas y colestasis entre otras y finalmentepor obstruccioacuten del conducto biliar por caacutencero caacutelculos del coleacutedoco1 Hiperbilirrubinemia indirectaa) Sobreproduccioacuten Hay varios mecanismospor los cuales va a incrementarsela produccioacuten de bilirrubina estos sonhemoacutelisis eritropoyesis inefectivareabsorcioacuten de hematomas sobre todoen politraumatizados y transfusionesmasivas Los trastornos hemoliacuteticoshereditarios son la esferocitosis anemiaa ceacutelulas falciformes deficiencia deenzimas del gloacutebulo rojo como piruvatokinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasaLos trastornos adquiridos son elsiacutendrome ureacutemico hemoliacutetico lahemoglobinuria paroxiacutestica nocturna ylas hemoacutelisis inmunes La eritropoyesisinefectiva ocurre en deficiencia devitamina B12 aacutecido foacutelico y fierro Enlos pacientes con hemoacutelisis la bilirrubinano sobrepasa usualmente de 5 mgdLy como tienen un hiacutegado sano lasenzimas hepaacuteticas estaraacuten normalesb) Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenajede bilirrubina La disminucioacuten enla captacioacuten de la bilirrubina por elhepatocito puede ser por faacutermacoscomo la rifampicina probenecid o lanovobiocina o por anomaliacuteas congeacutenitascomo en el siacutendrome de Gilbert dondehay una reduccioacuten en la actividad de labilirrubina UDP-glucoronil transferasa(bilirrubina UGT-1)c Disminucioacuten en la conjugacioacuten debilirrubina La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisi-I Hiperbilirrubinemia indirectaASobreproduccioacuten1 Hemoacutelisisa) Hereditaria esferocitosisb)Adquirida Coombs positiva2 Eritropoiesis inefectiva anemia perniciosaporfiria eritropoieacutetica3 Reabsorcioacuten de hematomasB Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenaje debilirrubina1 Idiopaacuteticoa) Hereditaria siacutendrome de Gilbertb)Adquirida poshepatitis viral2 Drogas rifampicinaC Disminucioacuten en la conjugacioacuten de bilirrubina1 Deficiencia de glucoronil transferasa

a) ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidob)siacutendrome de Gilbertc) siacutendrome de Crigler-Najjar2 Inhibicioacuten de la glucoronil transferasaa) Esteroides anormales en leche de pecho deplasma materno Lucey-Driscollb)Drogas cloramfenicol pregnanediolnovobiocinaII Hiperbilirrubinemia directaAAlteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacutetica1 Desoacuterdenes familiares o hereditariosa) siacutendrome de Dubin-Johnsonb) siacutendrome de Rotorc) Colestasis intrahepaacutetica recurrente benignad) Ictericia colestaacutesica del embarazoe) Siacutendrome de Alagillef) Enfermedad de Byler2 Desoacuterdenes adquiridosa) Enfermedades hepatocelulares (agudas ocroacutenicas)- Cirrosis- Hepatitis- Enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica- Hepatitis medicamentosab)Colestasis medicamentosac) Sepsisd)Cirrosis biliar primariae) Ictericia poscirugiacuteaf) Enfermedad de Hodgking)SarcoidosisB Obstruccioacuten biliar extrahepaacutetica1 Coledocolitiasis2 Caacutencer de la viacutea biliar paacutencreas o ampolla deVater3 Estenosis benigna del conducto biliar4 Colangitis esclerosante5 Quiste del coleacutedoco6 Atresia biliar en infantes7Compresiones extriacutensecas neoplasiaspancreatitisTabla 1 Clasificacioacuten de ictericia440Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAoloacutegica del recieacuten nacido del siacutendromede Gilbert y del siacutendrome de Crigler-NajjarLa ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidoes debida a un retraso en el desarrollode bilirrubina UGT-1 Ocurre entre el2do y el 5to diacutea despueacutes de nacido conbilirrubinas usualmente hasta 10 mgdL que luego raacutepidamente normalizaen 1-2 semanas En prematuros oasociado a hemoacutelisis la bilirrubinapuede elevarse a 20 mgdL lo cual debeser tratado con fototerapia para evitarel Kerniacutecterus El siacutendrome de Gilbertel maacutes comuacuten de estos estaacute presenteen un 8 de la poblacioacuten con predominiode hombres Su causa es unareduccioacuten en la transcripcioacuten del gende la bilirrubina UGT-1 La bilirrubina

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

conductos biliares Los conductos biliaresderecho e izquierdo miden normalmente1-3 mm de diaacutemetro y el conducto hepaacuteticocomuacuten mide 8 mm Despueacutes de unacolecistectomiacutea puede medir hasta 11 mmEn pacientes icteacutericos se puede determinarobstruccioacuten biliar con una sensibilidad de55-91 y una especificidad de 82-95Faacutecilmente se puede determinar la presenciade caacutelculos en la vesiacutecula biliar no asiacutede caacutelculos del coleacutedoco los cuales sepueden diagnosticar en soacutelo 30 de loscasos La ecografiacutea con doppler es uacutetil endeterminar el flujo sanguiacuteneo en la vena437Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnporta arteria y venas hepaacuteticas y detectarla presencia de coaacutegulos dentro de ellasEs uacutetil en el siacutendrome de Budd-Chiari y enlos casos de trombosis de la vena portab) Tomografiacutea axial computada (TAC) Consus variantes tomografiacutea helicoidal ytomografiacutea espiral multicorte (TEM) hansido despueacutes de la ecografiacutea la teacutecnica demaacutes ayuda en pacientes icteacutericos Lasventajas son que a diferencia de laecografiacutea tiene mayor resolucioacuten y nodepende del operador y tambieacuten es unateacutecnica no invasiva Las desventajas son elmayor costo la utilizacioacuten de radiacioacuten yde contraste endovenoso que es un riesgopor la potencial nefrotoxicidad y laposibilidad de reacciones aleacutergicas Laobesidad y el gas abdominal no impidenun buen estudio Pueden determinardilatacioacuten de los conductos biliares con unasensibilidad de 63-96 y una especificidadde 93-100 A diferencia de ecografiacutea latomografiacutea es maacutes exacta en determinarel lugar y la causa de la obstruccioacuten y sepuede estudiar bien el extremo distal delconducto biliar La dilatacioacuten de conductosintrahepaacuteticos se veraacuten como densidadesredondas en el loacutebulo derecho y tubularesen el izquierdo Normalmente los conductosno se ven en tomografiacutea Con tomografiacutease pueden detectar caacutelculos dentro de losconductos en un 90 de casos para estose deben hacer cortes cada 5 mm y darcontraste endovenoso Tambieacuten se puedendetectar lesiones desde 5 mm de tamantildeoEstos pueden ser tumores benignos(adenoma hemangiomas hiperplasia focalnodular etc) tumores malignos (primarioscomo hepatoma o metastaacutesicos) y otraslesiones focales (abscesos quistes esteatosis

focal) o difusas (cirrosis esteatosis hemocromatosisenfermedades de depoacutesitoetc) La tomografiacutea asiacute como la ecografiacuteapermite guiar en la realizacioacuten de biopsiaso toma de muestras para citologiacutea o de laaspiracioacuten de abscesos o quistes Tambieacutenpueden ser de guiacutea para tratamiento localde tumores malignos con inyeccioacuten dealcohol absoluto o ablacioacuten con radiofrecuenciac) Resonancia magneacutetica con colangiopancreatografiacutea(RM y CPRM) Maacutes recientementela resonancia magneacutetica ha entradoa la bateriacutea de estudios disponibles parapacientes icteacutericos Es una teacutecnica noinvasiva que no usa radiacioacuten y suscontrastes son no ioacutenicos por lo tanto sinreacciones aleacutergicas o de nefrotoxicidadEl costo es mayor que con los meacutetodosanteriores Pueden determinar dilatacioacutende los conductos biliares con unasensibilidad de 82-100 y unaespecificidad de 92-98 La posibilidaddiagnoacutestica de la colangiopancreatoresonancia (CPRM) en enfermedades deltracto biliar es similar a meacutetodos maacutesinvasivos como la colangiopancreatografiacuteaendoscoacutepica retroacutegrada (CPER) y lacolangiografiacutea percutaacutenea transhepaacutetica(CPT) y no presenta las posiblescomplicaciones de eacutestas La CPRM puededetectar caacutelculos del coleacutedoco con unasensibilidad de 90-93 y una especificidadde 96-100 Siendo la CPRM mejor quela ecografiacutea y las TAC y pudiendo detectarcaacutelculos tan pequentildeos como de 2 mm dediaacutemetro Estrechamientos tempranos sindilatacioacuten de conductos pueden ser difiacutecilesde diagnosticar pero estrechamientos maacutesavanzados son maacutes faacuteciles Haycaracteriacutesticas que permiten en muchoscasos diferenciar estrechamientos benignosde malignosd) Colangiografiacutea percutaacutenea trans hepaacutetica(CPT) Este procedimiento invasivo esrealizado por el radioacutelogo intervencionistabajo fluoroscopia Se introduce una agujaa traveacutes de la piel y tejido subcutaacuteneo alpareacutenquima hepaacutetico y se avanza hastaingresar a un conducto biliar intrahepaacuteticoUna vez que se aspira bilis se introduce uncateacuteter al conducto y a traveacutes de eacutel seinyecta contraste La tasa de eacutexito enrealizar el procedimiento en mayor a 95cuando los conductos estaacuten dilatados y dealrededor a 70 cuando no lo estaacuten La

sensibilidad para diagnosticar obstruccioacutenes de 98-100 y la especificidad de 89-100 similar a la con CPER Se pueden438Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteArealizar procedimientos terapeacuteuticos comodilatacioacuten de estenosis colocacioacuten destents internos yo externos y colocacioacutende material radiactivo en pacientes concolangiocarcinoma La presencia de ascitismasiva o coagulopatiacutea imposibilita esteprocedimiento Hay complicaciones en elorden de 3-10 que incluyen sangradosepsis fuga biliar neumotoacuterax reaccioacutenvasovagal fiacutestula arteriovenosa y reaccioacutenal contraste La mortalidad delprocedimiento estaacute en el orden de 02-09 Este procedimiento es muy uacutetil encasos de dilatacioacuten del aacuterbol biliar entumores de la bifurcacioacuten o maacutes altos y enpacientes en los cuales cirugiacuteas previasdificultan la realizacioacuten de la CPERe) Colangiopancreatografiacutea endoscoacutepicaretroacutegrada (CPER) Este procedimientorealizado por los gastroenteroacutelogos es unprocedimiento invasivo realizado bajosedacioacuten y guiado por fluoroscopiacutea Seintroduce un endoscopio de visioacuten lateralhasta el duodeno se visualiza la ampolla deVater y a traveacutes de un cateacuteter se inyectacontraste al conducto biliar y en algunoscasos tambieacuten al conducto pancreaacuteticoTiene una sensibilidad en el diagnoacutestico deobstruccioacuten biliar de 89-98 y unaespecificidad de 89-100 Ademaacutes deldiagnoacutestico radioloacutegico es uacutetil para tomarbiopsias o cepillado para citologiacutea y sepuede ademaacutes realizar manometriacutea delesfiacutenter de Oddi para diagnostico deestenosis papilar Terapeacuteuticamente sepuede realizar una esfinterotomiacutea dilatacioacutende estenosis extraccioacuten de caacutelculos delcoleacutedoco colocacioacuten de stents de plaacutesticoo metaacutelicos expansibles El eacutexito delprocedimiento es mayor a 90 y fallacuando no se puede canular la ampolla deVater El eacutexito depende de la experiencia delendoscopista Las complicaciones son delorden de 2-7 e incluyen sangradoperforacioacuten colangitis y pancreatitis Lamortalidad es de 01-02f) Estudios gammagraacuteficos Los estudios pormedicina nuclear con el uso de radioisoacutetoposson uacutetiles en colecistitis pero no tantoen ictericia Los derivados del aacutecidoiminoaceacutetico (IDA) marcado con Tecnecio

99m permiten el estudio de la vesiacutecula ydel aacuterbol biliar En colecistitis aguda tieneuna eficacia diagnoacutestica de 98 Losproductos marcados con Tecnecio 99mcomo aacutecido paraisopropil acetanilidoiminodiaceacutetico(99mTC-PIPIDA) y aacutecidodiisopropiliminodiaceacutetico (99mTC-DISIDA)son los maacutes usados Se pueden usar soacutelocon bilirrubinas menores a 5 mgdL Sidespueacutes de 4-6 horas de inyectado elradioisoacutetopo en pacientes con funcioacutenhepaacutetica normal no ha entrado a lavesiacutecula se considera obstruccioacuten delconducto ciacutestico Si en 60 minutos no haentrado el radioisoacutetopo al duodeno seconsidera obstruccioacuten del conducto biliarEs un procedimiento uacutetil en neonatosicteacutericos en el diagnoacutestico de atresia biliarg) Biopsia hepaacutetica En los casos de ictericiadonde no hay dilatacioacuten de los conductosbiliares el diagnoacutestico se puedecomplementar con una biopsia hepaacuteticaEsta es realizada por laparoscopiacuteapercutaacutenea (a ciegas o guiada por ecografiacuteao TAC de abdomen) o en casos de pacientescon coagulopatiacutea se puede realizar viacuteatransyugular Es el estudio definitivo paradeterminar la causa y la severidad de laenfermedad hepaacutetica Es particularmenteuacutetil en hepatitis viral hepatitis autoinmunehepatitis alcohoacutelica esteatohepatitis noalcohoacutelica enfermedad de Wilson hemocromatosisdeficiencia de alfa 1 antitripsinahiacutegado graso del embarazo cirrosis biliarprimaria granulomatosis hepaacutetica yneoplasias Los hallazgos histoloacutegicoscompatibles con obstruccioacuten biliar son lapresencia de infartos lagos y tapones biliaresen los conductos interlobulares y neutroacutefilosen la pared o la luz de los conductos biliaresinterlobulares Las complicaciones de labiopsia hepaacutetica dependen del meacutetodousado en general estaacuten en el orden de 05de los casos con una mortalidad de 01Diagnoacutestico diferencial (ver Tabla 1)Por fines praacutecticos en el diagnoacutestico diferencialde ictericia se empieza por determinar si elpaciente tiene una hiperbilirrubinemia439Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnindirecta o directa Dentro de las maacutesimportantes causas de hiperbilirrubinemiaindirecta estaacuten los cuadros de hemoacutelisis y lasictericias congeacutenitas como el siacutendrome deGilbert y de Crigler-Najar Las hiperbilirrubinemiadirectas pueden ser por un defecto

en la excrecioacuten intrahepaacutetica congeacutenita comoen el siacutendrome de Dubin-Johnson y Rotor oun defecto adquirido como en la hepatitisviral hepatitis alcohoacutelica hepatitis inducidapor drogas y colestasis entre otras y finalmentepor obstruccioacuten del conducto biliar por caacutencero caacutelculos del coleacutedoco1 Hiperbilirrubinemia indirectaa) Sobreproduccioacuten Hay varios mecanismospor los cuales va a incrementarsela produccioacuten de bilirrubina estos sonhemoacutelisis eritropoyesis inefectivareabsorcioacuten de hematomas sobre todoen politraumatizados y transfusionesmasivas Los trastornos hemoliacuteticoshereditarios son la esferocitosis anemiaa ceacutelulas falciformes deficiencia deenzimas del gloacutebulo rojo como piruvatokinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasaLos trastornos adquiridos son elsiacutendrome ureacutemico hemoliacutetico lahemoglobinuria paroxiacutestica nocturna ylas hemoacutelisis inmunes La eritropoyesisinefectiva ocurre en deficiencia devitamina B12 aacutecido foacutelico y fierro Enlos pacientes con hemoacutelisis la bilirrubinano sobrepasa usualmente de 5 mgdLy como tienen un hiacutegado sano lasenzimas hepaacuteticas estaraacuten normalesb) Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenajede bilirrubina La disminucioacuten enla captacioacuten de la bilirrubina por elhepatocito puede ser por faacutermacoscomo la rifampicina probenecid o lanovobiocina o por anomaliacuteas congeacutenitascomo en el siacutendrome de Gilbert dondehay una reduccioacuten en la actividad de labilirrubina UDP-glucoronil transferasa(bilirrubina UGT-1)c Disminucioacuten en la conjugacioacuten debilirrubina La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisi-I Hiperbilirrubinemia indirectaASobreproduccioacuten1 Hemoacutelisisa) Hereditaria esferocitosisb)Adquirida Coombs positiva2 Eritropoiesis inefectiva anemia perniciosaporfiria eritropoieacutetica3 Reabsorcioacuten de hematomasB Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenaje debilirrubina1 Idiopaacuteticoa) Hereditaria siacutendrome de Gilbertb)Adquirida poshepatitis viral2 Drogas rifampicinaC Disminucioacuten en la conjugacioacuten de bilirrubina1 Deficiencia de glucoronil transferasa

a) ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidob)siacutendrome de Gilbertc) siacutendrome de Crigler-Najjar2 Inhibicioacuten de la glucoronil transferasaa) Esteroides anormales en leche de pecho deplasma materno Lucey-Driscollb)Drogas cloramfenicol pregnanediolnovobiocinaII Hiperbilirrubinemia directaAAlteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacutetica1 Desoacuterdenes familiares o hereditariosa) siacutendrome de Dubin-Johnsonb) siacutendrome de Rotorc) Colestasis intrahepaacutetica recurrente benignad) Ictericia colestaacutesica del embarazoe) Siacutendrome de Alagillef) Enfermedad de Byler2 Desoacuterdenes adquiridosa) Enfermedades hepatocelulares (agudas ocroacutenicas)- Cirrosis- Hepatitis- Enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica- Hepatitis medicamentosab)Colestasis medicamentosac) Sepsisd)Cirrosis biliar primariae) Ictericia poscirugiacuteaf) Enfermedad de Hodgking)SarcoidosisB Obstruccioacuten biliar extrahepaacutetica1 Coledocolitiasis2 Caacutencer de la viacutea biliar paacutencreas o ampolla deVater3 Estenosis benigna del conducto biliar4 Colangitis esclerosante5 Quiste del coleacutedoco6 Atresia biliar en infantes7Compresiones extriacutensecas neoplasiaspancreatitisTabla 1 Clasificacioacuten de ictericia440Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAoloacutegica del recieacuten nacido del siacutendromede Gilbert y del siacutendrome de Crigler-NajjarLa ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidoes debida a un retraso en el desarrollode bilirrubina UGT-1 Ocurre entre el2do y el 5to diacutea despueacutes de nacido conbilirrubinas usualmente hasta 10 mgdL que luego raacutepidamente normalizaen 1-2 semanas En prematuros oasociado a hemoacutelisis la bilirrubinapuede elevarse a 20 mgdL lo cual debeser tratado con fototerapia para evitarel Kerniacutecterus El siacutendrome de Gilbertel maacutes comuacuten de estos estaacute presenteen un 8 de la poblacioacuten con predominiode hombres Su causa es unareduccioacuten en la transcripcioacuten del gende la bilirrubina UGT-1 La bilirrubina

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

focal) o difusas (cirrosis esteatosis hemocromatosisenfermedades de depoacutesitoetc) La tomografiacutea asiacute como la ecografiacuteapermite guiar en la realizacioacuten de biopsiaso toma de muestras para citologiacutea o de laaspiracioacuten de abscesos o quistes Tambieacutenpueden ser de guiacutea para tratamiento localde tumores malignos con inyeccioacuten dealcohol absoluto o ablacioacuten con radiofrecuenciac) Resonancia magneacutetica con colangiopancreatografiacutea(RM y CPRM) Maacutes recientementela resonancia magneacutetica ha entradoa la bateriacutea de estudios disponibles parapacientes icteacutericos Es una teacutecnica noinvasiva que no usa radiacioacuten y suscontrastes son no ioacutenicos por lo tanto sinreacciones aleacutergicas o de nefrotoxicidadEl costo es mayor que con los meacutetodosanteriores Pueden determinar dilatacioacutende los conductos biliares con unasensibilidad de 82-100 y unaespecificidad de 92-98 La posibilidaddiagnoacutestica de la colangiopancreatoresonancia (CPRM) en enfermedades deltracto biliar es similar a meacutetodos maacutesinvasivos como la colangiopancreatografiacuteaendoscoacutepica retroacutegrada (CPER) y lacolangiografiacutea percutaacutenea transhepaacutetica(CPT) y no presenta las posiblescomplicaciones de eacutestas La CPRM puededetectar caacutelculos del coleacutedoco con unasensibilidad de 90-93 y una especificidadde 96-100 Siendo la CPRM mejor quela ecografiacutea y las TAC y pudiendo detectarcaacutelculos tan pequentildeos como de 2 mm dediaacutemetro Estrechamientos tempranos sindilatacioacuten de conductos pueden ser difiacutecilesde diagnosticar pero estrechamientos maacutesavanzados son maacutes faacuteciles Haycaracteriacutesticas que permiten en muchoscasos diferenciar estrechamientos benignosde malignosd) Colangiografiacutea percutaacutenea trans hepaacutetica(CPT) Este procedimiento invasivo esrealizado por el radioacutelogo intervencionistabajo fluoroscopia Se introduce una agujaa traveacutes de la piel y tejido subcutaacuteneo alpareacutenquima hepaacutetico y se avanza hastaingresar a un conducto biliar intrahepaacuteticoUna vez que se aspira bilis se introduce uncateacuteter al conducto y a traveacutes de eacutel seinyecta contraste La tasa de eacutexito enrealizar el procedimiento en mayor a 95cuando los conductos estaacuten dilatados y dealrededor a 70 cuando no lo estaacuten La

sensibilidad para diagnosticar obstruccioacutenes de 98-100 y la especificidad de 89-100 similar a la con CPER Se pueden438Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteArealizar procedimientos terapeacuteuticos comodilatacioacuten de estenosis colocacioacuten destents internos yo externos y colocacioacutende material radiactivo en pacientes concolangiocarcinoma La presencia de ascitismasiva o coagulopatiacutea imposibilita esteprocedimiento Hay complicaciones en elorden de 3-10 que incluyen sangradosepsis fuga biliar neumotoacuterax reaccioacutenvasovagal fiacutestula arteriovenosa y reaccioacutenal contraste La mortalidad delprocedimiento estaacute en el orden de 02-09 Este procedimiento es muy uacutetil encasos de dilatacioacuten del aacuterbol biliar entumores de la bifurcacioacuten o maacutes altos y enpacientes en los cuales cirugiacuteas previasdificultan la realizacioacuten de la CPERe) Colangiopancreatografiacutea endoscoacutepicaretroacutegrada (CPER) Este procedimientorealizado por los gastroenteroacutelogos es unprocedimiento invasivo realizado bajosedacioacuten y guiado por fluoroscopiacutea Seintroduce un endoscopio de visioacuten lateralhasta el duodeno se visualiza la ampolla deVater y a traveacutes de un cateacuteter se inyectacontraste al conducto biliar y en algunoscasos tambieacuten al conducto pancreaacuteticoTiene una sensibilidad en el diagnoacutestico deobstruccioacuten biliar de 89-98 y unaespecificidad de 89-100 Ademaacutes deldiagnoacutestico radioloacutegico es uacutetil para tomarbiopsias o cepillado para citologiacutea y sepuede ademaacutes realizar manometriacutea delesfiacutenter de Oddi para diagnostico deestenosis papilar Terapeacuteuticamente sepuede realizar una esfinterotomiacutea dilatacioacutende estenosis extraccioacuten de caacutelculos delcoleacutedoco colocacioacuten de stents de plaacutesticoo metaacutelicos expansibles El eacutexito delprocedimiento es mayor a 90 y fallacuando no se puede canular la ampolla deVater El eacutexito depende de la experiencia delendoscopista Las complicaciones son delorden de 2-7 e incluyen sangradoperforacioacuten colangitis y pancreatitis Lamortalidad es de 01-02f) Estudios gammagraacuteficos Los estudios pormedicina nuclear con el uso de radioisoacutetoposson uacutetiles en colecistitis pero no tantoen ictericia Los derivados del aacutecidoiminoaceacutetico (IDA) marcado con Tecnecio

99m permiten el estudio de la vesiacutecula ydel aacuterbol biliar En colecistitis aguda tieneuna eficacia diagnoacutestica de 98 Losproductos marcados con Tecnecio 99mcomo aacutecido paraisopropil acetanilidoiminodiaceacutetico(99mTC-PIPIDA) y aacutecidodiisopropiliminodiaceacutetico (99mTC-DISIDA)son los maacutes usados Se pueden usar soacutelocon bilirrubinas menores a 5 mgdL Sidespueacutes de 4-6 horas de inyectado elradioisoacutetopo en pacientes con funcioacutenhepaacutetica normal no ha entrado a lavesiacutecula se considera obstruccioacuten delconducto ciacutestico Si en 60 minutos no haentrado el radioisoacutetopo al duodeno seconsidera obstruccioacuten del conducto biliarEs un procedimiento uacutetil en neonatosicteacutericos en el diagnoacutestico de atresia biliarg) Biopsia hepaacutetica En los casos de ictericiadonde no hay dilatacioacuten de los conductosbiliares el diagnoacutestico se puedecomplementar con una biopsia hepaacuteticaEsta es realizada por laparoscopiacuteapercutaacutenea (a ciegas o guiada por ecografiacuteao TAC de abdomen) o en casos de pacientescon coagulopatiacutea se puede realizar viacuteatransyugular Es el estudio definitivo paradeterminar la causa y la severidad de laenfermedad hepaacutetica Es particularmenteuacutetil en hepatitis viral hepatitis autoinmunehepatitis alcohoacutelica esteatohepatitis noalcohoacutelica enfermedad de Wilson hemocromatosisdeficiencia de alfa 1 antitripsinahiacutegado graso del embarazo cirrosis biliarprimaria granulomatosis hepaacutetica yneoplasias Los hallazgos histoloacutegicoscompatibles con obstruccioacuten biliar son lapresencia de infartos lagos y tapones biliaresen los conductos interlobulares y neutroacutefilosen la pared o la luz de los conductos biliaresinterlobulares Las complicaciones de labiopsia hepaacutetica dependen del meacutetodousado en general estaacuten en el orden de 05de los casos con una mortalidad de 01Diagnoacutestico diferencial (ver Tabla 1)Por fines praacutecticos en el diagnoacutestico diferencialde ictericia se empieza por determinar si elpaciente tiene una hiperbilirrubinemia439Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnindirecta o directa Dentro de las maacutesimportantes causas de hiperbilirrubinemiaindirecta estaacuten los cuadros de hemoacutelisis y lasictericias congeacutenitas como el siacutendrome deGilbert y de Crigler-Najar Las hiperbilirrubinemiadirectas pueden ser por un defecto

en la excrecioacuten intrahepaacutetica congeacutenita comoen el siacutendrome de Dubin-Johnson y Rotor oun defecto adquirido como en la hepatitisviral hepatitis alcohoacutelica hepatitis inducidapor drogas y colestasis entre otras y finalmentepor obstruccioacuten del conducto biliar por caacutencero caacutelculos del coleacutedoco1 Hiperbilirrubinemia indirectaa) Sobreproduccioacuten Hay varios mecanismospor los cuales va a incrementarsela produccioacuten de bilirrubina estos sonhemoacutelisis eritropoyesis inefectivareabsorcioacuten de hematomas sobre todoen politraumatizados y transfusionesmasivas Los trastornos hemoliacuteticoshereditarios son la esferocitosis anemiaa ceacutelulas falciformes deficiencia deenzimas del gloacutebulo rojo como piruvatokinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasaLos trastornos adquiridos son elsiacutendrome ureacutemico hemoliacutetico lahemoglobinuria paroxiacutestica nocturna ylas hemoacutelisis inmunes La eritropoyesisinefectiva ocurre en deficiencia devitamina B12 aacutecido foacutelico y fierro Enlos pacientes con hemoacutelisis la bilirrubinano sobrepasa usualmente de 5 mgdLy como tienen un hiacutegado sano lasenzimas hepaacuteticas estaraacuten normalesb) Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenajede bilirrubina La disminucioacuten enla captacioacuten de la bilirrubina por elhepatocito puede ser por faacutermacoscomo la rifampicina probenecid o lanovobiocina o por anomaliacuteas congeacutenitascomo en el siacutendrome de Gilbert dondehay una reduccioacuten en la actividad de labilirrubina UDP-glucoronil transferasa(bilirrubina UGT-1)c Disminucioacuten en la conjugacioacuten debilirrubina La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisi-I Hiperbilirrubinemia indirectaASobreproduccioacuten1 Hemoacutelisisa) Hereditaria esferocitosisb)Adquirida Coombs positiva2 Eritropoiesis inefectiva anemia perniciosaporfiria eritropoieacutetica3 Reabsorcioacuten de hematomasB Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenaje debilirrubina1 Idiopaacuteticoa) Hereditaria siacutendrome de Gilbertb)Adquirida poshepatitis viral2 Drogas rifampicinaC Disminucioacuten en la conjugacioacuten de bilirrubina1 Deficiencia de glucoronil transferasa

a) ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidob)siacutendrome de Gilbertc) siacutendrome de Crigler-Najjar2 Inhibicioacuten de la glucoronil transferasaa) Esteroides anormales en leche de pecho deplasma materno Lucey-Driscollb)Drogas cloramfenicol pregnanediolnovobiocinaII Hiperbilirrubinemia directaAAlteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacutetica1 Desoacuterdenes familiares o hereditariosa) siacutendrome de Dubin-Johnsonb) siacutendrome de Rotorc) Colestasis intrahepaacutetica recurrente benignad) Ictericia colestaacutesica del embarazoe) Siacutendrome de Alagillef) Enfermedad de Byler2 Desoacuterdenes adquiridosa) Enfermedades hepatocelulares (agudas ocroacutenicas)- Cirrosis- Hepatitis- Enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica- Hepatitis medicamentosab)Colestasis medicamentosac) Sepsisd)Cirrosis biliar primariae) Ictericia poscirugiacuteaf) Enfermedad de Hodgking)SarcoidosisB Obstruccioacuten biliar extrahepaacutetica1 Coledocolitiasis2 Caacutencer de la viacutea biliar paacutencreas o ampolla deVater3 Estenosis benigna del conducto biliar4 Colangitis esclerosante5 Quiste del coleacutedoco6 Atresia biliar en infantes7Compresiones extriacutensecas neoplasiaspancreatitisTabla 1 Clasificacioacuten de ictericia440Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAoloacutegica del recieacuten nacido del siacutendromede Gilbert y del siacutendrome de Crigler-NajjarLa ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidoes debida a un retraso en el desarrollode bilirrubina UGT-1 Ocurre entre el2do y el 5to diacutea despueacutes de nacido conbilirrubinas usualmente hasta 10 mgdL que luego raacutepidamente normalizaen 1-2 semanas En prematuros oasociado a hemoacutelisis la bilirrubinapuede elevarse a 20 mgdL lo cual debeser tratado con fototerapia para evitarel Kerniacutecterus El siacutendrome de Gilbertel maacutes comuacuten de estos estaacute presenteen un 8 de la poblacioacuten con predominiode hombres Su causa es unareduccioacuten en la transcripcioacuten del gende la bilirrubina UGT-1 La bilirrubina

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

sensibilidad para diagnosticar obstruccioacutenes de 98-100 y la especificidad de 89-100 similar a la con CPER Se pueden438Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteArealizar procedimientos terapeacuteuticos comodilatacioacuten de estenosis colocacioacuten destents internos yo externos y colocacioacutende material radiactivo en pacientes concolangiocarcinoma La presencia de ascitismasiva o coagulopatiacutea imposibilita esteprocedimiento Hay complicaciones en elorden de 3-10 que incluyen sangradosepsis fuga biliar neumotoacuterax reaccioacutenvasovagal fiacutestula arteriovenosa y reaccioacutenal contraste La mortalidad delprocedimiento estaacute en el orden de 02-09 Este procedimiento es muy uacutetil encasos de dilatacioacuten del aacuterbol biliar entumores de la bifurcacioacuten o maacutes altos y enpacientes en los cuales cirugiacuteas previasdificultan la realizacioacuten de la CPERe) Colangiopancreatografiacutea endoscoacutepicaretroacutegrada (CPER) Este procedimientorealizado por los gastroenteroacutelogos es unprocedimiento invasivo realizado bajosedacioacuten y guiado por fluoroscopiacutea Seintroduce un endoscopio de visioacuten lateralhasta el duodeno se visualiza la ampolla deVater y a traveacutes de un cateacuteter se inyectacontraste al conducto biliar y en algunoscasos tambieacuten al conducto pancreaacuteticoTiene una sensibilidad en el diagnoacutestico deobstruccioacuten biliar de 89-98 y unaespecificidad de 89-100 Ademaacutes deldiagnoacutestico radioloacutegico es uacutetil para tomarbiopsias o cepillado para citologiacutea y sepuede ademaacutes realizar manometriacutea delesfiacutenter de Oddi para diagnostico deestenosis papilar Terapeacuteuticamente sepuede realizar una esfinterotomiacutea dilatacioacutende estenosis extraccioacuten de caacutelculos delcoleacutedoco colocacioacuten de stents de plaacutesticoo metaacutelicos expansibles El eacutexito delprocedimiento es mayor a 90 y fallacuando no se puede canular la ampolla deVater El eacutexito depende de la experiencia delendoscopista Las complicaciones son delorden de 2-7 e incluyen sangradoperforacioacuten colangitis y pancreatitis Lamortalidad es de 01-02f) Estudios gammagraacuteficos Los estudios pormedicina nuclear con el uso de radioisoacutetoposson uacutetiles en colecistitis pero no tantoen ictericia Los derivados del aacutecidoiminoaceacutetico (IDA) marcado con Tecnecio

99m permiten el estudio de la vesiacutecula ydel aacuterbol biliar En colecistitis aguda tieneuna eficacia diagnoacutestica de 98 Losproductos marcados con Tecnecio 99mcomo aacutecido paraisopropil acetanilidoiminodiaceacutetico(99mTC-PIPIDA) y aacutecidodiisopropiliminodiaceacutetico (99mTC-DISIDA)son los maacutes usados Se pueden usar soacutelocon bilirrubinas menores a 5 mgdL Sidespueacutes de 4-6 horas de inyectado elradioisoacutetopo en pacientes con funcioacutenhepaacutetica normal no ha entrado a lavesiacutecula se considera obstruccioacuten delconducto ciacutestico Si en 60 minutos no haentrado el radioisoacutetopo al duodeno seconsidera obstruccioacuten del conducto biliarEs un procedimiento uacutetil en neonatosicteacutericos en el diagnoacutestico de atresia biliarg) Biopsia hepaacutetica En los casos de ictericiadonde no hay dilatacioacuten de los conductosbiliares el diagnoacutestico se puedecomplementar con una biopsia hepaacuteticaEsta es realizada por laparoscopiacuteapercutaacutenea (a ciegas o guiada por ecografiacuteao TAC de abdomen) o en casos de pacientescon coagulopatiacutea se puede realizar viacuteatransyugular Es el estudio definitivo paradeterminar la causa y la severidad de laenfermedad hepaacutetica Es particularmenteuacutetil en hepatitis viral hepatitis autoinmunehepatitis alcohoacutelica esteatohepatitis noalcohoacutelica enfermedad de Wilson hemocromatosisdeficiencia de alfa 1 antitripsinahiacutegado graso del embarazo cirrosis biliarprimaria granulomatosis hepaacutetica yneoplasias Los hallazgos histoloacutegicoscompatibles con obstruccioacuten biliar son lapresencia de infartos lagos y tapones biliaresen los conductos interlobulares y neutroacutefilosen la pared o la luz de los conductos biliaresinterlobulares Las complicaciones de labiopsia hepaacutetica dependen del meacutetodousado en general estaacuten en el orden de 05de los casos con una mortalidad de 01Diagnoacutestico diferencial (ver Tabla 1)Por fines praacutecticos en el diagnoacutestico diferencialde ictericia se empieza por determinar si elpaciente tiene una hiperbilirrubinemia439Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnindirecta o directa Dentro de las maacutesimportantes causas de hiperbilirrubinemiaindirecta estaacuten los cuadros de hemoacutelisis y lasictericias congeacutenitas como el siacutendrome deGilbert y de Crigler-Najar Las hiperbilirrubinemiadirectas pueden ser por un defecto

en la excrecioacuten intrahepaacutetica congeacutenita comoen el siacutendrome de Dubin-Johnson y Rotor oun defecto adquirido como en la hepatitisviral hepatitis alcohoacutelica hepatitis inducidapor drogas y colestasis entre otras y finalmentepor obstruccioacuten del conducto biliar por caacutencero caacutelculos del coleacutedoco1 Hiperbilirrubinemia indirectaa) Sobreproduccioacuten Hay varios mecanismospor los cuales va a incrementarsela produccioacuten de bilirrubina estos sonhemoacutelisis eritropoyesis inefectivareabsorcioacuten de hematomas sobre todoen politraumatizados y transfusionesmasivas Los trastornos hemoliacuteticoshereditarios son la esferocitosis anemiaa ceacutelulas falciformes deficiencia deenzimas del gloacutebulo rojo como piruvatokinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasaLos trastornos adquiridos son elsiacutendrome ureacutemico hemoliacutetico lahemoglobinuria paroxiacutestica nocturna ylas hemoacutelisis inmunes La eritropoyesisinefectiva ocurre en deficiencia devitamina B12 aacutecido foacutelico y fierro Enlos pacientes con hemoacutelisis la bilirrubinano sobrepasa usualmente de 5 mgdLy como tienen un hiacutegado sano lasenzimas hepaacuteticas estaraacuten normalesb) Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenajede bilirrubina La disminucioacuten enla captacioacuten de la bilirrubina por elhepatocito puede ser por faacutermacoscomo la rifampicina probenecid o lanovobiocina o por anomaliacuteas congeacutenitascomo en el siacutendrome de Gilbert dondehay una reduccioacuten en la actividad de labilirrubina UDP-glucoronil transferasa(bilirrubina UGT-1)c Disminucioacuten en la conjugacioacuten debilirrubina La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisi-I Hiperbilirrubinemia indirectaASobreproduccioacuten1 Hemoacutelisisa) Hereditaria esferocitosisb)Adquirida Coombs positiva2 Eritropoiesis inefectiva anemia perniciosaporfiria eritropoieacutetica3 Reabsorcioacuten de hematomasB Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenaje debilirrubina1 Idiopaacuteticoa) Hereditaria siacutendrome de Gilbertb)Adquirida poshepatitis viral2 Drogas rifampicinaC Disminucioacuten en la conjugacioacuten de bilirrubina1 Deficiencia de glucoronil transferasa

a) ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidob)siacutendrome de Gilbertc) siacutendrome de Crigler-Najjar2 Inhibicioacuten de la glucoronil transferasaa) Esteroides anormales en leche de pecho deplasma materno Lucey-Driscollb)Drogas cloramfenicol pregnanediolnovobiocinaII Hiperbilirrubinemia directaAAlteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacutetica1 Desoacuterdenes familiares o hereditariosa) siacutendrome de Dubin-Johnsonb) siacutendrome de Rotorc) Colestasis intrahepaacutetica recurrente benignad) Ictericia colestaacutesica del embarazoe) Siacutendrome de Alagillef) Enfermedad de Byler2 Desoacuterdenes adquiridosa) Enfermedades hepatocelulares (agudas ocroacutenicas)- Cirrosis- Hepatitis- Enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica- Hepatitis medicamentosab)Colestasis medicamentosac) Sepsisd)Cirrosis biliar primariae) Ictericia poscirugiacuteaf) Enfermedad de Hodgking)SarcoidosisB Obstruccioacuten biliar extrahepaacutetica1 Coledocolitiasis2 Caacutencer de la viacutea biliar paacutencreas o ampolla deVater3 Estenosis benigna del conducto biliar4 Colangitis esclerosante5 Quiste del coleacutedoco6 Atresia biliar en infantes7Compresiones extriacutensecas neoplasiaspancreatitisTabla 1 Clasificacioacuten de ictericia440Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAoloacutegica del recieacuten nacido del siacutendromede Gilbert y del siacutendrome de Crigler-NajjarLa ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidoes debida a un retraso en el desarrollode bilirrubina UGT-1 Ocurre entre el2do y el 5to diacutea despueacutes de nacido conbilirrubinas usualmente hasta 10 mgdL que luego raacutepidamente normalizaen 1-2 semanas En prematuros oasociado a hemoacutelisis la bilirrubinapuede elevarse a 20 mgdL lo cual debeser tratado con fototerapia para evitarel Kerniacutecterus El siacutendrome de Gilbertel maacutes comuacuten de estos estaacute presenteen un 8 de la poblacioacuten con predominiode hombres Su causa es unareduccioacuten en la transcripcioacuten del gende la bilirrubina UGT-1 La bilirrubina

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

99m permiten el estudio de la vesiacutecula ydel aacuterbol biliar En colecistitis aguda tieneuna eficacia diagnoacutestica de 98 Losproductos marcados con Tecnecio 99mcomo aacutecido paraisopropil acetanilidoiminodiaceacutetico(99mTC-PIPIDA) y aacutecidodiisopropiliminodiaceacutetico (99mTC-DISIDA)son los maacutes usados Se pueden usar soacutelocon bilirrubinas menores a 5 mgdL Sidespueacutes de 4-6 horas de inyectado elradioisoacutetopo en pacientes con funcioacutenhepaacutetica normal no ha entrado a lavesiacutecula se considera obstruccioacuten delconducto ciacutestico Si en 60 minutos no haentrado el radioisoacutetopo al duodeno seconsidera obstruccioacuten del conducto biliarEs un procedimiento uacutetil en neonatosicteacutericos en el diagnoacutestico de atresia biliarg) Biopsia hepaacutetica En los casos de ictericiadonde no hay dilatacioacuten de los conductosbiliares el diagnoacutestico se puedecomplementar con una biopsia hepaacuteticaEsta es realizada por laparoscopiacuteapercutaacutenea (a ciegas o guiada por ecografiacuteao TAC de abdomen) o en casos de pacientescon coagulopatiacutea se puede realizar viacuteatransyugular Es el estudio definitivo paradeterminar la causa y la severidad de laenfermedad hepaacutetica Es particularmenteuacutetil en hepatitis viral hepatitis autoinmunehepatitis alcohoacutelica esteatohepatitis noalcohoacutelica enfermedad de Wilson hemocromatosisdeficiencia de alfa 1 antitripsinahiacutegado graso del embarazo cirrosis biliarprimaria granulomatosis hepaacutetica yneoplasias Los hallazgos histoloacutegicoscompatibles con obstruccioacuten biliar son lapresencia de infartos lagos y tapones biliaresen los conductos interlobulares y neutroacutefilosen la pared o la luz de los conductos biliaresinterlobulares Las complicaciones de labiopsia hepaacutetica dependen del meacutetodousado en general estaacuten en el orden de 05de los casos con una mortalidad de 01Diagnoacutestico diferencial (ver Tabla 1)Por fines praacutecticos en el diagnoacutestico diferencialde ictericia se empieza por determinar si elpaciente tiene una hiperbilirrubinemia439Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhnindirecta o directa Dentro de las maacutesimportantes causas de hiperbilirrubinemiaindirecta estaacuten los cuadros de hemoacutelisis y lasictericias congeacutenitas como el siacutendrome deGilbert y de Crigler-Najar Las hiperbilirrubinemiadirectas pueden ser por un defecto

en la excrecioacuten intrahepaacutetica congeacutenita comoen el siacutendrome de Dubin-Johnson y Rotor oun defecto adquirido como en la hepatitisviral hepatitis alcohoacutelica hepatitis inducidapor drogas y colestasis entre otras y finalmentepor obstruccioacuten del conducto biliar por caacutencero caacutelculos del coleacutedoco1 Hiperbilirrubinemia indirectaa) Sobreproduccioacuten Hay varios mecanismospor los cuales va a incrementarsela produccioacuten de bilirrubina estos sonhemoacutelisis eritropoyesis inefectivareabsorcioacuten de hematomas sobre todoen politraumatizados y transfusionesmasivas Los trastornos hemoliacuteticoshereditarios son la esferocitosis anemiaa ceacutelulas falciformes deficiencia deenzimas del gloacutebulo rojo como piruvatokinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasaLos trastornos adquiridos son elsiacutendrome ureacutemico hemoliacutetico lahemoglobinuria paroxiacutestica nocturna ylas hemoacutelisis inmunes La eritropoyesisinefectiva ocurre en deficiencia devitamina B12 aacutecido foacutelico y fierro Enlos pacientes con hemoacutelisis la bilirrubinano sobrepasa usualmente de 5 mgdLy como tienen un hiacutegado sano lasenzimas hepaacuteticas estaraacuten normalesb) Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenajede bilirrubina La disminucioacuten enla captacioacuten de la bilirrubina por elhepatocito puede ser por faacutermacoscomo la rifampicina probenecid o lanovobiocina o por anomaliacuteas congeacutenitascomo en el siacutendrome de Gilbert dondehay una reduccioacuten en la actividad de labilirrubina UDP-glucoronil transferasa(bilirrubina UGT-1)c Disminucioacuten en la conjugacioacuten debilirrubina La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisi-I Hiperbilirrubinemia indirectaASobreproduccioacuten1 Hemoacutelisisa) Hereditaria esferocitosisb)Adquirida Coombs positiva2 Eritropoiesis inefectiva anemia perniciosaporfiria eritropoieacutetica3 Reabsorcioacuten de hematomasB Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenaje debilirrubina1 Idiopaacuteticoa) Hereditaria siacutendrome de Gilbertb)Adquirida poshepatitis viral2 Drogas rifampicinaC Disminucioacuten en la conjugacioacuten de bilirrubina1 Deficiencia de glucoronil transferasa

a) ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidob)siacutendrome de Gilbertc) siacutendrome de Crigler-Najjar2 Inhibicioacuten de la glucoronil transferasaa) Esteroides anormales en leche de pecho deplasma materno Lucey-Driscollb)Drogas cloramfenicol pregnanediolnovobiocinaII Hiperbilirrubinemia directaAAlteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacutetica1 Desoacuterdenes familiares o hereditariosa) siacutendrome de Dubin-Johnsonb) siacutendrome de Rotorc) Colestasis intrahepaacutetica recurrente benignad) Ictericia colestaacutesica del embarazoe) Siacutendrome de Alagillef) Enfermedad de Byler2 Desoacuterdenes adquiridosa) Enfermedades hepatocelulares (agudas ocroacutenicas)- Cirrosis- Hepatitis- Enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica- Hepatitis medicamentosab)Colestasis medicamentosac) Sepsisd)Cirrosis biliar primariae) Ictericia poscirugiacuteaf) Enfermedad de Hodgking)SarcoidosisB Obstruccioacuten biliar extrahepaacutetica1 Coledocolitiasis2 Caacutencer de la viacutea biliar paacutencreas o ampolla deVater3 Estenosis benigna del conducto biliar4 Colangitis esclerosante5 Quiste del coleacutedoco6 Atresia biliar en infantes7Compresiones extriacutensecas neoplasiaspancreatitisTabla 1 Clasificacioacuten de ictericia440Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAoloacutegica del recieacuten nacido del siacutendromede Gilbert y del siacutendrome de Crigler-NajjarLa ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidoes debida a un retraso en el desarrollode bilirrubina UGT-1 Ocurre entre el2do y el 5to diacutea despueacutes de nacido conbilirrubinas usualmente hasta 10 mgdL que luego raacutepidamente normalizaen 1-2 semanas En prematuros oasociado a hemoacutelisis la bilirrubinapuede elevarse a 20 mgdL lo cual debeser tratado con fototerapia para evitarel Kerniacutecterus El siacutendrome de Gilbertel maacutes comuacuten de estos estaacute presenteen un 8 de la poblacioacuten con predominiode hombres Su causa es unareduccioacuten en la transcripcioacuten del gende la bilirrubina UGT-1 La bilirrubina

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

en la excrecioacuten intrahepaacutetica congeacutenita comoen el siacutendrome de Dubin-Johnson y Rotor oun defecto adquirido como en la hepatitisviral hepatitis alcohoacutelica hepatitis inducidapor drogas y colestasis entre otras y finalmentepor obstruccioacuten del conducto biliar por caacutencero caacutelculos del coleacutedoco1 Hiperbilirrubinemia indirectaa) Sobreproduccioacuten Hay varios mecanismospor los cuales va a incrementarsela produccioacuten de bilirrubina estos sonhemoacutelisis eritropoyesis inefectivareabsorcioacuten de hematomas sobre todoen politraumatizados y transfusionesmasivas Los trastornos hemoliacuteticoshereditarios son la esferocitosis anemiaa ceacutelulas falciformes deficiencia deenzimas del gloacutebulo rojo como piruvatokinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasaLos trastornos adquiridos son elsiacutendrome ureacutemico hemoliacutetico lahemoglobinuria paroxiacutestica nocturna ylas hemoacutelisis inmunes La eritropoyesisinefectiva ocurre en deficiencia devitamina B12 aacutecido foacutelico y fierro Enlos pacientes con hemoacutelisis la bilirrubinano sobrepasa usualmente de 5 mgdLy como tienen un hiacutegado sano lasenzimas hepaacuteticas estaraacuten normalesb) Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenajede bilirrubina La disminucioacuten enla captacioacuten de la bilirrubina por elhepatocito puede ser por faacutermacoscomo la rifampicina probenecid o lanovobiocina o por anomaliacuteas congeacutenitascomo en el siacutendrome de Gilbert dondehay una reduccioacuten en la actividad de labilirrubina UDP-glucoronil transferasa(bilirrubina UGT-1)c Disminucioacuten en la conjugacioacuten debilirrubina La deficiencia de glucoroniltransferasa es la causa de la ictericia fisi-I Hiperbilirrubinemia indirectaASobreproduccioacuten1 Hemoacutelisisa) Hereditaria esferocitosisb)Adquirida Coombs positiva2 Eritropoiesis inefectiva anemia perniciosaporfiria eritropoieacutetica3 Reabsorcioacuten de hematomasB Disminucioacuten en la captacioacuten y almacenaje debilirrubina1 Idiopaacuteticoa) Hereditaria siacutendrome de Gilbertb)Adquirida poshepatitis viral2 Drogas rifampicinaC Disminucioacuten en la conjugacioacuten de bilirrubina1 Deficiencia de glucoronil transferasa

a) ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidob)siacutendrome de Gilbertc) siacutendrome de Crigler-Najjar2 Inhibicioacuten de la glucoronil transferasaa) Esteroides anormales en leche de pecho deplasma materno Lucey-Driscollb)Drogas cloramfenicol pregnanediolnovobiocinaII Hiperbilirrubinemia directaAAlteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacutetica1 Desoacuterdenes familiares o hereditariosa) siacutendrome de Dubin-Johnsonb) siacutendrome de Rotorc) Colestasis intrahepaacutetica recurrente benignad) Ictericia colestaacutesica del embarazoe) Siacutendrome de Alagillef) Enfermedad de Byler2 Desoacuterdenes adquiridosa) Enfermedades hepatocelulares (agudas ocroacutenicas)- Cirrosis- Hepatitis- Enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica- Hepatitis medicamentosab)Colestasis medicamentosac) Sepsisd)Cirrosis biliar primariae) Ictericia poscirugiacuteaf) Enfermedad de Hodgking)SarcoidosisB Obstruccioacuten biliar extrahepaacutetica1 Coledocolitiasis2 Caacutencer de la viacutea biliar paacutencreas o ampolla deVater3 Estenosis benigna del conducto biliar4 Colangitis esclerosante5 Quiste del coleacutedoco6 Atresia biliar en infantes7Compresiones extriacutensecas neoplasiaspancreatitisTabla 1 Clasificacioacuten de ictericia440Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAoloacutegica del recieacuten nacido del siacutendromede Gilbert y del siacutendrome de Crigler-NajjarLa ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidoes debida a un retraso en el desarrollode bilirrubina UGT-1 Ocurre entre el2do y el 5to diacutea despueacutes de nacido conbilirrubinas usualmente hasta 10 mgdL que luego raacutepidamente normalizaen 1-2 semanas En prematuros oasociado a hemoacutelisis la bilirrubinapuede elevarse a 20 mgdL lo cual debeser tratado con fototerapia para evitarel Kerniacutecterus El siacutendrome de Gilbertel maacutes comuacuten de estos estaacute presenteen un 8 de la poblacioacuten con predominiode hombres Su causa es unareduccioacuten en la transcripcioacuten del gende la bilirrubina UGT-1 La bilirrubina

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

a) ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidob)siacutendrome de Gilbertc) siacutendrome de Crigler-Najjar2 Inhibicioacuten de la glucoronil transferasaa) Esteroides anormales en leche de pecho deplasma materno Lucey-Driscollb)Drogas cloramfenicol pregnanediolnovobiocinaII Hiperbilirrubinemia directaAAlteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacutetica1 Desoacuterdenes familiares o hereditariosa) siacutendrome de Dubin-Johnsonb) siacutendrome de Rotorc) Colestasis intrahepaacutetica recurrente benignad) Ictericia colestaacutesica del embarazoe) Siacutendrome de Alagillef) Enfermedad de Byler2 Desoacuterdenes adquiridosa) Enfermedades hepatocelulares (agudas ocroacutenicas)- Cirrosis- Hepatitis- Enfermedad hepaacutetica alcohoacutelica- Hepatitis medicamentosab)Colestasis medicamentosac) Sepsisd)Cirrosis biliar primariae) Ictericia poscirugiacuteaf) Enfermedad de Hodgking)SarcoidosisB Obstruccioacuten biliar extrahepaacutetica1 Coledocolitiasis2 Caacutencer de la viacutea biliar paacutencreas o ampolla deVater3 Estenosis benigna del conducto biliar4 Colangitis esclerosante5 Quiste del coleacutedoco6 Atresia biliar en infantes7Compresiones extriacutensecas neoplasiaspancreatitisTabla 1 Clasificacioacuten de ictericia440Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAoloacutegica del recieacuten nacido del siacutendromede Gilbert y del siacutendrome de Crigler-NajjarLa ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacidoes debida a un retraso en el desarrollode bilirrubina UGT-1 Ocurre entre el2do y el 5to diacutea despueacutes de nacido conbilirrubinas usualmente hasta 10 mgdL que luego raacutepidamente normalizaen 1-2 semanas En prematuros oasociado a hemoacutelisis la bilirrubinapuede elevarse a 20 mgdL lo cual debeser tratado con fototerapia para evitarel Kerniacutecterus El siacutendrome de Gilbertel maacutes comuacuten de estos estaacute presenteen un 8 de la poblacioacuten con predominiode hombres Su causa es unareduccioacuten en la transcripcioacuten del gende la bilirrubina UGT-1 La bilirrubina

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

se eleva durante el estreacutes consumo dealcohol ayuno deshidratacioacuten o enfermedadesintercurrentes con valores dehasta 4-6 mgdL La administracioacuten defenobarbital la normaliza Las enzimashepaacuteticas son normales y la biopsiahepaacutetica es normal salvo la presenciaocasional de pigmentos de lipofucsinaEl siacutendrome de Crigler-Najjar muchomenos comuacuten puede ser de tipo Idonde hay ausencia de la actividad dela bilirrubina UGT-1 y muchos pacientesmueren por Kerniacutecterus con bilirrubinasde hasta 45 mgdL Las pruebashepaacuteticas son normales la biopsiahepaacutetica es normal excepto portapones de bilis en los canaliacuteculos yestos pacientes no responden afenobarbital El trasplante hepaacutetico esuna solucioacuten El tipo II es algo maacutescomuacuten que el tipo I presenta solo unareduccioacuten en la actividad de labilirrubina UGT-1 Estos pacientes nomueren y llevan una vida normal sindantildeo neuroloacutegico El diagnoacutestico puedeser hecho antildeos despueacutes de nacido Losniveles de bilirrubinas son entre 6-25mgdL menores que en tipo I Confenobarbital la bilirrubina baja a nivelesde 3-5 mgdL Las pruebas hepaacuteticasson normales y la biopsia hepaacutetica esnormalLa inhibicioacuten de la actividad de glucoroniltransferasa se da con ciertas drogascomo cloramfenicol pregnanediol ynovobiocina o en el siacutendrome de Lucey-Driscoll por presencia de esteroidesanormales en la leche materna2 Hiperbilirrubinemia directaa) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes familiares o hereditariosDentro de los maacutes importantesse incluyen al siacutendrome de Dubin-Johnson siacutendrome de Rotor colestasisintrahepaacutetica recurrente benignaictericia colestaacutesica del embarazosiacutendrome de Alagille y la enfermedad deBylerEl siacutendrome de Dubin-Johnson desordenraro autosoacutemico recesivo causadopor la ausencia en la expresioacuten deltransportador de aniones orgaacutenicosmultiespeciacutefico de la membranacanalicular (MRP2) Presenta un cursobenigno con buen pronoacutestico con

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mgdL pero en ocasiones hasta 25 mgdLEl grado de hiperbilirrubinemia puedeaumentar por enfermedades intercurrentesuso de anticonceptivos oraleso embarazo El paciente estaacute usualmenteasintomaacutetico o con siacutentomasconstitucionales vagos Al examen hayictericia y puede haber una levehepatoesplenomegalia En el laboratoriohay bilirrubinuria enzimashepaacuteticas normales y en orina presenciade coproporfirina I La prueba debromosulftaleiacutena es anormal con unalenta desaparicioacuten inicial y unasecundaria elevacioacuten a los 90 minutosLa colecistografiacutea oral presenta unacaptacioacuten muy tenue o nula y en labiopsia hepaacutetica se aprecia unpigmento negro en los hepatocitoscentrolobulares No hay un tratamientoespeciacutefico salvo evitar estroacutegenos441Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet BruhnEl siacutendrome de Rotor tambieacuten es undesorden autosoacutemico recesivo cuyomecanismo molecular no se conocebien Es cliacutenicamente similar peromenos frecuente que el siacutendrome deDubin-Johnson Hay bilirrubinuriaenzimas hepaacuteticas normales y unabilirrubina usualmente menor a 7 mgdL La diferencia con el siacutendrome deDubin-Johnson es que en eacuteste no haypigmentacioacuten negra en la biopsiahepaacutetica en la colecistografiacutea haybuena captacioacuten de la vesiacutecula biliar yen la prueba de captacioacuten debromosulphaleiacutena no hay lacaracteriacutestica elevacioacuten a los 90minutos El pronoacutestico es bueno y nohay tratamientoLa colestasis intrahepaacutetica recurrentebenigna es un desorden familiarautosoacutemico recesivo raro causado porepisodios recurrentes de ictericiaprurito y malestar Puede empezar enla nintildeez o de adulto con episodios defrecuencia y duracioacuten variable en la cualse encuentra elevacioacuten de bilirrubinatransaminasas y fosfatasa alcalinaAlgunos episodios pueden durar mesesEntre episodios el examen cliacutenico y losanaacutelisis de laboratorio son normalesDurante los episodios la biopsiamuestra colestasis pero luego

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

normaliza Es un cuadro benigno queno degenera en cirrosis o insuficienciahepaacutetica El tratamiento es sintomaacuteticopero en casos muy severos con siacutentomasintolerables se considera el trasplantehepaacuteticoLa ictericia colestaacutesica del embarazoocurre durante el tercer trimestre delembarazo y se presenta principalmentecon prurito raro con ictericia y resuelvedespueacutes del parto Tiende a repetirsecon los embarazos siguientes o con eluso de estroacutegenosb) Alteracioacuten en la excrecioacuten intrahepaacuteticapor desoacuterdenes adquiridos Hayuna larga lista dentro de este capiacutetuloempezando por enfermedades hepatocelularesagudas donde hay elevacioacutenpredominante de transaminasas demenos de 6 meses de duracioacuten Se debeconsiderar en el diagnoacutestico diferenciala hepatitis viral aguda por hepatitis AB C D y E asiacute como Citomegalovirus yEpstein-Barr virus Echo y CoxsackieTambieacuten toxinas hepaacuteticas comoacetaminofen y el hongo Amanitaphalloides Drogas que pueden causarun cuadro agudo son isoniacidafenitoiacutena y propiltiouracilo Hepatitisalcohoacutelica es una causa muy importanteen alcohoacutelicos Isquemia hepaacuteticaen pacientes hipotensos con insuficienciacardiaca congestiva o enfermedadvascular oclusiva siacutendrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusioacuten de lavena hepaacutetica y en enfermedad hepaacuteticavenooclusiva en pacientes posttrasplante de meacutedula oacuteseaLas enfermedades hepatocelularescroacutenicas incluyen las hepatitis croacutenicasque presentan maacutes de 6 meses deduracioacuten y la cirrosis causadas porhepatitis B C y Delta alcoholexposicioacuten industrial a cloruro de viniloo a la ingesta croacutenica de dosis altas devitamina A La estetohepatitis noalcohoacutelica en obesos diabeacuteticos odislipideacutemicos y la hepatitis autoinmunepredominantemente en mujeres quepresenta con otras manifestacionesautoinmunes hipergammaglobulinemiay autoanticuerposLa colestasis intrahepaacutetica presentaprurito y en el laboratorio un predominiode elevacioacuten de la fosfatasa alcalina

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

sobre transaminasas Las causas sonmuacuteltiples de las maacutes importantes sonla colestasis medicamentosa confaacutermacos como los estroacutegenos anticonceptivosorales esteroides anaboacutelicossales de oro nitrofurantoiacutena clorpromazinaproclorperazina sulindacocimetidina estolato de eritromicinatolbutamida imipramina ampicilina yotros antibioacuteticos con base de penicilinaEstos pacientes tambieacuten presentan442Toacutepicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGIacuteAartralgias fiebre erupcioacuten cutaacutenea yeosinofilia Se debe suspender losfaacutermacos raacutepidamente pero la colestasispuede durar meses Puede habercolestasis en pacientes seacutepticos se creeque es por liberacioacuten de factor denecrosis tumoral alfa por losmacroacutefagos hepaacuteticos el cual reduce elflujo biliar Tambieacuten hay colestasis comosiacutendrome paraneoplaacutesico en linfoma deHodgkin hipernefroma caacutencermedular de tiroides sarcoma renallinfoma a ceacutelulas T caacutencer de proacutestatay algunos tumores digestivos Unaenfermedad colestaacutesica importante enmujeres es la cirrosis biliar primaria enla cual hay destruccioacuten de losconductos biliares interlobulares (Vercapiacutetulo de cirrosis biliar primaria en estelibro) Los pacientes presentan confatiga prurito y en estadios avanzadoscon ictericia Tienen elevacioacuten de laIgM presencia del anticuerpoantimitocondrial (95 de pacientes) ycambios caracteriacutesticos en la biopsia delhiacutegado En hombres joacutevenes es maacutesfrecuente la colangitis esclerosanteprimaria donde hay destruccioacuten yfibrosis de los conductos biliaresmayores extra e intrahepaacuteticos Seasocia a colitis ulcerativa y eldiagnoacutestico se hace por una CPER obiopsia hepaacutetica La ictericiaposoperatoria es todo un retousualmente es multifactorial y las causaspueden ser los anesteacutesicos (halotano)faacutermacos pobre perfusioacuten hepaacutetica porhipotensioacuten o insuficiencia cardiacatransfusiones sanguiacuteneas nutricioacutenparenteral y sepsis Por uacuteltimo puedehaber colestasis por enfermedadesinfiltrativas como enfermedadesgranulomatosas hepaacuteticas causadas por

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

infecciones (tuberculosis leprabrucelosis siacutefilis hongos paraacutesitos ymononucleosis) toxinas (quinidinaallopurinol) y desoacuterdenes sisteacutemicoscomo sarcoidosis linfoma de Hodgkiny granulomatosis de Wegener Los quecausan ictericia con maacutes frecuencia sonsarcoidosis y tuberculosis Usualmentehay fiebre sudoracioacuten nocturna ypeacuterdida de peso El diagnoacutestico se hacecon la biopsia hepaacutetica y el hallazgo delgranulomac) Obstruccioacuten biliar extrahepaacuteticaUsualmente determinada inicialmentepor dilatacioacuten de los conductos biliaresen los estudios de imaacutegenes y estudiadaspreferentemente por la CPRM laCPER o la CPT En estas uacuteltimas se puedeno soacutelo diagnosticar sino dar tratamientoLas causas se dividen entremalignas y benignas Las causas malignasson colangiocarcinoma caacutencer decabeza de paacutencreas caacutencer de vesiacuteculabiliar y ampuloma y las benignascoledocolitiasis estenosis benigna delconducto biliar colangitis esclerosantequiste del coleacutedoco atresia biliar eninfantes y las compresiones extriacutensecaspor pseudoquistes pancreaacuteticos entreotrosTratamientoEl tratamiento se basa en tratar la enfermedadde fondo los alcohoacutelicos deben dejar detomar en hepatitis B se usa interferoacutenlamivudina o adefovir en hepatitis C se usainterferoacuten pegilado mas ribavirina y asiacutesucesivamente En casos de colestasis se debedar suplementos de vitamina A D E y K asiacutecomo prevenir la osteoporosis con calciovitamina D y fijadores de calcio comoalendronato La obstruccioacuten biliar se deberesolver por viacutea endoscoacutepica por la CPER enla cual se puede realizar una papilotomiacuteaextraccioacuten de caacutelculos del coleacutedoco dilatarcon balones o colocar stents de plaacutestico ometaacutelicos expansibles Se puede tambieacutenrealizar dilatacioacuten y colocacioacuten de stentsbiliares por la CPT En algunos casos se puedeproceder con un acto quiruacutergico abierto olaparoscoacutepico y realizar una derivacioacuten biliodigestivaEl manejo del prurito es parte fundamentalen el tratamiento de estos pacientes Seidispone de un conjunto de faacutermacos en los443Siacutendrome icteacuterico - Dr Fernando Calmet Bruhn

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm30 minutos antes de alimentos) fenobarbital(120 mg diarios) aacutecido ursodeoxicoacutelico (13-15 mgkgdiacutea) y rifampicina (300 mg dosveces al diacutea)BIBLIOGRAFIacuteA SELECCIONADA1 Berk PD Niyer C Bilirrubin metabolism and thehereditary hyperbilirubinemias Semin Liver Dis1994143212 Lee WM Drug induced hepatotoxicity N Engl J Med199533311183 Lee WM Hepatitis B virus infection N Engl J Med199733717334 Trauner M Molecular pathogenesis of cholestasisN Eng J Med 199833912175 Reyes H The spectrum of liver and gastrointestinaldisease seen in cholestasis of pregnancy GastroenterolClin North Am 1992219056 Borlak J Molecular diagnosis of a familialnonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbertacutessyndrome) in healthy subjects Hepatol 2000327927 Liang TJ Pathogenesis natural history treatment andprevention of hepatitis C Ann Intern Med20001322968 Green RM et al AGA technical review on theevaluation of liver chemestry tests Gastroenterol200212313679 Baron TH et al The role of endoscopy in theevaluation and treatment of patients withpancreaticobiliary malignancy Gastrointest Endosc20035864310 Chuttani T et al Therapeutic ERCP state of the artGastrointest Endosc Clin N Am 20031353911 Romagnuolo J et al Magnetic resonancecholangiopancreatography a meta-analysis of testperformance in suspected biliary disease Ann InternMed 2003139547

ICTERICIA NEONATAL RevisioacutenJuliana Carmen Parodi Joseacute Lucio Meana Ibarra Joseacute Horacio Ramos CosimiDra Olga Arce Meacutedica Neonatoacuteloga ndash Servicio Neonatologiacutea Hospital ldquoJR VidalrdquoRESUMENINTRODUCCION La ictericia en el Recieacuten Nacido la mayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepaacutetica ehiperproduccioacuten de bilirrubina cuadro benigno y autolimitado que desaparece generalmente antesdel mes de edadOBJETIVO La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la praacutectica diaria nos motivoacute a realizar una revisioacutenactualizada de la mismaMATERIALES Y METODOS Para la realizacioacuten del presente trabajo nos basamos en la buacutesquedade artiacuteculos cientiacuteficos en revistas meacutedicas a traveacutes de la base de datos Medline Cochrane Tambieacutenutilizamos Tratados de Pediatriacutea Ceriani Cernadas Morano y Nelson

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

CONCLUSIONES 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D 2) La administracioacuten de fototerapia ha disminuido lapraacutectica de exanguinotransfusioacuten 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacuten siguen siendolos pilares del tratamiento aunque no estaacuten exentas de riesgos 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectadaPALABRAS CLAVES Ictericia Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus FototerapiaExanguinotransfusioacutenSUMMARYINTRODUCTION The jaundice in the Newborn child most of the times is a physiological fact causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproductionof bilirrubina Benign and autolimited picture which disappears generally before the month ofageAIM The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same oneMATERIALS AND METHODS For the accomplishment of the present work we base on the search ofscientific articles on medical magazines across the base of information Medline Cochrane Also weuse books of Pediatrics Ceriani Cernadas Morano and NelsonCONCLUSIONS 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophylacticutilization of immunoglobulin Anti-D 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusioacuten 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusioacuten continuebeing the props of the treatment though they are not exempt from risks 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early formKEY WORDS Jaundice Neonatal Hiperbilirrubinemia Neonatal Kernicterus Phototherapy ExanguinotransfusioacutenINTRODUCCIONLa ictericia en el Recieacuten Nacido (RN) lamayor parte de las veces es un hecho fisioloacutegicocausada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepaacutetica e hiperproduccioacuten de bilirrubina (Bb)cuadro benigno y autolimitado que desaparecegeneralmente antes del mes de edad (1)Constituye uno de los fenoacutemenos cliacutenicos maacutesfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa maacutes comuacuten de reinternacioacuten en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida para fototerapia y en no

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

pocas oportunidades para exanguinotransfusioacuten(2)Aproximadamente el 60 a 70 de los neonatosmaduros y 80 y maacutes de los neonatosinmaduros se muestran cliacutenicamente icteacutericos(3) su temprano reconocimiento y la instauracioacutende una terapeacuteutica adecuada son tareashabituales para el Neonatoacutelogo y el PediatraLos procedimientos diagnoacutesticos tienden a diferenciarlas Ictericias Fisioloacutegicas de las IctericiasNo Fisioloacutegicas Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares los del embarazo y parto el estadoy caracteriacutesticas del RN las horas de aparicioacutende la Ictericia el ritmo de ascenso laedad gestacional y la patologiacutea agregadaTodo esto nos daraacute una mayor definicioacuten delriesgo a fin de actuar correctamente (4)Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamientoel dilema estaacute en definir los niveles de Bbpara intervenir la decisioacuten estaacute influenciadapor la edad gestacional del nintildeo presencia depatologiacuteas o factores hematoloacutegicos predispoRevistade Posgrado de l 10 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005nentes En todo caso la de toma de decisionesen la conduccioacuten de un paciente neonatalcon ictericia seraacuten maacutes acertadas si cada situacioacutense considerase individualmente valorandoen profundidad toda la informacioacuten disponibley canalizando la paracliacutenica adecuadamente(3)OBJETIVObull La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapraacutectica diaria nos motivoacute a realizar unarevisioacuten actualizada de la mismaMATERIALES Y METODOSPara la realizacioacuten del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes material escritoy material on-linediams Material Escrito se ha utilizado bibliografiacuteaclaacutesica de libros de Pediatriacutea como serCeriani Cernadas Morano Nelson Ademaacutesde diversas revistas cientiacuteficas nacionalesy extranjeras que tengan publicadostrabajos y estudios claacutesicos sobreel tema tales como New England Journalof Medicine SAP Tambieacuten utilizamos artiacuteculosde la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNEdiams Internet para acceder a estudios y publicacionesactualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline Cochrane (trabajos yestudios cientiacuteficos) y Google (para acceder

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

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Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

a sitios de organismos oficiales) Laspalabras claves utilizadas fueron JaundiceNeonatal Hyperbilirubinemia NeonatalKernicterus Phototherapy Exchangetansfusion Los textos en inglesse leyeron con traductores on-linewwwreversocom y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles teacutecnicoLa buacutesqueda se restringioacute a artiacuteculos publicadosen el periodo 2000-2005DESARROLLODefiniciones1048633 Ictericia es un signo cliacutenico caracterizadopor la pigmentacioacuten amarilla de lapiel mucosas y fluidos corporales poraumento de la bilirrubina en sangre(5)1048633 Hiperbilirrubinemia(6)

bull No conjugada es la elevacioacuten de labilirrubina seacuterica no conjugada a nivelessuperiores a 13 ndash 15 mgdlbull Conjugada es la elevacioacuten de la bilirrubinaseacuterica mayor de 15 mgdl ymaacutes del 10 de la concentracioacutenseacuterica total1048633 Ictericia Fisioloacutegica es la que aparecedespueacutes de las 24 horas de vida yque se resuelve antes de los diez diacuteas(7)Ictericia fisioloacutegicaLa mayoriacutea de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina seacuterica no conjugada superioresa 2 mgdl durante la primera semana de vidaEste valor crece normalmente en los RN ateacutermino hasta un promedio de 6-8 mgdl a lostres diacuteas de vida y disminuye a menos de 15mgdl al deacutecimo diacutea en RN normales (2) Estaictericia fisioloacutegica monosintomaacutetica benignay autolimitada tiene unos liacutemites tanto temporalescomo en valores absolutos que se resumenen el cuadro 1 (6)Cuadro 1 Criterios de ictericia neonatal fisioloacutegica1048633 Aparicioacuten a partir del 2ordm diacutea1048633 Cifras maacuteximas de bilirrubina inferiores abull 13 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche de foacutermulabull 17 mgdl en RN a teacutermino alimentadoscon leche maternabull 15 mgdl en RN preteacutermino alimentadoscon leche de foacutermula1048633 Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubinaindirecta (B directa lt15 mgdl)1048633 El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mgdl1048633 Duracioacuten inferior abull Una semana en RN a teacutermino

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

bull Dos semana en RN preteacuterminoIncidencia En los primeros tres diacuteas luegodel nacimiento la ictericia neonatal afecta al60 de los nintildeos nacidos a teacutermino y al 80de los preteacutermino Entre los factores que provocanun aumento de la incidencia podemosnombrar a la alimentacioacuten con leche maternaprobablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche maternaademaacutes de una mayor concentracioacuten dela enzima en el intestino de los neonatos Deesta manera hay una mayor reabsorcioacuten debilirrubina no conjugada a traveacutes de la circulacioacutenenterohepaacutetica de esto resulta que es 3y 6 veces maacutes probable que aparezca ictericiay que progrese respectivamente en neonatosalimentados a pecho(8)Por otra parte el desarrollo de medidas terapeacuteuticascomo la fototerapia y profilaacutecticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilizacioacuten materna hanprovocado un importante descenso de la misma(

9)Factores de riesgo Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia(

4)bull Alimentacioacuten a pechobull Mayor peacuterdida de peso (maacutes de 5)bull Sexo masculinoRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 11bull Edad gestacional lt 35 semanasbull Diabetes maternabull Hematomasbull Raza OrientalEtiologiacutea (4) La principal causa de la aparicioacutende ictericia fisioloacutegica en el RN es la inmadurezdel sistema enzimaacutetico del hiacutegado a estose le suma una menor vida media del gloacutebulorojo la poliglobulia la extravasacioacuten sanguiacuteneafrecuente y la ictericia por lactanciaLas causas maacutes comuacutenmente implicadasson1 AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINArArr Mayor Produccioacuten un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto estose explica por una mayor masa globulary tambieacuten por su disminucioacuten fisioloacutegicaen la 1er semana (por menor vida mediadel eritrocito fetal) Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hiacutegado por mayordestruccioacuten de gloacutebulos rojosrArr Circulacioacuten Enterohepaacutetica el RN reabsorbegran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo esto se debe principalmente

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

a que el intestino no ha instaladosu flora y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa2 DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINAPuede suceder por alteraciones en uno omaacutes de los siguientes pasosrArr Captacioacuten y Transporte Intracelular esmenor en el RN y logra alcanzar los nivelesdel adulto al 5to diacutea de vidarArr Conjugacioacuten la enzima glucuroniltransferasapresenta una disminucioacuten de suactividad (no de su concentracioacuten) durantelos primeros tres diacuteas de vidaaumentando luego hasta los niveles deladultorArr Excrecioacuten en caso de produccioacuten excesivahay una ldquoincapacidad relativardquo deeliminacioacutenrArr Circulacioacuten Hepaacutetica el clampeo delcordoacuten produce una cesacioacuten brusca dela sangre oxigenada que recibiacutea elhiacutegado en la vida fetal esto podriacutea ocasionaruna insuficiencia relativa y transitoriaen los 1ros diacuteas tambieacuten puedetener importancia la persistencia delconducto venoso con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcialmenteal hiacutegado de la circulacioacuten y porlo tanto su capacidad de aclaracioacuten dela bilirrubina Esto no parece ser relevanteluego del decimotercer diacutea de vidaLa Academia de Pediatriacutea de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tienenictericia Los mismos deben volver a serexaminados a los tres o cinco diacuteas de vida yaque eacuteste es el momento en que los niveles deBb son maacutes elevados(5) El diagnoacutestico de ictericiafisioloacutegica libera de la buacutesqueda de otrascausas para explicar la ictericia El manejo deesta entidad suele consistir en observacioacuten enel hogar(2)Ictericia no fisioloacutegicaSe produce en las primeras 24 horas de vidaen presencia de un incremento superior a los 05mg por hora o los 5 mg diarios o bien en casode que supere los 15 mg o 10 mg en neonatosa teacutermino y preteacutermino respectivamenteTambieacuten se considera que la ictericia es patoloacutegicacuando hay evidencia de hemoacutelisis aguda o sipersiste durante maacutes de 10 o 21 diacuteas respectivamenteen recieacuten nacidos a teacutermino o preteacutermino(

8)

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

Etiologiacutea Las causas mas frecuentes son (4)1 AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINArArr Enfermedad Hemoliacutetica la gran mayoriacuteacausadas por incompatibilidadsanguiacutenea materno-fetal (ABO o Rh)Otras causas son Anomaliacuteas en la morfologiacuteadel eritrocito esferocitosis familiarDeacuteficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa(G-6-PD) los cualesdisminuyen la vida media de los eritrocitosEn infecciones severas (sepsis)existen hemoacutelisis ademaacutes de otros factorescomo causa de ictericiarArr Hematomas y Hemorragias un ejemplode estos son los Cefalohematomascuya reabsorcioacuten aumenta la oferta debilirrubinarArr Incremento en la Reabsorcioacuten Intestinalen condiciones patoloacutegicas la mayoractividad del circuito enterohepaacuteticoproduce un aumento de la oferta de bilirrubinaal hiacutegado como sucede en elretraso en la alimentacioacuten gaacutestrica enRN enfermos o la presencia de obstruccioacutenintestinal total y parcialrArr Policitemia por mayor volumen globularesto ocasiona una destruccioacuten yproduccioacuten aumentada de bilirrubinaque llevariacutea a una hiperbilirrubinemiageneralmente entre el 3er y 4to diacutea2 DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACIONrArr Defectos Enzimaacuteticos Congeacutenitos deacuteficitenzima G-6-PD Siacutendrome de Crigler-NajjarRevista de Posgrado de l 12 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005bull Tipo I deacuteficit totalbull Tipo II deacuteficit parcial pronoacutesticomenos severo que respondeal tratamiento con FenobarbitalrArr Ictericia Acoluacuterica Familiar Transitoria(Siacutendrome de Lucey-Driscoll) Se presentanen RN cuyas madres son portadorasde un factor inhibitorio en el sueroque impide la conjugacioacuten Su pronoacutesticoes buenoIctericia por incompatibilidad de factor Rh(2)

Es la causa maacutes frecuente de ictericianeonatal No fisioloacutegica y en el 97 de loscasos se debe a isosensibilizacioacuten para elantiacutegeno Rh D La administracioacuten profilaacutecticade inmunoglobulina Anti-D ha disminuidosustancialmente los casos de mujeresisosensibilizadas y como consecuencia

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

disminuyeron los RN icteacutericos por este motivoSe ha demostrado que en muchas situacionescliacutenicas hay paso de gloacutebulos rojosRh(+) fetales al torrente sanguiacuteneo maternoRh(-) Esto ocasiona la produccioacuten de anticuerposcontra el antiacutegeno D del Rh Las IgGal atravesar la barrera placentaria llegan al torrentesanguiacuteneo fetal cubriendo al eritrocitoRh (+) con lo que se atraen macroacutefagos quese adhieren a eacutel y causan hemoacutelisis extravascularen el bazoLos productos de la hemoacutelisis son derivadosviacutea placentaria hacia la circulacioacuten maternapara ser metabolizados Despueacutes del nacimientoese aumento en la produccioacuten de bilirrubinasumado a la inmadurez de los mecanismoshepaacuteticos de transporte (Ligandina Y)y de glucuronizacioacuten puede producir hiperbilirrubinemiade diversos grados de severidadcon el riesgo de kernicterusLa ictericia suele manifestarse en las primeras24 horas de vida a veces lo hace a lascuatro o cinco horas del nacimiento con unpico maacuteximo al tercero o cuarto diacuteaDiagnoacutestico (6 9-11)El plan de estudios del RN icteacuterico se basaen un triacutepodebull Interrogatoriobull Examen Cliacutenicobull LaboratorioInterrogatorio Investigar sobre Antecedentesde ictericia y anemia croacutenica familiar drogastomadas durante el embarazo AntecedentesPerinatales buscar datos correspondientes alEmbarazo y el Parto (parto traumaacutetico foacutercepsginecorragia del 3er trimestre induccioacutencon oxitocina etc)Examen Cliacutenico La presencia de la coloracioacutenicteacuterica de la piel puede ser el uacutenico signocliacutenico Su aparicioacuten sigue en general unadistribucioacuten ceacutefalo-caudal En el cuadro 2 seaprecia la relacioacuten entre la progresioacuten de la ictericiadeacutermica y los niveles de Bb seacuterica determinadospor KramerZona 1 4 a 7 mgdlZona 2 5 a 85mgdlZona 3 6 a 115mgdlZona 4 9 a 17 mgdlZona 5 gt de 15mgdlHay gran variabilidaden la apreciacioacuten subjetivade la ictericiaAdaptado de KramerAJDC 1069118454 y

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

Finn Acta Obstet GynecolScand 1975 54329Cuadro 2 Zonas de KramerSi hay hemoacutelisis se puede acompantildear deotros signos como palidez de piel y mucosashepatoesplenomegalia edema generalizado(Hidrops Fetalis) etc Otro siacutentoma frecuentementeasociado a la hemoacutelisis es la hipoglucemiacomo resultado de la hiperplasia pancreaacuteticaSe debe buscar la presencia de cefalohematomasy otras hemorragias internascomo causa de hiperbilirrubinemia La presenciade petequias y puacuterpuras sugieren laposibilidad de infeccioacuten connatalLaboratorio Existen exaacutemenes baacutesicos quecontribuiraacuten a realizar el diagnoacutesticofisiopatoloacutegico1048633 Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa1048633 Reaccioacuten de Coombs Directa e Indirecta1048633 Hematocrito y Hemoglobina para valorarla presencia de Anemia asociada1048633 Recuentos de ReticulocitosEl cuadro 3 detalla el algoritmo de manejopara la Hiperbilirrubinemia(9)Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 13Cuadro 3 Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el RNTratamiento (4 6 12-15)

Las alternativas para el tratamiento de lahiperbilirrubinemia son las siguientesbull Fototerapiabull Exanguinotransfusioacutenbull Terapia FarmacoloacutegicaFototerapia es la terapeacuteutica de eleccioacuten y lamaacutes difundida para el tratamiento de la ictericianeonatal Su administracioacuten redujo en granmedida el uso de la exanguinotransfusioacuten y nose demostraron efectos adversos en la evolucioacutenalejada de los nintildeos tratadosMecanismo de accioacuten1048633 Fotooxidacioacuten destruccioacuten fiacutesica de labilirrubina en productos maacutes pequentildeosy polares para ser excretados1048633 Fotoisomerizacioacuten es la viacutea principal deexcrecioacuten en la que la bilirrubina permaneceigual pero con distinta conformacioacutenespacial (Lumibilirrubina)Indicaciones se detallan maacutes adelante en losCuadros 4 y 5Recomendaciones1048633 El RN debe estar desnudo exponiendotoda su piel a la luz (Figura 1)Revista de Posgrado de l 14 a VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 20051048633 No se debe interrumpir la lactanciaSe recomienda poner al pecho al RNcada 2 horas para compensar el aumentode las peacuterdida insensible de agua

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

que se produce al estar expuesto a lafototerapia1048633 Cubrir los Ojos la luz continua puedetener efectos deleteacutereos sobre el nintildeo(Figura 1)1048633 Control teacutermico cada 6 horas ya quees comuacuten que los nintildeos hagan sobrecalentamientoFigura 1 RN con Ictericia sometido a FototerapiaModo de Administracioacuten tanto la administracioacutenen forma continua como intermitente demostrarontener la misma eficacia terapeacuteuticaEn la actualidad existe la fototerapia de fibraoacuteptica es una nueva manera de fototerapiala cual tiene lugar en el manejo de lahiperbilirrubinemia neonatal Probablementesea una alternativa segura a la fototerapiaconvencional en nintildeos a teacutermino con ictericiafisioloacutegicaExanguinotransfusioacuten este procedimientoha sido reemplazado por la utilizacioacuten adecuadade la fototerapia y el seguimiento cuidadosocliacutenico del RNMecanismo de accioacuten se basa en la remocioacutenmecaacutenica de sangre del RN por sangre de undadorPrincipales efectos1048633 Remover Anticuerpos1048633 Corregir la Anemia en las EnfermedadesHemoliacuteticas (especialmente en laIncompatibilidad Rh)1048633 Sustraer Bilirrubina del compartimientointravascularIndicaciones se muestran en los Cuadros 4 y5 Se reserva en especial para el tratamientode las Enfermedades Hemoliacuteticas Severascuando la administracioacuten intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz para evitar quela bilirrubina seacuterica ascienda a valores que actualmentese consideran de riesgo de encefalopatiacuteabilirrubiacutenicaEn los RN severamente afectados por enfermedadhemoliacutetica el Criterio Cliacutenico debeprevalecer sobre datos de laboratorio para decidirsi el nintildeo requiere o no exanguinotransfusioacuteninmediata al nacer para ser compensadohemodinaacutemicamenteLos Cuadros 4 y 5 detallan en queacute situacionesse hallan indicadas la fototerapia yexanguinotransfusioacutenEdad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguinotranfusioacutenle 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 12 ge 15 ge 2049 ndash 72 ge 15 ge 18 ge 25

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

gt 72 ge 17 ge 20 ge 25Cuadro 4 RN sano de TeacuterminoBilirrubina seacuterica en mgdlIctericia en las primeras 24 horas de vidade presentarse el nintildeo no debe ser consideradocomo sano (sale de estas indicaciones)Edad(hs)ConsiderarFototerapia Fototerapia Exanguino-Tranfusioacutenlt 24 --- --- ---25 ndash 48 ge 10 ge 12 ge 2049 ndash 72 ge 12 ge 15 ge 20gt 72 ge 15 ge 17 ge 20Cuadro 5 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacionalBilirrubina seacuterica en mgdlTerapia FarmacoloacutegicarArr Mesoporfirina inhibe el catabolismo delhemo y por lo tanto la produccioacuten debilirrubina disminuyendo asiacute sus nivelesplasmaacuteticosEs esencialmente inocua ya que puedepor un lado moderar los iacutendices deincremento de bilirrubina y por el otrodisminuir significativamente los requerimientosde Fototerapia en los RNprematurosTambieacuten cuando se administra en untiempo apropiado despueacutes del nacimientopuede suplantar enteramente lanecesidad de Fototerapia en los RNde teacuterminos y cercanos al teacutermino icteacutericosy en consecuencia disminuir sutiempo de internacioacutenrArr Fenobarbital es un inductor enzimaacuteticoque estimula las etapas de captacioacutenconjugacioacuten y excrecioacuten de la bilirrubinaPor estar asociado a un potencialdesarrollo de adiccioacuten sedacioacuten excesivay efectos metaboacutelicos adversos hanlimitado su aplicacioacuten a los RN con deacuteficitde G-6-PD Tambieacuten puede ser uacutetilRevista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina - Ndeg 151 ndash Noviembre 2005 15para diferenciar el Siacutendrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo ILa administracioacuten a la madre durante elembarazo en el uacuteltimo trimestre se asocioacutecon una disminucioacuten en los nivelesde bilirrubina seacuterica en el RN y elriesgo de KernicterusrArr Administracioacuten Oral de sustancias Noabsorbibles estos al captar bilirrubinaen la luz intestinal reducen la absorcioacutenenteral de eacutesta y asiacute se puede disminuirlos niveles de bilirrubina seacutericaDeben ser administrados en las primeras

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

24 hs de vida Ej de ellos sonAgar Carboacuten ColestiraminaToxicidad de la Bilirrubina (2481617)

Si bien no se conoce el mecanismo internopor el cual la bilirrubina es toacutexica para el organismohumano siacute se sabe que es toacutexica tantoin-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solose reduce al Sistema Nervioso Central (SNC)Hay dos fases en la Neurotoxicidad de labilirrubina una Temprana y Aguda que es reversiblesi el pigmento es removido y unaLenta y Tardiacutea cuyos efectos son irreversiblesLos signos cliacutenicos de toxicidad agudason apatiacutea somnolencia o insomnio junto conla alteracioacuten de los potenciales evocados auditivospero que luego revierten una vez quelos valores de bilirrubina desciendenKernicterusSe denomina ldquoKernicterusrdquo a la coloracioacutenamarilla de los ganglios basales producidapor impregnacioacuten con bilirrubinadescrita en autopsias de RN fallecidos con severaictericiaConstituye la complicacioacuten maacutes grave de laictericia neonatal Si bien es relativamente infrecuentesu incidencia aumentoacute con las nuevaspoliacuteticas sanitarias de alta prematura estocausa un mayor riesgo de complicaciones debidasa ictericia temprana no detectada yaque un porcentaje importante de nintildeos no icteacutericosal momento del alta posterior a estapueden presentarla en niveles que justificariacuteanconsiderar un tratamiento o auacuten iniciarlo yque en uacuteltima instancia no se realiza porquelos padres no cumplen los controles programadosManifestaciones cliacutenica del KernicterusEl Kernicterus puede ser asintomaacutetico enprematuros pequentildeos En la forma claacutesica depresentacioacuten se reconocen tres estadios1048633 Primera fase caracterizada por iniciocon voacutemitos letargia hipotoniacutea rechazoal alimento succioacuten deacutebil y llanto agudo1048633 Segunda fase se caracteriza porirritabilidad hipertoniacutea y opistoacutetonos1048633 Tercera fase observada en sobrevivientesde las dos anteriores y caracterizadapor la triada de hipertoniacutea atetosis uotros movimientos extrapiramidales y retardopsicomotorPueden quedar secuelas alejadas siendolas maacutes frecuentes la sordera los trastornosmotores y los problemas de conductaFactores de riesgo Hay varias situacionesque alteran la Barrera Hematoencefaacutelica y facilitanla entrada de bilirrubina al SNC aumentando

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More

notablemente el riesgo de Kernicteruscomo serbull Bajo peso al nacimientobull Hipoglucemiabull Asfixia perinatalbull Acidosis metaboacutelicabull Infeccionesbull Hemoacutelisisbull Hipotermia - Friacuteobull Hipoalbuminemiabull Drogas que compiten por la unioacuten aalbuacuteminabull Distreacutes respiratorioEs necesario anotar que se desconocen enforma exacta los niveles de bilirrubina toacutexicospara el SNC Siempre se habiacutean aceptado valoresde 20 mg o maacutes para RN a teacutermino ysanos Pero revisiones recientes han sugeridoque 25 mg y auacuten unos puntos maacutes seriacuteanlos dantildeinos en este grupo de pacientes Estosvalores pueden ser sustancialmente inferioresen RN prematuros yo enfermosCONCLUSIONES1048633 Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidadRh debido a la utilizacioacutenprofilaacutectica de inmunoglobulina Anti-D1048633 La administracioacuten de fototerapia ha disminuidola praacutectica de exanguinotransfusioacuten1048633 Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusioacutensiguen siendo los pilares del tratamientoaunque no estaacuten exentas de riesgos1048633 El egreso precoz del hospital de los RNpuede incrementar el riesgo de complicacionesdebidas a ictericia temprana no detectadaBIBLIOGRAFIA1 Riacuteos GM Siacutendrome icteacuterico del primer trimestre RevistaChilena de Pediatriacutea 2002 73 (4) 399-4012 Vaacutesquez de Kartzow R Martiacutenez Orozco MX AcostaArgoti F Velasco Loacutepez D Ictericia Neonatal Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica Basada en la Evidencia PostgraduateMedicine 1999 38 (5) 233-2503 Failache O Ictericia Neonatal Arch Pediatr Urug2002 73(3) 143-1454 Ceriani Cernadas JM Neonatologiacutea Praacutectica 2da EdBuenos Aires Editorial Ergon 1999 288-3035 American Academy of Pediatrics Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn Infant 35 or More