embarazo de alto riesgo 2.0

Embarazo de Alto Riesgo Coordinador: Dr. Martín Galaviz

Alumnos: José de Jesús De Lara CastañedaJosé Refugio Martínez RodríguezMaría Guadalupe Medina Ortega

Fecha: 06/05/2014

Embarazo de alto riesgo: se acompaña de factores de riesgo estadísticos y obstétricos que se encuentran asociados con un aumento en la morbilidad y mortalidad materna/feta/neonatal.

Vergara Sabini, PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN INTERDISCIPLINARIA DEL ALTO RIESGO RESPRODUCTIVO, Hospital de maternidad Rafael Calvo, 2012

Riesgo reproductivo

Riesgo preconcepcionalMujeres en edad fértil no gestantes (riesgo en un

embarazo a futuro)

Riesgo obstétricoMujeres en gestación,

trabajo de parto, alumbramiento, puerperio

Riesgo perinatal

Desde semana de gestación 24 hasta 7 días de vida del

neonato. Incluye riesgos maternos/fetales/neonatales


Riesgo en el Embarazo

Bajo Alto

No se identifica ningún factor de riesgo conocido

Están presentes una o varias condiciones que pueden en un momento dado afectar el embarazo.

Alto Riesgo: durante la gestación, la probabilidad de ocurrencia de un daño en la madre, el feto o recién nacido es mayor que en la población general lo que puede conducir a la muerte de la madre, del feto o del neonato


Riesgo Obstétrico

Bajo Riesgo

Mujeres en las cuales no ha sido posible

identificar ningún factor de riesgo conocido

Riesgo Medio

Mujeres presencia de factores de riesgo con

baja sensibilidad y especificidad.

Riesgo Alto

Mujeres con factores de riesgo con moderada

especificidad y sensibilidad

Riesgo Muy alto

Mujeres con factores de riesgo con alta sensibilidad y especificidad


Riesgo Obstétrico

Muy Alto Alto Medio

Eclampsia Preeclampsia severa Hemoglobina AS

Síndrome de HELLP Polihidramnios Amenaza de Parto Pretérmino

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Oligohidramnios Hemoglobina <10 gr

Retardo en el crecimiento intrauterino

Obesidad mórbida Gestación mayor a 41 semanas

Acretismo placentario Embarazo gemelar Primigesta mayor de 35 años o menor de 16 años.


Independientemente de la edad gestacional, en la primer consulta, el médico debe identificar los factores de riesgo para resultados adversos del embarazo. Identificar los que son modificables y dar indicaciones precisas

CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009

Estadísticas

El embarazo de alto riesgo constituye el 10-20% del total de embarazos y es el responsable del 15% de la morbilidad y mortalidad del feto y del recién nacido.

Conde-Agudelo, EMBARAZO DE ALTO RIESGO, Carta de la Salud, México, 2011

Según la OPS, la mortalidad materna representa un grave problema de salud pública, en muchos casos sus causas son evitables y es la máxima expresión de injusticia social: son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir por causas relacionadas con el embarazo, parto o puerperio.

El embarazo de las adolescentes y de las mujeres que se encuentran al final de su periodo reproductivo es de alto riesgo. De esta forma la razón de mortalidad materna en las mujeres menores de 20 años es de 59.3 defunciones por cada cien mil nacidos vivos y en las mujeres de 45 a 49 años es de 190.3 defunciones maternas

Fuente: INEGI. Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2009. Metodología y Tabulados básicos.

Mortalidad materna por grupos de edad

59.351.6 50.6

73.2

133.1151.6

190.3

Menores de 20 años

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49


En México, la Ley General de Salud señala que el control prenatal tiene carácter prioritario; de acuerdo con la información de la ENADID 2009 del total de mujeres que estuvieron embarazadas durante el periodo 2004-2009, 97.3% tuvieron atención prenatal y nueve de cada diez fueron atendidas por un médico.

Porcentaje de mujeres con último embarazo ocurrido de 2004 a 2009 con revisión prenatal por tipo de revisión 2009

Fuente: INEGI. Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2009. Base de datos.

37.9

71.3

93.1

95.4

85.6

84.9

85.5

86.5

96.6

95.8

Prueba de detección del VIH/SIDA

Le ofrecieron algún método anticonceptivo para cuando …

Le recomendaron dar el pecho

Tomó ácido fólico, hierro y otros complementos …

Aplicación de vacuna contra el tétanos

Exámen general de orina

Exámen de sangre

Realización de ultrasonido

Revisión de abdomen

Le tomaron presión arterial

La Secretaría de Salud recomienda que las embarazadas reciban como mínimo 5 revisiones prenatales, número que se debe incrementar si el embarazo es de alto riesgo, además la primera consulta debe realizarse durante el primer trimestre del embarazo para identificar factores de riesgo y actuar en consecuencia.

Promedio: 7.3 revisiones en 2009


Complicaciones PuerperalesPorcentaje de mujeres de 15 a 49 años según egreso hospitalario

de las principales complicaciones puerperales 2008

Nota: Se utilizaron los códigos O85-O92, que corresponden a las complicaciones principalmente relacionadas con el puerperio de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10).

Fuente: SSA. Egresos hospitalarios 2008. Base de datos. Procesó INEGI.

Principales complicaciones puerperales Porcentaje

Sepsis puerperal 19.5

Otras infecciones puerperales 21.1

Infecciones de la mama asociada con el parto 3.8

Complicaciones venosas en el puerperio 1.9

Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio 5.3

Embolia obstrétrica 0.8

Otros trastornos de la mama y de la lactancia asociadas con el parto 0.6

Complicaciones del puerperio no clasificadas en otra parte 47.1

Mortalidad materna relacionada con embarazo de alto riesgo

Distribución porcentual de las muertes maternas por causa de defunción 2009

Fuente: INEGI. Estadísticas de defunciones 2009. Base de datos

Causa Porcentaje

Causas obstétricas indirectas 31.9Enf. hipertensiva del embarazo, edema y proteinuria 20.4Hemorragia del embarazo, parto y puerperio 19.0Otras complicaciones principalmente del embarazo y parto 11.2Aborto 5.8Otras complicaciones principalmente puerperales 3.4Muertes maternas tardías o por secuelas 2.7Sepsis y otras infecciones puerperales 2.2Otras fuera del capítulo 2.2Muerte obstétrica de causa no especificada 0.7Complicaciones venosas en el embarazo, parto y puerperio 0.5

Cuadro Clínico

Historia Clínica

• Antecedentes de muerte fetal o neonatal.

• Aborto habitual (>2 abortos previos espontáneos).

• Multiparidad (>5 hijos).

• Nuliparidad.

• Antecedente de aborto inducido, parto prematuro o bajo peso al nacer, diabetes mellitus, hipertensión arterial (incluyendo preeclampsia), ruptura prematura de membranas, parto anormal o difícil (incluye el uso de fórceps), macrosomía, hemorragias de la última mitad del embarazo o después del parto, anomalía congénita y cirugía uterina previa (incluye operación cesárea y la indicación por la cual se realizó).

• Estado socioeconómico bajo.

• Edad materna mayor de 35 años o menor de 16 años.

• Tabaquismo.



Factores de riesgo inherentes al embarazo actual

• Mujeres muy delgadas o con sobrepeso/obesidad antes del embarazo.

• Talla baja (<1.45 m)

• Intervalo intergenésico menor de 6 meses o mayor de 5 años.

• Embarazo >41 semanas.

• Problemas de placenta: placenta previa o abruptio placentae.

• Embarazo múltiple.

• Presentación pélvica o de hombros.

• Retardo en el crecimiento intrauterino.

• Falta de control prenatal.

• Trabajo de parto pretérmino.

• Hemorragias de la primera mitad del embarazo.

• Feto muerto.

• Alteraciones fetales (hidrocefalia, isoinmunización Rh).

• Trauma materno o vaginal, tumores cervicales, etc.

• Anormalidades anatómicas del tracto reproductivo.


• Neumonía • Tuberculosis• Asma bronquial• Cor pulmonale• Síndrome de dificultad

respiratoria

• Pielonefritis• Cálculos renales• Insuficiencia renal

aguda/crónica• Riñón poliquistico

• Anemia• Trastornos eritrocitarios

(Talasemia).• CID• Hemofilia • Disminución de

plaquetas

• Hipertensión arterial • Eclampsia/Preeclampsia• Miocarditis• Insuficiencia Cardiaca• Diabetes (incluye

gestacional).• Hipo-hipertiroidismo

Cardiovasculares-Metabólicas Hematológicas

PulmonaresUrinarias

Complicaciones Maternas en Embarazo de alto riesgo


Amenaza de aborto

Metrorragia acompañada de dolor cólico hipogástrico.

OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/

Diagnóstico Clínico:

No historia de eliminación de tejido: Ovular, fetal ni pérdida de líquido

amniótico. Al examen físico paciente estable. Especuloscopía sangre a través del cérvix. Examen pélvico bimanual:

Cuello con diámetro interno cerrado. Útero globuloso.


Diagnóstico de laboratorio Sub unidad Beta-HGC: Detectables Ultrasonografía.


EVALUACION ECOGRAFICA EN AMENAZA DE ABORTO


Aborto inevitable

Amenaza de aborto y diámetro dilatado. Diagnóstico Clínico: Mediante exploración y tacto.


Aborto incompleto Metrorragia y dolor cólico hipogástrico

con eliminación de tejido ovular o fetal. Diagnóstico Clínico: Cuello dilatado y útero aumentado de

tamaño, aplanado en sentido anteroposterior.


Aborto retenido

Retención productos concepcionales por 8 semanas.

Diagnóstico Clínico: Silencio hormonal. Falta de progresión de altura uterina. Desaparición de latidos cardiofetales. La ultrasonografía confirma el

diagnóstico.


Aborto séptico

Aborto + infección agregada. Diagnóstico: Fiebre >38°C con aborto.


Examen físico: Flujo vaginal de mal olor Dolor c/s irritación peritoneal Movilización dolorosa del cérvix Sensibilidad uterina y anexial Ictericia, hiperestesia cutánea y mialgias.


Placenta previa Implantación y desarrollo de

placenta en segmento inferior. Tipos: Total, Parcial, Marginal

e Implantación baja. Diagnóstico Clínico y de

Gabinete: Salida de sangre y ultrasonido.


Parto Prematuro Trabajo de parto <37 semanas. Diagnóstico: Clínico con dinámica uterina y

modificaciones cervicales <37 semanas.


Ruptura prematura de membranas Solución de continuidad espontánea de la

membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto.

Diagnóstico: Clínico por la propia madre y certificado por el médico.


Complementarios Diagnósticos de Ruptura Prematura de Membranas:

Especuloscopía. Cristalización en hojas de

helecho. PH del fornix vaginal

posterior. Detección de células de

descamación. Ultrasonografía. Inyección intraamniótica de

colorantes.


Embarazo prolongado

Duración >42 semanas de amenorrea. Diagnóstico:

Por Fecha de Última Menstruación Ultrasonido.


Cesárea previa

Operación alternativa al parto. Diagnóstico: Interrogatorio con historia

clínica.


Colestasis Intrahepática del Embarazo 2° mitad de la gestación Diagnóstico: Clínico.

Prurito palmo plantar. Predominio nocturno. Sin lesiones cutáneas

primarias. Desaparece después del parto. Puede haber coluria e ictericia.


Anemia Disminución de

hemoglobina <11 gr % en 1° y 3°

trimestre. <10,5 gr % en 2°

trimestre.

Diagnóstico: Clínico + Hemograma y biopsia.


Cardiopatías Diagnóstico:

Historia clínica Exploración física Ecocardiogramas Electrocardiograma Marcadores séricos: troponina, CPK MB.


Síndrome Hipertensivo del Embarazo

Elevación de presión arterial durante el embarazo.

Diagnóstico: Clínico y exploración física, Datos de alarma edema,

proteinuria, crisis convulsivas.

3 mediciones oportunidades separadas por 1 minuto.


Comprobación hipertensión previa a embarazo o controles tempranos.

Cifras elevadas en el transcurso de un embarazo normotensivo.


>30 mmHg sistólica o >15 mmHg diastólica y repetición en 30 minutos.

= ó>160/110 mm Hg Hipertensión menor con proteinuria


Diabetes Gestacional Intolerancia a glucosa durante el

embarazo. Independiente de su severidad y

requerimiento de insulina.


Diagnóstico: Test de Tolerancia a la glucosa.

Ayuno de 8 y 14 horas. Ingiere 100 gramos de glucosa. Muestras sanguíneas

Ayuno 1, 2 y 3 horas después.


Infección Urinaria Bacteriuria Asintomática (BA): 2

urocultivo + consecutivos, con un germen.

100 000 ufc/mL sin sintomatología.


Cistitis Aguda: Sintomatología:

Polaquiuria Disuria Disconfort pélvico Sin fiebre Sin dolor costolumbar.

Con 100,000ufc/mL.


Pielonefritis Aguda: Fiebre >38°C Dolor en región costolumbar. Bacteriuria significativa, posible

bacteremia.


Lupus eritematoso sistémico Enfermedad autoinmune multisistémica

en mujeres jóvenes. Diagnóstico: 3 o 4 criterios de la

American Rheumatism Association.


Criterios diagnósticos de LES1. Exantema malar2. Lupus discoide3. Fotosensibilidad4. Ulceras orales y nasofaríngeas


5. Artritis no erosiva (2 o + articulaciones periféricas)6. Serositis7. Proteinuria >0,5 gr/24 h o cilindros celulares


8. Convulsiones o psicosis9. Una de las siguientes:

-anemia hemolítica-leucopenia (<4000 uL)-linfopenia (<1500 uL en 2 o +

ocasiones)-trombocitopenia (<100.000 uL)


10. Alteraciones inmunológicas:-células LE-antiDNA nativo-anti-Sm

VDRL falso (+) 11. Anticuerpos antinucleares


Síndrome Antifosfolípidos: Autoinmune con autoanticuerpos

medibles. Anticardiolipina (ACP). Anticoagulante lúpico (ACL).


Mecanismos patogénicos de los anticuerpos antifosfolípidos: Trombosis intervellositaria. Infartos intravellositarios. Vasculopatía decidual.


Diagnóstico: 1 criterio clínico mayor y una prueba de

laboratorio +. Repetición serológica 6 semanas

después.


Criterios para la clasificación del síndrome antifosfolípido

Criterios clínicos

Trombosis vascularUno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa, o de pequeños vasos, que ocurran en cualquier tejido u órgano

Complicaciones del embarazo

Uno o más muertes no explicadas de fetos morfológicamente normales después de la semana 10 de gestación; oUno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales, antes de la semana 34 de gestación; oTres o más abortos espontáneos consecutivos no explicados, antes de la semana 10 de gestación.

Criterios de laboratorio

Anticuerpos anticardiolipinaAnticuerpos anticardiolipina IgG o IgM presentes en niveles moderados o elevados en sangre en dos o más ocasiones, separados por al menos 6 semanas

Anticuerpos anticoagulantes lúpico

Anticuerpos anticoagulantes lúpico detectados en sangre en dos o más ocasiones separados por al menos 6 semanas, de acuerdo a las guías de la International Society on Thrombosis and Hemostasis

LEVINE JS, BRANCH DW. (2004). Criterios Diagnósticos del Síndrome Antifosfolípidos. 30 de abril de 2014, de Avances Ginecología Sitio web: http://www.intermedicina.com/Avances/Ginecologia/AGO41.htm

Púrpura Trombocitopénica Autoinmune Bajo número de plaquetas

maternas. Secundaria a destrucción por

IgG. Contra antígeno plaquetario. El IgG materno atraviesa la

barrera placentaria y se une a plaquetas fetales.


Diagnóstico: Recuento plaquetario con frotis de sangre

periférica. <150.000/mm3.


Exclusión: Enfermedades autoinmunes Reacciones adversas a drogas Síndrome antifosfolípidos Enfermedades virales.


Coagulación Intravascular Diseminada (CID) Situación sistémica trombohemorrágica

Activación de procoagulantes. Activación fibrinolítica. Consumo de inhibidores de la coagulación. Bioquímica de daño o falla orgánica.


Los signos más frecuentes son púrpura y petequias.

También hay bulas hemorrágicas, cianosis distal y a veces gangrena.


Diagnóstico: Evidencia clínica de hemorragia,

trombosis o ambas. Cuadro clínico conocido que predispone a

CID.


Laboratorio: Medición de los productos de

degradación del fibrinógeno/fibrina (PDF).

Tiempo de protrombina. Concentración de fibrinógeno . Recuento plaquetario. Dímero-D


Infección por Herpes Infección por virus de ADN. Infección sistémica o generalizada. Cuadro neurológico. Cuadro local.


Diagnóstico: Aislamiento viral. Serología. Western Blot. Examen citológico. PCR.


Rubeola Virus ARN, con exantema. Se transmite por vía respiratoria. Tiene un período de incubación de 14 a

21 días. Infección Materna. Infección congénita.


Diagnóstico: Diagnóstico materno por: inhibición de

la hemoaglutinación, ELISA, RIE o aglutinación pasiva.

Detección de IgG e IgM.


Sida Enfermedad causada por el virus de

inmunodeficiencia humana. Retrovirus Familia lentivirae.


Diagnóstico: Clínico con enfermedades

constituyentes de diagnóstico definitivo. Métodos serológicos: ELISA-HIV y

Western Blot.


Métodos virales directos: Cuantificación viral. Detección de antígenos virales como el

p24. PCR del material genético del HIV, y

cultivo viral. Combinación de factores clínicos y de

laboratorio.


Sífilis Causada por el agente Treponema

pallidum Afecta inicialmente con aparición de un

chancro indoloro e indurado.


Diagnóstico: Clínico, según la etapa. Laboratorio: Ultramicroscopía. Serología: a) No treponémica: RPR y VDRL. b) Treponémica: FTA ABS.


Estreptococo grupo B Transmisión en canal del parto. Diagnóstico: Clínico Laboratorio:

Antiestreptolisina.


Retraso en Crecimiento Intrauterino Disminución en el crecimiento en cavidad uterina. Simétrica o Asimétrica. Diagnóstico: Historia médica y obstétrica Laboratorios:

Hipercapnea fetal Acidosis. Hiperlactacidemia Hipoglicemia. Eritroblastosis.


Ultrasonido: Perímetro abdominal. Relación circunferencia

craneana/circunferencia abdominal. Oligoamnios Estimación de peso fetal. Relación fémur/abdomen.


Ultrasonido: Índice ponderal fetal. Grado de madurez placentaria. Volumen intrauterino total.

Velocimetría Doppler. Cordocentesis.


Embarazo Gemelar 2 o más fetos en la cavidad uterina. Clasifican en Dizigóticos y

Monozigóticos. Diagnóstico: Clínico. Exploración física. Ultrasonografía.


Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido Incompatibilidad sanguínea materno-

fetal. Habitualmente al factor Rh y al ABO. Diagnóstico: Clínico. Grupos sanguíneos. Coombs.


Tratamiento en 1° nivelEl tratamiento farmacológico

debe limitarse lo más posible en circunstancias donde el beneficio sea mayor que el riesgo y deberá informarse a la madre que existen pocos fármacos completamente seguros durante el embarazo.


Las mujeres embarazadas y las que planean embarazarse deben ser informadas de la suplementación con ácido fólico antes de la concepción y hasta la semana 12 de gestación, lo cual reduce el riesgo de tener un bebé con defecto del tubo neural.

La dosis recomendada es de 400 µg al día.


Anemia en embarazo

En el embarazo también es frecuente la anemia megaloblástica por lo que se recomienda acompañar la prescripción de hierro con ácido fólico en las pacientes con anemia por deficiencia de ácido fólico.

En caso de que exista sospecha de otro tipo de anemia, diferente a la causada por deficiencia de hierro se enviará al hematólogo para realizar complementación diagnóstica y tratamiento oportuno; ejemplo anemia drepanocítica y talasemia.


• En anemias graves es posible que aparezca trombocitopenia, leucopenia, o ambas.

• El tratamiento debe incluir ácido fólico, dieta nutritiva y hierro

• De cuatro a siete días de haber iniciado el tratamiento el recuento de reticulocitos aumenta, y se corrige la leucopenia y la trombocitopenia.

• El feto no presenta anemia a pesar de anemia materna grave.

Anemia en embarazo


CONDUCTA MEDICA A SEGUIR EN CASO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO

El perfil biofísico (PBF) incluye la monitorización ecográfica de los movimientos fetales, el tono fetal y la respiración fetal, así como la evaluación ecográfica del volumen de líquido con o sin evaluación de la frecuencia cardíaca fetal.

Clínicos

FísicosHormonales

El PBF se realiza con el objetivo de identificar a los neonatos que pueden presentar riesgo de tener un resultado deficiente del embarazo y poder realizar evaluaciones adicionales del bienestar, inducir el trabajo de parto o realizar una cesárea para facilitar el nacimiento.

EVALUACIÓN DE BIENESTAR FETAL


Vigilancia de embarazo de alto riesgo

La frecuencia de la consulta debe ser como esta establecido en el embarazo normal y el manejo se modificara dependiendo de las complicaciones obstétricas o sistémicas que ocurran en la madre y/o feto.El neonatólogo estará presente para brindarle la atención apropiada. El embarazo de alto riesgo debe ser atendido por un profesional entrenado, con la participación multidisciplinaria de especialistas.


Vigilancia de alto riesgo1) El parto será monitorizado, se utilizará el

partograma un ecógrafo y/o el monitor electrónico.

2) En el caso que el parto no progrese con facilidad, o si hay una contraindicación obstétrica para el parto vaginal, se elegirá la cesárea.

3) Si el RN es pequeño, RCIU o pretérmino se elegirá una incisión que permita un manejo cuidadoso del RN, evitando el traumatismo obstétrico.

4) Es importante el control prenatal, con vigilancia permanente de salud materno y fetal.


• La valoracion del riesgo obstetrico nos indica la probabilidad de aparicion de daños a la salud de la madre, el feto o el recien nacido, y no un problema o complicacion ya establecido.


Tratamiento en diferentes patologías de alto riesgo

CONDUCTA A SEGUIR

Patología cardíaca con embarazo contraindicado

1 ) AGRANDAMIENTO CARDÍACO

2 ) INSUFICIENCIA CARDÍACA PRESENTE O PASADA

3 ) FIBRILACIÓN AURICULAR

4 ) EVOLUCIÓN REUMÁTICA ACENTUADA

CONDUCTA EN LA MUJER EMBARAZADA

ABORTO TERAPÉUTICO


TRATAMIENTO

1 ) LIMITACIÓN DE SUS ACTIVIDADES

2 ) MEDICACIÓN

3 ) DIETA

USO PROFILÁCTICO

USO TERAPÉUTICO

MEDICACIÓN DIURÉTICA

DIGITÁLICOS


Manejo de Placenta previa:

Paciente estable: Paciente inestable:


Hemorragias de la 2° mitad del embarazo


Manejo de Diabetes Gestacional Desde la primera consulta se deberá clasificar

con criterios de Priscilla White. La tromboprofilaxis debe ser considerada en

pacientes con proteinuria superior a 5g/día Evaluación de fondo de ojo: Se solicitará una

interconsulta a oftalmología Prueba sin estrés desde la semana 32 después

semanal. Electrocardiograma Pruebas de función hepática

CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Diagnóstico y manejo de la diabetes en el embarazo, Consejo de Salubridad, 2011

VIGILANCIA FETAL en Diabetes Gestacional

Se realizará un ultrasonido temprano para determinar la edad gestacional y establecer los parámetros de crecimiento fetal

Realizar ultrasonido en las semanas 11-14 y un US estructural entre la semana 18 y 22.

Realizar US cada 4 semanas con medición de la circunferencia abdominal fetal, al inicio del tercer trimestre (27 y 28 SDG) para identificar a los fetos con mayor riesgo de macrosomía, o bien identificar restricción del crecimiento intrauterino.


Vigilancia fetal en DG

Realizar perfil biofísico desde la semana 32 a 34 de embarazo y si no es factible un perfil biofísico modificado.

Realizar ultrasonido doppler para establecer pronóstico de bienestar fetal solo en pacientes con hipertensión arterial o daño vascular o en fetos que se sospeche restricción del crecimiento intrauterino.


Pre eclampsia

Objetivo de tratamiento:Evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal) prevenir la eclampsia promover la mejoría o detener el deterioro de la

circulación placentaria prolongar, con el menor riesgo posible, la estadía

fetal in útero con el fin de evitar las complicaciones propias del prematuro

CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Atención integral de preeclampsia, Consejo de Salubridad, 2009

Esquema terapéutico del pre eclampsia moderada: Hospitalización Reposo, de preferencia en decúbito lateral izquierdo régimen común, normosódico Control de signos vitales maternos extrictos, peso y diuresis diarios Sedación con Diazepam oral, según nivel de ansiedad materna (10 a 20 mg diarios) Uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg Mantención de los antihipertensivos en el puerperio según evolución de las cifras

tensionales


Esquema terapéutico de la pre eclampsia severa

Hospitalización (sala oscura, aislada de ruidos): reposo absoluto, de preferencia en decúbito lateral izquierdo Control de ingesta hídrica control de signos vitales maternos y LCF cada 3-4 horas entre 7 y 23 horas;

cada 1-2 horas peso y diuresis diarios. Sonda vesical a permanencia en los cuadros graves y,

frente a oligoanuria, control de diuresis sulfato de magnesio, 4 a 5 gramos iv en dosis de carga y luego 2 gramos/hora

en dosis de mantención,. sedación con Diazepam (desde 5 mg cada 8 horas oral a 10 mg im cada 6

horas). antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg o

endovenosos en caso de crisis hipertensiva•inducción de madurez pulmonar (betametasona cada 24 horas por 2 veces) en embarazos menores de 34 semanas, y a mayor edad gestacional cuando se ha decidido la interrupción del embarazo en ausencia de madurez bioquímica del pulmón fetal


Manejo de Pre eclamsiaUso de antihipertensivos:Antihipertensivos orales si la PAD es mayor

o igual a 100 mm HgEn aquellas pacientes que presentan PAD

mayor o igual a 100 mmHg lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg. Si se logra un buen control de las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad fetoplacentaria, no debe interrumpirse el embarazo.


Los fármacos de elección son: Metil dopa (500 - 2000 mg/día) es el

antihipertensivo de primera elección Apresolina (50 - 200 mg/día).


Referir pacientes que presenten:

Edad materna menor o igual a 17 años o mayoro igual a 35 años Sangrado transvaginal en segundo o tercertrimestre Presentación pélvica, embarazo gemelar Amenaza de parto prematuro,Aborto en evolución obito. Comorbilidad como Diabetes Mellitus oDiabetes Gestacional, Trastornos hipertensivos del embarazo, factores de riesgo

significativos para preeclampsia obesidad, insuficiencia renal, Lupus eritematoso, Trombofilia etc. VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, 2 determinaciones de VDRL positivas. Paciente RH negativo con pareja RH positivo Sospecha de embarazo ectópico o molar, Hiperémesis gravídica Sospecha de malformaciones Embarazo de 41 SDG sin trabajo de parto.


Establecer un plan para que la paciente reconozca datos de alarma, durante el embarazo y al momento del parto, para que pueda tomar la decisión de acudir a urgencias obstétricas en caso necesario.

Proporcionar educación y promoción para la salud de la embarazada y su familia (estilos de vida, prevención de accidentes, adherencia a tratamientos, identificar síntomas y signos de alarma).


Debe haber un sistema de referencias al especialista apropiado cuando se identifiquen problemas en la mujer embarazada que requiera cuidados adicionales así como manejo y tratamiento de sus complicaciones.

Más allá de las características de cada patología o complicación, estos

embarazos generan mayor estrés. Por eso, es de suma utilidad la confianza

depositada en el equipo de médicos que asisten el embarazo, además de recibir información clara y precisa acerca de su

problemática.


Bibliografia: CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Atención integral de preeclampsia,

Consejo de Salubridad, 2009 CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo,

Consejo de Salubridad, 2009 CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Detección y Diagnóstico de

Enfermedades Hipertensivas del Embarazo, Consejo de Salubridad, 2010 CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Diagnóstico y manejo de la diabetes en

el embarazo, Consejo de Salubridad, 2011 Conde-Agudelo, EMBARAZO DE ALTO RIESGO, Carta de la Salud, México, 2011 HURTADO GARCÍA P. (2009). VIH y SIDA. 30 de abril de 2014, de InfoRed Sitio

web: http://www.ctv.es/USERS/fpardo/home.html INEGI. Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2009. Metodología y

Tabulados básicos. LEVINE JS, BRANCH DW. (2004). Criterios Diagnósticos del Síndrome

Antifosfolípidos. 30 de abril de 2014, de Avances Ginecología Sitio web: http://www.intermedicina.com/Avances/Ginecologia/AGO41.htm

Oyarzún, E.. (2011). Alto riesgo obstétrico. 20/04/2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/Indice.html


embarazo de alto riesgo 2.0

Health & Medicine