enfoque del paciente con patrón infiltrativo hepático
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Enfoque: Paciente de 73 años con
Hepatomegalia y Síndrome
constitucional
Identificación
Fecha: 1/10/12
Femenina de 73 años,
Soltera sin hijos
Fuente de la HC: Paciente y cuñada( no vive con ella)
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
Cuadro de 4 meses de evolución de disfagia inicialmente a los sólidos y posteriormente a los alimentos licuados, asociada a perdida de peso y fiebre subjetiva ocasional, adicionalmente desde hace 2 meses con edema progresivo que inicio en miembros inferiores, luego aumento de la circunferencia abdominal y edema facial, asociado a ictericia.
Revisión por Sistemas
Disquexia y dolor en hemiabdomen inferior ocasional
Antecedentes Personales
Patológicos : RM moderado secuelas de Meningitis
Alérgicos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Tóxicos : Niega
Traumáticos: Fractura de Tibia izquierda
Familiares : 2 hermanos con Alzheimer
Examen Físico Aceptables condiciones generales, alerta, lenguaje pueril.
Signos vitales: FC: 80 FR: 16 PA: 98/60 Sat: 96%
Cabeza y cuello: Mucosas hidratadas, escleras ictericias, no IY, no masas en cuello.
Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos por momentos con latidos prematuros y pausas compensadoras. Soplo sistolico que se ausculta en todos los focos, MV disminuido de predominio derecho no crepitos.
Examen Físico
Abdomen:tenso, se aprecia circulación colateral, ascitis grado II, hígado palpable 4cm bajo reborde costal derecho.
Extremidades con hipotrofia muscular, pulsos presentes. Edema grado 2 en ambos MsIs.
Hemograma. PCR: 3,46
Glóbulos blancos: 14.1
Neu: 59%
Lin: 30
Hb: 14.1
VCM: 93
HCM: 33.5
Plaquetas: 261.000
TP: 11.9
TPT: 37.8
INR: 1.08
Uroanalisis
Amarillo, claro, prot: 25mg/dl, densidad: 1015, leu: 25 leu/microl
Sedimento: 2-4xc, eritrocitos ocasionales
Química SanguíneaAlbúmina : 3.3
Cloro: 100
Potasio: 4.6
Sodio: 134
Magnesio: 2
Glucosa en suero: 108
Creatinina: 0,7
BUN: 13
Pruebas Hepáticas
GOT/AST: 173U/L
GPT/ ALT: 77U/L
GGT: 1116 U/L
BD: 2.54
BT: 3.17
Fosfatasa Alcalina: 1166U/L
Función Renal
Proteína en orina : 127. 9 mg/dl
Volumen : 310
Proteínas en 24 h: 396 mg
Creatinina en 24 h : 133. 38
Perfil Hepatitis Viral
Ac contra Ag S: Reactivo
Ac contra VHC: No reactivo
AgS : Negativo
Ag E de VHB: No reactivo
Ac central: Reactivo
Otros estudios
HDL: 32
LDL: 126
LDH: 286
Ácido Urico : 4
Rx tórax
ECO Abdominal Total
ECO de abdomen con ecogenicidad hepática heterogénea, con aumento generalizado de ecogenicidad, y áreas heterogéneas nodulares.
Ecocardiografia
ECO TT: VI de tamaño normal con FE: 58% , dilatación de cavidades derechas con CIA tipo osteum secundum, PSAP: 59 dilatacion de tronco de la pulmonar.
Endoscopio Digestiva Superior
Conclusiones: hiato incompetente, esofagitis grado A, gastritis cronica atrofica corpoantral
Bx Hepática Adenocarcinoma bien diferenciado de vía biliar.
Inmunohistoquimica de biopsia:
CK20: negativa en las células tumorales.
CK7: positiva en las células tumorales.
Conclusión: lo anterior confirma la impresión previa de colangiocarcinoma.
Paciente con Patrón Colestasico en
Pruebas HepáticasEl término colestasis comprende todas las situaciones en las cuales existe un impedimento en el normal flujo de bilis desde el polo cana- licular del hepatocito hasta el duodeno.
Fosfatasa AlcalinaSe encuentran presentes en casi todos los tejidos del organismo.( Isoenzimas: hígado, placenta, intestinos y riñón)
33- 96 U/l
Se encuentra en la membrana de los hepatocitos.
> 60 años pueden tener una elevación leve de la fosfatasa alcalina (una a 1.5 veces el valor normal).
Los grupos sanguíneos O y B a veces presentan elevaciones de la fosfatasa alcalina sérica después de ingerir una comida grasosa a causa del paso de la fosfatasa alcalina intestinal a la sangre.
Harrison: Principios de Medicina Interna. 17 ed. Mexico: Interamericana; 2008
Fosfatasa Alcalina
Las elevaciones superiores a cuatro veces el valor normal se producen principalmente en los pacientes con trastornos hepáticos colestáticos.
El valor sérico de fosfatasa alcalina no es útil para distinguir entre la colestasis intrahepática y la extrahepática.
Harrison: Principios de Medicina Interna. 17 ed. Mexico: Interamericana; 2008
GGT
Valor normal de 9 a 58U/L
Se encuentra en en retículo endoplasmico del hepatocito.
Rara vez se elevan en otros trastornos que no sean las enfermedades hepática.
Harrison: Principios de Medicina Interna. 17 ed. Mexico: Interamericana; 2008
Patrón Colestasico Infiltrativo
En ausencia de ictericia o aminotransferasas elevadas, un incremento de la fosfatasa alcalina de origen hepático con frecuencia sugiere colestasis temprana y con menor frecuencia, infiltración hepática por tumor o granulomas.
Harrison: Principios de Medicina Interna. 17 ed. Mexico: Interamericana; 2008