El aumento de las demencias

> MEDICINA DEL TRABAJO

Nº 46 • Febrero de 2008Gestión Práctica de

60 •Riesgos Laborales

Dra. Montserrat Noriega de Francisco, directora de Vigilancia de la Salud. Área de Salud Laboral de Medycsa.

L a mayor esperanza de vida hace que ca-da vez haya más gente con algún tipode demencia. En el mundo occidental,se estima que una de cada diez perso-

nas de más de 65 años padece, o padecerá, de-mencia, y, aunque no hay estadísticas determi-nantes al respecto, no son desdeñables los casosde personas que sufren este tipo de patología enedad laboral, ya que es frecuente que el Alzhei-mer empiece a manifestarse en la edad media dela vida. Cuando se diagnostica una demencia, nor-malmente lleva años de evolución; pese a que lostratamientos no son curativos en los procesos de-generativos, sí son importantes en los primerosestadios de la enfermedad.

En la población en edad laboral se encuen-tran fundamentalmente demencias secundariasque pueden producirse por un gran número deprocesos patológicos, intra o extracerebrales. Sonpotencialmente reversibles, aunque no excluyenun proceso degenerativo de base. No se puedeolvidar que la exposición laboral a agentes quí-micos, como determinados metales pesados,disolventes o plaguicidas, es el origen de algunasdemencias de causa tóxica.

Se considera demencia una alteración adqui-rida y persistente de la capacidad intelectual en,al menos, dos de estas esferas: memoria, len-guaje, función visuoespacial o ejecutivas y con-ducta. Con intensidad suficiente para interferir enlas actividades habituales del sujeto y constatadamediante un informador. Presenta un cuadro clí-nico con síntomas comunes que se diferenciansegún su etiología.

> Demencias de origen metabólico. Hipoglu-cemia crónica, hipo/hipertiroidismo, hipo/hiper-

paratiroidismo, enfermedad de Addison, enfer-medad de Cushing, encefalopatía hepática, en-fermedad de Wilson, encefalopatía uréica, ence-falopatía hipóxica.

> Demencias tóxicas. Demencia alcohólica,enfermedad de Marchiafava-Bignami, intoxica-ción por plomo, bismuto, mercurio, por manga-neso, aluminio, arsénico, o por talio, o demen-cias por medicamentos (litio, metrotrexate, hi-dantoinas, ácido valpróico…).

Las demencias más frecuentes, que llegan aexplicar hasta el 90% de los casos, son:

• Tipo enfermedad de Alzheimer (EA): 40-50%.

• Vascular: 10-20%.• Por cuerpos de Lewy: 10-15%.• Frontotemporal: 10-15%.

> Enfermedad de Alzheimer. Se presentade forma insidiosa y progresa lentamente.Los síntomas clínicos, las 4 A, son: amnesia,agnosia, apraxia, afasia. La edad de iniciocomprende de los 45 a los 90 años (es másfrecuente a partir de los 60). En sus inicios,se confunde –o viene acompañada– con ladepresión hasta en el 50% de los casos.

Los factores de riesgo son: un componentegenético alto, superproducción de la proteinainsoluble beta –amiloide 42 con depósito enplacas amiloides–, la edad, el sexo femenino(que es el más longevo), traumatismos cra-neales y analfabetismo.

En cuanto a los factores neuroprotectores, sonun nivel educativo y profesional alto (ocho por

densidad sináptica), fármacos antiinflamatoriosno esteroideos, terapia de reemplazamientoestrogénito en las mujeres y un ejercicio fisicoregular (mejor circulación cerebral).

> Demencia vascular. Afecta a pacientes ancia-nos en la misma medida que las enfermedadescerebrovasculares. Presenta un curso constantey los síntomas neurológicos focales coexistencon un ictus unico o múltiple.

> Demencia por cuerpos de Lewy. Se carac-teriza por demencia, cognición fluctuante, alu-cinaciones visuales recurrentes y carterísticasmotoras del Parkinson. Presenta déficits cogni-tivos alternos con otros de difícil percepción yalucinaciones recurrentes (sobre todo, visualesy, en algunos casos, auditivas).

> Demencia frontotemporal. El principio esinsidioso con un progreso lento y en la fasetemprana tiene cambios de comportamiento.Se caracteriza por una conducta social inapro-piada, con falta de tacto, desinhibicion, afasiacon una conservación relativa de la memoriadel cálculo y de la construccion visuoespacial.

Los olvidos benignos no son exclusivos de lavejez, aparecen tambien en jóvenes y son laexpresión en la esfera psicoafectiva (ansie-dad, depresión, hipocondría…).

¿Se pueden detectar precozmente las demencias?

La escala FAST (Functional Assesment Staging)clasifica lo normal y lo patológico en adultos conenfermedad de Alzheimer.

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> Adulto normal: ausencia de dificultades fun-cionales objetivas y subjetivas.

> Adulto normal de edad. Quejas por olvidardonde deja objetos: dificultades subjetivas enel trabajo.

> Deterioro cognitivo leve: disminución de lacapacidad evidenciada por los compañeros yfamiliares. Dificultad para viajar a nuevos luga-res. Disminución de la capacidad organizativa.

> Enfermedad de Alzheimer leve: reducciónde la capacidad para realizar tareas comple-jas, mantener las finanzas personales o inclu-so ir de compras…

> Enfermedad de Alzheimer moderada:requiere asistencia para escoger la ropaadecuada.

> Enfermedad de Alzheimer moderada-grave: decremento en la habilidad para ves-tirse, bañarse y lavarse.

> Enfermedad de Alzheimer grave: pérdidade habla y capacidad motora.

En la actualidad no se recomienda la detecciónsistemática de la demencia en sujetos asintomáti-cos. La demencia no se criba, sino que se detectacuando existen síntomas.

Es aconsejable estar alerta ante síntomas dealarma: pérdida de la memoria, deterioro funcio-nal, trastornos del comportamiento (referidos porel propio paciente o por los compañeros de tra-bajo o la familia).

Ante la sospecha de deterioro cognitivo, serecomienda una evaluación clínica y la realizaciónde tests neurológicos, así como el seguimientoindividualizado para evaluar la progresión.

Tests psicométricos

Siempre debe pasarse, al menos, un test cortoal paciente y el TIN (test del informador) a unfamiliar que conviva con él. Los más utilizados son:

> Minimental State Examination de Folstein–MMSE– (exploracion cognitiva): analiza lamemoria de fijación y reciente, la atención, el

lenguaje expresivo y receptivo, la orientacióntemporal y espacial y las habilidades construc-tivas. Se realiza en 10-15 minutos, está influen-ciado por la edad y el nivel educativo, y el cortede normalidad está en 23/30. La adaptacióndel MMSE a la población española, el MEC-35,fue realizada por Lobo en 1979, y el punto decorte de normalidad es 23-24/35.

> Short Portable Mental Status Questionna-rie de Pfeiffer (SPMSQ): puede ser muy útil enestadios iniciales.

> Test del reloj: evalúa la atención, compren-sión, capacidades visuoconstructivas y visuo-espaciales, memoria, capacidad numérica, deabstracción y ejecutiva.

> Test del informador (TIN): puede ser auto-administrado previa explicación, es fácil y có-modo, y es más sensible a la detección deldeterioro cognitivo leve que el MMSE.

Los síntomas de alarma o sospecha son muyvariados: desde la pérdida de memoria que afec-ta a la capacidad de trabajo (citas, nombres, telé-fonos…), problemas de lenguaje (olvido o susti-tución de palabras), desorientación en el tiempoy el espacio y pobreza de juicio (ropa inadecuada,conducta anómala).

También puede haber problemas de pensa-miento abstracto, una pérdida de cosas o ubica-ción en lugares incorrectos, cambios de humor yde conducta frecuentes e inesperados, cambiosde personalidad recientes: suspicacia, temor, etc.,pérdida de iniciativa (está muy pasivo y tiene unanecesidad constante de estímulos) y una dificul-tad para realizar tareas familiares.

Los criterios estándares más modernos parael diagnóstico de las demencias son del grupo deNeurología de la Conducta y Clínica de la SociedadEspañola de Neurología:

> Alteración de dos o más de las siguientes áreascognitivas:

• Atención/concentración • Lenguaje • Gnosias • Memoria • Praxias• Funciones visuoespaciales• Funciones ejecutivas• Conducta

> Estas alteraciones deben ser:

• Adquiridas, con deterioro de una situaciónprevia (informador fiable).

• Objetivadas por tests neuropsicológicos.• Persistentes, de semanas a meses.

> Tienen una intensidad suficiente para inter-venir en las actividades habituales del sujeto,incluyendo tanto las de carácter ocupacionalcomo las sociales.

> Ocurren sin trastorno del nivel de la concien-cia hasta fases terminales (aunque puedendarse perturbaciones transitorias).

El diagnóstico diferencial, en estas circunstan-cias, puede comprender desde un deterioro cogni-tivo ligero a alteraciones cognitivas, pasando pordelirium, síndrome confusional, depresión, demen-cias secundarias de origen metabólico y demenciassecundarias tóxicas.

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