Enfermedades hepticas y gestacin D. Nicols Prez, V. Ortiz Bellver, M. A. Pastor Plasencia, M. Berenguer Haym, J. Ponce Garca

Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia RESUMEN El embarazo supone una variacin profunda en la fisiologa humana, variacin mediada por las hormonas sexuales. Tales cambios pueden conllevar la aparicin de enfermedades que secundariamente afecten al hgado como la hiperemesis gravdica, el sndrome HELLP, la colestasis gravdica intraheptica y la esteatosis heptica aguda del embarazo. El conocimiento de los rasgos esenciales de estas enfermedades es fundamental para su rpido reconocimiento, ya que no hay que olvidar que no son enfermedades habituales en la prctica clnica diaria del hepatlogo. Tambin es importante no olvidar como diversas hepatopatas crnicas preexistentes, incluyendo la situacin tras el trasplante heptico, pueden influir en el curso del embarazo y en la salud materno-fetal. Evidentemente, la comprensin de los estados de enfermedad heptica durante el embarazo debe basarse en el conocimiento de las modificaciones fisiolgicas presentes en la exploracin fsica y exmenes de laboratorio durante la gestacin normal.

INTRODUCCIN El hgado es, probablemente, el principal rgano en la regulacin de la fisiologa humana, participando en numerosas funciones, fundamentalmente biosintticas, catablicas, detoxificadoras, digestivas e inmunolgicas. Su disfuncin primaria o secundaria supone la alteracin de estas funciones en mayor o menor grado, determinando la aparicin de enfermedad en relacin con la gravedad de la disfuncin heptica y la reserva funcional previa. Todo ello puede estar provocado por agentes infecciosos (virus), txicos (frmacos), patologa de la va biliar, patologa vascular, enfermedades sistmicas o una situacin fisiolgica especial que determina un cambio substancial en el perfil hormonal del individuo, como es el embarazo. Entre los especialistas de Aparato Digestivo, no es habitual el control de pacientes embarazadas, y raramente el manejo de enfermedades hepticas que complican un embarazo, bien hepatopatas crnicas existentes antes de la gestacin, bien hepatopatas agudas desencadenadas por los cambios gestacionales. En esta revisin, se pretende aportar unos conocimientos bsicos sobre la fisiologa heptica en el embarazo normal, unos conceptos bsicos para el reconocimiento de las enfermedades hepticas tpicas del embarazo y examinar la evolucin habitual de las diversas hepatopatas crnicas durante la gestacin. EL HGADO EN LA GESTACIN NORMAL El embarazo induce algunos cambios fsicos y metablicos en la gestante, merced a la sobreproduccin de hormonas sexuales. En el examen fsico hay que destacar la posible presencia de araas vasculares (66 y 14% de gestantes de raza blanca y negra, respectivamente), as como el eritema palmar, ambos secundarios al hiperestrogenismo mantenido, sin que ello traduzca la presencia de hepatopata avanzada subyacente (1). En la exploracin fsica no es posible apreciar hepatomegalia por el tero grvido. Las determinaciones analticas relativas al perfil bioqumico heptico muestran como nica variante de la normalidad un ascenso de la fosfatasa alcalina, bien evidente al tercer trimestre del embarazo, y que no denota un problema colestsico, sino una produccin adicional de tal enzima por parte de la placenta y por un mayor metabolismo seo (1). Los niveles de transaminasas, bilirrubina total, cidos biliares sricos y -glutamiltranspeptidasa son rigurosamente normales, como tambin lo son los parmetros de coagulacin (fibrinogenemia, ndice de Quick). Es frecuente observar un discreto grado de anemia por hemodilucin (incremento mayor de la volemia respecto a la masa eritrocitaria), sin encontrar alteraciones de las series blanca y plaquetaria. El resto del perfil bioqumico general puede mostrar una hiperlipemia mixta y una hipoalbuminemia dilucional (1-3) (Tabla I). Los estudios de imagen (ecografa) no revelan alteraciones patolgicas, salvo la posible presencia al final del embarazo de una colelitiasis asintomtica. No hay datos en la literatura que documenten una mayor incidencia de complicaciones derivadas de la realizacin de biopsia heptica durante el embarazo. La coagulopata subyacente -cuando existe- es el factor facilitador de complicaciones (por ejemplo, riesgo de hematoma heptico en el sndrome HELLP). El empleo de la resonancia magntica nuclear (RMN) no parece ser peligroso para el feto aunque hay pocas investigaciones que hayan estudiado su potencial teratgeno. En modelos animales se ha observado algunos efectos nocivos como la reduccin en la longitud craneocaudal o anomalas oculares (4). Por ello, se recomienda un uso prudente y limitado de esta tcnica durante el primer trimestre del embarazo, debiendo llevarse a cabo en aquellas situaciones en que el empleo de tcnicas de imagen que no empleen radiaciones ionizantes, no aporten informacin clnicamente relevante. Se debe informar a la paciente gestante que si bien no hay pruebas que demuestren un potencial teratgeno en humanos, tampoco se ha establecido su seguridad absoluta durante el embarazo (5,6).

HEPATOPATAS TPICAS DE LA GESTACIN (HTG) En este epgrafe se incluye las hepatopatas que slo aparecen en el curso de una gestacin (colestasis aguda gravdica y esteatosis aguda heptica) y las enfermedades gestacionales que en su evolucin pueden cursar con afectacin heptica (hipermesis gravdica, preeclampsia). Las HTG son enfermedades que slo aparecen en pacientes gestantes complicando de modo variable el curso del embarazo y determinando una morbilidad, y en ocasiones, mortalidad materno fetal (Tabla II). El reconocimiento precoz de tales enfermedades supondr la delimitacin de la gravedad del proceso y la aplicacin de un tratamiento temprano apropiado, que redundar en el mayor beneficio posible para la salud de la madre y del feto. El diagnstico precoz debe estar basado en las caractersticas clnicas de cada proceso y en el momento del embarazo en que aparecen (Tabla III), teniendo como puntos de apoyo complementarios las determinaciones analticas, pruebas de imagen y el estudio anatomopatolgico.

HIPEREMESIS GRAVDICA Esta entidad es caracterstica del primer mes del embarazo, apareciendo en el 3% de las gestaciones. Cursa con nuseas y vmitos intensos lo que puede provocar deshidratacin marcada, teniendo lugar la remisin del cuadro en torno a la vigsima semana de gestacin (7). Es ms frecuente durante el primer embarazo, y hay que destacar la rara aparicin de ictericia (8). Las determinaciones analticas demuestran valores de ALT no superiores a 1.000 U/l, debiendo recordar que la mitad de los pacientes puede tener unos valores de transaminasas en rango normal (9,10). Habitualmente, existe correlacin clnico-analtica de modo que las pacientes ms graves son las que muestran ms alteracin analtica. Las tcnicas de imagen no muestran ningn tipo de anomala. El diagnstico es fundamentalmente clnico. En casos de duda, la realizacin de una biopsia heptica nos permite descartar otras causas de hepatopata (v.g.: esteatosis aguda gravdica). Adems, el momento de la aparicin de la enfermedad debera ayudar a hacer el diagnstico diferencial. Otras entidades a descartar incluyen la hepatitis viral aguda anictrica o un ulcus pptico en canal pilrico (10).

Durante la patocronia de la hiperemesis gravdica puede observarse, aunque infrecuentemente, la aparicin de focalidad neurolgica como ataxia, cuadro con fusional, bradifrenia o dismotilidad ocular. Este cuadro en el contexto de una hipertransaminasemia puede ser errneamente diagnosticado de encefalopata heptica, lo que no es compatible en ausencia de datos de fallo heptico como ftor heptico, hiperbilirrubinemia o hipocoagulabilidad. Se debe a una deficiencia de tiamina (encefalopata de Wernicke) y est provocada por la intensa hiperemesis que impide la nutricin, junto a la administracin de nutricin parenteral sin suplementos vitamnicos (11). El tratamiento es sustitutivo.

El tratamiento de la hiperemesis gravdica se basa en fluidoterapia, nutricin enteral o parenteral con suplementos vitamnicos y frmacos antiemticos como metoclopramida, ondansetrn o corticoides (10,12,13). El pronstico es en general bueno para la madre y el feto, aunque la aparicin de complicaciones neurolgicas no tratadas puede ser causa de muerte fetal. COLESTASIS INTRAHEPTICA GRAVDICA (CIG) Esta enfermedad suele debutar en el 2 trimestre del embarazo, aunque puede hacer su aparicin en el tercero. Es un cuadro colestsico auto limitado, con resolucin completa tras el parto, con una prevalencia variable segn la etnia (4-6,5 % de embarazos) (7,9,10).

El sntoma definitorio y habitualmente nico de esta entidad es el prurito generalizado o confinado a palmas y plantas, que desaparece tras el parto, y que no se suele asociar a ictericia, fiebre, dolor abdominal o encefalopata (14). Los exmenes de laboratorio muestran un patrn de obstruccin biliar, con transaminasas elevadas aunque con cifras generalmente inferiores a 1.000 U/l. La fosfatasa alcalina suele elevarse o mantenerse en rango normal, mientras que la bilirrubina raramente excede los 6 mg/dl. La elevacin de cidos biliares sricos de 10 a 100 veces su valor normal en suero puede ser el nico valor alterado (15). Los tiempos de coagulacin son normales pero pueden estar alargados si existe ictericia o tratamiento con colestiramina por el prurito. Es prudente realizar una ecografa para descartar obstruccin biliar extraheptica, y la determinacin de anticuerpos antimitocondriales para excluir la rara posibilidad de una cirrosis biliar primaria quiescente como causa de la colestasis (16). La biopsia heptica revela trombos biliares, aunque esta prueba no suele ser necesaria para el diagnstico de CIG. En los casos que cursan con ictericia, el diagnstico diferencial tambin debe incluir la posibilidad de una hepatitis vrica aguda, reaccin adversa farmacolgica, pielonefritis sptica, hemlisis, esteatohepatitis o trastornos congnitos del metabolismo de la bilirrubina. Se debe tener en mente la posibilidad de una reaccin adversa farmacolgica (v.g.: eritromicina).

El pronstico de la CIG es benigno pero existe tanto la posibilidad de recurrencia en siguientes embarazos, como la aparicin de prurito durante la administracin de anticonceptivos orales. Esto no supone una contraindicacin a la administracin de tales frmacos pero se debe advertir a la paciente de esta posibilidad (9,14). Esto sugiere una influencia hormonal en la patogenia de esta enfermedad, concretamente una saturacin de la secrecin intracanalicular de cidos biliares (14,17).

El tratamiento es puramente sintomtico y se basa en la administracin de antihistamnicos (hidroxicina) y/o colestiramina (10-12 gramos/da), adems de suplementos de vitamina K parenteral en caso de trastornos de la coagulacin (10). El cido ursodesoxiclico (AUDC) puede aplicarse en casos de colestasis grave, obteniendo mejoras sintomticas y analticas al tercer y sptimo das, respectivamente, aunque su seguridad en el embarazo no ha sido completamente establecida (18-21). Tampoco se ha demostrado totalmente que el tratamiento con S-adenosilmetionina disminuya la colestasis en estas pacientes (22,23). Por ltimo, ante la presencia de enfermedad grave (prurito intratable y/o ictericia) y un feto a trmino, el tratamiento definitivo es la induccin del parto, teniendo en cuenta el riesgo de muerte fetal intrauterina, asociado a la CIG (10). PREECLAMPSIA Y SNDROME HELLP La preeclampsia, tambin llamada gestosis del tercer trimestre o toxemia gravdica, se define por la aparicin de hipertensin arterial, proteinuria y edemas en la segunda mitad del 2 trimestre del embarazo.

Supone la principal causa de mortalidad materno-infantil, fundamentalmente derivada de las complicaciones de esta enfermedad, como la eclampsia (preeclampsia y crisis convulsivas) o la afectacin hepato-renal, complicando hasta un 10% de embarazos (7,9).

El factor patognico principal de la preeclampsia es la hipoperfusin placentaria probablemente secundaria a una interaccin entre una anmala respuesta inmune maternal, enfermedad vascular materna preexistente, susceptibilidad gentica e incremento de la masa trofoblstica (Fig. 1) (24). Tal isquemia placentaria conduce a la sntesis de tromboxanos y leucotrienos, productos del metabolismo del cido araquidnico, bien conocidos por sus propiedades vasoconstrictoras y procoagulantes (4). La accin de estos mediadores a nivel placentario favorecer una mayor hipoperfusin placentaria con la aparicin de enfermedad fetal, fundamentalmente crecimiento intrauterino retardado. En otros tejidos, la hipoperfusin secundaria al vasoespasmo determinar isquemia tisular que se puede manifestar por insuficiencia renal y proteinuria (afectacin renal) o convulsiones (afectacin del sistema nervioso central) (25).

El parnquima heptico tambin puede sufrir las consecuencias de esta enfermedad microangioptica dando lugar a un sndrome clnico denominado sndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver tests, Low Platelets) (26).

Clnicamente, el sndrome HELLP debuta entre la 22 y la 36 semana del embarazo, pudiendo en un 30 % de los casos aparecer en el puerperio. Se caracteriza por dolor abdominal epigstrico, nuseas, vmitos y malestar general, no siendo frecuente la aparicin de ictericia. Es rara la presencia de insuficiencia hepatocelular. El diagnstico es clnico-analtico, en el contexto de una paciente embarazada, hipertensa, con proteinuria, anemia microangioptica (posibilidad de aparicin de esquistocitos), datos de hemlisis (ascenso de LDH, descenso de haptoglobina) y trombopenia.La enfermedad puede limitarse a las manifestaciones descritas y resolverse tras el parto, aunque este hecho no siempre es as, ya que el sndrome HELLP puede debutar en el puerperio, teniendo en estos casos un peor pronstico, con una mayor frecuencia de complicaciones (27). Entre las descritas, conviene recordar el hematoma y el infarto hepticos. El hematoma heptico es la acumulacin de sangre contenida por la cpsula de Glisson, con riesgo de su ruptura y consiguiente hemoperitoneo. Clnicamente, se manifiesta por dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, que se puede generalizar a todo el abdomen en caso de ruptura de la cpsula, pudiendo asociar distensin abdominal y signos de shock hipovolmico. La bioqumica heptica muestra escasa elevacin de transaminasas lo que podra dar una falsa sensacin de curso indolente, cuando se trata de una complicacin grave y potencialmente mortal, que requiere tratamiento de soporte en unidades de vigilancia intensiva, y tratamiento quirrgico en casos de shock (9,10). El infarto heptico se manifiesta como dolor de similares caractersticas al presente en el hematoma heptico, con fiebre asociada e hipertransaminasemia muy marcada (> 5000 U/l). A pesar de la llamativa alteracin bioqumica heptica, que puede inducir al clnico a pensar en una insuficiencia heptica aguda, el tratamiento del infarto heptico es sintomtico (analgesia) (7,10). En ambas complicaciones descritas, es muy importante el concurso de las tcnicas de imagen (ECO, TAC, RMN) (9,27). En el caso del hematoma, ayudar al diagnstico diferencial entre hematoma contenido o roto, visualizando en este caso lquido libre periheptico e interasas. En el infarto heptico, permitir hacer el diagnstico diferencial con el absceso heptico, adems de proporcionar informacin valiosa sobre el tamao del infarto y su comportamiento evolutivo en el tiempo (monitorizar el tamao).

Otras complicaciones asociadas al sndrome HELLP son la insuficiencia renal, coagulacin intravascular diseminada, edema agudo de pulmn y diabetes inspida nefrognica (28).A pesar de ser el embarazo una situacin de trombofilia, ante una paciente embarazada con preeclampsia complicada con sndrome HELLP se debe realizar un estudio de coagulacin que valore situaciones de procoagulabilidad como los dficits de antitrombina III, protena C o protena S, presencia de factor V Leyden, anticuerpos antifosfolpido o un sndrome mieloproliferativo crnico (27). El tratamiento profilctico con aspirina a dosis bajas (60 mg/da) podra disminuir la incidencia de preeclampsia, en especial en las gestantes nulparas con tendencia a la hipertensin arterial (29). ESTEATOSIS HEPTICA AGUDA DEL EMBARAZO (EHAG) Es una forma especial de fallo heptico grave que aparece durante el embarazo y no debida a causa infecciosa o txica. Es una enfermedad tpica del tercer trimestre del embarazo y suele ser ms frecuente en los embarazos gemelares.Su inicio clnico guarda cierta similitud con el del sndrome HELLP (9). As, es tpica la presentacin en forma de dolor abdominal, nuseas y vmitos. Como en el sndrome HELLP, la aparicin de ictericia y/o prurito no es frecuente y puede coexistir con manifestaciones de preeclampsia como la hipertensin arterial o la proteinuria. El rasgo distintivo es la aparicin de signos de insuficiencia heptica como asterixis, disminucin del nivel de consciencia, coma, ascitis, hemorragias digestiva y genital o insuficiencia renal. Otras manifestaciones ms raras incluyen la diabetes inspida nefrognica y la pancreatitis (30).

En los exmenes de laboratorio se puede hallar hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, trastornos de la coagulacin, trombopenia (como expresin de una coagulacin intravascular diseminada) y ascenso de los valores de urea y creatinina.El diagnstico, como en todas las enfermedades asociadas al embarazo, es clnico, plantendose en este caso el diagnstico diferencial con la hepatitis aguda por virus E y virus herpes simple (ver ms adelante) y el sndrome HELLP (manifestaciones clnicas similares, trombopenia) (10,31). La ecografa muestra un incremento de la ecogenicidad heptica, hallazgo similar al de las hepatitis agudas. No obstante, tanto esta tcnica como la tomografa computerizada o la resonancia magntica muestran escasos rendimiento para el diagnstico de la EHAG. En casos dudosos, la realizacin de una biopsia heptica que demuestra la presencia de esteatosis microvesicular puede confirmar la sospecha clnica (10). No obstante, este procedimiento tiene un riesgo elevado por la hipocoagulabilidad de la paciente, lo que obliga a un diagnstico lo ms exacto basado en criterios clnicos o de una biopsia heptica transyugular.

El tratamiento ms apropiado de la esteatosis heptica aguda gravdica es la induccin del parto lo ms precozmente posible, asegurando la madurez fetal. En los casos de feto a trmino, inicio del trabajo de parto y estado general conservado de la gestante es preferible el parto vaginal, mientras que la cesrea debera indicarse en situacin de enfermedad materna grave (10). El tratamiento de las complicaciones y el mantenimiento de la paciente supone su ingreso precoz en una unidad de cuidados intensivos, lo que puede redundar en una menor mortalidad maternofetal y una menor indicacin de trasplante heptico, posibilidad teraputica escasamente aplicada en esta enfermedad (32,33). Conviene recordar que las pacientes que superan un episodio de EHAG, estn expuestas a padecer una recurrencia de la enfermedad en posteriores gestaciones. Esto probablemente guarda relacin con la posibilidad de que ciertas deficiencias de las enzimas que participan en la -oxidacin de los cidos grasos jueguen un papel en la patogenia de la EHAG, pues se ha descrito mayor tendencia a presentar EHAG en mujeres heterozigotas para la deficiencia de una de estas enzimas. En este subgrupo de pacientes, la preeclampsia tambin puede actuar como factor desencadenante de una EHAG. Asmismo, dado que estas deficiencias metablicas son hereditarias, se ha descrito un mayor riesgo de muerte sbita en recin nacidos de madres que han sufrido un episodio de EHAG (9,10,34).

GESTACIN EN EL CURSO DE LAS HEPATOPATAS AGUDAS Y CRNICAS HEPATITIS AGUDAS VRICAS El curso de las hepatitis agudas vricas no suele plantear problemas clnicos de consideracin cuando se presentan durante la gestacin. Constituyen la primera causa de ictericia en el embarazo y son el primer diagnstico a considerar ante un deterioro significativo de la bioqumica heptica, asociado o no a manifestaciones clnicas.

Tanto la hepatitis aguda A, como la provocada por el virus B, tienen un curso evolutivo similar al observado en pacientes no gestantes, no habiendo una mayor incidencia de hepatitis fulminante o crnica (en el caso de la hepatitis B). En casos de hepatitis A grave, se ha apreciado un mayor riesgo de prematuridad, no existiendo un riesgo de teratogenia. En cambio, las pacientes gestantes infectadas por el virus B no parecen hallarse en tal riesgo. La vacuna antihepatitis B puede administrarse durante el embarazo dado que resulta inmungena durante este perodo(10). Las hepatitis vricas que pueden plantear problemas importantes durante el embarazo son las hepatitis causadas por el virus E y virus herpes simple. El virus E es endmico en el Norte de Africa, Centroamrica y Oriente Medio (10,35). Ocasiona una hepatitis aguda similar a la producida por otros virus, con la caracterstica de ser capaz de provocar un fallo heptico fulminante en pacientes gestantes en aproximadamente un 20%. Tal complicacin debe ser diferenciada de la EHAG, y puede llegar a requerir trasplante heptico (36). Las medidas teraputicas son profilcticas, evitando los viajes a zonas endmicas.

El virus herpes simple puede causar hepatitis a lo largo del embarazo, pero es en el segundo y tercer trimestre cuando se puede asistir a una enfermedad heptica grave (tabla 3). Suele cursar como un cuadro general pseudogripal, aunque tambin se puede manifestar como una encefalitis sin afectacin heptica o como una hepatitis aguda con/sin afectacin neurolgica, no aprecindose en la mitad de las pacientes las caractersticas vesculas cutneas, orales o genitales. La aparicin de ictericia es un signo infrecuente. Adems de la elevacin marcada de transaminasas, tambin es habitual encontrar leucopenia, trombopenia y coagulopata. Se debe tener en cuenta la posibilidad de este diagnstico, dada la gravedad potencial de la enfermedad y por el hecho de tener en el aciclovir un tratamiento eficaz (9,10,37,38). HEPATITIS CRNICAS VRICASEl embarazo no supone un riesgo de reactivacin o exacerbacin de la hepatitis crnica por virus B (VHB). El mayor riesgo lo constituye la posibilidad de transmisin de la infeccin al hijo. Este riesgo es muy bajo durante la gestacin y se dara principalmente en situaciones de amenaza de aborto. En cambio, el riesgo tiene relevancia clnica durante el parto, donde la posibilidad de transmisin maternoinfantil del VHB puede llegar al 90% en madres que muestren positividad para el AgHBe (39). Dado que existe la posibilidad de infeccin crnica por el mutante pre-core (e minus) del VHB, en cuyo caso no se detectara AgHBe, es preferible realizar una determinacin del ADN del VHB mediante hibridacin molecular para conocer si existe actividad replicativa del VHB, prueba que tambin permitira el raro diagnstico de infeccin por el mutante pre-S (ADN-VHB +, AgHBs -). De cualquier modo, esto no debe suponer la falta de realizacin de la deteccin del AgHBe, ya que el hallazgo de una infeccin crnica por un mutante pre-core (diagnostico pre o perigestacional) debe alertar al mdico del riesgo de hepatitis fulminante en el recin nacido en los primeros meses de vida extrauterina (40). As pues, y dado el elevado riesgo de infeccin crnica postnatal por el VHB en madres con hepatitis crnica por este virus, se debe realizar en el neonato inmunoprofilaxis con gammaglobulina anti-HBs y tres dosis de la vacuna con AgHBs (39).

Segn un estudio epidemiolgico realizado en Granada, menos del 1% de las embarazadas presenta positividad para los anticuerpos contra el virus C, aunque la mayora de este porcentaje presenta ARN del virus C en el suero (41-45). Como suceda con la hepatitis crnica B, el embarazo tampoco supone un factor precipitante de una exacerbacin de la hepatitis crnica por virus C (VHC), habindose descrito recientemente una tendencia a la normalidad de los valores sricos de transaminasas, lo que puede reflejar una menor lesin heptica en el contexto de la inmunosupresin natural que se da en el embarazo (41,44). Aunque se ha apuntado que la probabilidad de transmisin vertical est en relacin con la carga vrica (elevada en presencia de coinfeccin VIH) (9), esto no se ha confirmado en tres publicaciones recientes (41,44,46). El riesgo es muy bajo en gestantes no seropositivas para este virus, pues se ha observado descenso del nivel de ARN-VHC durante el embarazo en comparacin a los valores hallados tras el parto (44). No se ha descrito relacin entre la tasa de transmisin y variables como el genotipo viral o el mtodo empleado en el parto (vaginal o cesrea) (41,42,46). Hay que destacar que procedimientos como la amniocentesis realizados durante la gestacin, pueden suponer la infeccin fetal por el VHC, lo que obliga en la medida de lo posible a restringir tal procedimiento diagnstico (47). Existe la posibilidad de paso del ARN del VHC a la leche materna aunque se detecta en muy baja concentracin, no constituyendo este hallazgo una contraindicacin para la lactancia materna (41,42,47,48). CIRROSIS HEPTICA La coexistencia de cirrosis y embarazo es un contexto peculiar en la prctica clnica del hepatlogo. Por una parte, las pacientes con cirrosis suelen encontrarse en una etapa de la vida que se suele corresponder con la fase post-menopusica. Por otra, la insuficiencia heptica presume la instauracin de una alteracin hormonal donde predominan los esteroides sexuales que ejercen una accin inhibitoria sobre la produccin y liberacin de gonadotropinas necesarias para la integridad del ciclo ovulatorio, resultando todo esto en una amenorrea secundaria y consiguiente infertilidad. En los casos de embarazo en el curso de una cirrosis (generalmente compensada), existe una morbilidad materna asociada al riesgo aumentado de hemorragia digestiva por varices esofgicas, ascitis y encefalopata (10). Tambin se ha observado una mayor incidencia de prematuridad y de fetos muertos a trmino.

TRASPLANTE HEPTICO Y GESTACIN El trasplante heptico es una opcin teraputica vlida en las hepatopatas crnicas en fase terminal por suponer el nico tratamiento curativo en gran parte de ellas y conseguir mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. En el sexo femenino, la mejor calidad de vida puede incentivar el deseo de maternidad en las pacientes jvenes, y esto se enfrenta a diversos riesgos como los derivados de la posible disfuncin del injerto y/o de la terapia inmunosupresora.

El embarazo aumenta la probabilidad de hipertensin arterial, diabetes mellitus, osteoporosis, deterioro de la funcin renal e infecciones provocadas por microorganismos oportunistas o infecciones de la va biliar. En cambio, no parece aumentar la incidencia de rechazo, pero un deterioro de la bioqumica heptica debe ser investigado cuidadosamente con el fin de descartar la posibilidad de un rechazo agudo y evitar el riesgo de desarrollo de un rechazo crnico (49). Por otro lado, la inmunosupresin no parece influir en el desarrollo prenatal y postnatal fsico-psquico (experiencia mxima en un seguimiento de 99 meses) y no predispone a la aparicin de infecciones oportunistas en el recin nacido (50,51). Tampoco se ha relacionado a los inmunosupresores empleados (ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, esteroides) con fenmenos teratognicos (49,52). No se dispone de suficiente informacin en humanos para establecer la seguridad de otros inmunosupresores como el micofenolato mofetilo o los anticuerpos monoclonales (52,53). En cambio, parece observarse una mayor tendencia a la prematuridad, al bajo peso en recin nacidos y al aborto espontneo en estas pacientes (49,54). Probablemente, factores concurrentes como la insuficiencia renal o la diabetes mellitus secundaria a la corticoterapia podran favorecer estas complicaciones, ya que se ha observado que estos dos factores son predictores de complicaciones evolutivas durante el embarazo (54,55). Se podra afirmar que el riesgo ms bajo de sufrir complicaciones evolutivas gestacionales estara definido por la funcin normal del injerto heptico, ausencia de rechazo previo, perodo mnimo transcurrido de 1 o 2 aos entre trasplante y concepcin, y ausencia de hipertensin arterial o buen control tensional en caso de existir sta (52-54). No obstante, la oportunidad de aceptar el deseo de una paciente trasplantada de ser madre ha de ser individualizada y sopesada pues no hay normas de consenso totalmente establecidas. En definitiva, el deseo de la maternidad de la paciente y la funcin estable del injerto heptico son las piedras angulares para decidir la opcin del embarazo. Para ms detalles, remitimos al lector a una reciente revisin sobre este tema (56). GESTACIN Y VA BILIAREl embarazo incrementa la litogenicidad biliar al inducir una hipomotilidad vesicular por efecto de los niveles elevados de progesterona. La estasis vesicular favorece la formacin de barro biliar, paso previo a la formacin de clculos (57). La colelitiasis es potencialmente reversible, ya que despus de un perodo de 5 aos, el riesgo de colelitiasis mantenida desciende hasta igualarse con la poblacin no gestante, aunque en un 5% de los casos persistir en el tiempo (10).

La colelitiasis del embarazo puede complicarse con la aparicin de colecistitis y pancreatitis aguda. El manejo de la colecistitis debe ser inicialmente conservador, con fluidoterapia y tratamiento antibitico. En casos graves, con mala respuesta a los antibiticos y sepsis, se tendr que optar por la colecistectoma, habindose descrito una mayor morbilidad del procedimiento en el primer y tercer trimestre (10). Tampoco el manejo de la pancreatitis aguda difiere del realizado en pacientes no gestantes, tratando la enfermedad con las medidas habituales de soporte, sin excluir la necesidad de las opciones endoscpica y quirrgica (58). A pesar de que la aparicin de pancreatitis se relaciona con la existencia de litiasis biliar, debiendo confirmarla mediante ecografa, se debe tener presente que la pancreatitis puede ser una manifestacin ms de una enfermedad subyacente como la esteatosis aguda del embarazo, la hiperemesis gravdica, la preeclampsia o una hipertrigliceridemia familiar exacerbada durante la gestacin (9,10).

Por ltimo, citar brevemente que el embarazo puede poner de manifiesto alteraciones anatmicas muy poco prevalentes, que podran haber pasado inadvertidas, como por ejemplo las malformaciones qusticas del coldoco (9). Aunque habitualmente esta anomala es asintomtica, la litogenicidad biliar aumentada puede manifestarla durante el embarazo con la triada dolor abdominal, masa palpable e ictericia, debiendo tratarse, tras realizacin de ecografa, mediante colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (diagnstica y teraputica) o ciruga segn las caractersticas de la malformacin (59). INFLUENCIA DE LA GESTACIN EN OTRAS HEPATOPATASFinalmente, comentar de manera sucinta la influencia que el embarazo puede tener en el curso de diversas enfermedades hepticas crnicas poco frecuentes. La gestacin puede exacerbar un estado de hipercoagulabilidad, subclnico, como un sndrome mieloproliferativo crnico o un dficit de factores anticoagulantes, dando lugar a la aparicin de un sndrome de Budd-Chiari, agudo o crnico de presentacin ms insidiosa (60,61). Ciertas neoplasias benignas hormonodependientes como el adenoma heptico o la hiperplasia nodular focal pueden experimentar un crecimiento durante el embarazo, incrementndose el riesgo de ruptura y sangrado intraabdominal (9,62,63). Tambin el embarazo puede estimular el crecimiento de neoplasias malignas como las de colon, estmago o mama, pudiendo manifestarse la enfermedad como un hgado metastsico (9,10). Consideracin aparte merece el carcinoma hepatocelular (CHC). Su aparicin durante el embarazo es excepcional y su diagnstico no es sospechado clnicamente, ya que generalmente es asintomtico. Normalmente se descubre de modo casual durante una ecografa hepatobiliar practicada en el contexto de una exploracin ecogrfica ginecolgica o en la valoracin de una hepatomegalia o una hepatopata crnica subyacente como la situacin de portador crnico del virus B (observacin personal). La traduccin bioqumica del CHC es una elevacin importante y aislada -no siempre presente- de la alfafetoprotena (aFP), lo que se debe a que el hepatocarcinoma en el embarazo se detecta en una fase avanzada, situacin favorecida por la influencia positiva del hiperestrogenismo sobre el CHC. Por ello, ante una elevacin de la aFP superior a 500 ng/ml, en ausencia de sndrome de Down, defectos del tubo neural, de la pared abdominal, de malformaciones renales, o de una situacin de hiperplacentosis (embarazo gemelar, enfermedad trofoblstica) se debe realizar una ultrasonografa heptica, y en especial, en mujeres gestantes con factores predisponentes postulados en la bibliografa: multiparidad, estado de portador crnico del VHB, consumo de anticonceptivos orales o antecedente familiar de CHC (64-66). El diagnstico ecogrfico de CHC debe seguirse de confirmacin mediante resonancia magntica sin gadolinio, y si existen dudas, continuar con puncin aspirativa de la lesin. El manejo teraputico del CHC en la gestante es controvertido. La nica opcin teraputica que puede alterar el mal pronstico de esta neoplasia -supervivencia inferior a 1 ao- es la ciruga (reseccin quirrgica o trasplante heptico) que, en general, slo ser factible en casos de CHC de pequeo tamao (