EMBARAZO DE ALTO RIESGO PSICOSOCIAL

Residentes: Dra. Pamela Grimaldi Dra. Virginia VarelaDra. Lovelia Altamirano

Asistentes: Dra. Bertolino , Dra. Perez , Dra. Piastri,Dr. Román. Dra Verde

Coordina: Prof. Agdo. Dr. Claudio Sosa, Prof. Adj. Dr. Rafael Aguirre

Clínica Ginecotológica CProf. Dr. Justo Alonso

Dpto. de Servicio Social – Equipo de Salud Mental.

Lic. T. Social Andrea OliveraLic. Ps. Ruben García Angeriz

Jefes de Servicio:Lic. T.S. Ma. del C. Canavessi

Médico Psiquiatra Dra. Lourdes Bertassi

HISTORIA CLÍNICA

• FICHA PATRONÍMICA

– TL

– 15 años

– Procedente de San Ramón

– Raza blanca

– Primaria incompleta.

– Soltera

• AGO

– Primigesta.

– Menarca 12 años, TMH CR 6/30, no tiene Colpocitología oncológica.

– IRS 14 años, 2 compañeros sexuales, niega ITS. No utiliza MAC.

• AP: fumadora

• AI: Grupo A Rh +. Vacuna antitetánica vigente.

• AF: madre fallecida de cardiopatía isquémica. Padre sano. Hermano sano vive en Brasil.

• AC: 26 años, realiza changas, sano.

• ASEC:

– Institucionalizada en INAU, Hogar Los Girasoles. Desde 2 semanas previo al ingreso por sospecha de abuso sexual paterno, que la paciente niega.

– Previamente vivía con su padre.

Embarazo Actual

• Ingresa el 20/6/14 por CUD de un mes deevolución, espaciadas, que aumentan enfrecuencia e intensidad al día de la fecha.

Sin genitorragia ni hidrorrea,

Movimientos fetales presentes normales.

Flujo amarillo sin fetidez.

TU: s/p

TD: s/p

AEA

• Gestación de 35 semanas por ecografía del17/12/13 que informa 9 semanas, FUM incierta.

• Captación tardía a las 23 semanas, malcontrolado y mal tolerado por APP a las 31semanas, recibiendo MPFC

• Controlado en Policlínica de Sayago

• Rutinas obstétricas 2ºT: normales

EXAMEN FISICO

• Buen estado general, IMC 24, lúcida, normotensa, apirética

• PyM normocoloreadas.

• CV: RR 76 cpm

• Mamas: aptas para lactancia

• Abd: AU 30cm, no se constatan CUD.

FULC. LFN con doptone.

• Genital:

– Vulva sin lesiones

– Especuloscopía: Flujo amarillento, cuello macroscópicamente sano

– TV: cuello intermedio, 0,5cm longitud, permeable aldedo. BAI. Cefálica encima de primer plano deHodge.

EN SUMA

• 15 años

• Institucionalizada INAU

• Primigesta

• 35 semanas

• APP -> IGB

• Abuso sexual ??

EVOLUCION

• Cese de CUD. Sin otros elementos de alarmaobstétrica

• Se solicita valoración por equipos de TrabajoSocial y Salud Mental

Valoración Equipo de Salud mental y trabajo social

• M.C.: Valoración. Usuaria institucionalizada enI.N.A.U. por posible A.S. de su progenitor.

• 15 años de edad.

• Ingresa a I.N.A.U. procedente del interior del país.

• A.A.: Primaria incompleta (Primaria 5) EscuelaEspecial de D.I.

• A.P.P.: Refiere asistencia psiquiátrica, no pudiendodar cuenta de motivo y/o tratamiento sugerido.

Antecedentes Familiares

1. Madre fallecida, hace un año, no da cuenta de la causa,excepto que se encontraba en silla de ruedas hacíavarios años.

2. Núcleo familiar conviviente previo a la internación: Supadre

3. Internación en I.N.A.U. reciente, por orden judicial.Motivo: Sospecha de abuso sexual intrafamiliar =incesto. Denuncia realizada por vecinos. Relatofabulatorio por parte de la paciente

4. No existen redes familiares continentes, ni familiaextensa.(no recibe ninguna visita durante la prolongadainternación, refiere un hermano radicado en el exterior)

Presentación: Representa edad cronológica. Clínicamente: bajo nivel intelectual (comprensión y

expresión). Pensamiento: fabulatorio, no asociación lógica, no fin

comunicativo. Atención: lábil. Conductas sexuales y vinculares: lábiles Conductas impulsivas: descontrol con agresión verbal. Baja tolerancia a la frustración. (berrinches). Demandante con el equipo de salud. No presenta angustia por situación de internación en INAU

ni sobre acusaciones que recaen sobre el padre, niseparación de su núcleo.

Las conductas de autocuidado con supervisión continua deCuidadora de Hospital de INAU.

Embarazo

• No planificado.

• Producto de relación ocasional con persona con UPS(no puede o no quiere aportar datos de el)

• Varios compañeros sexuales.

• Padre biológico de futuro RN ausente.

Valoración por Médico Psiquiatra

Clínicamente:

•Discapacidad Intelectual disarmónico

•trastornos de comportamiento perturbador

•sin elementos de agudeza que requiera tratamientofarmacológico.

Valoración Equipos de Zona en relación a la vivienda

• Malas condiciones

• Falta de higiene

• Aberturas sin vidrios

• No condiciones para albergar binomio

Coordinaciones y entrevistas realizadas con diferentes instituciones intervinientes previo parto.

• Entrevista con ginecotocóloga que controló embarazo.• Hogar La Bonne Garde. Evaluación a solicitud del CED para

ingresar. Denegado por imposibilidad de maternar.• Educadora de Hogar para adolescentes Girasoles• Psicóloga Hogar Amatista: planteo de probable desvínculo.• CED Canelones: coincide con valoración realizada Equipo de

CHPR, además de haber citado familiares que no sepresentaron.

• Con cuidadoras de INAU• Con Policía científica por análisis de ADN• Con Juzgado de Canelones donde se judicializó situación

Entrevista con «pareja actual»• 26 años de edad• NO es padre del presente embarazo• Vinculo reciente, se conocieron durante internación en Hospital de

Canelones• Nivel de instrucción: Primer año de bachillerato• Refiere 2 hijos, uno con el cual no tiene vínculo y otro hijo que no

seria de él y está en trámite de ADN.• Manifiesta intenciones de apoyar al binomio.• Discurso ambivalente y manipulador.• No aporta datos claros en relación a: lugar de residencia ,trabajo,

familiares.• Refiere apoyo familiar para hacerse cargo pero no logra dar cuenta

de factores de protección para la díada.

• En suma: No se valora como un referente continente.Interrogantes sobre intencionalidad de cuidados a la paciente yfuturo RN.

Visión de la paciente sobre maternidad

• Sentimientos de ambivalencia.

• Ciclado rápido del pensamiento.

• Falla de represión.

• Pensamiento fabulatorio.

• Incapacidad de maternaje sin supervisión

Conducta al momento del parto.

• Pasar a RN a Cuidados Moderados: evitar sucesoestresantes de la demanda, con visitas acorde a régimende dicha unidad.

• Mantener internación de paciente con cuidadora dehospital.

• Judicializar situación en Juzgado de Canelones, ya queexisten antecedentes de la situación familiar desde 2009.

• Observación y valoración de vinculo.

• Se informó y trabajó previamente con la paciente.

PARACLINICA

• Ecografía obstétrica:

– 35 semanas +- 1 semana

– Crecimiento P50

– PFE 2740g

– Líquido amniótico normal

– Longitud cervical 36mm, OCI cerrado

• Hemograma: Hb 10,7 Leuc 11,9 Plq 224mil

• A las 37 semanas instala EHE

– Cifras máximas de 140/100

– Índice P/C 0,14

– Albuminuria 24hs 0,09

– Paraclínica de severidad de hipertensión, normal

• Ecografía obstétrica

– 38 semanas

– Crecimiento P50

– PFE 3604g

– LAN

– Placenta posterior inserción normal G III

• Ecodoppler fetoplacentario normal.

• 39 semanas + 3 días

– Rotura espontánea de membranas

– Evoluciona espontáneamente al trabajo de parto.

– Se asiste Parto Vaginal en Sala de Nacer el 19/7/2014

RECIEN NACIDO

• Sexo femenino

• PN: 3620 gr

• T: 52 cm

• PC: 35 cm

• APGAR 8/10

• Al examen físico se destaca cabalgamiento de suturas, bolsa serohemática parieto-occipital, resto del examen sin particularidades.

• Ingresa a cuidados moderados el 19/07/14

RECIEN NACIDO

• Buena adaptación a la vida extrauterina

• Grupo A Rh + Coombs -

• VDRL negativo

• TSH 8

• EOA normales

• Peso al egreso 4330 gr

• Examen físico al alta sin particularidades

• Egreso de la unidad 19/8/14

• Por resolución judicial se otorga alta a INAU

Conclusiones.

• Carencia de redes sociales y familiares.

• Bajo funcionamiento intelectual y trastornos de comportamiento.

• No correlato afectivo de sucesos traumáticos.

• Padre ausente y desconocido.

• Pareja no continente ni referente.

• Sospecha de a.s. intrafamiliar.

• Imposibilidad de sostener maternaje.

PUERPERIO

• Paciente asintomática

• Alta ginecológica a los 5 días.

• MAC: Se colocó DIU postparto.

Trámite judicial

• Se presenta informe el 22.07.14.

• Sede solicita ampliación.

• Se amplia el 01.08.2014.

• Se cita a técnicos a audiencia explicativa para el 05.08.2014. (art. 23 de la Constitución).

• Técnicos interrogados por:

• Juez.

• Fiscal.

• Abogado de INAU

• Abogado Defensor de Paciente

• Abogado Defensor de padre de paciente

Resolución 13/08/2014• Internación provisoria de paciente e hija en

institución a determinar por INAU.• Intervención de INAU para fomentar apego y en

zona con la familia.• Pericia psiquiátrica.• Informe psicológico de ITF con plazo de 45 días.• Entregar a la RN a su madre en 48 hs coordinada

con INAU.• Muestra de ADN.• Con alta de RN finaliza intervención de Equipo

Muchas gracias.