MANEJO DE LA EII AGUDIZADA

Montserrat Alvarez IglesiasMIR 1 MFyCHospital Valle del Nalón

CONCEPTOS GENERALES

EICI: Colitis Ulcerosa (CU), Enfermedad de Crohn (EC) y Colitis Inclasificable (CI)

DEFINICION: trastornos crónicos de causa desconocida, con respuesta inmune desmesurada que produce lesiones de profundidad y extensión variable en el Intestino

Características: curso crónico y evolución difícil de predecir

Brote: periodo con síntomas (ss) y signos de reactivación de la enfermedad

Gravedad: intensidad de los brotes (índices y marcadores serológicos)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EC vs CU (I)

Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa

Diferencias clínicas

•Predominan los síntomas sistémicos: malestar, adelgazamiento, fiebre

•Diarrea de volumen mayor

•Dolor abdominal recurrente a veces masa palpable

•Enfermedad perianal

•Predomina la rectorragia•Síntomas generales sólo en casos graves

•Deposiciones pequeñas y numerosas•Tenesmo

•Retortijones

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EC vs CU (II)

Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa

Diferencias endoscópicas

•Puede afectar a todo el tubo digestivo•Recto frecuentemente afectado

•Frecuente afectación ileal

•Mucosa sana interpuesta entre lesiones

•Úlceras aftosas y serpiginosas

•Estenosis frecuente

•Afectación del colon

•Recto casi siempre afectado

•Rara afectación ileal (ileitis por reflujo)

•Afectación casi siempre continua

•Mucosa granular, friable•Úlceras sólo en casos graves•Pseudopólipos en formas crónicas

Ulceras y estenosis ileal Ulceras serpiginosas

Colitis severa Pseudopólipos

ENFERMEDAD DE CROHN

COLITIS ULCEROSA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EC vs CU (III)

Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa

Diferencias histológicas

•Afectación parcheada

•Afectación transmural

•Agregados linfoides•Granulomas

•Fibrosis•Neutrofilia de la lámina propia•Metaplasia pilórica•Hipertrofia de plexos nerviosos

•Afectación difusa

•Afectación limitada a la mucosa

•Microabscesos crípticos•Distorsión de la arquitectura•Depleción de células caliciformes

COLITIS INDETERMINADA

• 10 % de EICI con afectación del colon

• Imposible establecer el diagnóstico diferencial entre EC y CU

• Útiles la endoscopia alta y la cápsula endoscópica

• Tratamiento como la CU

PCR Orosomucoide

VSG: Buena correlación pero decae lentamente tras la mejoría

Albúmina: Severidad , inespecífica Hb: Inespecífica

Relación directacon intensidad y extensión

TRATAMIENTO MEDICO DE LA CU AGUDIZADA (I)

VALORAR

Extensión (vía tto)

Gravedad Indices de actividad y Marcadores serológicos

PCR > 45 predice en el brote grave la necesidad de colectomía

NO VALIDOS EN CU DISTAL

• Rx simple abd• ggrafía con leucocitos marcados• Colonoscopia• Enema opaco No en brote grave

TRATAMIENTO MEDICO DE CU AGUDIZADA (II)

Brote leve-moderado

CU distal 5-ASA (Mesasalazina) V.TOPICA (1-4 g/d) Pentasa sup., Claversal sup. o espuma

• 5-ASA V.ORAL (≤ 2 g/d) Claversal, Salofalk, Lixacol, Pentasa

CU extensa 60% 5-ASA V.ORAL (> 2 g/d) ± V.TOPICA

• Corticoides V.ORAL (Prednisona 0.7-1 mg/kg/d) Continuar ≈ 4 sem con pauta descendente

Brote ★ grave

Ingreso hospitalario y Corticoides V.ENDOVENOSA (Prednisona 1-1.5 mg/Kg/d o Hidrocortisona 300 mg/d)

Si resp. favorable V.ORAL pauta descendente (10 mg/sem hasta 20 mg, luego 5 mg/sem)

15% 25%

Si respuesta favorableContinuar tto 6-8 sem

Evaluara los 15 d

Evaluara los 7-10 d

CORTICORREFRACTARIEDAD

★ En Brote Grave de Colitis Ulcerosa: • Imprescindible hacer de forma basal una Rx simple de abdomen y repetir en caso de mala evolución o aparición de nuevos síntomas para diagnosticar de forma precoz un MEGACOLON TOXICO.

• Contraindicados endoscopia y enema opaco.

Pared engrosada. Falta de haustras y plicas. Nodularidad. Ausencia de deposiciones sólidas.

TRATAMIENTO MEDICO DE CU AGUDIZADA (III)

Ciclosporina A (CyA) V.ENDOVENOSA (2 mg/kg/d) Mantener de 7-14 d (Evita colectomía en el 60%)

• Infliximab V.ENDOVENOSA (5 mg/Kg/d) 1 infusión. Repetir a las 2 y 6 semanas

Añadir a Corticoides iv

CORTICORREFRACTARIEDAD (20-40%)

Falta de respuesta tras 7-10 d a tto endovenoso con corticoides a dosis plenas

o empeoramiento clínico en un plazo más corto de tiempo.

Persistencia de nº elevado de deposiciones (>8/d) + PCR >45 tras 3 d de tto prediceprecozmente la falta de respuesta.

Descartar sobreinfección por CMV (Bx rectal/serología) Si + añadir Ganciclovir (2-3 sem)

Falta de respuesta

COLECTOMIA

TRATAMIENTO MEDICO DE CU AGUDIZADA (IV)

CORTICODEPENDENCIA (20-25%)Recidiva al reducir la dosis de corticoides o dentro de los 30 d tras la suspensión o necesidad de reintroducirlos en 2 ocasiones en 6 meses o 3 en 1 año

Alternativas

Azatioprina (AZA) V.ORAL (2-2.5 mg/Kg/d)

• 6-mercaptopurina (1-1.5 mg/Kg/d)

• Granulocito-aféresis (remisión completa 37% y parcial 40%)

• Mantener Cort. 2-3 m• 6 m mínimo antes de desestimar éxito• Exito en 65%

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CU

CU distal 5-ASA (Mesasalazina) V.TOPICA• 5-ASA V.ORAL

CU extensa

5-ASA V.ORAL (más seguros) Sulfasalazina V.ORAL

Cortico-refractariedad

Corticoides V. ORAL (pauta descendente)+

Suspender CyA iv+

AZATIOPRINA V. ORAL INDEFINIDAMENTEIntroducida inmediatemente tras suspender CyA iv

Corticoides V. ORAL (pauta descendente)+

CyA V.ORAL máx. 6 m (4 mg/Kg/d en 2 Dosis)+

AZATIOPRINA V. ORAL INDEFINIDAMENTEIntroducida durante los 3 m posteriores

a la retirada de CyA iv±

Profilaxis de Pn. Carinii con COTRIMOXAZOL

DOSIS MAS BAJASCONTINUAR INDEFINIDAMENTE

DOSIS MAS BAJASCONTINUAR INDEFINIDAMENTETASA RECIDIVA 15-50% /año

• No reflejan extensión• Poca correlación clínica( PCR, orosomucoide y VSG relación con CDAI)

• Il-6 y calprotectina fecal posibles predictores de recidiva

• CDAI• Harvey-Bradshaw(pac. hospitalizados)

TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (I)

OBJETIVOS• REMISION CLINICA Y ENDOSCOPICA• Prevención de la recidiva a largo plazo• Prevención de las complicaciones

VALORAR

• Localización: ileocecal, colónica, etc• Patrón: inflamatorio, fistulizante, estenosante• Manifestaciones extraintestinales• Gravedad: Clasif. práctica Marcadores serológicos Indices

Brote Leve CDAI120-220

• Paciente ambulatorio• Tolera alimentación oral• SIN: deshidratación, toxicidad, fiebre alta, peritonismo o masa abd

Brote moderado CDAI220-450

• Fiebre, peso, dolor abdominal• Nauseas o vómitos• SIN: obstrucción o anemia grave

Brote grave CDAI > 450

• Fiebre alta, vómitos persistentes• Caquexia, anemia significativa• Obstrucción, peritonismo o absceso

TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (II)

ID 90%Ileon term 70%Ileocólica >50%

ENFERMEDADILEOCECAL

B. leve

Budenosida V.ORAL (9 mg/d) de liberación ileal lenta• 5-ASA V.ORAL (4 g/d) eficacia inferior

B. moderado

Budenosida V.ORAL (9 mg/d) menos ef. adversos• Prednisona V.ORAL (1 mg/Kg/d) si falla anterior reducir gradualmente en 8 semanas

B. Grave Prednisona V.ENDOVENOSA (60 mg/d)

CorticorresistenciaIntolerancia Cort.

Infliximab iv (5 mg/Kg/d) ± AZA vo (2.5 mg/Kg/d) (AZA reduce la inmunogenicidad, Ac anti- Infliximab que pueden su actividad e inducir hrsensibilidad)

CIRUGIA si falla la terapia médica

Corticodependencia

AZA vo Tasa de remisión 73% Mantener >3.5 años Asociación de Infliximab aumenta la tasa de remisión

• Metotrexato V.INTRAMUSCULAR o SUBCUTANEA (25 mg/s) si intoleranciaa AZA

10%

ENFERMEDADCOLONICA

Brote ★ grave

B. leve

Sulfasalazina V.ORAL (4 g/d) Alta incidencia ef. adversos• 5-ASA vo beneficio controvertido, menos ef. adversos

B. moderado

Prednisona vo (1 mg/Kg/d) ( budenosida sólo alcanza el colon dcho)• AZA vo (2.5 mg/Kg/d) en recidivas frecuentes de la enf.

B. Grave Prednisona iv (60 mg/d)

CorticorresistenciaIntolerancia Cort.

Infliximab iv (5 mg/Kg/d) ± AZA vo (2.5 mg/Kg/d) (AZA reduce la inmunogenicidad, Ac anti- Infliximab que pueden su actividad e inducir hrsensibilidad)

CIRUGIA si falla la terapia médica y en complicaciones

Corticodependencia

AZA vo Tasa de remisión 73% Mantener >3.5 años Asociación de Infliximab aumenta la tasa de remisión

• Metotrexato V.INTRAMUSCULAR o SUBCUTANEA (25 mg/s) si intolerancia a AZA

TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (III)

• Rara, muy grave• Consecuencias

nutricionales• Cirugía frecuente y

repetida

ENFERMEDAD DIFUSA DEL I. DELGADO

B. leve

Soporte nutricional

B. moderado-grave Soporte nutricional + Prednisona sistémica AZA debe introducirse precozmente

Corticorresistencia Infliximab iv

Fenotipo estenosante

Dilatación con balón Estricturoplastias o resecciones muy limitadas

• Cirugía precoz

ENFERMEDAD ORAL Se asocian a actividad intestinal y habitualmente responden a su tto

Sin demostrar

Estenosis fijasSuboclusiónDilatación preestenótica

• Esteroides tópicos• Esteroides intralesionales• Sucralfato• Tracolimus• Nutrición enteral•Infliximab

TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (IV)

• 5-15%• Antro y Dudodeno• Suele asociarse a enf. distal,

indica peor pronóstico

ENFERMEDAD GASTRODUODENAL

Y ESOFAGICA

Tto sintomático

Inhibidores de la bomba de protones

B. moderado-grave Prednisona sistémica

CorticorresistenciaCorticodependencia

AZA o Metotrexato• Infliximab

Obstrucción

Dilatación con balón Resección quirúrgica

ENF. FISTULIZANTE • Complicación grave• Fístulas entero-entéricas, recto-vaginales y recto- vesicales

TTO

AZA Infliximab su uso ha mejorado el pronóstico Cirugía frecuente

TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (V)

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EC

La terapia de mantenimiento es menos eficaz que la de remisión

Eficacia depende de

Mayor riesgo de recidiva

• Tto de remisión• Localización• Consumo de tabaco y AINESMUY IMPORTANTE DEJAR DE FUMAR

• 1ª recidiva tras 1 año del brote• Tratado con corticoides

Remisión con Corticoides No tto de mantenimiento

Remisión con AZA Mantener a dosis plenas > 3.5 años

Remisión con MTX Mantener a dosis de 15-25 mg im o sc

Remisión con Infliximab

Mantener con infusiones cada 8 semanas

• Otras opciones

• Adalimumab sc• Certolizumab sc• Natalizumab iv

PREVENCION DE LA RECURRENCIA EC

Reaparición de la enfermedad tras la cirugía- Recurrencia endoscópica precede a la clínica- Más frecuente en la anastomosis quirúrgica - Prácticamente inevitable

Contribuyen a la prevención

• Abandono del hábito tabaquico• Antibióticos nitroimidazoles (Metronidazol) uso limitado por ef. adversos en tto prolongado• Inmunomoduladores (controvertido) en pacientes con factores de riesgo: tabaco y fístulas internas en la Qx

ANTIBIOTICOS Y MEDIDAS GENERALES (I)

ANTIBIOTICOS Ciprofloxacino (1 g/d en 2 dosis) + Metronidazol (20 mg/Kg/d en 3 dosis)

• Inducción de la remisión

• Prevención de la recurrencia postQx en EC• Megacolon tóxico en CU• Complicación séptica (fiebre alta hemograma séptico sin foco extraintestinal)

- Enf perianal- EC fistulizante- Pouchitis aguda y crónica

ANTICOAGULACION PROFILACTICA• Brotes graves• Brotes leves-moderados con otros fact. riesgo para TV

SUPLEMENTOS MINERALES Y OLIGOELEMENTOS• K: Brote grave con afectación cólica extensa• Mg: Tto con CyA• Folatos: Tto con MTX y Sulfasalazina• Ca y Vit D: Tto con Corticoides sistémicos ≥ 2-3 meses• Cobalamina: Resecciones ileales amplias

ANTIBIOTICOS Y MEDIDAS GENERALES (II)

MEDIDAS NUTRICIONALES

CU: Tto nutricional es sólo de soporte

EC: Tto nutricional

Nutrición enteral como tto primario: EC con enf gastroduodenal, enf perianal y afectación extradigestiva severa

Nutrición parenteral

• Soporte• Inducción de la remisión

• EC con estenosis, fístulas o malnutrición severa• CU como apoyo pre y postQx

SUMARIO TRATAMIENTO MEDICO DE EICI

• Los 5-ASA son el tto de elección de los brotes leves-moderados de CU

• Los 5-ASA tópicos son el tto de elección en la CU distal

• No existe evidencia que apoye el uso de 5-ASA en EC pero Sulfasalazina puede ser efectiva

en brotes leves de EC colónica (colon izdo)

• Los corticoides sistémicos son el tto de elección en los brotes de EC y el brote grave de CU

• La budenosida oral de liberación lenta es el tto de elección en los brotes leves-moderados de EC ileal y de colon dcho

• En CU corticorrefractaria está indicada la CyA con inducción de remisión en >60%

• En EC corticorrefractaria está indicado el Infliximab

• En CU y EC corticodependiente está indicada la AZA

• El tto de mantenimiento tras brote leve-moderado de CU se continúa con 5-ASA

• Los brotes de CU y EC que remiten tras tto con corticoides no precisan tto de mantenimiento

• El tto de mantenimiento de CU corticorrefractaria se realiza con AZA

• El tto de mantenimiento de EC corticorrefractaria se realiza con el fármaco que indujo la remisión

EICI EN ATENCION PRIMARIA

PAPEL DEL MAP EN EL MANEJO DE LA EICI

Dependerá de su experiencia y los medios disponibles:- Contribuir al diagnóstico precoz- Asesorar al paciente en la dieta y Tto- Tratar los brotes leves y moderados- Seguimiento protocolizado con el 2º nivel- Captar y enviar para seguimiento colonoscópico a pacientes con >8 a de Dx sin revisiones

DEBEN DERIVARSE SIEMPRE:- Todos los casos para 1ª evaluación- Situaciones clínicas graves- Brotes leves y moderados con mala respuesta Tto- Pacientes con ss extraintestinales

BIBLIOGRAFIA

• Grupo español de trabajo en enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa. Conductas de actuación en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal: Manual práctico 4ª edición. 2008.

• E. Medina Benítez et al. Enfermedad inflamatoria intestinal. Protocolos diagnóstico- terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP. 2010.

• M. Peppercorn et al. Medical management of ulcerative colitis. www.uptodate.com. 2010.

• R.J. Farrel et al. Medical management of Crohn´s disease in adults. www.uptodate.com. 2010.

• R. García Betanzos. Enfermedad inflamatoria intestinal. Guías Clínicas www.fisterra.com. 2003

¡ Gracias por vuestra atencion !