ENFERMEDAD ENFERMEDAD RENAL CRONICARENAL CRONICA

Se define como una anomalía estructural o Se define como una anomalía estructural o funcional del riñón de duración mayor a tres funcional del riñón de duración mayor a tres

mesesmesesReducción Clearence < 60 ml/minuto por mas Reducción Clearence < 60 ml/minuto por mas

de 3 mesesde 3 meses

INSUFICIENCIA RENAL CRONICAINSUFICIENCIA RENAL CRONICA

DEFINICIÓNDEFINICIÓN DAÑO RENAL POR TRES MESES O MAS, DE-DAÑO RENAL POR TRES MESES O MAS, DE-

FINIDO POR ANORMALIDADES ESTRUCTURA-FINIDO POR ANORMALIDADES ESTRUCTURA-LES O FUNCIONALES DEL RIÑÓN, CON O SIN LES O FUNCIONALES DEL RIÑÓN, CON O SIN DISMINUCIÓN DEL FG, MANIFESTADO POR:DISMINUCIÓN DEL FG, MANIFESTADO POR:

ANORMALIDADES PATOLOGICASANORMALIDADES PATOLOGICAS MARCADORES DE DAÑO RENAL, INCLUYENDO MARCADORES DE DAÑO RENAL, INCLUYENDO

ANORMALIDADES EN LA COMPOSICIÓN DE LA ANORMALIDADES EN LA COMPOSICIÓN DE LA SANGRE U ORINA (Albuminuria) O EN TEST DE SANGRE U ORINA (Albuminuria) O EN TEST DE IMÁGENES.IMÁGENES.

FG < 60 mL/min/1.73 m2 POR TRES MESES O FG < 60 mL/min/1.73 m2 POR TRES MESES O MASMAS

Kidney International, Vol 67 (2005), pp 2089-2100.

RELACIÓN E/ CREATININEMIA Y FG

La creatinina sérica es mal predictor del filtrado glomerular

CALCULO DEL FG: Formulas deMDRD Y COCKCROFT-GAULT

IncidenciaIncidencia

219/ millón 219/ millón 19901990 334/millón 334/millón 20002000

PrevalenciaPrevalencia

NHANES NHANES

Enfermedad Renal crónica Enfermedad Renal crónica 11 %11 %I-II: I-II: 6,3%6,3%

Estadios tempranos 1 a 4 Estadios tempranos 1 a 4 10,6 % 10,6 %

III: III: 4,3 %4,3 %

IRC estadio IRC estadio IVIV 0,4 %0,4 %

VV 0,1 %0,1 %

Datos mas recientes (2003-04) aumento Datos mas recientes (2003-04) aumento prevalenciaprevalencia

16,8 % 16,8 % Estadio IEstadio I 11,1 %11,1 % Estadio IIEstadio II 5,4 %5,4 % Estadio IIIEstadio III 0,4 %0,4 %

Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS: Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 41: 1-12, 2003.

PREVALENCIA N: 24.449 28.9 % Am J Med 2007; 120: 981

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Nefropatia diabética Nefropatia diabética 40 a 60 % 40 a 60 % Glomerulopatias Glomerulopatias 13 a 18 %13 a 18 % Nefropatias vasculares 20 %Nefropatias vasculares 20 % Intersticiales Intersticiales 7 %7 % PoliquistosisPoliquistosis 2 a 3 %2 a 3 %

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN LOSPACIENTES QUE INGRESAN A DIALISIS

Prevalencia e incidenciaPrevalencia e incidenciaIncidencia Prevalencia

Clasificación de la IRCClasificación de la IRC

EstadioEstadio DescripciónDescripción FG: ml/min.FG: ml/min.

1 1 (3.3%)(3.3%) Injuria no aguda Injuria no aguda FG preservado.FG preservado.

> 90> 90

2 2 (3.0%)(3.0%) Daño renal leveDaño renal leve 60-8960-89

3 3 (4.3%)(4.3%) ModeradoModerado 30-5930-59

4 4 (0.2%)(0.2%) SeveroSevero 15-2915-29

5 5 (0.2%)(0.2%) Falla renalFalla renal < 15< 15

Según datos SLNH (2004): Arg. >25.000 pacientes en TRR. 1 c/ 10 adultos tiene IRC.

PRONOSTICO DE PACIENTES CON IRC SEGUN EL GRADO DE SEVERIDAD

NEFROPATIA ISQUEMICA causa de IRC26% de en EEUU y en un 16,4% en Europa

HIPERTENSION

ESTADIO I FILTRADO NORMAL

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

CardiovascularesCardiovasculares NeurológicasNeurológicas

Polineuritis, debilidad muscular, insomnio, temblor, estupor, coma.Polineuritis, debilidad muscular, insomnio, temblor, estupor, coma.

InmunológicasInmunológicas Neoplasias, suceptibilidad a infecciones, inhibición fagocitica.Neoplasias, suceptibilidad a infecciones, inhibición fagocitica.

GastrointestinalesGastrointestinales Anorexia, nauseas, vómitos, gastritis, úlceras, pancreatitisAnorexia, nauseas, vómitos, gastritis, úlceras, pancreatitis ..

HematologicasHematologicas Anemia, trastornos de la hemostasiaAnemia, trastornos de la hemostasia

EndocrinasEndocrinas Resistencia, retardo del crecimiento, Hipogonadismo, impotencia, infertilidad.Resistencia, retardo del crecimiento, Hipogonadismo, impotencia, infertilidad.

Polineuropatía urémicaPolineuropatía urémica

Síndrome de “piernas inquietas”.Parestesias.Calambres musculares.

Se trata con vitaminas del complejo B (B1 – B6 – B12) más diazepam 5-10 mgs o clonazepam 2 mgs. Se ha utilizado también la clonidina con resultados variables. Para los calambres, son útiles: la vitamina E 400 UI/día, verapamil 40-80 mgs/día y L-carnitina (mejora el metabolismo de la célula muscular).

Encefalopatía urémicaEncefalopatía urémica Encefalopatía urémica precoz: anorexia,

náuseas, insomnio, intranquilidad, disminución de la capacidad de atención, reducción del interés sexual.

Encefalopatía urémica moderada: vómitos, fatigabilidad fácil, dificultad para movilizarse, somnolencia, inversión del sueño, cambios de carácter, disminución severa de la performance sexual.

Encefalopatía urémica severa: excitación, desorientación, confusión, conducta extraña, mioclonías, asterixis, convulsiones, estupor, coma.

Una encefalopatía urémica severa constituye una indicación de inicio de tratamiento dialítico.

Lesiones gastrointestinales Lesiones gastrointestinales Orales: estomatitis, parotiditis. Esofágicas: esofagitis, lesiones de Mallory-

Weiss Gástricas: gastritis, úlcera péptica,

telangiectasias Intestino delgado: úlcera duodenal,

duodenitis, telangiectasias de la mucosa intestinal.

Intestino grueso: úlceras cecales, úlceras estercorales, /diverticulitis, telangiectasias de la mucosa colónica.

Pancreática: pancreatitis Hepática: hepatomegalia congestiva,

hepatitis B y C, citomegalovirus.

Manejo de la IRC pre-terminalManejo de la IRC pre-terminalRenoprotecciónRenoprotección

Control de la Presión sanguíneaControl de la Presión sanguínea

ObjetivosObjetivos < 125/75 mmHg. en pacientes proteinúricos< 125/75 mmHg. en pacientes proteinúricos < 130/85 mmHg. en pacientes sin proteinuria< 130/85 mmHg. en pacientes sin proteinuria

Control del peso secoControl del peso seco Restricción de sal ( 3 a 5 gramos por día) Chequear Na U.Restricción de sal ( 3 a 5 gramos por día) Chequear Na U. DiuréticosDiuréticos

Cada incremento en 5 mmHg de la PAD o 10 mmHg de la PAS, seCada incremento en 5 mmHg de la PAD o 10 mmHg de la PAS, seasocia a un incremento del riesgo de CI del 25% y de ICC del 50%.asocia a un incremento del riesgo de CI del 25% y de ICC del 50%.

EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIALREQUIERE MULTIPLES MEDICACIONES

INGESTA DE SODIO Y EFECTO ANTIPROTEINURICO DE LOS IECA

Bloqueo efectoantiproteinurico

Hidroclotiacida

Estudios animales parecen demostrar que el efecto diurético no supera a la dieta hiposódica

Control de la dislipemiaControl de la dislipemia

Manejo de la IRC preterminalManejo de la IRC preterminalIntervenciones que retrasan la progresiónIntervenciones que retrasan la progresión

Restricción proteicaRestricción proteica Con FG < 50 ml/min: 0,6-0,8 gr./Kg./Día. Con FG < 50 ml/min: 0,6-0,8 gr./Kg./Día.

Kasiske B.et al. A meta-analisis of effects of dietary Kasiske B.et al. A meta-analisis of effects of dietary protein restrictions on the rate of decline in renal protein restrictions on the rate of decline in renal function. Am J Kidney D 31:954-961, 1998.function. Am J Kidney D 31:954-961, 1998.

Levey A et al. Dietary protein restriction and progression Levey A et al. Dietary protein restriction and progression of CRD: Wat have all the results of the MDRD study of CRD: Wat have all the results of the MDRD study shown? JASN 10: 2426-2439, 1999.shown? JASN 10: 2426-2439, 1999.

Mitch WE, Remuzzi G: Diets for patients with chronic Mitch WE, Remuzzi G: Diets for patients with chronic kidney disease, still worth prescribing. JASN 15: 234-kidney disease, still worth prescribing. JASN 15: 234-237, 2004.237, 2004.

Mitch W: Beneficial responses to modified diets in Mitch W: Beneficial responses to modified diets in treating patients with chronic kidney disease. Kidney I, treating patients with chronic kidney disease. Kidney I, Vol 67, Supplement 94 (2005) S133-S135.Vol 67, Supplement 94 (2005) S133-S135.

Hidratación en la IRCHidratación en la IRC La ingesta de líquidos deberá ajustarse a la diuresis residual

del paciente. Durante la etapa de prediálisis, la diuresis suele conservarse o

es, incluso, superior a la normal (entre 1.500 y 3.500 mL/día). Agua y sal, en este caso, no tienen limitaciones. La restricción salina suele bastar para frenar la sed y mantener el equilibrio hídrico.

Será de utilidad la medición de la diuresis / 24 horas: Nos dirá los requerimientos de agua del paciente (agregar aproximadamente 500 – 1000 mL a lo orinado).

Habitualmente, es necesaria la restricción de sodio ( 3 – 5 g/día), salvo si hay una nefropatía perdedora de sal.

Resulta indispensable determinar la excreción de sodio urinario en 24 horas. (no debe ser mayor de 100 mEq/día).

El aporte de agua y sodio debe de ser individualizado.

Mortalidad Anual Cardiovascular Mortalidad Anual Cardiovascular (%)(%)

PoblacPoblaciónión TodosTodos HombrHombr

esesMujereMujere

ssBlancoBlanco

ssNegrosNegros DiabDiab No-No-

diabdiab

Pob.Pob.

Gral.Gral.0.280.28 0.270.27 0.270.27 0.290.29 0.230.23 0.800.80 0.260.26

HDHD 9.229.22 9.389.38 8.838.83 11.1811.18 6.686.68 11.0911.09 7.787.78

DPCADPCA 9.249.24 10.2710.27 8.148.14 10.7610.76 6.076.07 13.2213.22 7.097.09

TxRTxR 0.540.54 0.590.59 0.430.43 0.530.53 0.560.56 1.111.11 0.390.39

Sarnak and Levey J Am Soc Nephrol 9:160A,1998Sarnak and Levey J Am Soc Nephrol 9:160A,1998

La ECV causa 58% de todas las muertes.La ECV causa 58% de todas las muertes.Chronic Kidney Disease and Mortality Risk: A Systematic Review.J Am Soc Nephrol 17: 2034–2047, 2006.

Mortalidad cardiovascular

Prevalencia HVI en estadios Prevalencia HVI en estadios tempranos de IRCtempranos de IRC

Left Ventricular Hypertrophy in Nondiabetic Predialysis CKDAmerican Journal of Kidney Diseases, Vol 46, No 2 (August), 2005: pp 320-327

Para el cálculo del IMV, conviene normalizar según la talla y no IMC

Hipertrofia del VI en la IRC y al Hipertrofia del VI en la IRC y al ingreso a diálisisingreso a diálisis

Clearance de Creatinina N Porcentaje Mayor de 50 ml/min

16 27

25-49 mi/min 54 31

Menor de 25 mil/min 105 45

Levin et al, Am J Kid Dis. 1996 Jul;34(1): 125-24

Normal

HVI

Disf Sist

Dilatacion

16%

41%16%

27%

J Am Soc Nephrol 12: 1079–1084, 2001Left Ventricular Hypertrophy in the Renal PatientRACHEL J. MIDDLETON,* PATRICK S. PARFREY,† and ROBERT N. FOLEY*

Sobrevida en diálisissegún ecocardiograma

ENFERMEDAD CARDIACA ENFERMEDAD CARDIACA ISQUEMICA EN LA IRCISQUEMICA EN LA IRC

PREVALENCIAPREVALENCIA de obstrucción coronaria al ingreso a diálisis: de obstrucción coronaria al ingreso a diálisis: 63% 63% (Joky et al. NDT 1997;12) -(Joky et al. NDT 1997;12) - 40% ( 40% (USRDS. USRDS Annual

Data Report. National Institutes of Health, NationalInstitute of Diabetes, Digestive, and Kidney Diseases. 1998.).

ENZIMAS MIOCARDICASENZIMAS MIOCARDICAS CPK TOTAL, MB, TROPONINA I y T pueden aumentar en los CPK TOTAL, MB, TROPONINA I y T pueden aumentar en los

pacientespacientes en diálisis, sin injuria miocárdica. Una Troponina I > 0,8 ng/ml en diálisis, sin injuria miocárdica. Una Troponina I > 0,8 ng/ml

puede ser diagnóstica.puede ser diagnóstica.

CENTELLOGRAMA TALIO-DIPIRIDAMOL:CENTELLOGRAMA TALIO-DIPIRIDAMOL: Sensibilidad 92%, Especificidad 84%, Valor predictivo positivo Sensibilidad 92%, Especificidad 84%, Valor predictivo positivo

71% y valor predictivo negativo 98%.71% y valor predictivo negativo 98%.

ENFERMEDAD CARDIACA ENFERMEDAD CARDIACA ISQUEMICA EN LA IRCISQUEMICA EN LA IRC

La revascularización tiene mayor morbi-mortalidad en los La revascularización tiene mayor morbi-mortalidad en los pacientes con IRC que en la población general.pacientes con IRC que en la población general.

Alta tasa de re-estenosis luego de angioplastia.Alta tasa de re-estenosis luego de angioplastia. La tasa de riesgo de muerte en dializados para Cirugía versus La tasa de riesgo de muerte en dializados para Cirugía versus

Angioplastía es 0.39 ( Szczech et al. Kidney Int 2001; Vol. 60).Angioplastía es 0.39 ( Szczech et al. Kidney Int 2001; Vol. 60). Cirugía vs. Angioplastía con stent: Mejor resultados con Cirugía vs. Angioplastía con stent: Mejor resultados con

cirugía.cirugía. ( Herzog et al. Circulation 1999; 100).( Herzog et al. Circulation 1999; 100).

INDICACIONES DE MANEJO INVASIVO:INDICACIONES DE MANEJO INVASIVO: Disfunción ventricular leveDisfunción ventricular leve Enfermedad de tres vasosEnfermedad de tres vasos Lesión significativa de CI dominanteLesión significativa de CI dominante Angina inestableAngina inestable

HipertensiónHipertensión

N: 55.520 encuestadosN: 55.520 encuestados

Estadio I Estadio I 79 %79 % Estadio IV y V Estadio IV y V 95,5 %95,5 % Control 18 % TAS y 33 % TAD Control 18 % TAS y 33 % TAD

Hypertension Awareness, Treatment, and Controlin Chronic Kidney Disease The American Journal of Medicine (2008) 121, 332-340

Mecanismos hipertensión Mecanismos hipertensión

SARASARA Retención sodioRetención sodio Activación simpáticaActivación simpática EPOEPO PTHPTH

Digestivo Digestivo

NauseasNauseas VómitosVómitos Anorexia Anorexia Úlceras orales Úlceras orales Gastritis Duodenitis Gastritis Duodenitis Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva

Lesiones gastrointestinales Lesiones gastrointestinales Orales: estomatitis, parotiditis.Orales: estomatitis, parotiditis. Esofágicas: esofagitis, lesiones de Mallory-Esofágicas: esofagitis, lesiones de Mallory-

WeissWeiss Gástricas: gastritis, úlcera péptica, Gástricas: gastritis, úlcera péptica,

telangiectasiastelangiectasias Intestino delgado: úlcera duodenal, Intestino delgado: úlcera duodenal,

duodenitis, telangiectasias de la mucosa duodenitis, telangiectasias de la mucosa intestinal.intestinal.

Intestino grueso: úlceras cecales, úlceras Intestino grueso: úlceras cecales, úlceras estercorales, /diverticulitis, telangiectasias estercorales, /diverticulitis, telangiectasias de la mucosa colónica.de la mucosa colónica.

Pancreática: pancreatitisPancreática: pancreatitis Hepática: hepatomegalia congestiva, Hepática: hepatomegalia congestiva,

hepatitis B y C, citomegalovirus.hepatitis B y C, citomegalovirus.

Metabolismo Metabolismo

Insulinoresistencia Insulinoresistencia Catabolismo proteínas aumenta Catabolismo proteínas aumenta

Síntomas generales Síntomas generales

FatigaFatiga AsteniaAstenia Prurito Prurito

Lípidos Lípidos

C-HDL C-HDL Apo B Apo B VLDLVLDL Estado oxidativo Estado oxidativo Lp (a)Lp (a) Triglicéridos Triglicéridos

Aumento P

Caída del calcio

Aumento PTHSuprime absorción P en TCP Y vuelve los valores a la normalidad

FOSFORO CALCIO

Hueso Hueso

OSTEITIS FIBROSA OSTEITIS FIBROSA OSTEOMALACIA OSTEOMALACIA FORMA MIXTAFORMA MIXTA HUESO ADINAMICOHUESO ADINAMICO

Osteitis fibrosa: Fibrosis peritrabecular formación células de estromaOsteítis fibrosa quísticanúmero trabéculas osteoclastos en las zonas festoneadas de la superficie ósea (lagunas de Howship) sustitución de las células normales y de los elementos de la MO por tej.fibroso–

Osteomalacia: adultos (raquitismo: niños) que cursa con defecto de mineralización de la matriz orgánica del esqueleto densidad ósea, pérdida de trabéculas, adelgazamiento de la corteza presencia de bandas radiotransparentes, gralmente perpendicular a superficie ósea deformidades óseas desapercibidas dolor óseo difuso y a la palpación

HUESO ADINAMICO no hay matriz osteoide ni osteclastos u osteoblastos

Alteraciones P-CaAlteraciones P-Ca

FósforoFósforo Calcio Calcio NN PTH PTH FA eleva e osteodistrofia FA eleva e osteodistrofia

Sangre Sangre

Anemia Anemia Filtrado 30 a 60 ml/minutoFiltrado 30 a 60 ml/minuto Normo-normoNormo-normo EPO EPO Alteraciones hemostasia Alteraciones hemostasia

Sistema nerviosoSistema nervioso

Encefalopatía Encefalopatía Cambio carácter- alteraciones vigilia Cambio carácter- alteraciones vigilia

sueño- moclonias sueño- moclonias Polineuropatia Polineuropatia Neuropatía autónomaNeuropatía autónoma

Sobreestima FG en anciano Útil para cálculo de dosis de medicamentos

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria

Cociente Albúmina/creatinina > 30 mg/grs. Cociente Albúmina/creatinina > 30 mg/grs. Albúmina orina > 30 mg /día Albúmina orina > 30 mg /día Presente en 40 % hipertensosPresente en 40 % hipertensos Signo precoz nefropatia diabética Signo precoz nefropatia diabética

Proteinuria Proteinuria

> 300 mg/gr. creatinina > 300 mg/gr. creatinina

Estadio I Estadio I FG > 90 FG > 90 Mortalidad a 5 añosMortalidad a 5 años

19 % 19 %

Estadio IIEstadio II 60 a 9060 a 90 Mortalidad 19 %Mortalidad 19 %

Hipertensión 40 %Hipertensión 40 %

Anemia 4 % Anemia 4 %

Estadio IIIEstadio III 30 a 59 ml/min30 a 59 ml/min Anemia 7%Anemia 7%

HVI- hipertensión 55 % HVI- hipertensión 55 %

Mortalidad 24 % Mortalidad 24 %

Estadio IVEstadio IV 15 a 29 15 a 29 Lípidos Lípidos

AcidosisAcidosis

P Ca P Ca

PTHPTH

Estadio VEstadio V < 15 ml/min< 15 ml/min IRC terminalIRC terminal

Hipertensión Hipertensión

Meta < 130- 80 mm. Hg. Meta < 130- 80 mm. Hg. < 125- 75 proteinuria > 1 grs./día< 125- 75 proteinuria > 1 grs./día Droga de elección Droga de elección IECA IECA

POCOS CONSIGUEN CONTROLAR LA HTA Y LA HIPERCOLESTEROLEMIA

62 % de pacientes tienen cifras de TA ≥140/90 mmHg, 27 % de pacientes tienen cifras de TA ≤ 140/90 mmHg y 11 % de pacientes tienen cifras de TA < 130/85 mmHg. (Datos latinoamericanos)

Control de la proteinuriaControl de la proteinuria

RenoprotecciónRenoprotección Estudio REINEstudio REIN

( Ruggenenti P et al: Renoprotective properties of ACE-inhibition in non-diabetic ( Ruggenenti P et al: Renoprotective properties of ACE-inhibition in non-diabetic nephropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 354: 359-364, 1999.nephropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 354: 359-364, 1999.

Nefropatías crónicas no diabéticasNefropatías crónicas no diabéticas, 352 pacientes con FG e/ , 352 pacientes con FG e/ 20 y 70 ml./min., proteinuria > 1g./Día y PSD < 90 mmHg.20 y 70 ml./min., proteinuria > 1g./Día y PSD < 90 mmHg.

Los pacientes que recibieron ramipril, tuvieron menor Los pacientes que recibieron ramipril, tuvieron menor declinación del FG ( 0.53 vs. 0.88 ml./min./mes), 50% declinación del FG ( 0.53 vs. 0.88 ml./min./mes), 50% reducción de la proteinuria al año y reducción reducción de la proteinuria al año y reducción estadísticamente significativa de la progresión a la fase estadísticamente significativa de la progresión a la fase terminal de la IRC (Necesidad de diálisis).terminal de la IRC (Necesidad de diálisis).

Efecto antiproteinurico mas pronunciado en mujeresEfecto antiproteinurico mas pronunciado en mujeres

RenoprotecciónRenoprotección COOPERATECOOPERATE (Lancet 361:117-124, 2003) (Lancet 361:117-124, 2003)

Trabajo prospectivo randomizado controlado que examino Trabajo prospectivo randomizado controlado que examino si la si la combinación de IECA+BRAcombinación de IECA+BRA es más efectiva en retrasar es más efectiva en retrasar la progresión a la IRCT que las mismas drogas por la progresión a la IRCT que las mismas drogas por separado. separado.

263 pacientes con 263 pacientes con nefropatía no DBTnefropatía no DBT en tres grupos: en tres grupos: Losartan, trandolapril o combinadas.Losartan, trandolapril o combinadas.

El grupo combinado redujo la proteinuria 75% comparado El grupo combinado redujo la proteinuria 75% comparado con 42% con losartan y 44% con trandolaprilcon 42% con losartan y 44% con trandolapril

También redujo el riesgo de duplicar la CrS o alcanzar la También redujo el riesgo de duplicar la CrS o alcanzar la IRCT más que las mismas drogas solas.IRCT más que las mismas drogas solas.

Crítica: Crítica: Dosis trandolapril sub óptimaDosis trandolapril sub óptima No hubo datos sobre el ingreso de No hubo datos sobre el ingreso de

proteínas o sodio que pueden proteínas o sodio que pueden influenciar la proteinuria influenciar la proteinuria

RenoprotecciónRenoprotección

Efectos de los Efectos de los antagonistas cálcicosantagonistas cálcicos sobre la proteinuria sobre la proteinuria en en nefropatía diabética y no diabética.nefropatía diabética y no diabética.(Bakris G et al. Kidney I , Vol. 65 (2004), pp. 1991-2002.).(Bakris G et al. Kidney I , Vol. 65 (2004), pp. 1991-2002.).

Revisión de los trabajos controlados randomizados desde 1986, al Revisión de los trabajos controlados randomizados desde 1986, al menos con 6 meses de seguimiento, comparando el efecto sobre la menos con 6 meses de seguimiento, comparando el efecto sobre la PS y la proteinuria de los Antagonistas cálcicos dihidropiridinicos PS y la proteinuria de los Antagonistas cálcicos dihidropiridinicos (ACD) y no dihidropiridinicos (ACND):(ACD) y no dihidropiridinicos (ACND):

Similar eficacia en el control de la PS.Similar eficacia en el control de la PS. Los ACD aumentaron la proteinuria +2% y los ACND la Los ACD aumentaron la proteinuria +2% y los ACND la

disminuyeron -30%, independientemente de la presencia o ausencia disminuyeron -30%, independientemente de la presencia o ausencia de diabetes.de diabetes.

Los ACND, solos o en combinación con IECA o BRA, son los Los ACND, solos o en combinación con IECA o BRA, son los agentes preferidos para controlar la PS en los pacientes hipertensos agentes preferidos para controlar la PS en los pacientes hipertensos con proteinuria.con proteinuria.

RenoprotecciónRenoprotección

IRMA 2IRMA 2 (Parving HH et al: NEJM 345:851-860, (Parving HH et al: NEJM 345:851-860, 2001).2001).

Examino el efecto del Irbesartan en Examino el efecto del Irbesartan en pacientes pacientes diabéticosdiabéticos tipo 2 con HTA y tipo 2 con HTA y microalbuminuria.microalbuminuria.

Se observo una reducción del 70% en el Se observo una reducción del 70% en el riesgo de riesgo de progresión de microalbuminuria progresión de microalbuminuria a proteinuria francaa proteinuria franca con 300 mg./Día de con 300 mg./Día de Irbesartan.Irbesartan.

RenoprotecciónRenoprotección

RENAALRENAAL (Brenner et al: NEJM 345: 861-869, 2001).(Brenner et al: NEJM 345: 861-869, 2001).

1513 pacientes con 1513 pacientes con nefropatía diabéticanefropatía diabética tipo 2 tipo 2 y proteinuria > 500 mg./Día, randomizados a y proteinuria > 500 mg./Día, randomizados a recibir Losartan (L) o placebo, junto a recibir Losartan (L) o placebo, junto a medicación antihipertensiva estandar.medicación antihipertensiva estandar.

El grupo L tuvo un 25% menos de duplicación El grupo L tuvo un 25% menos de duplicación de la creatinina sérica y un 28% menos en de la creatinina sérica y un 28% menos en alcanzar la IRC terminal.alcanzar la IRC terminal.

RenoprotecciónRenoprotección The United Kingdom Prospective Diabetes The United Kingdom Prospective Diabetes

Study Study (UKPDS)(UKPDS) BMJ 317: 703-713, 1998. BMJ 317: 703-713, 1998. Examino el impacto del estricto control de la PS Examino el impacto del estricto control de la PS

sobre las complicaciones micro y sobre las complicaciones micro y macrovasculares de la macrovasculares de la diabetes tipo 2.diabetes tipo 2.

El estricto control de la PS, independiente de la El estricto control de la PS, independiente de la droga utilizada, se asocio a una reducción del droga utilizada, se asocio a una reducción del 37% en el desarrollo de complicaciones 37% en el desarrollo de complicaciones microvasculares (incluyendo nefropatía). Fue microvasculares (incluyendo nefropatía). Fue incluso mayor que el efecto obtenido con el incluso mayor que el efecto obtenido con el estricto control de la glucemia.estricto control de la glucemia.

La reducción en la aparición de microalbuminuria La reducción en la aparición de microalbuminuria a los 6 años fue del 29%a los 6 años fue del 29%..

IECA- AT IIIECA- AT II Sobre la reducción de riesgo de IRC se han encontrado Sobre la reducción de riesgo de IRC se han encontrado

13 estudios, que totalizan 38.089 pacientes.13 estudios, que totalizan 38.089 pacientes. La reducción en la progresión a IRC respecto a otros La reducción en la progresión a IRC respecto a otros

antihipertensivos es significativa RR 0,87 con un IC de antihipertensivos es significativa RR 0,87 con un IC de 0,75 a 0,99. 0,75 a 0,99.

Cuando analizamos el comportamiento de la presión Cuando analizamos el comportamiento de la presión arterial entre ambos grupos de pacientes se detectan arterial entre ambos grupos de pacientes se detectan diferencias de presión arterial entre 2 a 6 mm Hg. entre diferencias de presión arterial entre 2 a 6 mm Hg. entre los grupos tratados respecto al grupo placebo, por lo los grupos tratados respecto al grupo placebo, por lo que estas diferencias podrían explicarse mas por el que estas diferencias podrían explicarse mas por el efecto antihipertensivo mas que por la droga empleadaefecto antihipertensivo mas que por la droga empleada

Juan P Casas, Weiliang Chua,Stavros Loukogeorgakis Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic review and meta-analysis Lancet 2005; 366:2026

RR 0,87 con un IC de 0,75 a 0,99

11 estudios N: 3376Cuando se evaluó la duplicación en los niveles de Creatinina se observó una tendencia a reducción en los paciente tratados con IECA o ATII RR 0,71 con un IC de 0,49 a 1,04.

44 estudios N: 5266 Cuando evaluamos la excreción de albúmina Tendencia a la reducción en los tratados con IECA y AT IIllamativamente esta reducción fue mayor en no diabéticos, que en diabéticos.

Ontarget Ontarget

Se seleccionaron pacientes con enfermedad Se seleccionaron pacientes con enfermedad vascular, coronaria, arteriopatia periférica, o vascular, coronaria, arteriopatia periférica, o diabetes con daño de órgano blanco. diabetes con daño de órgano blanco.

El estudio fue doble ciego, se separaron tres El estudio fue doble ciego, se separaron tres ramas. Un grupo de 8542 recibió Telmisartan 80 ramas. Un grupo de 8542 recibió Telmisartan 80 mg/día; otro grupo de 8576 recibió Ramipril 5 mg/día; otro grupo de 8576 recibió Ramipril 5 mg/día y un grupo de 8502 recibió la mg/día y un grupo de 8502 recibió la combinación de ambas drogas. combinación de ambas drogas.

La variable primaria elegida fue una La variable primaria elegida fue una combinación de muerte cardiovascular, combinación de muerte cardiovascular, internación por fallo de bomba y ACVinternación por fallo de bomba y ACV

Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events N Engl J Med 2008;358:1547-59.

El seguimiento fue de 56 meses. La El seguimiento fue de 56 meses. La presión media al ingreso fue de 142(82 presión media al ingreso fue de 142(82 mm Hg. Se redujo en el grupo Ramipril mm Hg. Se redujo en el grupo Ramipril 6,4/4,3 mm Hg. En el grupo Telmisartan 6,4/4,3 mm Hg. En el grupo Telmisartan se redujo 7,4/5 mm Hg y en el grupo se redujo 7,4/5 mm Hg y en el grupo combinado se redujo 9,8 a 6,3 mm Hg. combinado se redujo 9,8 a 6,3 mm Hg.

La variable primaria se desarrolló en 1412 (16,5 %) del La variable primaria se desarrolló en 1412 (16,5 %) del grupo Ramipril, 1423 (16,7 % ) del grupo Telmisartan y grupo Ramipril, 1423 (16,7 % ) del grupo Telmisartan y 1386 (16,3%) en el grupo combinado. No se detectaron 1386 (16,3%) en el grupo combinado. No se detectaron diferencias entre las diferentes ramas de tratamiento. Se diferencias entre las diferentes ramas de tratamiento. Se observó menos desarrollo de tos en el grupo observó menos desarrollo de tos en el grupo Telmisartan (1,1 vs. 4,4 %) y angioedema (0,1 vs. 0,3 Telmisartan (1,1 vs. 4,4 %) y angioedema (0,1 vs. 0,3 %). %). El riesgo de síncope fue idéntico en ambos grupos El riesgo de síncope fue idéntico en ambos grupos (0.2%). En el grupo de terapia combinada la variable (0.2%). En el grupo de terapia combinada la variable primaria ocurrió en 16.3%; RR 0.99 con un intervalo de primaria ocurrió en 16.3%; RR 0.99 con un intervalo de confianza de 0.92 a 1.07. se detectó un aumento del confianza de 0.92 a 1.07. se detectó un aumento del riesgo de hipotension (4.8% vs. 1.7%, P<0.001), síncope riesgo de hipotension (4.8% vs. 1.7%, P<0.001), síncope (0.3% vs. 0.2%, P = 0.03), y disfunción renal (13.5% vs. (0.3% vs. 0.2%, P = 0.03), y disfunción renal (13.5% vs. 10.2%, P<0.001). 10.2%, P<0.001).

IDNTIDNT

ObjetivoObjetivo

Comparar los efectos de un inhibidor Comparar los efectos de un inhibidor del receptor de la AT II vs. un del receptor de la AT II vs. un bloqueante del calcio en pacientes bloqueante del calcio en pacientes con hipertensión y Nefropatia con hipertensión y Nefropatia diabética diabética

SelecciónSelección

Pacientes con diabetes tipo 2Pacientes con diabetes tipo 2

Hipertensión arterial Hipertensión arterial

Nefropatia con proteinuria instalada Nefropatia con proteinuria instalada

Definida > 900 mg/díaDefinida > 900 mg/día

Creatinina a 1,2 a 3,0 mg varón y 1,0 a Creatinina a 1,2 a 3,0 mg varón y 1,0 a 3,0 mg mujer 3,0 mg mujer

N: 1715 N: 1715

Características y diseñoCaracterísticas y diseño

Estudio randomizado doble ciego Estudio randomizado doble ciego Placebo 569 Placebo 569

Amlodipina 567Amlodipina 567

Irbersartan 569Irbersartan 569

Otros antihipertensivos fueron Otros antihipertensivos fueron permitidos menos IECA permitidos menos IECA

Duración media 2,6 añosDuración media 2,6 años

VariableVariable

Variable primaria Variable primaria

Duplicación CreatininaDuplicación Creatinina

IRC por necesidad de diálisisIRC por necesidad de diálisis

Variable secundariaVariable secundaria

IAM fatal y no fatal muerte IAM fatal y no fatal muerte cardiovascularcardiovascular

ACV o amputación ACV o amputación

Resultados IDNTResultados IDNT

Duplicación Duplicación Creatinina Creatinina

Grupo Irbersartan Grupo Irbersartan RR 0,67 IC 0,52 a RR 0,67 IC 0,52 a 0,870,87

Grupo Amlodipina Grupo Amlodipina RR 1,06 IC 0,84 a RR 1,06 IC 0,84 a 1,351,35

IRC terminalIRC terminal

Grupo Irbersartan Grupo Irbersartan

RR 0,77 IC 0,57 a RR 0,77 IC 0,57 a 1,03 1,03

Grupo Amlodipina Grupo Amlodipina

RR 1,00 RR 1,00

Otras variablesOtras variables

MuerteMuerte

Irbersartan 0.92 IC 0,69 a 1,23Irbersartan 0.92 IC 0,69 a 1,23

Amlodipina 0,88 IC 0,66 a 1,19Amlodipina 0,88 IC 0,66 a 1,19

Muerte CardiovascularMuerte Cardiovascular

Irbersartan 0,91 IC 0,72 a 1,14Irbersartan 0,91 IC 0,72 a 1,14

Amlodipina 0,88 IC 0,69 a 1,12Amlodipina 0,88 IC 0,69 a 1,12

RenoprotecciónRenoprotección

IDNTIDNT (Lewis et al: NEJM 345:851 - 860, 2001).(Lewis et al: NEJM 345:851 - 860, 2001).

1715 pacientes 1715 pacientes diabéticosdiabéticos con proteinuria > 900 con proteinuria > 900 mg. /Día, randomizados a Irbesartan (I), mg. /Día, randomizados a Irbesartan (I), amlodipina o placebo.amlodipina o placebo.

El riesgo relativo de El riesgo relativo de duplicar la Creatinina séricaduplicar la Creatinina sérica fue 30% menor con I que con placebo (P= 0,003) y fue 30% menor con I que con placebo (P= 0,003) y 37% menor con I que con amlodipina (P= 0.001).37% menor con I que con amlodipina (P= 0.001).

Estos resultados se mantuvieron aún después de Estos resultados se mantuvieron aún después de ajustar la PS.ajustar la PS.

Anti-aldosteronicos: Anti-aldosteronicos: EspironolactonaEspironolactona

Se ha culpado a la aldosterona como factor importante Se ha culpado a la aldosterona como factor importante en la progresión de la enfermedad renal.en la progresión de la enfermedad renal.

Es producida localmente independientemente del SRA, Es producida localmente independientemente del SRA, provocando incremento matriz mesangial, fibrosis, provocando incremento matriz mesangial, fibrosis, disfunción endotelial, producción de especies reactivas disfunción endotelial, producción de especies reactivas del oxigeno y proliferación celular.del oxigeno y proliferación celular.

En pacientes con bloqueo dual del SRA, los niveles de En pacientes con bloqueo dual del SRA, los niveles de aldosterona pueden volver a los valores basales aldosterona pueden volver a los valores basales (“escape aldosteronico”)(“escape aldosteronico”)

EspironolactonaEspironolactona, en dosis de 25 mg./día, tiene efecto , en dosis de 25 mg./día, tiene efecto antiproteinurico, > 50% ( independiente del efecto antiproteinurico, > 50% ( independiente del efecto antihipertensivo), pudiendo enlentecer la progresión.antihipertensivo), pudiendo enlentecer la progresión.

Mechanisms of Disease: the role of aldosterone inkidney damage and clinical benefits of its blockade. NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY. JANUARY 2007 VOL 3 NO 1

RENAALRENAAL

1513 pacientes con 1513 pacientes con Diabetes tipo 2 y Diabetes tipo 2 y Nefropatia. Nefropatia.

Se los separó en dos Se los separó en dos grupos. Uno recibió grupos. Uno recibió Losartan 50 y 100 Losartan 50 y 100 mg/día y otro mg/día y otro placebo. Los placebo. Los tratamientos tratamientos antihipertensivos antihipertensivos fueron permitidosfueron permitidos

La duplicación en La duplicación en los niveles de los niveles de Creatinina se Creatinina se redujo 25 % en el redujo 25 % en el grupo tratado. grupo tratado.

El riesgo de IRC se El riesgo de IRC se redujo 28 % y redujo 28 % y

El nivel de El nivel de proteinuria se proteinuria se redujo un 35 %.redujo un 35 %.

Meta análisis comparativo entre IECA y Meta análisis comparativo entre IECA y AT II en Nefropatia diabética AT II en Nefropatia diabética

4008 pacientes 4008 pacientes

Meta análisisMeta análisis

ResultadosResultados

IECA IECA producen una producen una

reducción de la reducción de la mortalidad mortalidad cardiovascular cardiovascular

RR 0,79 (IC 0,63 a RR 0,79 (IC 0,63 a 0,99)0,99)

AT II AT II RR 0,99 (IC 0,85 RR 0,99 (IC 0,85 a 1,17)a 1,17)

Effects of Angiotensin Converting Enzime Inhibition and Angiontensin Receptor Blockade om Mortality and renal outcomes in Diabetic Nepropathy BMJ 2004;329:828

Riesgo IRC Riesgo IRC

IECA vs IECA vs Placebo Placebo

RR 0,64 (0,40a RR 0,64 (0,40a 1,03)1,03)

Duplicación Duplicación Creatinina Creatinina 0,60 (0,34 a 0,60 (0,34 a 1,05)1,05)

Reducen Reducen riesgo riesgo progresión progresión micro a micro a macro macro albuminurialbuminuria a

IECA vs IECA vs placebo placebo 0,45 (0,28 0,45 (0,28 a 0,71)a 0,71)

Duplicación Duplicación Creatinina Creatinina AT II vs. AT II vs. placebo placebo

RR 0 79 (0,67 RR 0 79 (0,67 a 0,93a 0,93

IRCIRC

0,78 (0,67 a 0,78 (0,67 a 0,91)0,91)

Progresión Progresión micro a micro a macro macro albuminalbuminuria uria

RR 0,49 RR 0,49 (0,32 a (0,32 a 0,75)0,75)

13 estudios compararon IECA – AT II en desarrollo de IRC RR 0,87

11 estudios compararon IECA – AT II en duplicación creatinina

RR 1,09

38 estudios compararon IECA – AT II concentración de creatinina

Diabetes Diabetes

Hb A1c < 7 % Hb A1c < 7 %

HiperlipidemiaHiperlipidemia

AnemiaAnemia

Causas de anemia en la IRCCausas de anemia en la IRC Disminución de la producción de eritropoyetina (EPO):

pérdida de parénquima renal viable, reducción de la filtración glomerular con disminución de la función excretora del riñón, disminución de la afinidad por el oxígeno (aumento del 2,3 – difosfoglicerato por la acidemia).

Presencia de inhibidores de la eritropoyesis (toxinas urémicas).

Hemólisis: por alteraciones de la membrana del glóbulo rojo debidas a la uremia crónica.

Reducción del tiempo de vida media de los glóbulos rojos (por debajo de 90 días).

Causas de anemia en la IRCCausas de anemia en la IRC

Formación de fibrina en los glomérulos renales en ciertas nefropatías crónicas que pueden provocar destrucción de los glóbulos rojos (anemia microangiopática trombótica).

Ferropenia. Hiperparatiroidismo secundario. Hipervolemia con existencia de anemia por

hemodilución. Sangrado gastrointestinal crónico oculto.

Prevalencia de anemia según función renal

Prevalencia de Anemia en etapas Iniciales de CKD

CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA EN LA IRC

CardiovascularesHipertrofia del Ventrículo IzquierdoFactor precipitante de Insuficiencia CardíacaAgravamiento de la cardiopatía isquémica.

ReducciónCapacidad aerobicaCapacidad ejercicioFunción cognitiva

EVALUACIÓN DE LA ANEMIA

Hemoglobina y hematocritoÍndices eritrocitariosRecuento de reticulocitosParámetros del metabolismo del hierro

Hierro séricoCapacidad total de fijaciónPorcentaje de saturación transferrinaFerritina sérica

Evaluación de la anemia en la Evaluación de la anemia en la IRCIRC

Exámenes especialesProteína C reactivaNivel sérico de Vitamina B12 y de folatosContaje diferencial de glóbulos blancos (GB).Test de hemólisis: haptoglobina, deshidrogenasa láctica,

bilirrubina,Coombs.Electroforesis de proteínas séricas y/o urinarias.Aluminio séricoInvestigación de sangre oculta en hecesDescartar parasitosis: necator, ancilostoma, stronguiloidiasis etc.Examen de médula ósea en casos donde no se encuentre una

clara etiología de la anemia.

ESTIMACIÓN DE LOS DEPÓSITOS DE HIERRO

Test frecuentemente utilizados Objetivos

Ferritina sérica ≥100 ng/mL ≤600 ng/mL

Saturación transferrina > 20%.

Mediciones adicionalesContenido de Hb en reticulocitosFerritina eritrocitaria% GR hipocrómicosVCM

ADMINISTRACIÓN DE HIERRO IV DOSIS RECOMENDADAS

1 gramo es requerido para:Incremento del Hcto de 25 a 35%Mantener los depósitos durante 3 meses

Dosis recomendada: Reposición: 1 gr. en dosis de 50 mg/Sem. Mantenimiento 50 mg 2-4 veces por mes.

Tratamiento de la anemiaTratamiento de la anemiaTreating anemia early in renal failure slows the decline of renal function: Treating anemia early in renal failure slows the decline of renal function: A randomized controlled trial. Gouva C et al: Kidney I, Vol 66 (2004),pp. A randomized controlled trial. Gouva C et al: Kidney I, Vol 66 (2004),pp.

753-760753-760

La temprana corrección de la La temprana corrección de la anemia enlentece la anemia enlentece la progresión de la IRC.progresión de la IRC.

Reduce un 60% el tiempo de Reduce un 60% el tiempo de iniciación de diálisis.iniciación de diálisis.

< 5% de los pacientes en pre-< 5% de los pacientes en pre-diálisis inician tratamiento con diálisis inician tratamiento con EPO.EPO.

Iniciar uso de EPO con Iniciar uso de EPO con Hemoglobina < 10 gr.%.Hemoglobina < 10 gr.%.

25-50 U/Kg./Semana por vía 25-50 U/Kg./Semana por vía sc.sc.

Mejora la capacidad cognitiva, Mejora la capacidad cognitiva, capacidad de ejercicio y la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.calidad de vida.

Corrección de la anemia Corrección de la anemia reduce la hipoxia tisular, estrés reduce la hipoxia tisular, estrés oxidativo y fibrosis intersticialoxidativo y fibrosis intersticial ▲ ▲ del VE y la FC, ▼ la del VE y la FC, ▼ la

RVP. Sobreactividad RVP. Sobreactividad simpatica. ▲ el retorno simpatica. ▲ el retorno venoso y el gasto cardíaco: venoso y el gasto cardíaco: HVI.HVI.

OBJETIVO: Hb e/ 11 y 12 gr./lCurrent Opinion in Nephrology and Hypertension 2007, 16:267–2

Estudio CREATE: Estudio CREATE: The Cardiovascular Risk reduction by

Early Anemia Treatment with Erythropoietin b (CREATE).

600 pacientes estadio 4 de IRC, con Hb < 11 gr/l.600 pacientes estadio 4 de IRC, con Hb < 11 gr/l. 2 grupos: Uno con Hb media de 11,5 y otro con Hb 2 grupos: Uno con Hb media de 11,5 y otro con Hb

media de 13,5 gr./l.media de 13,5 gr./l. En un periodo de seguimiento de 3 años, la declinación En un periodo de seguimiento de 3 años, la declinación

anual FG fue de 3,4 y 3,1 ml/min, respectivamente.anual FG fue de 3,4 y 3,1 ml/min, respectivamente. Tampoco hubo diferencias entre los 2 grupos en el Tampoco hubo diferencias entre los 2 grupos en el

índice de masa ventricular izquierda.índice de masa ventricular izquierda.

The treatment of anemia in chronic kidney disease: understandings in 2006.Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2007, 16:267–271

Estudio CHOIR: Estudio CHOIR: Correction of Hemoglobin and

Outcomes in Renal Insufficiency (USA). 1432 pacientes, aunque de mayor edad y mayor 1432 pacientes, aunque de mayor edad y mayor

numero de diabéticos. Se perdió la mitad de los numero de diabéticos. Se perdió la mitad de los pacientes.pacientes.

700 fueron analizados en 2 grupos. Uno control con 700 fueron analizados en 2 grupos. Uno control con Hb media de 11,3 y otro con Hb 12,8 gr./l.Hb media de 11,3 y otro con Hb 12,8 gr./l.

El periodo de seguimiento medio fue 16 meses.El periodo de seguimiento medio fue 16 meses. Puntos finales: IAM, internación por ICC o ACV o Puntos finales: IAM, internación por ICC o ACV o

muerte.muerte. Mayor numero de eventos en el grupo Hb alta !Mayor numero de eventos en el grupo Hb alta !

Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease.N Engl J Med 2006;355:2085-98.

SANGRADO URÉMICOSANGRADO URÉMICOBleeding in patients with renal insufficiency: A guide to clinical management

Thrombosis Research (2006) 118, 423—428

IMPORTANTE CAUSA DE MORBIMORTALIDADIMPORTANTE CAUSA DE MORBIMORTALIDAD PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA

LEVES: PETEQUIAS, PÚRPURAS, EPISTAXIS.LEVES: PETEQUIAS, PÚRPURAS, EPISTAXIS. SEVERAS: HEMORRAGIA DIGESTIVA, ACV, PERICARDITIS HEMORRAGICASEVERAS: HEMORRAGIA DIGESTIVA, ACV, PERICARDITIS HEMORRAGICA

ELEVADO RIESGO ANTE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.ELEVADO RIESGO ANTE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS. LOS VALORES DE UREA Y CREATININA NO CORRELACIONAN CON LOS VALORES DE UREA Y CREATININA NO CORRELACIONAN CON

EL SANGRADO CLÍNICO.EL SANGRADO CLÍNICO. EL TIEMPO DE SANGRÍA CUTANEO EL TIEMPO DE SANGRÍA CUTANEO PUEDEPUEDE CORRELACIONAR, PERO CORRELACIONAR, PERO

ES UN TEST GLOBAL: DEPENDE DEL NUMERO Y FUNCIÓN ES UN TEST GLOBAL: DEPENDE DEL NUMERO Y FUNCIÓN PLAQUETARIA, CONCENTRACIÓN DE FIBRINOGENO Y DE PLAQUETARIA, CONCENTRACIÓN DE FIBRINOGENO Y DE FACTORES DE LA COAGULACIÓN. FACTORES DE LA COAGULACIÓN.

TAMBIÉN DEPENDE DE LA TEMPERATURA Y CALIDAD DE LA PIEL Y TAMBIÉN DEPENDE DE LA TEMPERATURA Y CALIDAD DE LA PIEL Y ES OPERADOR DEPENDIENTE. ES OPERADOR DEPENDIENTE.

SON PREFERIBLES LOS TEST QUE MIDEN LA ACTIVACIÓN SON PREFERIBLES LOS TEST QUE MIDEN LA ACTIVACIÓN PLAQUETARIA IN VITRO. (TEST DE TIEMPO DE CIERRE).PLAQUETARIA IN VITRO. (TEST DE TIEMPO DE CIERRE).

LOS PACIENTES URÉMICOS TIENEN 60% TEST IN VITRO LOS PACIENTES URÉMICOS TIENEN 60% TEST IN VITRO ANORMALES Y 20% TIEMPO DE SANGRÍA CUTANEO ANORMAL. ANORMALES Y 20% TIEMPO DE SANGRÍA CUTANEO ANORMAL. (BAJA SENSIBILIDAD).(BAJA SENSIBILIDAD).

CAUSAS SANGRADO URÉMICOCAUSAS SANGRADO URÉMICOUremic bleeding: Pathophysiology and clinical risk factors

Thrombosis Research (2006) 118, 417—422

DEFECTOS EN TODOS LOS ESTADÍOS DE LA HEMOSTASIA PLAQUETARIA: ADHESIÓN (DEFECTO EN LA INTERACCIÓN DEL vWf) , SECRECIÓN Y AGREGACIÓN. INCREMENTO DE PROSTACICLINAS Y ÓXIDO NÍTRICO. TÓXINAS URÉMICAS INHIBIDORAS DE LA FP: UREA, GUANIDINA-SUCCINATO, PTH, FENOL Y TRIPTOFANO.

Metabolismo P-CaMetabolismo P-Ca

Quelantes Quelantes Carbonato de calcioCarbonato de calcio Acetato de calcio Acetato de calcio Objetivo P-Ca < 55 Objetivo P-Ca < 55 P 2,7 a 4,6 PTH 70 a110 pg/ml Estadio III P 2,7 a 4,6 PTH 70 a110 pg/ml Estadio III

y IVy IV P 3,5 a 5,5 PTH 150 a 300 estadio V P 3,5 a 5,5 PTH 150 a 300 estadio V

Metabolismo P-CaMetabolismo P-Ca

Osteodistrofia Renal (ODROsteodistrofia Renal (ODR): las alteraciones de ): las alteraciones de la morfología y arquitectura ósea propias de la la morfología y arquitectura ósea propias de la ERC. El diagnóstico de confirmación es la ERC. El diagnóstico de confirmación es la biopsia ósea.biopsia ósea.

Alteraciones del Metabolismo Óseo y MineralAlteraciones del Metabolismo Óseo y Mineral asociado a la ERCasociado a la ERC: referencia a todas las : referencia a todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. ).metabolismo mineral en la ERC. ).

Se manifiesta por : Se manifiesta por : Anormalidades del calcio (Ca),fósforo (P), hormona Anormalidades del calcio (Ca),fósforo (P), hormona

paratiroidea (PTH) y Vitamina D;paratiroidea (PTH) y Vitamina D; Alteraciones en el remodelado, mineralización, Alteraciones en el remodelado, mineralización,

volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto, yvolumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto, y Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos

blandosblandos

Progresión de la IRC: Vitamina Progresión de la IRC: Vitamina D y PTHD y PTH

PTH y Vitamina D en la progresión de PTH y Vitamina D en la progresión de la IRC: Objetivos del seguimiento.la IRC: Objetivos del seguimiento.

Perfil del metabolismo fosfocálcico Perfil del metabolismo fosfocálcico en pacientes estadios 3 y 4 de IRCen pacientes estadios 3 y 4 de IRC

P sérico normal o P sérico normal o moderadamente alto.moderadamente alto.

Ca sérico normal o Ca sérico normal o moderadamente bajo.moderadamente bajo.

1,25 (OH) Vitamina D 1,25 (OH) Vitamina D sérica baja.sérica baja.

PTH sérica elevada.PTH sérica elevada. Ingesta dietética sin Ingesta dietética sin

restricción de fósfororestricción de fósforo

Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW et al. Association of serum phosphorus and calcium × phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am. J. Kidney Dis 1998; 31: 607–17.

Mecanismos propuestos de Mecanismos propuestos de calcificaciones extra-óseascalcificaciones extra-óseas

Osteodistrofía renal: Osteodistrofía renal: Reabsorción.Reabsorción.

Reabsorción clavicular

Calcificaciones arteriales y extra-óseas Calcificaciones arteriales y extra-óseas en la IRCTen la IRCT

Calcificaciones arterialesCalcificaciones arteriales

Guías SEN-2008

Guías SEN- 2008

Desnutrición en la IRCDesnutrición en la IRC

La hipo-albuminemia es predictor de mortalidad en los pacientes La hipo-albuminemia es predictor de mortalidad en los pacientes en diálisis.en diálisis.

( > 60% de los que ingresan a diálisis tienen albúmina sérica < 3,5 gr./l.)( > 60% de los que ingresan a diálisis tienen albúmina sérica < 3,5 gr./l.)

Evaluación y seguimiento junto a un nutricionista con Evaluación y seguimiento junto a un nutricionista con experiencia.experiencia.

Dieta con 0.8 gr./Kg./Día de proteínas. En etapas avanzadas Dieta con 0.8 gr./Kg./Día de proteínas. En etapas avanzadas 0.6 gr./Kg./Día.0.6 gr./Kg./Día.

El monitoreo del cumplimiento se realiza midiendo la excreción de urea El monitoreo del cumplimiento se realiza midiendo la excreción de urea en orina de 24 hs. + 0.031 x PC (nitrógeno no ureico) x 6,25 = Gramos de en orina de 24 hs. + 0.031 x PC (nitrógeno no ureico) x 6,25 = Gramos de ingesta proteica.ingesta proteica.

Tiene un Tiene un modesto efecto sobre la progresión.modesto efecto sobre la progresión. Contribuye a prevenir la acidosis, anormalidades del Contribuye a prevenir la acidosis, anormalidades del

metabolismo fosfo-cálcico, síntomas urémicos y manejo metabolismo fosfo-cálcico, síntomas urémicos y manejo de la proteinuria.de la proteinuria.

Utilización de suplementos (formulaciones con bajo Utilización de suplementos (formulaciones con bajo contenido de proteínas, fósforo y potasio).contenido de proteínas, fósforo y potasio).

Derivación tardía al Derivación tardía al nefrólogonefrólogo

20-50% de los pacientes que 20-50% de los pacientes que requieren diálisis son derivados requieren diálisis son derivados pocos días antes y más del 25% pocos días antes y más del 25% tienen un FG < 5 ml/min.tienen un FG < 5 ml/min.

Muy pocos tienenMuy pocos tienen determinación de PTH, bloqueo determinación de PTH, bloqueo del SRA, control de la PS, de la del SRA, control de la PS, de la glucemia, del fósforo, acceso glucemia, del fósforo, acceso vascular definitivo, vacunación, vascular definitivo, vacunación, adecuada nutrición, adecuada nutrición, tratamiento de la anemia, etc.tratamiento de la anemia, etc.

Causas:Causas: Comienzo insidioso, Comienzo insidioso, falta de determinación del FG o falta de determinación del FG o proteinuria, plétora médica, proteinuria, plétora médica, ausencia de cobertura social, ausencia de cobertura social, edad avanzada, ausencia de edad avanzada, ausencia de otra co-morbilidad.otra co-morbilidad.

ConsecuenciasConsecuencias ▲ ▲ morbi-mortalidadmorbi-mortalidad ▲ ▲ hospitalizacioneshospitalizaciones ▲ ▲ catéteres transitorioscatéteres transitorios ▲ ▲ diálisis urgenciadiálisis urgencia Manejo inadecuado de Manejo inadecuado de

las complicaciones las complicaciones urémicasurémicas

Manejo inadecuado de Manejo inadecuado de la co-morbilidadla co-morbilidad

Falta de información al Falta de información al paciente, impidiendo la paciente, impidiendo la elección de modalidad elección de modalidad de terapia sustitutiva.de terapia sustitutiva.

Económicas.Económicas.

Derivar al Nefrólogo en Estadio 3

NutriciónNutrición

Dieta 0,8 grs/kg día Dieta 0,8 grs/kg día