Dra. María del Rosario Dra. María del Rosario FigueroaFigueroa

H.N.E.R.M.H.N.E.R.M.

Se define la palabra Riesgo como “peligro, la contingencia de un daño”.Riesgo materno: Riesgo materno: la contingencia de un daño, es decir de enfermar o morir en una madre y/o el feto o recién nacido, debido al proceso del embarazo, parto o puerperio.

Oliveros D. Medicina Fetal p.75. 1999

Requiere de un conocimiento amplio sobre las diversas complicaciones que puede ocurrir durante el embarazo, el parto o el puerperio.

La función del profesional de la salud es detectar el problema potencial para tratarlo y prevenir complicaciones.

La detección se efectuará durante el control pre – natal, el cual debe ser precoz, orientado a la educación de la gestante, su pareja y su familia.

En el control se determinará el riesgo obtenido mediante el seguimiento materno de signos y síntomas, los cuales permiten pesquisar algunas condiciones de riesgo fetal.

Edad:Edad: Las mujeres muy jóvenes, adolescentes ó las mayores de 35 años, tienen mayor riesgo durante su embarazo o parto .

Paridad:Paridad: En la primigrávida, la falta de experiencia de la gestante, así como una mayor probabilidad de problemas inmunológicos durante la implantación, repercute en una mayor incidencia de pre – eclampsia y eclampsia, RCIU, parto pretérmino, abortos, etc. La gran multípara: madres malnutridas, fatigadas, embarazos no deseados y con un desgaste físico.

Condición Socioeconómica: Condición Socioeconómica: La morbimortalidad materna y perinatal está directamente relacionada a poblaciones con bajos recursos. La gestante mal nutrida y se complican con enfermedades infecciosas, abortos, partos pretérmino, etc.Mala Historia Obstétrica: Mala Historia Obstétrica: Antecedente de aborto, aborto recurrente, embarazos ectópicos, partos pretérmino, RCIU, hipertensión, diabetes.

Trastornos de la Nutrición: Trastornos de la Nutrición: La gestante requiere un promedio de 300 kcal/d.La ganancia de peso durante la gestación es de 6 a 16 kg promedio 11 kg.La alimentación debe ser balanceada: proteínas, hierro, folatos, yodo, zinc, calcio, vitaminas y oligoelementos.Enfermedades:Enfermedades:T. del Aparato ReproductorTranstornos Mentales.Agentes MutantesComplicaciones obstétricas del presente embarazo.

Pregestacionales:Pregestacionales: Estado socioeconómico bajo pobreza, soltería, ilegitimidad.Analfabetismo, malnutrición, gran multípara, enfermedades hereditarias, MHO, enfermedades maternos.

Gestacionales:Gestacionales: Desnutrición, anemia, edad mayor de 35 o menos de 17 años, ganancia de peso menor de 6 kg o más de 16.

Alcoholismo, drogadicción, diabetes, embarazo múltiple, hemorragias, muerte fetal, placenta previa, malformaciones uterinas, cianosis.

Del Parto: Del Parto: Presentación anormal: podálico, transverso, incompetencia cervical, etc.

Vigilancia Fetal: Vigilancia Fetal: Vigilancia del bienestar de la madre y el niño.La vigilancia fetal se realiza por medios clínicos hormonales y físicos.Los hormonales no son realizados con frecuencia.

Clínicos: Clínicos: Peso materno, crecimiento uterino, movimientos fetales, volumen del L.A., frecuencia cardiaca fetal, aceleración con movimientos.Hormonas:Hormonas: Estriol, HCG.Placenta :Placenta : Biopsia de vellosidades coriales.Líquido Amniótico: Líquido Amniótico: Volumen, características meconio amniocentesis, surfactante, cultivo de cromosomas.Movimientos Fetales: Movimientos Fetales: Percepción materna, ultrasonido, tocodinamometría.

Latidos Cardiacos Fetales:Latidos Cardiacos Fetales: Audición directa, ultrasonido.Ecografía :Ecografía : feto: anatomía, desarrollo, biometria, actividad, placenta localización, maduración. Líquido amniótico: cantidad, pozos normales: 4 – 80 mm.Perfil biofísico: Perfil biofísico: Tono fetal, movimientos respiratorios, monitorización electrónica, NST.Flujometría Doppler.

El manejo dependerá de las complicaciones obstétricas o sistémicas que ocurran en la madre y/o feto.

El parto será monitorizado, se utilizará el partograma un ecógrafo y/o el monitor electrónico.

En el caso que el parto no progrese con facilidad, o si hay una contraindicación obstétrica para el parto vaginal, se elegirá la cesárea.

Si el RN es pequeño, RCIU o pretérmino se elegirá una incisión que permita un manejo cuidadoso del RN, evitando el traumatismo obstétrico.

El neonatólogo estará presente para brindarle la atención apropiada.

El embarazo de alto riesgo debe ser atendido por un profesional entrenado, con la participación multidisciplinaria de especialistas.

El embarazo de alto riesgo, debe ser manejado por el profesional bien entrenado, con participación multidisciplinario de especialistas, siendo importante el control prenatal, con vigilancia permanente de salud materno y fetal.

Aproximadamente 1 de cada 90 embarazos corresponde a embarazo doble o gemelar, lo que representa el 1.25% de los RN vivos.

Esta relación varía de país en país. El mayor número de gemelos se describe en Nigeria.

Los embarazos triples se presentan en 1 de cada 8,000 embarazos.

En la última década, secundario, el retraso etario del inicio de la maternidad, la incorporación de técnicas de reproducción asistida (TRA) y el uso de inductores de la ovulación ha aumentado notoriamente la incidencia de embarazos múlticigotos y monocigotos.

En EE.UU. La incidencia de gemelos alcanza el 2.7% de todos los RN vivos y representa el 20% de los niños con PN<1,500 gr.

J.L. Tapia. J.L. Tapia. Neonatología 2008.Neonatología 2008.

Los embarazos gemelares representan 3 a 7 veces mayor riesgo materno y fetal comparados con gestaciones únicas. El manejo requiere de experiencia y habilidad, por lo que deben ser referidos a centros especializados.

Las principales complicaciones maternas: hiperemesis gravídica, preeclampsia, diabetes gestacional, anemia, DPP, parto prematuro, polihidramnios.

Complicaciones fetales: Complicaciones fetales: mayor riesgo de morir de uno de los gemelos (3 a 10 veces más que una gestación única) y mayor morbilidad, que está relacionada con la prematuridad.

Trabajo de parto prematuro.- Trabajo de parto prematuro.- El parto prematuro es uno de los mayores contribuyentes a la morbilidad neonatal de los embarazos múltiples; con 3 principales causas: inicio del trabajo de parto prematuro (45% al 60%), al rotura prematura de membranas (RPM) y la decisión médica de interrumpir el embarazo.

Retardo de crecimiento intrauterino Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU).- (RCIU).- El embarazo único tiene un promedio de EG y PN de 39 semanas y 3,350 gr respectivamente.

En el embarazo doble tiene un promedio de 35,8 sem y 2,380 gr y el embarazo triple de 32,5 sem y 1,730 gr.

El crecimiento intrauterino en un embarazo múltiple es normal hasta el 2º Trimestre (entre las 28 y 32 sem) y posteriormente se observa una restricción fisiológica de crecimiento.

S. de Transfusión feto – fetal (IFF) Es la causa más importante de

discordancia de crecimiento y de complicaciones perinatales.

Su causa es secundaria a conexiones vasculares entre las circulaciones fetales y la consecuencia de una desigual distribución del flujo sanguíneo hacia un feto.

Malformaciones congénitas: Malformaciones congénitas: Ocurren en aproximadamente el 6% de los embarazos múltiples y representan el doble de frecuencia que en fetos únicos.

Apoyo psicológico y consejo clínico. Diagnóstico de corionicidad.- Diagnóstico de corionicidad.- Esto es

posible por medio de la ultrasonografía, que permite confirmar un embarazo múltiple y a partir de las 6 a 8 semanas de corionicidad.

Uso de corticoides antenatales para inducir maduración fetal.El NIH, recomienda uso de esteroides entre 24 y 34 semanas y este concepto es aplicable al embarazo gemelar.

Vía de parto.- Vía de parto.- El embarazo múltiple se resuelve por cesárea.

El principal riesgo lo sigue constituyendo la prematurez según estudios realizados, los gemelos dobles tenían mayor control prenatal, mejor APGAR al minuto mayor uso de surfactante y necesidad de apoyo ventilatorio y presentaban mayor incidencia de ECN y ROP.

Como mínimo debe efectuarse Hematocrito central y glicemia.