““EMBARAZOEMBARAZODEDE

RIESGO”RIESGO”

Dr. Manuel Ayala Dr. Manuel Ayala Tamés.Tamés.

ALTO

ALTO

OBJETIVOSOBJETIVOS

Mencionar las principales complicaciones del Mencionar las principales complicaciones del embarazo.embarazo.

Considerar las diferentes posibilidades diagnósticas.Considerar las diferentes posibilidades diagnósticas.

Proponer métodos evaluadores y correctivos de Proponer métodos evaluadores y correctivos de anormalidades previsibles.anormalidades previsibles.

Emitir conclusiones respecto a la profilaxis Emitir conclusiones respecto a la profilaxis obstétrica médico quirúrgica.obstétrica médico quirúrgica.

RIESGO:RIESGO: Posibilidad Posibilidad

de que de que ocurra un ocurra un evento.evento.

Definición del Definición del riesgo riesgo

gestacional:gestacional:

““Es aquel embarazo que tiene, ó que Es aquel embarazo que tiene, ó que probablemente tenga estados probablemente tenga estados

concomitantes con la gestación, nacimiento concomitantes con la gestación, nacimiento ó puerperio que pueda elevar el peligro ó puerperio que pueda elevar el peligro para la conservación de la salud de la para la conservación de la salud de la

madre, del feto ó de ambos”madre, del feto ó de ambos”

Evaluación del riesgoEvaluación del riesgo

Cuales factores de Cuales factores de RIESGORIESGO existen? existen? Cual es la magnitud del Cual es la magnitud del riesgoriesgo?? Como pueden Como pueden afectarafectar al embarazo? al embarazo? Tiene Tiene tratamientotratamiento?? Puede darse manejo Puede darse manejo PROFILACTICOPROFILACTICO?? Hay Hay complicacionescomplicaciones?? Es un embarazo de Es un embarazo de “RIESGO”, “RIESGO”, pero de pero de

evolución evolución normal?normal?

CRONOLOGIA: CRONOLOGIA: Músico / NomenclaturaMúsico / Nomenclatura

EMBARAZO COMPLICADOEMBARAZO COMPLICADO EMBARAZO DE EMBARAZO DE ALTOALTO RIESGO RIESGO

MEDICINAMEDICINAMATERNOMATERNO

FETALFETAL

HOY NOMENCLATURAHOY NOMENCLATURA

AMBIENTE DE INFLUENCIAAMBIENTE DE INFLUENCIA

MICROAMBIENTE

MACROAMBIENTE

MATROAMBIENTE

Factores de riesgo:Factores de riesgo:

GestacionalesGestacionales

FetalesFetales

AmbientalesAmbientales

SocialesSociales

MOMENTOS DE COMPLICACIONMOMENTOS DE COMPLICACION DE UN EMBARAZO DE UN EMBARAZO

EMBARAZO

PARTO

PUERPERIO

Causas deCausas de complicación complicación

%, 33.3

%, 33.3

%, 33.3

Previsible

?

Imprevisible

?

CAUSASCAUSAS FACTIBLES FACTIBLES

ETIOLOGICA DIRECTA.ETIOLOGICA DIRECTA.

PREDISPONENTE.PREDISPONENTE.

CONCOMITANTE.CONCOMITANTE.

DESENCADENANTESDESENCADENANTES

Complicaciones del Complicaciones del embarazoembarazo

Estado deSalud

Condiciones predisponentes y porcentaje aproximado.

Sano 90 %, embarazo sin complicaciones.

Sufrimiento Crónico

5-7 %, Preeclampsia, Cardiopatías, asma, desnutrición, etc.

Sufrimiento Agudo 2 % Desprendimiento placentario, accidentes de cordón, etc.

Sufrimiento Crónico agudizado

 

1 % Enfermedades maternas mas complicaciones agudas de la oxigenación

fetal.

Muerto Menos del 0.5 % en segunda mitad del embarazo.

ACOG, 2001.ACOG, 2001.

EVOLUCION GENERAL DE EVOLUCION GENERAL DE PACIENTE OBSTETRICAPACIENTE OBSTETRICA

La mayor parte de La mayor parte de los embarazos son los embarazos son normales.normales.

La principal causa La principal causa de complicaciones de complicaciones son enfermedades son enfermedades maternas.maternas.

““No siempre son No siempre son previsibles las previsibles las complicaciones”.complicaciones”.

90

5

4

1NORMAL

SUFR.FET.CRONICO

SUFR.FET.AGUDO

MUERTE

Complicaciones Complicaciones mas frecuentes del embarazo:mas frecuentes del embarazo:

Infecciones: Infecciones: Urinarias, vaginales Urinarias, vaginales y obstétricas.y obstétricas.

Hemorragias: Hemorragias: Obstétricas y no.Obstétricas y no.

Aborto.Aborto. Muerte fetal.Muerte fetal. Retardo de Retardo de

crecimiento fetal.crecimiento fetal.

Inmunización feto-Inmunización feto-materna.materna.

Nacimiento Nacimiento prematuro y post-prematuro y post-término.término.

Malformaciones Malformaciones fetales.fetales.

Embarazo múltiple.Embarazo múltiple. Preeclampsia.Preeclampsia. Otras.Otras.

Factores Maternos de RiesgoFactores Maternos de Riesgo

Edad:Edad: Menos de l5 y mas de 35 años. Menos de l5 y mas de 35 años.

Paridad:Paridad: Primer embarazo / mas de cinco. Primer embarazo / mas de cinco.

Peso:Peso: Menos de 45 kilos / mas de 90 kilos. Menos de 45 kilos / mas de 90 kilos.

Enfermedades:Enfermedades: Varias. Varias.

Evaluadores de riesgo:Evaluadores de riesgo:Documentos.Documentos.

CARNE PERINATALCHILENO

Control Control Prenatal en Prenatal en

Estados Estados UnidosUnidos

ANTECEDENTES DE ANTECEDENTES DE “RIESGO”“RIESGO”

Antecedentes obstétricos Antecedentes obstétricos de riesgo:de riesgo:

Partos complicados y cirugía obstétrica Partos complicados y cirugía obstétrica previa.previa.

Embarazos con amenorrea prolongado Embarazos con amenorrea prolongado ó prematurez.ó prematurez.

Pérdidas fetales.Pérdidas fetales. Malformaciones congénitas.Malformaciones congénitas. Infecciones.Infecciones. Sangrados obstétricos.Sangrados obstétricos.

Antecedentes sociales de Antecedentes sociales de riesgoriesgo

Nivel socioeconómico extremo.Nivel socioeconómico extremo. Grado educativo bajo.Grado educativo bajo. Familia numerosa.Familia numerosa. Dinámica de familia anormal (madre Dinámica de familia anormal (madre

soltera, divorcios, etc.)soltera, divorcios, etc.) Ideas “Mágicas”.Ideas “Mágicas”.

Enfermedad trofobástica Enfermedad trofobástica gestacionalgestacional

Descartar nueva enfermedad Descartar nueva enfermedad trofoblástica persistente.trofoblástica persistente.

Posibilidad de malignidad.Posibilidad de malignidad. Conocer evolución del embarazo Conocer evolución del embarazo

tempranamente y excluir tempranamente y excluir complicaciones de tipo tumoral.complicaciones de tipo tumoral.

Enfermedades neoplásicas:Enfermedades neoplásicas:diagnóstico y conducta.diagnóstico y conducta.

Buscar intencionalmente neoplasias Buscar intencionalmente neoplasias cervicales, mamarias y ováricas.cervicales, mamarias y ováricas.

Permitir a un grupo médico considerar los Permitir a un grupo médico considerar los riesgos y ventajas de seguir embarazo riesgos y ventajas de seguir embarazo hasta viabilidad y su mejor vía de hasta viabilidad y su mejor vía de nacimiento.nacimiento.

Si hay tumoración evaluar el impacto Si hay tumoración evaluar el impacto sobre el embarazo y la madre.sobre el embarazo y la madre.

Sangrados durante el Sangrados durante el embarazoembarazo

Identificar el origen.Identificar el origen. Cuantificar la magnitud.Cuantificar la magnitud. Conocer la edad gestacional.Conocer la edad gestacional. Evaluar el compromiso fetal y Evaluar el compromiso fetal y

materno.materno. Placenta previa?Placenta previa? DPPNI?DPPNI? Cervicovaginitis?Cervicovaginitis?

Edad gestacional Edad gestacional inciertaincierta

El 30 % de las embarazadas El 30 % de las embarazadas desconocen edad gestacional.desconocen edad gestacional.

La edad gestacional permite conocer el La edad gestacional permite conocer el tiempo oportuno para nacimiento.tiempo oportuno para nacimiento.

La amenorrea prolongada puede La amenorrea prolongada puede incrementar riesgo de óbito.incrementar riesgo de óbito.

La obesidad y desnutrición pueden La obesidad y desnutrición pueden sugerir edades gestacionales inciertas.sugerir edades gestacionales inciertas.

Ruptura prematura de Ruptura prematura de membranasmembranas

Pronostico dependiendo de la edad Pronostico dependiendo de la edad gestacional, presentación del producto, gestacional, presentación del producto, lugar de atención, tiempo de ruptura y de lugar de atención, tiempo de ruptura y de infecciones concomitantes.infecciones concomitantes.

Siempre buscar un diagnóstico de certeza.Siempre buscar un diagnóstico de certeza. El manejo conservador es controvertido.El manejo conservador es controvertido. La profilaxis con antibióticos y esteroides La profilaxis con antibióticos y esteroides

debe particularizarse.debe particularizarse.

Malformaciones Malformaciones fetalesfetales

La malformación es La malformación es compatible con la compatible con la vida?vida?

Como se hizo el Como se hizo el diagnóstico de diagnóstico de certeza?certeza?

Es única ó múltiple?Es única ó múltiple? Se debe de Se debe de

interrumpir el interrumpir el embarazo?embarazo?

Legalmente se ha Legalmente se ha firmado de firmado de enterados familiares enterados familiares y paciente?y paciente?

Puede derivarse a Puede derivarse a otro nivel de otro nivel de atención?atención?

Tiene tratamiento Tiene tratamiento neonatal ó prenatal?neonatal ó prenatal?

Diabetes y embarazoDiabetes y embarazo

Incrementa malformaciones, Incrementa malformaciones, polihidramnios, malformaciones, polihidramnios, malformaciones, inmadurez pulmonar, prematurez, etc.inmadurez pulmonar, prematurez, etc.

Debe manejarse conjuntamente con Debe manejarse conjuntamente con endocrinólogo.endocrinólogo.

No implica necesariamente cesárea.No implica necesariamente cesárea. Considerar al terminar posibilidad de Considerar al terminar posibilidad de

anticoncepción definitiva.anticoncepción definitiva.

Embarazo múltipleEmbarazo múltiple

La sospecha clínica justifica La sospecha clínica justifica ultrasonido.ultrasonido.

Incrementa riesgo de nacimiento Incrementa riesgo de nacimiento prematuro.prematuro.

Mas frecuente preeclampsia.Mas frecuente preeclampsia. La resolución del embarazo La resolución del embarazo

dependerá de análisis particular de dependerá de análisis particular de cada caso.cada caso.

Enfermedad Enfermedad hemolítica antenatalhemolítica antenatal

Conocer tipo y Rh en todas las pacientes y su Conocer tipo y Rh en todas las pacientes y su esposo.esposo.

Si es Si es RH NEGATIVORH NEGATIVO protocolo individualizado. protocolo individualizado.

Si es isoinmunizada manejar en tercer nivel.Si es isoinmunizada manejar en tercer nivel.

Aplicar gammaglobulina en pacientes que se Aplicar gammaglobulina en pacientes que se justifique (No isoinmunizadas).justifique (No isoinmunizadas).

Preeclampsia

Identificar pacientes de riesgo.Identificar pacientes de riesgo. Diagnosticar tempranamente.Diagnosticar tempranamente. Uso aspirina profiláctico.Uso aspirina profiláctico. Manejo individualizado.Manejo individualizado. Cuidado de progreso a agravamiento Cuidado de progreso a agravamiento

y otras complicaciones.y otras complicaciones. Su evolución es impredecible.Su evolución es impredecible.

Muerte fetal

Hacer diagnóstico de certeza.Hacer diagnóstico de certeza. Prevenir complicaciones Prevenir complicaciones

principalmente hematológicas.principalmente hematológicas. Resolver idealmente por vía vaginal.Resolver idealmente por vía vaginal. Uso de prostaglandinas, occitocina y a Uso de prostaglandinas, occitocina y a

veces hasta histerotomía.veces hasta histerotomía. Considerar futuros embarazos ante Considerar futuros embarazos ante

diagnóstico de causa desconocida.diagnóstico de causa desconocida.

CardiopatíasCardiopatías

90 % adquiridas, 10 % congénitas.90 % adquiridas, 10 % congénitas. Frecuencia de 1 a 3 % de los Frecuencia de 1 a 3 % de los

embarazos.embarazos. Pronóstico depende de cada caso.Pronóstico depende de cada caso. Por lo menos escuchar ruidos cardiacos Por lo menos escuchar ruidos cardiacos

en exploración general de la en exploración general de la embarazada.embarazada.

PREVENCIONPREVENCION

““Bases lógicas de previsión”Bases lógicas de previsión”

Si algo puede pasar, debo saber “Si algo puede pasar, debo saber “queque”, ”, para prevenir que no pase.para prevenir que no pase.

Si no pasa, de todos modos estaba ya Si no pasa, de todos modos estaba ya preparado por si pasaba.preparado por si pasaba.

Si pasa y no lo tenía previsto, tengo Si pasa y no lo tenía previsto, tengo responsabilidadresponsabilidad por exceso de por exceso de confianza.confianza.

Si no pasa y no lo tenía previsto, que Si no pasa y no lo tenía previsto, que “Buena suerte”.“Buena suerte”.

Complicaciones detectables Complicaciones detectables del embarazo:del embarazo:

Algunas infecciones.Algunas infecciones. Incontinencia cervical.Incontinencia cervical. Retardo de Retardo de

crecimiento fetal.crecimiento fetal. Anomalías en sitio de Anomalías en sitio de

inserción placentaria.inserción placentaria. Ciertas Ciertas

malformaciones.malformaciones. Algunas anomalías Algunas anomalías

estructurales.estructurales.

Embarazo múltiple.Embarazo múltiple. Miomatosis uterina.Miomatosis uterina. Alteración cuantitativa Alteración cuantitativa

de líquido amniótico.de líquido amniótico. Enfermedades Enfermedades

autoinmunes.autoinmunes. Isoinmunización.Isoinmunización. Preeclampsia.Preeclampsia. Malformaciones Malformaciones

uterinas y vaginales.uterinas y vaginales.

Complicaciones de difícil Complicaciones de difícil deteccióndetección

Malformaciones Malformaciones congénitas menores.congénitas menores.

Ciertas anomalías Ciertas anomalías de cordón umbilical.de cordón umbilical.

Acretismo Acretismo placentario.placentario.

Embarazo ectópico Embarazo ectópico temprano.temprano.

Cardiopatías.Cardiopatías.

Ruptura de Ruptura de membranas “alta”.membranas “alta”.

Sufrimiento fetal Sufrimiento fetal crónico.crónico.

Corioamnioitis.Corioamnioitis.

Evolución de las Evolución de las complicacionescomplicaciones del embarazo: del embarazo:

Una complicación gestacional puede ser Una complicación gestacional puede ser manejada tempranamente si se detecta manejada tempranamente si se detecta en forma precoz en forma precoz con certezacon certeza..

Si se maneja tardíamente puede Si se maneja tardíamente puede producir otra complicación mas grave.producir otra complicación mas grave.

Si no se trata puede estabilizarse ó Si no se trata puede estabilizarse ó empeorarse.empeorarse.

Las complicaciones del embarazo no se Las complicaciones del embarazo no se curan curan ““mágicamente”mágicamente”..

Por que no se detectan todas Por que no se detectan todas las complicaciones del las complicaciones del

embarazo?embarazo? Porque no se buscan.Porque no se buscan. Porque no se piensa en ellas.Porque no se piensa en ellas. Porque ciertas complicaciones tienen Porque ciertas complicaciones tienen

pocas manifestaciones.pocas manifestaciones. Porque algunas son poco frecuentes.Porque algunas son poco frecuentes. Porque no se apoya en métodos Porque no se apoya en métodos

paraclínicos. paraclínicos. Por exceso de confianza.Por exceso de confianza.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

METODOS EVALUADORESMETODOS EVALUADORESDEL EMBARAZODEL EMBARAZO

Observación clínica.Observación clínica. Ultrasonografía.Ultrasonografía. Exámenes de laboratorio: Perfil de Exámenes de laboratorio: Perfil de

embarazo, determinaciones hormonales.embarazo, determinaciones hormonales. Estudios bioquímicos de líquido amniótico.Estudios bioquímicos de líquido amniótico. Estudios histopatológico (biopsia de Estudios histopatológico (biopsia de

vellosidades coriales).vellosidades coriales). Cardiotocografía.Cardiotocografía.

EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA Medición de: peso, tensión arterial y volumen Medición de: peso, tensión arterial y volumen

uterino.uterino. Descripción de: situación, presentación y Descripción de: situación, presentación y

posición.posición. Observación de: Secreciones vaginales.Observación de: Secreciones vaginales. Mención de otros parámetros: Edema, Mención de otros parámetros: Edema,

movimientos fetales y signos anormales.movimientos fetales y signos anormales. Conclusión clínica de normalidad ó de Conclusión clínica de normalidad ó de

presunción de enfermedad.presunción de enfermedad.

ULTRASONOGRAFIAULTRASONOGRAFIA

““Método útil para corroborar estado Método útil para corroborar estado de normalidad ó de enfermedad de normalidad ó de enfermedad sugerido por la clínica “.sugerido por la clínica “.

Justificado en la mayoría de los Justificado en la mayoría de los embarazos, incluso de bajo riesgo.embarazos, incluso de bajo riesgo.

En casos especiales, usar: Doppler, En casos especiales, usar: Doppler, color e incluso tercera dimensión.color e incluso tercera dimensión.

<<El diagnóstico lo hace el El diagnóstico lo hace el observador, no el equipoobservador, no el equipo>.>.

Exámenes de laboratorio:Exámenes de laboratorio:

HGC para HGC para diagnóstico o diagnóstico o seguimiento del seguimiento del embarazo.embarazo.

Lactógeno Lactógeno placentario y placentario y estriol seriado.estriol seriado.

Glucosa.Glucosa. Hormonas Hormonas

tiroideastiroideas..

Básicos: BH, EGO, Tipo Básicos: BH, EGO, Tipo y RH.y RH.

Especiales: Cultivos de Especiales: Cultivos de orina.orina.

Otros: Líquido Otros: Líquido amniótico.amniótico.

ESTUDIOS ESPECIALESESTUDIOS ESPECIALES

LIQUIDO LIQUIDO AMNIOTICO:AMNIOTICO: Madurez Madurez

pulmonar.pulmonar. Pigmentos Pigmentos

bilirrubina.bilirrubina. Genético Genético

(anomalías (anomalías cromosómicas)cromosómicas)

Meconio.Meconio.

Otros:Otros:

- - -VIH.-VIH.

- AlfafetoproteinasAlfafetoproteinas- Citología cervico-Citología cervico-

vaginal.vaginal.- Biopsia de Biopsia de

vellosidades vellosidades coriales.coriales.

CARDIOTOCOGRAFIACARDIOTOCOGRAFIA

Método electrónico evaluador de comportamiento Método electrónico evaluador de comportamiento cardiaco ante actividad fetal y presiones externas.cardiaco ante actividad fetal y presiones externas.

Útil para determinar Bienestar fetal ó tolerancia Útil para determinar Bienestar fetal ó tolerancia placentaria para trabajo de parto.placentaria para trabajo de parto.

Justificable en embarazos complicados y de riesgo Justificable en embarazos complicados y de riesgo a patología PRE ó TRANS nacimiento.a patología PRE ó TRANS nacimiento.

Implica conocimientos de interpretación y equipo Implica conocimientos de interpretación y equipo adecuado.adecuado.

EMBARAZO

NORMAL DE RIESGO COMPLICADO

PRENATAL ESTUDIOS ESPECIALES MANEJO ESPECIAL

FLUJOGRAMAFLUJOGRAMA

Soluciones profilácticasSoluciones profilácticas en el embarazo en el embarazo

Tener un control prenatal acorde al Tener un control prenatal acorde al grado de Riesgo Gestacional.grado de Riesgo Gestacional.

Exámenes paraclínicos justificados.Exámenes paraclínicos justificados. Ultrasonografía básica en Ultrasonografía básica en TODOSTODOS los los

embarazos.embarazos. Uso de ácido fólico en primer trimestre Uso de ácido fólico en primer trimestre

del embarazo.del embarazo. Estudios especiales en “ALTO RIESGO”.Estudios especiales en “ALTO RIESGO”.

Puntos de ControversiaPuntos de Controversia

Como clasificar el Como clasificar el grado de RIESGO.grado de RIESGO.

Realización de Realización de Ultrasonidos a Ultrasonidos a todos los todos los embarazos.embarazos.

Uso continuo de Uso continuo de medicamentos: medicamentos: Calcio, hierro, Calcio, hierro, vitaminas, etc.vitaminas, etc.

Cesárea anterior, Cesárea anterior, cesárea siempre.cesárea siempre.

Cardiotocografía de Cardiotocografía de rutina PRE y TRANS rutina PRE y TRANS parto.parto.

Estudios genéticos Estudios genéticos de líquido de líquido amniótico.amniótico.

CONCLUSIONES ICONCLUSIONES I

La mayor parte de los embarazos son de La mayor parte de los embarazos son de evolución normal.evolución normal.

El riesgo a complicaciones del embarazo El riesgo a complicaciones del embarazo en algunos casos es predecible.en algunos casos es predecible.

Los métodos paraclínicos deben Los métodos paraclínicos deben utilizarse cuando están justificados.utilizarse cuando están justificados.

Cada parámetro evaluador debe de Cada parámetro evaluador debe de analizarse particularmente.analizarse particularmente.

CONCLUSIONES IICONCLUSIONES II

No siempre se pueden evitar las No siempre se pueden evitar las complicaciones feto-maternas.complicaciones feto-maternas.

El momento y vía de resolución del El momento y vía de resolución del embarazo deben basarse en evidencias embarazo deben basarse en evidencias clínicas.clínicas.

Las medidas expectantes apoyadas por Las medidas expectantes apoyadas por los adelantos médicos actuales son los los adelantos médicos actuales son los principios básicos de buen pronóstico.principios básicos de buen pronóstico.

El embarazo es la época El embarazo es la época FISIOLOGICA de la mujer FISIOLOGICA de la mujer

durante la cual se encuentradurante la cual se encuentramas expuesta a riesgos mas expuesta a riesgos

de su salud.de su salud.

COLOFONCOLOFON

La mejor manera de hacer un buenLa mejor manera de hacer un buenManejo de Manejo de Complicaciones del Embarazo Complicaciones del Embarazo

es:es:

Detectando, cuidando,Detectando, cuidando,y resolviendo.y resolviendo.

Dr. Manuel Ayala Tamés.Dr. Manuel Ayala Tamés.

gineconferencias@gmail.com

http://www.slideshare.net/http://www.slideshare.net/ayalamanuelayalamanuel