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PANCREATITIS POST COLANGIOPANCREATOGRAFíA RETROGRADA ENDOSCOPICA: UN MODELO PARA LA LIBERACIóN DE CITOQUINAS EN

RESPUESTA INFLAMATORIA DE FASE AGUDA. AUTOR: María Concepción Torres Quevedo,

RESUMEN PALABRAS CLAVES- PANCREATITIS AGUDA, INTERLEUQUINA 6 OBJETIVO- Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo para determinar que la pancreátitis inducida por la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede ser usada como un modelo humano para el estudio de indicadores de inflamación liberados durante las primeras horas post trauma. MATERIALES Y METODOS: se practicó CPRE a 41 pacientes que acudieran al servicio de Gastroenterología del HCUAMP en el período febrero-diciembre de 1999, con clínica y paraclínica de S. ictérico obstructivo de etiología benigna. Se les practicó determinación de Proteína C Reactiva, amilasas e Interleuquina 6 antes de iniciar el procedimiento- a la primera, cuarta y a las 24h posterior al mismo también se determinó amilasas e interleuquina 6 RESULTADOS: De los 41 pacientes admitidos en el estudio, 30 correspondían al sexo femenino (73,17%), 11 al sexo masculino (26,83%) con los diagnósticos de síndrome ictérico obstructivo, litiasis vesicular y/o coledociana, dilatación de vías biliares, divertículos yuxtapapilares. La edad promedio fue de 44,24 años. Se dividió a los pacientes en tres grupos de acuerdo a la evolución posterior al estudio. GRUPO A- 4 pacientes que presentaron Pancreatitis aguda leve según los criterios para pacientes sometidos a ERCP y elevación significativa de IL-6 con respecto al grupo C, 2 presentaban además leucocitosis y PCR positiva. GRUPO B, 5 pacientes que presentaron dolor post canulación de las vías biliares sin hiperamilasemia, presentó además elevación de interfeuquina 6, significativa con respecto al grupo C. Grupo C- 32 pacientes que no presentaron ninguna molestia, ni elevación de-amilasas; en este grupo no hubo elevación de IL-6. No se observó relación significativa entre PCR, leucocitosis, fosfatasas alcalinas y el riesgo de pancreatitis aguda en ninguno de los grupos. El pico más importante de IL-6 se presentó a las 24 horas. CONCLUSIóN: La PA post ERCP es un excelente modelo para la evaluación de los eventos inflamatorios tempranos y además la IL-6 es un indicador diagnóstico y pronóstico de pancreatitis aguda. vi

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PANCREATITIS POST COLANGIOPANCREATOGRAFÍA

RETROGRADA ENDOSCOPICA: UN MODELO PARA LA LIBERACIÓN DE CITOQUINAS EN RESPUESTA

INFLAMATORIA DE FASE AGUDA HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO, FEBRERO – NOVIEMBRE DE 1999 AUTOR: María Concepción Torres Quevedo Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo para determinar que la pancreatitis inducida por la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica(ERCP) puede ser usada como un modelo humano para el estudio de indicadores de inflamación liberados durante las primeras horas post trauma, para lo cual se practicó ERCP a todos los pacientes que acudieron al servicio de gastroenterología del HCUAMP en el período febrero-diciembre de 1999, con clínica y paraclínicos de S. ictérico obstructivo de etiología benigna, se excluyó patología maligna. No se discriminó edad o sexo. Se les practicó determinación de Proteina C Reactiva, amilasas e Interleuquina 6 antes de iniciar el procedimiento; a la 1ª h, 4ah y a las 24h posterior al procedimiento también se determinó interleuquina 6 y amilasas. 41

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pacientes fueron admitidos en el estudio, 30 correspondían al sexo femenino (73,17%), 11 al sexo masculino (26,83%) con los diagnósticos de síndrome ictérico obstructivo, litiasis vesicular y/o coledociana, dilatación de vías biliares , divertículos yuxtapapilares, el 100% de los pacientes cumplieron con el criterio de clínica obstructiva de vías biliares y fosfatasas alcalinas elevadas, bilirrubina. La edad promedio de los paciente fue de 44,24 años. Se dividió el grupo de estudio en tres subgrupos; Grupo A conformado por 4 pacientes que presentaron clínica de pancreatitis. Grupo B, con 5 pacientes que sólo presentó dolor posterior al procedimiento y Grupo C, que no presentó ninguna complicación post ERCP. Los pacientes del grupo A presentaron clínica de Pancreatitis aguda leve según los criterios para pacientes sometidos a ERCP, que se caracterizaron por dolor, elevación de amilasas 3 veces por encima de su valor normal que ameritó hospitalización por 2-3 días. De este grupo 2 pacientes ameritaron papilotomía y en 2 no fue necesaria por tener vías biliares normales pero si fue obtenido un pancreatograma normal, el promedio de FA previa en este grupo fue de 925(UI/L) , 2 presentaban leucocitosis previa. No se observó relación entre PCR, leucocitosis y cifras elevadas de fosfatasas alcalinas y el riesgo de pancreatitis aguda en ninguno de los grupos. Se promediaron los valores del grupo A y B, no se demostró significancia para FA, leucocitos y PCR. La interleuquina 6 presentó un pico de elevación basal significativo al igual que a las 4 y a las 24 horas más importante que en el grupo sin síntomas.

INDICE GENERAL

Página Capitulo DEDICATORIA

iv

AGRADECIMIENTO

v

CURRICULUM VITAE

vi

RESUMEN vii I. INTRODUCCION 1

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II. MATERIALES Y METODOS 16 III. RESULTADOS 20 IV. DISCUSION 33 V. CONCLUSIONES 36 RECOMENDACIONES

36

BIBLIOGRAFIA 37

Capitulo Página DEDICATORIA ...................................................................... iv AGRADECIMIENTO............................................................. v CURRICULUM VITAE........................................................... vi RESUMEN ............................................................................ vii

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INDICE DE GRÁFICOS ........................................................ viii INDICE DE TABLAS .................................................... ix I. INTRODUCCIÓN ....................................................... 1 II. MATERIALES Y MÉTODOS....................................... III. RESULTADOS ........................................................... IV. DISCUSIÓN .............................................................. V. CONCLUSIONES .................................................... VI. RECOMENDACIONES ..............................................

REFERENCIAS ............................................................ ANEXOS ...................................................................... INDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO Página 1. Distribución de los pacientes sometidos a CPRE por grupos etarios y sexo

2. Relación entre leucocitosis y riesgo de dolor y/o pancreatitis post colangiografía retrógrada Endóscopica

3. Promedio de fosfatasas alcalinas(UI/L) en pacientes sometidos a ERCP con

dolor y/o pancreatitis

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4. Relación entre PCR previa y pancreatitis o dolor en pacientes sometidos a ERCP

5. Relación entre PCR previa y pancreatitis o dolor en pacientes sometidos a

ERCP

6. Relación entre PCR previa y pancreatitis o dolor en pacientes sometidos a ERCP

7. Relación entre papilotomia y riesgo de pancreatitis aguda.

8. Relación entre el promedio de Amilasemia y el riesgo de Pancreatitis o dolor

post colangiografía retrógrada endoscópica. 9. Relación entre el promedio de Interleuquina 6 (pg/ml) y pancreatitis y/o dolor en pacientes sometidos a ERCP 10. Relación entre el promedio de Interleuquina 6 (Pg/ml) y pancreatitis y/o dolor en pacientes sometidos a ERCP con su significancia.

INTRODUCCIÓN

La Pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio, con un curso clínico que varía

desde la forma leve hasta la forma severa con falla multiorgánica y elevada mortalidad. En

muchos centros es reportada entre el 5-12% de los casos, con una alta incidencia en todos

los países del mundo, algunos la reportan entre un 10-20% de la población general, que la

convierte en un problema de salud pública, no solo por su alta letalidad en casos graves,

sino por los altos costos que genera y el equipo multidisciplinario que amerita en casos

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complicados. La incidencia en nuestro país, también es reportada en aumento, aunque la

mayoría de los casos evolucionan favorablemente.

Para Steinberg y Tenner(1994), las causas de pancreatitis aguda son múltiples, pero el

consenso aproximado en casí todos los centros del mundo, es que la etiología más frecuente

es la obstrucción de las vías biliares por cálculos (45%), afectando más frecuentemente a la

población femenina entre 40-60 añps; el alcohol es la segunda causa (35%). La pancreatitis

idiopática es responsable hasta por el 10% de los casos. El resto es ocupado por

anormalidades metabólicas como la hipertrigliceridemia, hipercalcemia, infecciones,

medicamentos, tóxicos y trauma. En esta última tenemos por trauma directo al abdomen,

posterior a cirugía y a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con o sin

esfinterotomía, la incidencia de pancreatitis reportada por Shields S.J. (1996) post ERCP

es de 1 a 4% después de esfinterotomía biliar, de 4 a 8% luego de la esfinterotomía

pancreática y de 13 a 53% después de la esfinterotomía de la ampolla menor. La

mortalidad inducida por la colangiografía con o sin esfinterotomía es de aproximadamente

0,5%.

Para Aliperti G et al(1996) 30 a 75% de los pacientes pueden presentar elevaciones

transitorias de las amilasas, sin dolor abdominal y en vista de los contradictorios informes

publicados para las complicaciones en general desde un 10 hasta un 40%, se llegó a un

consenso que comprendió 20 gastroenterólogos, cuatro cirujanos y un radiólogo

intervencionista que recoge Cotton PB et al (1991), para acordar un sistema de

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clasificación por grados para todas las complicaciones producto de la endoscopía de las

vías biliares.

Hace un siglo que Reginald Fitz describió muchos de los desórdenes clínicos y

patológicos asociados a la pancreatitis severa y que Opie( 1901) encontrará la asociación

entre coledocolitiaisis y pancreatitis aguda y sólo fue hasta 1917 que se estableció

firmememnte al alcohol como un importante factor patogénico. Desde entonces y solo hasta

1992 en Atlanta se logra un consenso de expertos para definir y clasificar la severidad del

cuadro en su forma leve y la forma severa con falla orgánica múltiple o complicaciones

locales y que son citados por Bradley (1993). Otros expertos, como Ranson y

colaboradores y Glasgow reportaron una clasificación clínica y paraclínica para predecir la

severidad del cuadro antes de las 48 (sensibilidad 62%) y el score APACHE II (acute

physiology and chronic health evaluation), para evaluar la severidad antes y después de las

48 horas, este último resultó ser mejor predictor de severidad porque se puede evaluar al

paciente en cualquier momento (72% de sensibilidad),(Chun et al 1999 y Banks 1994). Al

mismo tiempo se siguen buscando otros parámetros como la elastasa de granulocitos, los

inhibidores de proteasas, FAP, las proteínas de fase aguda como la Proteína C reactiva ,

citoquinas como la IL-1, IL 6, el factor de necrosis tumoral y la IL-8, que ayuden al

diagnóstico temprano del cuadro y de sus complicaciones.

La mayoría de los estudios en animales buscando el mecanismo de la enfermedad

no han podido ser correlacionados en el hombre y los éxitos terapéuticos tampoco han

podido ser reproducidos en su totalidad en humanos. Pero los estudios en pacientes

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tratando de examinar la fisiopatología, presenta dos desventajas que son lo poco accesible

que es el páncreas, como órgano retroperitoneal, para tomar muestras de tejido y el retraso

entre el momento que se inicia los síntomas y la admisión al hospital, por lo que utilizar la

pancreatitis aguda inducida post exploración endoscópica de las vías biliares ha sido

sugerida por varios autores como un modelo excelente para estudiar la respuesta de fase

aguda relacionado con esta condición . Mesmann (1997), Scholmerich J ( 1996)

En la revisión de Shields S.J. (1996) La Pancreatitis post colangiografía y

esfinterotomía se define como un síndrome clínico de dolor abdominal e hiperamilasemia

que requiere hospitalización o prolongación de la misma. La mayoría de los casos son leves

y se resuelven en horas o pocos días, aunque hay un grupo que desarrollará un cuadro

grave.

Generalmente, los autores como Steinberg W y Teener Scott (1994) creían que los

eventos tempranos en la evolución de la pancreatitis aguda llevaban a la activación

intraacinar prematura de los zimógenos, como la tripsina y la fosfolipasa, los cuales una

vez activados causaban el trauma de la célula acinar y el resto de los efectos tanto locales

como sistémicos. Recientes estudios como los de Messmann et al(1997) Saluja AK y

Steer ML(1999), Rongione(1997), Kingsnorth A (1997) han sugerido que lo que lleva a la

severidad son los eventos posteriores a la injuria celular, que son iguales a los observados

en la sepsis, trauma, quemaduras. Saluja (1999) afirma que los mecanismos de defensa

innata del organismo, se activan inmediatamente ante la injuria o un cuadro infeccioso y

que incluyen el reclutamiento de células que van activar las células efectoras y aumentar la

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liberación de citoquinas como las interleuquina 1, 6, 8, el factor de necrosis tumoral alfa y

la activación intravascular del complemento así como otros mediadores de inflamación

no inmunológicos como el factor activador de plaquetas (PAF), prostaglandinas y otros

agentes como la sustancia P que actúa vía receptores de neurokinina 1 (NK1). Las

quimoquinas y el factor activador de plaquetas juegan un importante rol en regular la

severidad de la pancreatitis , dado su potente efecto quimiotáctico. Por otro lado, el factor

5 del complemento (C5a), el inhibidor de tripsina y la IL-10 actúan como agentes

antiinflamatorios durante el desarrollo de la pancreatitis.

Para Kingsnorth A (1997), Erwin P.J.(2000), La liberación de citoquinas desde los

macrófagos tísulares se piensa que puede ser el desencadenante para la cascada de

citoquinas. Este evento lleva a la migración de monocitos sanguíneos y macrófagos al sitio

de la injuria y estas células son entonces capaces de secretar una gran variedad de

mediadores inflamatorios. El grado por el cual estos mediadores escapan hacia la

circulación contribuyen a la inducción de la respuesta de fase aguda, al síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica, y a la falla multiorgánica , por lo que conocer como se

liberan y como pueden ser inhibidos arrojará una luz sobre el mecanismo de la enfermedad

y como tratarla. Esto ha sido confirmado por los estudios de Denham(1997), (1998),

causando falla multiorgánica con la inyección de líquido acítico pancreático elevandose

IL-1 y FNT.

Las proteínas de fase aguda son divididas en 2 subclases por Dusetti (1995) de

acuerdo al patrón de regulación de las citoquinas. La síntesis de las proteínas de fase aguda

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de la clase 1 (ej. Alfa 1 ácido glicoproteíco, proteína C reactiva, haptóglobina y amiloide

sérico tipo A) son inducidas por la IL-1 e IL-6, mientras los genes para la clase 2 (ej, alfa

macroglobulina, alfa 1 antiquimotripsina y el fibrinógeno) son principalmente regulados

por la IL-6 y los glucocorticoides. El PAP I ( La proteína asociada a pancreatitis I ) y

pertenece al grupo 2, comportandose como una proteÍna secretoria.

Las citoquinas son un grupo diverso de proteínas que comparten varías propiedades:

1. Se producen durante las fases efectoras de la inmunidad natural y específica y sirven para

mediar y regular las respuestas inmunitarias e inflamatorias 2. Su secreción es breve y

autolimitada 3. Actúan sobre diferentes tipos celulares 4. Tienen múltiples efectos sobre la

misma célula diana 5. Las acciones de las citoquinas son redundantes 6. Influyen en la

acción de otras citoquinas 7. Como hormonas polipeptídicas, inician su acción uniendose a

receptores específicos en la superficie de la célula diana 8. La expresión de muchos

receptores de citoquinas esta regulada por señales específicas, permitiendo la amplificación

positiva o negativa. Abbas et al (1995).

Las funciones de las citoquinas son amplias: mediadoras de la inmunidad natural,

reguladoras de la activación , proliferación y diferenciación linfocitaria que surge en

respuesta a antígenos específicos, reguladoras de la inflamación de origen inmunitario y

estimuladoras de la proliferación y diferenciación de los leucocitos inmaduros. Abbas et al

(1995).

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Al revisar brevemente los mediadores de origen inmunitario y no inmunitario,

relacionados ante el trauma pancreático nos encontramos con:

El Factor de necrosis tumoral (FNT), es una citoquina derivada

predominantemente del macrófago. Se encuentra presente en el 10-40% de los

pacientes y en 23 a 45% de los no sobrevivientes. En modelos experimentales

presenta un pico a las 2 horas y la terapia anti factor de necrosis tumoral arroja

resultados contradictorios en términos de eficacia, lo cual no lo hace apropiado

para la terapia anticitoquina, en la pancreatitis. Sin embargo en un trabajo de

Messmann y colaboradores(1998) al comparar pacientes con pancreatitis post

ERCP y por otras causas, no encontraron elevación del FNT en los primero

Kingsnorth (1997) al describir el papel de la interleuquina 1 en la

pancreatitis, refirió que es un inductor temprano, de muchas de las respuestas

tempranas y sistémicas de la enfermedad, difícil de medir, pero el antagonista

de su receptor ( IL- 1ra) puede reflejar mejor el grado con que se libera la

interleuquina 1. Después del trauma mayor los niveles de IL-1ra preceden al

pico de interleuquina 6, indicando que la IL 1 es un evento temprano. Norman

(1995) demostró en un modelo animal que administrando el antagonista del

receptor para IL-1 atenuaba el pico de IL-6 y el factor de necrosis tumoral,

reduciendo los niveles de amilasas y el grado de edema de los tejídos..En este

sentido Denham (1997) reportó que un componente del líquido ascítico

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pancreático es capaz de inducir el síndrome de distress respiratorio agudo al ser

inyectado a animales sanos y podía ser atribuido a la IL-1 y al FNT.

La interleuquina 8 es un péptido activador de PMN. Aunque los datos son

limitados, se reporta asociada con severidad de la enfermedad. Osman y

colaboradores (1999) en un modelo inducido en conejos observó que una

antiinterleuquina 8 sintética no mejoró la necrosis pancreática pero mejoró la

injuria pulmonar presumiblemente a través de la inhibición de la IL-8 circulante.

La interleuquina 10 ( IL-10) es una anticitoquina natural producida por granulocitos

incluyendo neutrófilos y que inhibe varias funciones de los macrófagos incluyendo el

factor de necrosis tumoral alfa, IL-1, IL-8 y la producción y la liberación de radicales

libres.(12) Sus funciones en la pancreatitis severa ha sido estudiada por Kuskke (1996),

Kelly(1997) Rongione (1997), (1998), Van Laethen (1998), Selzmann (1998), Osman

(1998), Eryani S (1998) Balasa B y Sarvetnick(1999), Chen (1999), Simovic MO

(1999), Shomonkevitz R (2000). En modelos animales ha demostrado ser efectiva para

prevenir y mejorar los efectos de la PA , mejorando el contaje de leucocitos,

disminuyendo la capacidad de adhesión celular en el tejído pulmonar evidenciado por una

reducción en la infiltración de neutrófilos, el grado de edema y la trombosis vascular de el

tejído intersticial pulmonar y en el pancreático, por una significativa reducción del

contenido de amilasas, lipasas, y proteínas del líquido ascítico y una mejoría en la

supervivencia del animal tratado.

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La interleuquina 6 ( IL-6) es una proteína multifuncional producida principalmente

por células linfoides y no linfoides , por células normales y transformadas, monocitos /

macrófagos, fibroblastos, hepatocitos, células del endotelio vascular, mixomas cardíacos,

carcinoma de vejiga, mielomas, astrogliomas y glioblastomas. La producción de IL-6 en

estas células es regulada por una variedad de señales incluyendo mitogénos, estimulación

antigénica, lipolisacaridos, IL-1, FNT, PDGF y virus. La elevación de la IL-6 es el

principal estímulo para que el hígado produzca proteínas de fase aguda.

Los efectos de la IL-6 sobre diferentes células son numerosas y varíadas. El efecto

sobre las células B es estimular la diferenciación y la secreción de antícuerpos y sobre las

células T tiene la función de producir interleuquina 2 o interferon gamma cuando el

agente agresor es infeccioso y estimular la producción de proteínas de fase aguda por los

hepatocitos y aumentar la estimulación de colonias sobre las células pluripotenciales

hematopoyéticas. Las variadas actividades descritas, la convierte en el principal mediador

de la respuesta inflamatoria e inmune, iniciada por infección o injuria. Ha sido reportada

asociada a una variedad de enfermedades incluyendo enfermedades autoinmunes como la

artritis, la glomerulonefritis, la psoriasis, la enfermedad inflamatoria intestinal y

enfermedades malignas como el plasmocitoma, mielomas, linfomas , leucemias y el cáncer

de ovario.

En relación, a la pancretitis, la IL-6 es un excelente marcador temprano de la

enfermedad y es mejor predictor de severidad que el FNT alfa, la IL-1beta, IL-8, y la

proteína C reactiva, como lo reportan Stoelben (1996), Kingsnorth (1997), Messmann W

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(1997), Rongione A J (1997), Denhan W ( 1997), Manes G (1997), Ikei S (1998), Osman

M.O (1998), Chen CC (1999), Oezcueruemez P (1998), Simovic MO (1999), Hinninen

M (2000) . Es la citoquina más estudiada en los últimos años en la relación al diagnóstico y

severidad de la pancreatitis

Se ha registrado en varios estudios entre ellos los de Philippe(1995),

Denham(1997) , Norman (1997), que las concentraciones de estas citoquinas es más

elevada en el páncreas y en órganos a distancia lesionados durante la pancreatitis que en

otros donde no ha ocurrido lesión , es decir que la produción de citoquinas es específica

para tejído, correlacionandose con la severidad elevandose primero en páncreas y

posteriormente en los órganos lesionados.

Entre los mediadores no inmunológicos, mencionaremos a El factor

activador de Plaquetas (FAP), actúa como un mediador para la interacción entre

los PMN y las células endoteliales, facilitando la migración de las células blancas

activadas dentro de los espacios tisulares. El FAP es un componente estructural

de los lípidos de membrana y es liberada por la acción de la fosfolipasa A2 , una

enzima conocida en el desarrollo de la pancreatitis aguda. La regulación del

receptor del FAP es uno de los mecanismos que puede controlar su acción, el cual

tiene un rol en mediar numerosos procesos patológicos como el shock, asma,

isquemia y la pancreatitis. Es un mediador de las funciones fisiológicas del

páncreas, estimulando la liberación de amilasas, potencia el daño de los

lipolisacaridos. El FAP está presente dentro del páncreas, líquido ascítico,

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pulmones y en sangre. Numerosos investigadores, han usado antagonistas

sintéticos( Lexipafant) del FAP en pancreatitis aguda experimental, reportando

mejoría en la severidad de la enfermedad, reduciendo los niveles de amilasas, la

injuria oxidativa, los cambios morfológicos, el infiltrado de células blancas y la

permeabilidad vascular en páncreas, pulmones, sangre exudados peritoneales

además de disminuir la mieloperoxidasa de los tejídos que refleja la activación de

los neutrófilos. Pero los antagonistas del FAP solo mejora parcialmente los

cambios morfológicos y bioquímicos asociados con la PA, lo que sugiere que otros

mediadores también están implicados. Wang (1999), al –Eryani (1998).

Tomando en cuenta todos estos argumentos se consideró de importancia en nuestro

medio, el comportamiento inflamatorio o no de los pacientes sometidos a ERCP, con la

finalidad de establecer las tendencias de algunos de los indicadores de inflamación

relacionados con pancreatitis aguda post-traumática, para lo cual nos planteamos los

siguientes objetivos de estudio:

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OBJETIVOS GENERALES:

1. Determinar la concentración de interleuquina 6, proteína C Reactiva y amilasas,

en pacientes sometidos a Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el

servicio de Gastroenterología del Hospital Central “Antonio María Pineda”, en el

período febrero a diciembre de 1999.

2. Determinar el patrón de liberación de la interleuquina 6 sérica, dentro de las

primeras 24 horas post colangiografía, desarrollen o no como complicación

síntomas de pancreatitis aguda según los criterios modificados para pancreatitis

post colangiografía.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Demostrar que la interleuquina 6 tiene un pico de elevación desde las primeras 4

horas posteriores a la producción del trauma de la célula pancreática.

2. Determinar las amilasas antes y durante las primeras 24 horas posteriores al

procedimiento

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3. Determinar los títulos de Proteína C reactiva previo al procedimiento.

4. Relacionar el pico de elevación de interleuquina 6 con la proteína C Reactiva

previa al estudio y las amilasas.

5. Demostrar si existe relación entre la edad del paciente y el riesgo de pancreatitis.

6. Determinar si existe relación entre Proteína C Reactiva elevada previa al estudio y

el riesgo de pancreatitis.

7. Determinar si existe mayor riesgo de pancreatitis en pacientes con leucocitosis

previa al estudio endoscópico.

8. Demostrar si existe relación entre los valores de fosfatasas alcalinas previa al

estudio y el riesgo de pancreatitis

9. Demostrar si existe relación entre los valores de interleuquina 6 y el riesgo de

pancreatitis.

10. Relacionar el pico de elevación de interleuquina 6 con la proteina C reactiva y las

amilasas.

20

II. MATERIALES Y METODOS

PACIENTES

Se admitieron en el estudio 41 pacientes, todos con clínica previa de dolor tipo biliar,

ictericia, fosfatasas alcalinas elevadas, y ecosonograma con litiasis vesicular y/o

coledociana, dilatación o no de vías biliares, que acudieron al servicio de Gastroenterología

para practicarse una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el período febrero-

diciembre de 1999, se excluyeron del estudio pacientes con dolor abdominal de cualquier

etiología, pacientes con sospecha de neoplasia de páncreas o vías biliares. El 80% de dichos

estudios fueron practicados en forma ambulatoria y el resto en pacientes hospitalizados.

El diagnóstico de pancreatitis aguda post colangiografía se realizó basado en la

presencia de dolor abdominal, elevación de las amilasas mayor a 3 veces el valor normal

(VN menor a 120Ua/dl ) dentro de las primeras 24 horas posterior al estudio.

A todos los pacientes se les explicó en forma sencilla el procedimiento y se solicitó su

voluntad de pertenecer al estudio. Se evaluaron previamente sus examenes como

hematología, bilirrubina, fosfatasas alcalinas, parámetros de coagulación. Se investigó

sobre posible alergia al contraste. La canulación de la papila se realizó bajo sedación y

control fluoroscópico. No se administró profilaxis con antibióticos. El duodenoscopio

marca Fujinon ( FD7-XT2 series). La premedicación fue hecha con midazolam y xylocaina

21

tópica bucal, la relajación del duodeno se llevó a cabo con N-butil bromuro de hioscina

(Buscapina R).

A los pacientes que ameritaban esfinterotomia, se practicó, la técnica estandar, a

ninguno se le practicó esfinterotomía de precorte. Después de confirmar la posición del

esfinterótomo en el conducto biliar por medio de fluoroscopia después de cada canulación,

se manipula el instrumento de modo que el alambre de corte esté orientado entre las 11 y la

1 de la carátula del reloj sobre la ampolla.

La ERCP fue practicada por 3 operadores diferentes, con amplia experiencia en el

procedimiento. Todos los estudios fueron practicados en el servicio de Radiología del

Hospital Central “Antonio María Pineda”

METODOS

A todos los pacientes se les determinó a la mañana de su ingreso, previó al estudio

Proteína C Reactiva, amilasas e interleuquina 6. A la primera hora, cuarta y 24 horas

posterior al estudio se recolectó muestra para amilasas e IL-6.

DETERMINACIÓN DE IL-6, PCR, AMILASAS Y FOSFATASAS ALCALINAS:

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Los niveles séricos de Interleuquina 6 fueron determinados usando un Kit

experimental de inmunoensayo ELISA (Quantikine; R& D Systems, Minneapolis , MN).

La prueba emplea una técnica inmunoenzimática cuantitativa o tipo sandwich, donde un

antícuerpo monoclonal específico para IL-6 ha sido precolocado en los pozos(96 en total)

por kit. Los estandares y las muestras son pipeteados en los pozos y si la IL-6 está presente

es inmovilizada por el antícuerpo. Después se lava para eliminar el exceso de antígeno o

antícuerpo que no se unieron. Una enzima que se unirá al antícuerpo policlonal se añade a

los pozos (Ac +peroxidasa). Posteriormente se lava el exceso de la unión anterior y se

agrega un sustrato compuesto por peróxido de hidrógeno y tetrametilbencidina,

sucediendose una reacción de oxido reducción que origina un producto coloreado. La

reacción es detenida por un ácido mineral fuerte y la intensidad del color esta directamente

relacionada con la concentración de IL-6 presente, medida en un fotocolorímetro

Stripreader Organon Teknika, con una densidad óptica de 450nm, siguiendo las

instrucciones del fabricante. El valor mínimo detectable con esta prueba es de 0,70 pg/ml,

la concentración sérica normal de IL-6 es de < 10 pg/ml, Np se ha observado reactividad

cruzada o interferencia. Se utilizó una curva estandar

La proteína C reactiva se determinó con un kit comercial producido por el

laboratorio Wiener (Rosario Argentina), que consiste en una reacción de Látex. La

proteína C Reactiva es una prueba semicuantitativa donde los antícuerpos adsorbidos

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producen una reacción de aglutinación, visible macróscopicamente. La mínima lectura

detectada 1/20.

La amilasa sérica fue medida por un método amiloclástico iodométrico para la

determinación cuantitativa de la actividad de amilasa en líquido biológico (Amilokil)

longitud de onda de 640 nm en spectronic 20 con filtro rojo. Valor sérico normal <

120uA/dl.

Las fosfatasas alcalinas fueron determinadas por un método fotocolorimetrico (vn:

68-1600 UI/L). Laboratorio Wiener Lab (Rosario Argentina)

ANALISIS DE DATOS

Los resultados fueron analizados por óndices promedios para las variables como edad,

sexo, leucocitos, papilotomía, fosfatasas alcalinas, Proteína C reactiva e IL-6.

Las variables leucocitosis y Fosfatasas alcalinas, por ser datos pequeños, fiueron

analizados por test de Fischer.

Las interleuquinas fueron evaluadas por pruebas de significancia.

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III. RESULTADOS

Se evaluó un total de 41 pacientes; 30 mujeres(73,17%) y 11 hombres (26,83%), con

una edad promedio de 44, 2 años; ubicando el 59,79% entre 31 y 60 años. (gráfico 1). En

25

cuanto a las características clínicas de los pacientes todos presentaron clínica previa de

dolor tipo biliar, ictericia, con un tiempo de evolución entre 3 semanas y 1 año de

evolución para el momento del estudio; sus exámenes paraclínicos confirmaban el

diagnóstico de ictericia obstructiva caracterizados por bilirrubina elevada a expensas de la

directa, fosfatasas alcalinas elevadas y ecosonograma reportando litiasis vesicular y/o

coledociana, dilatación de vías biliares intra y/o extrahepáticas, 2 casos de piocolecisto, 2

casos de divertículos yuxtapapilares.

Los 41 pacientes fueron divididos en tres subgrupos: El grupo A, conformado por 4

pacientes, desarrolló pancreatitis posterior al estudio y que cumplieron los criterios para

definirla como pancreatitis leve post ERCP, caracterizados por dolor, elevación de las

amilasas por encima de 3 veces su valor normal y ameritaron hospitalización entre 2 y 3

días. Ninguno presentó complicación posterior. De éstos 2 presentaban leucocitosis (50%)

y 2 leucocitos normales (50%)(Gráfico 2) El promedio de fosfatasas alcalinas en este

grupo fue de 925 uI/L; (ver gráfico 3) , sin significancia con respecto al grupo C(ver

gráfico 3) La Proteína C reactiva previa al estudio fue positiva en 2 pacientes y sólo a 2

pacientes se les practicó papilotomï a. El promedio de IL-6 en este grupo fue de

36,33pg/ml- 66,63pg/ml-55,16pg/ml y 76,5pg/ml (0,1,4 y 24 horas respectivamente. En

este grupo de pacientes la determinación de la amilasemia fue externa al estudio y sólo en

uno se practicó en los cuatro tiempos programados. La determinación de IL-6 se realizó

como se describió excepto en un solo paciente.

26

El grupo B, estuvó conformado por 5 pacientes, que desarrollaron dolor post

canulación de las vías biliares, sin llegar a presentar hiperamilasemia. En este grupo En

este grupo 3 presentaban leucocitosis,(41,46%) el promedio de fosfatasas era de 345Ui/l,

De estos 5 pacientes, 3 presentaban PCR positiva previa al estudio(33,33%), 2 con PCR

negativa es decir 22,22% de los casos. Se practicó papilotomia en 3(60%). El promedio

de IL-6 en este grupo fue de 44.25pg/ml -35,66pg/ml-82.87pg/ml y150pg/ml (0,1,4 y 24

horas).

El grupo C, más numeroso conformado por 32 pacientes no presentó complicación

post CPRE, de los cuales 17(43,,13%) presentaban leucocitosis previa al estudio y 15 con

leucocitos normales(46,87%) Gráfico 2, El promedio de fosfatasas alcalinas en este grupo

fue de 528,80UI/l.(gráfico 3). La PCR fue positiva en 10 de estos pacientes en 2 de ellos

con titulos de 1/80 y 1/320. El promedio de IL-6 en este grupo fue de 26,58pg/ml-

27,79pg/ml- 32,04pg/ml y 25,75pg/ml (0,1,2,4 y 24 horas respectivamente. La primera

muestra fue recogida en 30 pacientes, la 2ª muestra en 24 pacientes, 12 pacientes en la 3ª y

la 4ª muestra. Se excluyeron de este grupo 2 pacientes con interleuquinas muy elevadas

antes del procedimiento ( mayor a 300 pg/ml) y explicables por su patología previa

(piocolecisto en un paciente e impactación de cálculo en bacinete e hidrocolecisto y

leuccoitosis por encima de l6.000 en ambos pacientes.

Para, los parámetros, leucocitos, FA, PCR y amilasas por ser pequeño el número de

pacientes se promediaron los pacientes del grupo A y B para buscar significancia, por el

27

test de Fischer, no encontrando significancia entre los valores de este grupo en comparación

con el grupo C.

Para las Interleuquina 6 , se observó un promedio de concentraciones más más bajo en

el grupo C para el inicio del procedimiento y se mantuvó bajo hasta las 24 horas, pero por

encima de los valores normales (menor a 10pg/ml). Al igual sucedió en los grupos A y B

que se iniciaron con valores más altos, pero posteriormente hacen un pico de elevación a las

4 y 24 horas que es reportado con mayor significancia estadistica (ver gráfico 9 y 10).

28

GRAFICOS

29

30

31

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33

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35

36

37

38

IV.DISCUSIÓN

En el presente estudio se decidió iniciar la investigación del modelo de

inflamación en pancreatitis inducida postcolangiografía retrógrada endoscópica (CPRE)

evaluado por otros autores a nivel internacional. En principio para predecir un riesgo

mayor de pancreatitis post ERCP se han empleado algunos indicadores convencionales

como la edad del paciente, el diagnóstico del tipo de patología biliar previa, la presencia de

leucocitosis, el nivel de fosfatasas alcalinas, la cantidad de contraste, la práctica o no de

papilotomía y la determinación de PCR pre y post procedimiento endoscópico, además se

ha descrito un patrón de liberación de mediadores de respuesta inflamatoria aguda tanto

inmunológico como no inmunológico. Entre los primeros se ha señalado al FNT, IL-1, IL-

6, IL8 entre otros y en la segunda el fibrinógeno, proteína A del amiloide, FAP (factor

activador de plaquetas), etc.

En el grupo pacientes seleccionados para el trabajo, no se observó relación aparente

de riesgo con alguno de los indicadores convencionales, previamente señalados (grupo

etario) al igual que lo reporta Deams (1997), en pacientes sometidos a esfinterotomía , aún

cuando su casuística sobrepasa la evaluada aquí. Con respecto a la frecuencia de

pancreatitis observada fue de 9,76% una cifra comparativamente alta, sin embargo la

presentación y evolución del cuadro, de acuerdo a los criterios de pancreatitis

postcolangiografía fue típificado como leve.

39

Los resultados de los promedios de fosfatasas alcalinas obtenido no sugieren

aparentemente una predisposición para pancreatitis post procedimiento, así como los de

leucocitosis previa.

La determinación de Proteína C reactiva (PCR) utilizado como indicador de

inflamación previa, dado el momento en que fue medida (previo al procedimiento) fue

negativa en dos de los cuatro pacientes con pancreatitis (grupo A), reportando valores

altos(1/320, 1/680) en dos de los pacientes sin síntomas ( Grupo C) Correlacionándose

éstos con los hallazgos de Messman, los cuales le permitieron concluir que la PCR no es

de elevación temprana , indicando que la CPRE sin complicaciones usualmente no es

seguido por una respuesta de fase aguda.

El pico de amilasemia no alcanzó más allá de un promedio de 1480, sustentado el

criterio de que los casos fueron leves.

Por otro lado la incorporación de las determinaciones de diferentes mediadores de

inflamación de fase aguda en el seguimiento de los pacientes sometidos a CPRE ha

permitido establecer tentativamente la secuencia de eventos que intentan explicar la

aparición de pancreatitis post trauma argumentándose que la activación enzimática y el

reclutamiento / activación celular con posterior secreción de citoquinas, entre ellas IL-6.

En este sentido Messman (1997), observó un retraso de varias horas ( media de 4-5 horas)

entre la injuria del tejido y el inicio de los síntomas, ya que las muestras en su estudio

40

fueron tomadas previa y al inicio de la pancreatitis, lo que fue corroborado en nuestro

estudio, con picos de significancía a la primera y a las 24 horas post trauma.

En esta investigación los valores de IL-6 tomados a diferentes tiempos (0h,1hora, 4

horas y 24 horas) aparecen elevados previos al estudio endoscópico de las vías biliares

comparado con concentraciones normales (menor a 10pg/ml) en todos los pacientes,

observándose como se señaló previamente picos a la hora y a las 24 horas.

En el grupo C, no se observó tal comportamiento y del mismo fueron excluidos dos

pacientes con leucocitos elevados, diagnóstico de hidrocolecisto y piocolecisto, cuyos

valores de interleuquina 6 se presentaron por encima de 300pg/ml previo al estudio y PCR

(1/320 y 1/80) datos no mostrados, estos pacientes al igual que el resto del grupo no

presentó síntomas.

En cuanto al nivel basal de IL-6 , elevados previo al estudio podría estar condicionado

por la propia obstrucción que predispone a inflamación local a nivel biliar.

.

V. CONCLUSIONES

41

1 El comportamiento de los parámetros determinados en este estudio confirman que la

pancreatitis aguda post ERCP puede corresponder a un modelo humano para examinar los

eventos tempranos en la pancreatitis aguda.

2. El paciente con patología biliar previa tienen un valor basal de IL-6 más elevado

que los reportados como normales.

3. El primer pico de IL-6 a la primera hora es previo a las manifestaciones clínicas y

el segundo más importante se presenta a las 24 horas.

4. No se encontraron diferencias en las manifestaciones clínicas y paraclínicas

previas de los pacientes con o sin complicaciones del estudio, es decir que los

cambios ocurridos, fueron producto de la injuria acinar y los posteriores eventos

iniciados por la cascada de citoquinas.

RECOMENDACIONES

Ampliar la cobertura del estudio e incorporar la medición de otros parámetros

inmunológicos como IL-1, IL 8, moléculas de adhesión que permitan plantear una

42

secuencia de eventos tomando en consideración la diferencia basal de niveles de IL-6

encontrados.

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