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Enfermería psiquiátrica.Evaluación de los pacientespsiquiátricos y de salud mentalAutor: Editorial McGraw-Hill
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Presentación del curso
Los pacientes con alteraciones médicas presentan a menudo síntomas
clínicos de un trastorno psiquiátrico coincidente. En el pasado, se preparaba a las enfermeras psiquiátricas
enfermeras psiquiátricas para que valoraran las emociones y las alteraciones del
comportamiento de los pacientes en un entorno clínico psiquiátrico y de salud
mental, mientras que otros miembros del equipo multidisciplinar de tratamiento
atendían a los aspectos médicos.
Sin embargo, cada vez se hace más importante la colaboración y la
comunicación entre las enfermeras psiquiátricas, los médicos de asistencia
primaria y otros clínicos. La depresión que acompaña a varias enfermedades
médicas importantes, puede impedir el tratamiento médico y aumentar la
mortalidad si no se identifica y se trata.
Durante una valoración de salud mental global, que puede tener lugar en
muchos entornos clínicos distintos, la enfermera psiquiátrica y de salud mental
consigue abundantes datos.
La información relativa a la valoración se registra en el impreso de ingreso y en la
historia de enfermería que se utilizan en cada servicio de psiquiatría o de salud
mental.
La enfermera podrá proporcionar una información impagable si sigue los
criterios de una buena documentación.
Este curso, extraído de la obra “Enfermería psiquiátrica y de salud mental,
6ª ed. de la editorial McGraw-Hill, nos permitirá profundizar en la valoración de los
pacientes con trastornos psiquiátricos, incluyendo aquellos que tienen un diagnóstico médico
diagnóstico médico coexistente.
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1. Trastornos psiquiátricos. Normas de valoración
El proceso de enfermería es una actuación de enfermería de seis pasos que
sirve para resolver problemas y también como marco organizativo para el ejercicio
de la profesión (Fig. 1). Pone en marcha la práctica de la enfermería y permite
controlar la calidad de la asistencia. El primero paso, la valoración, es común a todas
las especialidades. Este capítulo se centra de manera específica en la valoración de
los pacientes con trastornos psiquiátricos, incluyendo a los que tienen un
diagnóstico médico coexistente.
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2. Valoración del paciente
La fase de valoración del proceso de enfermería consiste en la recogida de
datos sobre una persona (niño, adolescente, adulto o anciano), familia o grupo,
mediante los métodos de observación, exploración y entrevista. El tipo de valoración
aplicado depende de las necesidades del paciente y de sus síntomas de
presentación, así como del entorno clínico. Por ejemplo, un paciente adolescente
que ha intentado suicidarse podría valorarse en la sala de urgencias, mientras que
un anciano podría ser valorado en una residencia para descartar la presencia de
depresión mayor secundaria a un accidente cerebrovascular.
Se recogen dos tipos de datos: objetivos y subjetivos. Los datos objetivos son
los necesarios para establecer las alteraciones físicas, las limitaciones y los recursos
del paciente (Nettina, 2001). Se trata de datos tangibles y mensurables y se
obtienen por inspección, palpación, percusión y auscultación durante la exploración
física. También son datos objetivos los resultados analíticos y las constantes vitales.
Los datos subjetivos proceden de la información transmitida por el paciente, sus
familiares u otras personas de manera espontánea durante el interrogatorio directo
o al hacer la anamnesis. También se consiguen al revisar la historia clínica médica y
psiquiátrica y requieren interpretación.
Tipos de valoración
La valoración puede ser de tres tipos: general, centrada y de cribado. La
valoración general se refiere a las necesidades biológicas, psicológicas, culturales,
espirituales y sociales del paciente. Por lo general, se completa en colaboración con
otros profesionales sanitarios como el médico, el psicólogo, el neurólogo y el
asistente social. Se efectúa una exploración física para descartar posibles causas
fisiológicas de trastornos tales como la ansiedad, la depresión o la demencia.
Muchos centros psiquiátricos obligan a hacer esta evaluación, incluyendo la
confirmación médica, en el momento del ingreso o en las 24 horas siguientes, para
evitar que se produzcan urgencias médicas en el marco psiquiátrico.
La valoración centrada comprende la recogida de datos específicos sobre un
problema determinado expuesto por el paciente, su familia o la situación de crisis.
Por ejemplo, ante un intento de suicidio, la enfermera valoraría el estado de ánimo,
la afectividad y el comportamiento del paciente. También recogería datos sobre el
intento y cualquier antecedente de conducta.
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intento y cualquier antecedente de conducta.
La valoración de cribado comprende el uso de escalas de evaluación o
puntuación tales como Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Drug Attitude Inventory
(DAI-10) o Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) para valorar los datos
referidos a un problema concreto. Por ejemplo, ante un paciente que toma
neurolépticos para estabilizar los síntomas clínicos de una esquizofrenia, se
emplearía la Abnormal Involuntary Movement Scale para valorar el trastorno motor.
Durante cualquier valoración, la enfermera psiquiátrica y de salud mental
utiliza la anamnesis de enfermería psicosocial y los instrumentos de evaluación para
obtener hechos ciertos, observar el aspecto y el comportamiento del paciente y
valorar su estado mental o cognitivo.
Competencia cultural durante la valoración
Según el censo de 2000, más de 6.8 millones de estadounidenses se
consideran multirraciales, por ejemplo, blanco/ otro, blanco/nativo americano,
blanco/asiático, blanco/ negro, asiático/otro, negro/otro o tres o más razas. Los
expertos en competencia cultural son conscientes de que los profesionales de
enfermería no pueden aprender las costumbres, la lengua y las creencias específicas
de todos los pacientes que acuden a ellos, pero la enfermera psiquiátrica y de salud
mental debe poseer sensibilidad, conocimientos y habilidades suficientes para
proporcionar atención a grupos de culturas diferentes, con el fin de no considerar a
sus pacientes como no cumplidores, resistentes a los cuidados o anormales. Por
ejemplo, en algunas culturas se considera aceptable el suicidio como forma de
escape a tensiones identificables tales como la desavenencia matrimonial, la crítica o
la soledad (Andrews y Boyle, 2002).
Kanigel (1999) estableció cinco enfoques generales que pueden utilizarse en
la valoración y tratamiento de poblaciones diversas:
1. Hay que intentar comprender la perspectiva del paciente sobre sus sentimientos y
síntomas. Las posibles preguntas serían: «¿qué nombre da usted a su enfermedad?»,
«¿a qué cree que se debe?» y «¿qué tratamientos ha seguido?»
2. Hay que aprender a trabajar con intérpretes. Está contraindicado el uso de
familiares como traductores, pues podrían omitir datos o proporcionar información
errónea. (Según la política sobre el derecho a la intimidad de la HIPAA, el paciente
debe autorizar la participación de un pariente o un intérprete en la entrevista; de lo
contrario, podría producirse una violación de su derecho a la confidencialidad).
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3. Cuando se utiliza un intérprete hay que dirigirse al paciente y no a aquél. Hay que
observar los ojos y la cara del enfermo para identificar las reacciones no verbales.
4. Hay que negociar el tratamiento. Es necesario explicar los instrumentos de
valoración que van a utilizarse y preguntar al paciente si necesita aclarar algún punto
a medida que progresa la valoración.
5. Conviene buscar la colaboración de los miembros bilingües de la comunidad,
recurriendo, por ejemplo, a un asistente social para que ayude a cubrir las
necesidades biopsicosociales de un paciente con problemas para comunicarse en un
idioma que no es el suyo.
La comunicación y el diálogo abiertos con el paciente pueden proporcionar
una información de gran valor sobre el cumplimiento y la conducta. Lo más
importante que puede hacer una enfermera psiquiátrica y de salud mental es
reconocer que las diferencias existen (Hahn, 1995).
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3. Pacientes psiquiátricos. Recogida de datos (1/3)
Durante una valoración global, que puede tener lugar en muchos entornos
clínicos distintos, la enfermera psiquiátrica y de salud mental consigue abundantes
datos. En ocasiones, deben hacerse preguntas específicas para impedir que cierta
información pase inadvertida o una interpretación errónea de la lograda.
Aspecto
El aspecto general comprende las características físicas, la edad aparente, las
peculiaridades del vestido, la limpieza y el uso de cosméticos. El aspecto general de
un paciente, incluyendo sus expresiones faciales, es una forma de comunicación no
verbal relacionada con las emociones, los sentimientos y el estado de ánimo. Por
ejemplo, muchos pacientes deprimidos parecen indiferentes a su aspecto físico,
están despeinados y llevan ropas apagadas, por lo general oscuras, como reflejo de
su estado de ánimo. Su expresión facial puede revelar tristeza, preocupación,
tensión, miedo o angustia. Los pacientes con manía llevan a menudo ropas
abigarradas o de colores fuertes, abundantes cosméticos y adornos.
Afectividad o estado emocional
La afectividad es la manifestación exterior de los sentimientos, el tono o el estado
de ánimo (los términos afectividad y emoción se usan a menudo como sinónimos).
Es de gran importancia la relación entre la afectividad o el estado emocional y los
procesos del pensamiento. Puede haber una gran diferencia entre el estado
emocional de un paciente, reflejado de forma objetiva por su expresión facial y por
lo que dice o hace. El término apatía se utiliza para referirse a la ausencia de
muestras de sentimientos, emociones, intereses o inquietudes.
Una pregunta dirigida, como «¿qué siente usted?», puede provocar respuestas
tales como «nerviosismo», «enfado», «frustración», «depresión» o «confusión». Hay
que pedir al paciente que describa el nerviosismo, el enfado, la frustración, la
depresión o la confusión. A lo largo de la entrevista ¿es constante la respuesta
emocional o, por el contrario, fluctúa? Durante el interrogatorio siempre hay que
registrar la respuesta literal del paciente a las preguntas relativas a su estado de
ánimo y anotar si algunos temas despiertan una respuesta emocional intensa. Las
respuestas afectivas pueden ser adecuadas o inadecuadas, lábiles, romas,
restringidas o constreñidas o aplanadas. Se considera inadecuada la respuesta
emocional exagerada con respecto a la situación. En el Recuadro 1 se describen las
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distintas respuestas afectivas.
En condiciones normales, la afectividad de la persona varía con la situación o
con el tema que se discute. Ante un conflicto emocional, la persona puede mostrar
una reacción emocional persistente condicionada por el mismo. Como explorador u
observador, hay que identificar la reacción emocional anormal y estudiar su
profundidad, intensidad y persistencia. Esta búsqueda puede evitar un intento de
suicidio en un paciente con depresión.
Conducta, actitud y patrones de afrontamiento
Al valorar la conducta y la actitud de un paciente hay que considerar los siguientes
factores:
- ¿Muestra un comportamiento extraño, amenazador, suicida, autolesivo o violento?
La conducta agresiva puede ser verbal o física y contra uno mismo, los objetos u
otras personas. ¿Intenta el paciente controlar sus emociones?
- ¿Hay signos de manierismo o de actos motores extraños tales como muecas,
temblores, tics, trastornos de la marcha, retraso psicomotor o agitación? ¿Pasea de
un lado a otro sin cesar?
- ¿Parece amistoso, avergonzado, evasivo, temeroso, furioso, negativo, resentido o
impulsivo? La actitud hacia el entrevistador u otros cuidadores puede facilitar o
dificultar el proceso de valoración.
- ¿Presenta un comportamiento hiperactivo o hipoactivo? ¿Es un comportamiento
con objeto, desorganizado o estereotipado¿ ¿Muestra reacciones relativamente
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constantes?
Si el paciente se halla en contacto con la realidad y puede responder a tales
preguntas, se le interrogará sobre la forma en que suele afrontar los problemas
graves o causantes de estrés. La respuesta permitirá a la enfermera valorar las
capacidades actuales de afrontamiento y juicio de su paciente: ¿Dispone de un
sistema de apoyo? ¿Utiliza medicamentos, alcohol o sustancias ilegales para facilitar
su afrontamiento? Esta conducta puede ser consecuencia de un patrón de
afrontamiento inadecuado o de la carencia de un sistema de apoyo.
Los pacientes paranoicos o desconfiados pueden aislarse, actuar de forma
evasiva durante la conversación y adoptar una actitud negativa hacia el personal de
enfermería. Con ello pretenden protegerse, conservando el control en un entorno
angustioso.
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4. Pacientes psiquiátricos. Recogida de datos (2/3)
Comunicación y habilidades sociales
«La forma en que el paciente habla nos permite valorar los problemas de sus
procesos de pensamiento. Conviene recoger una muestra literal de su discurso para
demostrar el trastorno psicopatológico» (Small, 1980).
Durante la valoración de las capacidades de comunicación e interacción social
de los pacientes, hay que tener en cuenta los factores siguientes:
- ¿Hablan con coherencia? ¿Desarrollan un discurso natural y lógico, o ilógico, vago
y mal organizado? ¿Articula con claridad?
- ¿Usa un lenguaje lento, retrasado o rápido? ¿Se niega a hablar? ¿Se limita a
responder a las preguntas? - ¿Susurra o habla suavemente, en voz alta o a gritos?
- ¿Retrasa las respuestas, o interrumpe la conversación en el medio de una frase y
se niega a seguir hablando?
- ¿Repite ciertas palabras o frases una y otra vez?
- ¿Crea palabras nuevas que no significan nada para los demás?
- ¿Usa un lenguaje obsceno?
- ¿Salta de un tema a otro?
- ¿Tartamudea, cecea o emplea un lenguaje regresivo?
- ¿Muestra algún rasgo extraño de la personalidad o características que puedan
interferir con su capacidad de socialización o para adaptarse al entorno hospitalario?
Por ejemplo, ¿se asocia libremente con los demás, o se considera un «solitario»?, ¿se
muestra agresivos o dominante durante la entrevista?, ¿cree que agrada a la gente o
siente su rechazo?, ¿a qué dedica su tiempo?
- ¿Con qué grupo o grupos culturales se identifica?
La revisión de los datos recogidos permite a la enfermera integrar técnicas de
comunicación específicas y dirigidas durante su interacción con el paciente. Estas
técnicas pretenden cubrir las necesidades de aquél y pueden modificarse en función
de su efectividad durante la interacción enfermera-paciente (Schultz y Videbeck,
2002).
Trastorno de la comunicación
Durante la valoración, puede descubrirse un trastorno de la comunicación. La
terminología siguiente suele usarse para describir este tipo de trastorno: bloqueo,
circunstancialidad, fuga de ideas, perseverancia, verbigeración, neologismo y
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circunstancialidad, fuga de ideas, perseverancia, verbigeración, neologismo y
mutismo.
Bloqueo. El bloqueo indica la detención súbita del flujo espontáneo del
pensamiento o del discurso sin razón externa aparente. Puede deberse a
preocupaciones, ideas delirantes o alucinaciones. Por ejemplo, mientras habla con la
enfermera, el paciente dice: «mi restaurante favorito es Chi-Chi. Me gusta porque el
ambiente es muy agradable y la comida es...». El bloqueo afecta sobre todo a
pacientes esquizofrénicos con alucinaciones auditivas.
Circunstancialidad. En la circunstancialidad, el paciente da muchos detalles
innecesarios que interfieren con el tema tratado o impiden llegar a una conclusión.
Por ejemplo, cuando se le pide que exponga su problema, una paciente da una
descripción muy detallada del trabajo que solía hacer. Este trastorno afecta sobre
todo a pacientes con manía y a los que sufren algún deterioro cognitivo, como los
estadios precoces de la demencia o el delirium leve. También puede encontrarse en
el abuso de sustancias.
Fuga de ideas. La fuga de ideas se caracteriza por hablar en exceso y
pasando de una idea a otra sin transición. Aunque el discurso es continuo, las ideas
son fragmentarias. Los vínculos entre los segmentos suelen depender de
asociaciones fortuitas; por ejemplo, «Me gusta el color rojo. ¿Lo has visto todo rojo
alguna vez? Los sentimientos pueden cambiar de un día para otro. Los días se están
haciendo más largos». Afecta sobre todo a los pacientes con manía.
Perseverancia. La perseverancia consiste en producir la misma respuesta
verbal (p. ej., «¿cuándo comemos?» o «tengo que ir al baño») a distintas preguntas.
También se define como una respuesta motora única a estímulos diversos. Este
trastorno afecta a pacientes con afectación cognitiva y catatonia.
Verbigeración. La verbigeración describe la repetición sin sentido de palabras
o frases específicas (por ejemplo, «perro malo»). Se observa en pacientes con
algunas reacciones psicóticas o en los que tienen alteraciones cognitivas.
Neologismo. El neologísmo describe el empleo de una palabra nueva o de
una combinación de palabras acuñada o inventada por la persona que la utiliza, sin
que los demás puedan entenderla fácilmente; por ejemplo, «sus fenotroncos están
en la secadora». Esta alteración se encuentra en pacientes con ciertos trastornos
esquizofrénicos.
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Mutismo. El mutismo es el rechazo a hablar incluso aunque la persona
muestre signos de ser consciente de su entorno. Puede deberse a motivos
conscientes o inconscientes y se encuentra en pacientes con trastornos
esquizofrénicos catatónicos, trastorno depresivo mayor profundo o estupor de
causa orgánica o psicógena.
Contenido del pensamiento
En el ámbito clínico de la psiquiatría y la salud mental se encuentran a menudo
variaciones del contenido del pensamiento que pueden consistir en ideación
delirante, alucinaciones, despersonalización, obsesiones y compulsiones. Las
alteraciones del proceso de pensamiento puede depender de un trastorno de la
afectividad (p. ej., depresión) o de un proceso orgánico (p. ej., demencia).
Ideación delirante
Las ideas delirantes son creencias falsas fijas que no guardan correspondencia con
los hechos y que, por lo general, no son aceptables para otros miembros del mismo
grupo cultural. No pueden corregirse recurriendo al sentido común de la persona
que las experimenta. Afectan a pacientes con distintos tipos de trastornos
psicóticos, tales como el trastorno por deterioro cognitivo y la esquizofrenia, y a los
que sufren algunos trastornos de la afectividad. En la Tabla 1 se recogen varios
tipos de ideas delirantes.
Alucinaciones
Las alucinaciones son percepciones sensoriales que se producen en ausencia de
estímulos externos reales. Pueden ser auditivas, visuales, olfatorias, gustativas o
táctiles (Tabla 2). Afectan a pacientes con trastornos relacionados con sustancias,
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táctiles (Tabla 2). Afectan a pacientes con trastornos relacionados con sustancias,
esquizofrenia y manía.
Despersonalización
La despersonalización es la sensación de irrealidad o de extrañeza con respecto a
uno mismo, al entorno o a ambos. Por ejemplo, algunos pacientes describen la
sensación de salir de su cuerpo y de contemplarse a sí mismos desde arriba. Pueden
creer que «se están volviendo locos». Las causas son el estrés prolongado y la fatiga
psicológica, así como el abuso de sustancias. También se describe en la
esquizofrenia, los trastornos bipolares y los trastornos de despersonalización.
Obsesiones
Las obsesiones son pensamientos insistentes que se aceptan como surgidos de uno
mismo. El paciente suele considerarlas absurdas y relativamente carentes de
significado. Sin embargo, persisten pese al deseo de librarse de ellas. Las personas
que las sufren suelen describirlas como «pensamientos que no puedo quitarme de
encima » o diciendo «no puedo dejar de pensar en ello... me vuelve a la cabeza una y
otra vez». Las obsesiones son características de los pacientes con trastorno
obsesivocompulsivo.
Compulsiones
Una compulsión es la necesidad insistente, repetitiva, penetrante e indeseada de
llevar a cabo un acto contrario a los deseos o normas de conducta habituales de la
persona. Por ejemplo, un paciente siente la necesidad repetitiva de apostar aunque
su esposa le haya amenazado con el divorcio si no deja de hacerlo. Cuando no
ejecuta la compulsión, desarrolla sensaciones de tensión y ansiedad. Las
compulsiones afectan a menudo a los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo.
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5. Pacientes psiquiátricos. Recogida de datos (3/3)
Orientación
Durante la valoración se hace preguntas sobre la capacidad del paciente para captar
el significado de su entorno, de la situación existente o de la claridad de sus
procesos de pensamiento. En otras palabras, ¿está orientado con respecto a la
persona, el espacio y el tiempo? ¿Sabe quién es, dónde está y que día es? Los niveles
de orientación y conciencia se subdividen en: confusión, obnubilación, estupor,
delirium y coma (Tabla 3).
Memoria
La memoria es la capacidad para recodar experiencias pasadas. Por lo general, se
divide en reciente y remota. La memoria reciente es la capacidad para recordar los
acontecimientos ocurridos en el pasado inmediato y en hasta las 2 semanas
anteriores. La memoria remota es la capacidad para recordar acontecimientos
lejanos tales como fecha y lugar del nacimiento, el nombre de las escuelas a las que
se asistió, la historia laboral y la cronología de las enfermedades previas. La pérdida
de la memoria reciente afecta a pacientes con demencia, delirium o depresión. La
pérdida de la memoria remota suele deberse a trastornos fisiológicos con disfunción
encefálica.
Los defectos de la memoria pueden ser consecuencia de la falta de atención,
de problemas de retención, de dificultades para recordar o de combinaciones de
esos factores. Hay tres trastornos de la memoria:
- Hipermnesia, o memoria exagerada.
- Anmnesia o pérdida de la memoria.
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- Paramnesia o falsificación de la memoria.
Capacidad intelectual
La capacidad intelectual indica la capacidad de una persona para usar los hechos de
una manera global. Durante la valoración pueden hacerse preguntas generales tales
como los nombres de los tres últimos presidentes. También se le puede pedir que
resuelva problemas matemáticos sencillos o que valore y opine sobre temas
objetivos. Por ejemplo, se puede preguntar: «¿qué haría si se encontrara una cartera
en la puerta de su casa?». La enfermera valora la capacidad de razonamiento y juicio
en función de la respuesta recibida. La capacidad de pensamiento abstracto y
concreto se valora pidiendo al paciente que explique el significado de ciertas frases,
como «ojo por ojo y diente por diente».
Entendimiento sobre la enfermedad o el estado
El entendimiento se define como la compresión de uno mismo o como la magnitud
con que uno comprende el origen, la naturaleza y los mecanismos de las actitudes y
comportamientos propios. ¿Admite el paciente que está enfermo? ¿Comprende lo
que le sucede? ¿Considera que su enfermedad es un peligro para él? El
entendimiento sobre la enfermedad o el estado de los pacientes varía entre bueno y
malo, dependiendo del grado de psicopatología existente. Los que gozan de buen
entendimiento pueden identificar las virtudes y los defectos que es posible influyan
en su respuesta al tratamiento.
Espiritualidad
La espiritualidad se refiere a las creencias, valores y cultura religiosa de los
pacientes. La obtención de una historia espiritual prepara mejor a la enfermera para
valorar la medida en que tales creencias y valores suponen una ayuda o un obstáculo
para el tratamiento. Por ejemplo, ¿muestra el paciente ansiedad espiritual y expresa
su necesidad de comunicar con su propio sistema de apoyo espiritual?, ¿presenta el
paciente terminal inquietudes espirituales sobre el significado de la vida y la muerte
o la existencia de un ser superior? Ciertas preguntas, hechas con naturalidad,
permiten conocer el trasfondo religioso de los padres, el cónyuge o los seres
queridos, la confesión religiosa actual del paciente o sus creencias más importantes,
si es practicante de alguna fe religiosa, si sus creencias religiosas le sirven como
mecanismos de afrontamiento y en qué medida influyen los aspectos religiosos o
espirituales en la situación actual del enfermo (Larson, Larson y Puchalski, 2000).
Sexualidad
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La sexualidad puede influir en el paciente por distintos motivos. Por ejemplo, un
paciente puede ser impotente, haber perdido a su pareja o haber sido víctima de
abusos sexuales. Para iniciar el diálogo sobre el tema de la sexualidad, pueden
resultar útiles las siguientes preguntas:
- ¿Expresa el paciente alguna inquietud sobre su identidad, actividad y
funcionamiento sexuales?
- ¿Cuándo empezó a tener estas inquietudes?
- ¿Preferiría el paciente tratar estos temas con un profesional de sexo masculino (o
femenino)?
La edad y el sexo del clínico pueden influir en las respuestas recibidas. Por ejemplo,
un paciente varón de 50 años puede sentirse incómodo al hablar de temas sexuales
con una enfermera que aparenta la misma edad que su hija. Una paciente con
síntomas clínicos de depresión puede ser reacia a hablar de abusos sexuales con un
enfermero.
Cambios neurovegetativos
Los cambios neurovegetativos son modificaciones de las funciones psicofisiológicas
tales como los patrones de sueño, los hábitos de alimentación, el grado de energía,
el funcionamiento sexual o los cambios del ritmo intestinal. Las personas con
depresión suelen referir insomnio o hipersomnia, pérdida o aumento del apetito,
disminución de la energía y de la libido y estreñimiento, todos ellos signos de un
cambio neurovegetativo. Los diagnosticados de psicosis pueden abandonar la
ingesta alimenticia, mostrar fatiga, dormir en exceso e ignorar los hábitos
intestinales (a veces hasta el punto de desarrollar una impacción de heces).
Durante la recogida de los datos deben hacerse preguntas específicas sobre el
apetito y el patrón de alimentación, el grado de energía y la capacidad para llevar a
cabo las actividades de la vida diaria, el funcionamiento sexual (antes comentado),
las funciones excretoras o hábitos de eliminación y los patrones del sueño. Las
alteraciones del sueño pueden ser un síntoma primario médico o psiquiátrico, por lo
que se comentan a continuación con mayor detalle.
Patrones de sueño
Muchas veces se olvida preguntar a los pacientes sobre sus patrones de sueño y
posibles problemas relacionados, pero es un aspecto de enorme importancia. Se
calcula que hasta la tercera parte de los pacientes que acuden a los centros de
atención primaria tienen problemas ocasionales para dormir y que el 10% de ellos
sufre problemas crónicos de sueño (Brown, 1999). Una pregunta sencilla pero
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sufre problemas crónicos de sueño (Brown, 1999). Una pregunta sencilla pero
necesaria es: «¿tienen problemas para dormir por la noche o para mantenerse
despierto durante el día?».
El insomnio o dificultad para iniciar o mantener el sueño, es un síntoma que
obedece a múltiples causas, frecuente en enfermos con trastornos psiquiátricos y de
salud mental. Por tanto, para planificar las medidas adecuadas, la enfermera ha de
preguntar al paciente sobre toda alteración del patrón del sueño.
El insomnio agudo o primario consiste en la incapacidad para iniciar o
mantener el sueño o a la existencia de un sueño no reparador de al menos un mes
de duración. A menudo, se debe a un malestar físico o emocional del tipo del estrés
crónico, la hiperexcitación, una mala higiene del sueño (tomar café inmediatamente
antes de irse a dormir), ruidos ambientales o desfase horario. No obedece a los
efectos fisiológicos directos de una sustancia o a un cuadro médico general. El insomnio secundario
insomnio secundario es la incapacidad para iniciar o mantener el sueño o a tener
un sueño no reparador a causa de un trastorno psiquiátrico del tipo de depresión,
ansiedad o esquizofrenia, trastornos médicos generales o neurológicos, dolor o
abuso de sustancias (Brown, 1999). En el Recuadro 2 se recoge una lista de los
trastornos del sueño más frecuentes.
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6. Aspectos médicos
Los pacientes con alteraciones médicas presentan a menudo síntomas
clínicos de un trastorno psiquiátrico coincidente. En el pasado, se preparaba a las
enfermeras psiquiátricas para que valoraran las emociones y las alteraciones del
comportamiento de los pacientes en un entorno clínico psiquiátrico y de salud
mental, mientras que otros miembros del equipo multidisciplinar de tratamiento
atendían a los aspectos médicos. Sin embargo, cada vez se hace más importante la
colaboración y la comunicación entre las enfermeras psiquiátricas, los médicos de
asistencia primaria y otros clínicos. La depresión que acompaña a varias
enfermedades médicas importantes, tales como las cardiovasculares, los accidentes
cerebrovasculares o la enfermedad de Parkinson, puede impedir el tratamiento
médico y aumentar la mortalidad si no se identifica y se trata (Ellen, 2001).
Dolor
El dolor, un problema importante pero evitable en gran medida, se considera una
experiencia de varias dimensiones que puede producir efectos físicos, emocionales,
espirituales y sociales en las personas. La Joint Comisión on Accreditation of
Healhcare Organizations (JCAHO) desarrolló normas que generan nuevas
expectativas para la valoración y el tratamiento del dolor en hospitales acreditados y
otros centros de asistencia sanitaria, entre ellos los servicios de salud conductual.
Ahora se espera que los clínicos valoren, registren y traten el dolor de forma
sistemática, como harían con el resto de las constantes vitales.
En un principio, el dolor se valora usando una escala de intensidad adecuada
a la edad del paciente y a su capacidad de comunicación. La valoración basal del
dolor se utiliza para comparar las valoraciones futuras.
El instrumento más rápido y valioso para valorar el dolor es la información
dada por el propio paciente. Si éste no puede comunicarse, los datos se obtendrán
observando su conducta, solicitando informes a la familia o a otros allegados o
mediante la documentación de parámetros fisiológicos (Dempsey, 2001).
Respuestas fisiológicas a la medicación
También se espera de la enfermera psiquiátrica y de salud mental que conozca que
efectos adversos asociados a los distintos fármacos y que pueden provocar cambios
de las emociones, la conducta o el estado mental del paciente. Por ejemplo, una
persona diagnosticada de enfermedad de Parkinson y de depresión coincidente
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persona diagnosticada de enfermedad de Parkinson y de depresión coincidente
recibe tratamiento con carbidopa, prescrito por su médico. En los últimos 3 meses,
ha acudido a la consulta de la enfermera psiquiátrica y de salud mental dos veces al
mes para tratamiento complementario y para hablar de sus adaptaciones a los
cambios de su estado físico y de su relación con la familia. Durante una visita a la
consulta de salud mental, el paciente señala que no se siente bien desde que
comenzó a tomar carbidopa. Refiere que tienen dificultad para concentrarse, sueños
extraños y abigarrados y comenta que sus ojos le «están gastando bromas». La
enfermera psiquiátrica y de salud mental sabe que entre los posibles efectos
adversos de su actual tratamiento farmacológico con carbidopa se encuentran
alteraciones del sistema nervioso central del tipo de confusión, desorientación o
alucinaciones visuales. Tras valorar al paciente y descartar síntomas clínicos de
depresión mayor, la enfermera instruye al paciente sobre los posibles efectos de la
carbidopa y le aconseja que contacte con su médico de familia para tratar su
respuesta fisiológica a la medicación.
La enfermera psiquiátrica y de salud mental también debe obtener
información exacta de los pacientes sobre cualquier medicación que estén tomando,
tanto prescrita como de venta sin receta, par evitar la posibilidad de interacciones
farmacológicas o de sobredosis accidental, en caso de administración de fármacos
psicotropos.
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7. Documentación de los datos de la valoración
La información relativa a la valoración se registra en el impreso de ingreso y
en la historia de enfermería que se utilizan en cada servicio de psiquiatría o de salud
mental. El equipo multidisciplinario que planifica el tratamiento del paciente revisa
esta información, junto con la contenida en la historia clínica y la exploración física,
el resumen de la historia social y el de las pruebas psicológicas. La enfermera podrá
proporcionar una información impagable si sigue los criterios de una buena
documentación. Esta información es importante para los miembros del equipo
multidisciplinario, que utilizan estos datos en la planificación del tratamiento y para
decidir el destino de los pacientes. Una documentación meticulosa demuestra el
progreso o la falta de progreso de un paciente o los signos de regresión. Los
detalles de su comportamiento, aspecto y actitud son de gran importancia. Al
mejorar la capacidad de observación y registro de los datos, la documentación será
más concisa y exacta.
La documentación también es importante para la investigación, pues
proporciona un registro preciso de los síntomas, la conducta, el tratamiento y las
reacciones de los pacientes. Además, es aceptada por las autoridades legales, que a
menudo la emplean en los tribunales.
La documentación debe cumplir criterios específicos y ha de ser:
- Objetiva: La enfermera documentará lo que el paciente dice y hace, registrando los
hechos y citando sus palabras.
- Descriptiva: La enfermera describirá el aspecto, el comportamiento y la
conversación del paciente de forma literal.
- Completa: en la historia clínica quedarán reflejados todos los tratamientos,
exploraciones, medicamentos y terapias aplicadas, las intervenciones de enfermería
y las reacciones del paciente. Deberán incluirse muestras de la escritura o dibujos
de éste.
- Legible: la documentación debe ser legible, usando sólo abreviaturas aceptadas y
sin tachaduras. Es importante que la gramática y la ortografía sean correctas y han
de usarse oraciones completas.
- Fechada: cada entrada debe incluir el día y la hora. Por ejemplo: «MS estuvo
callada y retraída todo el día de hoy, 2/17; sin embargo, por la noche a las 9:15
p.m., empezó a pasear de un lado a otro del pasillo y a retorcerse las manos». La
enfermera debe señalar la hora del cambio de comportamiento del paciente y
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enfermera debe señalar la hora del cambio de comportamiento del paciente y
describir las situaciones que puedan identificarse como la causa de este cambio.
- Lógica: la documentación debe presentarse en forma de sucesión lógica.
- Firmada: cada entrada debe ser firmada por la persona que la incluye en la
documentación.
Ejemplos de documentación
Los profesionales de enfermería utilizan varios formularios para la
documentación, tales como el SOVP (datos subjetivos, datos objetivos, valoración y
plan de asistencia) y el DVP (datos objetivos y subjetivos, valoración y plan de
asistencia). La documentación de enfermería debe reflejar la efectividad del plan
asistencial. Desde hace algún tiempo, predominan las notas de progreso
multidisciplinarias, pues reflejan el cuadro cronológico de la respuesta del paciente
a las intervenciones terapéuticas de las distintas disciplinas. Así pues, los
trabajadores sociales, los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales suelen
combinar sus notas con las escritas por el personal de enfermería.
Los problemas identificados en el plan de asistencia y recogidos en la
documentación se incluyen bajo el epígrafe «Problema número». En «Datos» (D) se
añaden todos los datos objetivos y subjetivos. En «V» puede encontrarse un
resumen de la valoración del paciente y en «P» se especifica el plan de asistencia.
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8. Enfermería psiquiátrica. Conceptos clave
- El proceso de enfermería es un enfoque de la enfermería que consta de 6
pasos, permite resolver los problemas y sirve asimismo como marco organizativo
para el ejercicio de la profesión.
- Durante la valoración, los profesionales de enfermería recogen datos objetivos y
subjetivos. Los primeros se obtienen gracias a la inspección, la palpación, la
percusión y la auscultación. Los segundos proceden del interrogatorio, la entrevista
o la revisión de la historia clínica previa.
- La enfermera establece cuál de los tres tipos de valoración (general, centrada o de
cribado) debe usar según las necesidades del paciente, sus síntomas de
presentación y el marco clínico.
- La valoración de pacientes procedentes de otras culturas puede constituir un reto y
exige una comprensión de la perspectiva del paciente sobre su propia enfermedad.
- Durante la valoración, la enfermera explora la capacidad de funcionamiento
biológico conductual, cognitivo, cultural, psicológico y espiritual del paciente.
- Para obtener la información necesaria a fin de desarrollar el plan de asistencia del
paciente, los datos de la valoración deben registrarse con criterios estrictos.
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