INTRODUCCIÓN

¿Qué queremos estudiar?

→ Las características propias de cada una de las entidades que entran dentro de la definición de EII: la COLITIS ULCEROSA y la ENFERMEDAD DE CROHN

● La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) representa un grupo de afecciones intestinales inflamatorias crónicas idiopáticas. Las dos categorías nosológicas principales que cubre el término son la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU); ambas presentan rasgos clínico-patológicos que se superponen y otros que difieren claramente.

● La patogenia de la EII no se comprende completamente. Hay factores genéticos y ambientales, como la modificación de las bacterias luminales y el aumento de la permeabilidad intestinal, que juegan un importante papel en la mala regulación de la inmunidad intestinal, lo que lleva a lesión gastrointestinal.

• La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) representa un grupo de afecciones intestinales inflamatorias crónicas idiopáticas. Las dos categorías nosológicas principales que cubre el término son la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU); ambas presentan rasgos clínico-patológicos que se superponen y otros que difieren claramente.• La patogenia de la EII no se comprende completamente. Hay factores

genéticos y ambientales, como la modificación de las bacterias luminales y el aumento de la permeabilidad intestinal, que juegan un importante papel en la mala regulación de la inmunidad intestinal, lo que lleva a lesión gastrointestinal.

EPIDEMIOLOGIA

1. INCIDENCIA: COLITIS ULCEROSA: 10/100000 habitantes (40 % más alta al norte de Europa).

• Incidencia máx. 15-30 y 50-70 años. Mayor afectación en hombres.

E. DE CROHN: 5/ 100000 habitantes (80% más frecuente al norte de Europa). • Incidencia máximo entre 15-30 años. Mayor afectación en mujeres

2. PREVALENCIA: existen muy pocos estudios. Se estima que: COLITIS ULCEROSA: 10-14 veces superior a la incidencia E. DE CROHN: 10-20 veces superior a la incidencia.

• En la poblaron judía es 2-9 veces superior que en otros grupos raciales.• La prevalencia de EC parece ser mayor en áreas urbanas que en áreas

rurales, y en clases socioeconómicas más altas

La incidencia y prevalencia varían notablemente en las diferentes áreas geográficas. Existe una mayor prevalencia en el norte de Europa.

Fuente: Guías Mundiales de la OMS - Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Las EII corresponderían a una respuesta inflamatoria anormal de la mucosa

frente a la microflora comensal intestinal en individuos genéticamente

predispuestos.

Etiología

Etiología

1.- Factores ambientales: sustancias químicas, drogas, tabaco, antígenos de la dieta y agentes

infecciosos.

2.- Factores dietéticos, químicos y farmacológicos: tabaquismo, acetaminofenos, analgésicos no

narcóticos.

3.- Agentes microbianos: citomegalovirus, variantes de la forma L de bacterias intestinales y

parásitos como Chlamydia.

Etiología

4.- Productos bacterianos endógenos: endotoxinas y péptidos bacterianos de la flora intestinal.

5.- Alteraciones de la permeabilidad intestinal.

6.- Factores genéticos: incidencia aumentada de la CU y EC en familiares cosanguíneos.

7.- Alteración del sistema inmunológico.

Etiología

Importancia clínica: enfermedad inflamatoria intestinal y la microflorabacteriana entéricaLa enfermedad inflamatoria intestinal incluye la colitis ulcerosa y la enfermedad deCrohn. Estos dos trastornos se caracterizan a nivel clínico por diarrea, dolor y recaídasperiódicas. La colitis ulcerosa puede afectar a la mucosa del intestino grueso,mientras que la enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier segmento del tubodigestivo.La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio crónico que afecta al íleonterminal, pero también se encuentra en el intestino grueso. Las células inflamatorias(neutrófilos, linfocitos y macrófagos) producen citocinas que causan lesiones en lamucosa intestinal (fig. 16-16).La alteración inicial de la mucosa intestinal es la infiltración por neutrófilos de lascriptas de Lieberkühn. Este proceso determina la destrucción de las glándulas intestinales, con formación de abscesos crípticos y una progresiva atrofia y ulceración dela mucosa.El proceso inflamatorio crónico infiltra la submucosa y la muscular. La gran acumulaciónde linfocitos crea agregados celulares o granulomas, un rasgo típico de laenfermedad de Crohn.Las principales complicaciones de la enfermedad son la oclusión de la luz intestinalpor fibrosis, la formación de fístulas en otros segmentos del intestino delgado yla perforación intestinal. Los segmentos afectados por la enfermedad de Crohn seseparan por segmentos de aspecto normal.La causa de la enfermedad de Crohn se desconoce. El riesgo de desarrollar un cáncerintestinal es tres veces superior en los enfermos con este trastorno.La patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal incluye tres factores contribuyentes:1) susceptibilidad genética del paciente, 2) bacterias intestinales y 3) respuestainmunitaria de la mucosa intestinal (determinada por un intercambioanómalo de señales con la flora bacteriana residente). En los individuos susceptiblesgenéticamente se produce una enfermedad inflamatoria intestinal cuando la maquinariainmunitaria de la mucosa considera que la microflora residente normal es patógenay pone en marcha una respuesta inmunitaria. Las citocinas producidas por loslinfocitos T colaboradores dentro de la mucosa intestinal determinan un proceso inflamatorioque caracteriza a la enfermedad inflamatoria intestinal.

En la enfermedad de Crohn, los linfocitos colaboradores de tipo 1 (TH1) producenTNF-, interferón e interleucina 12. Dado que el TNF- es una citocina reguladoray efectora al tiempo en las respuestas TH1, se están administrandoanticuerpos frente a esta citocina en los pacientes con enfermedad de Crohn. En lacolitis ulcerosa, los linfocitos colaboradores de tipo 2 (TH2) liberan interleucina 4 einterleucina 5 (fig. 16-17).La interleucina 10, una citocina reguladora de los linfocitos T, puede recuperar latolerancia de los linfocitos T a la flora bacteriana intestinal residente en los ratones.La administración con la dieta de la bacteria entérica sometida a ingeniería genéticaLactococcus lactis (para que produzca una cantidad excesiva de interleucina 10 en laluz intestinal) ha resultado eficaz para el tratamiento de la enfermedad inflamatoriaintestinal en modelos experimentales murinos.

CONCLUSIONES

• Enfermedad Inflamatoria Intestinal (E. de Crohn y Colitis Ulcerosa) es más prevalente en hombres que en mujeres.• El 85% de los casos duran menos de 180 días. Se traduce en un

proceso agudo y lo cual se estabiliza al paciente y se reincorpora a sus actividades diarias, actividad y capacidad laboral normal.

Colitis microscópicaDefinición• F orma crónica de colitis que se caracteriza por diarrea acuosa crónica, datos normales ocasi normales en la colonoscopia y evidencia microscópica de inflamación del colon.

Subtipos• Se reconocen dos subtipos: colitis linfocítica y colagenosa.

Colitis linfocítica• Incidencia de 3 por 100 000 habitantes.• La incidencia es igual en ambos sexos.• La edad media de inicio es a los 50 años de edad.• Hay fuerte vinculación con enfermedad celiaca.• Los especímenes de biopsia de mucosa muestran números aumentados de célulasplasmáticas en la lámina propia y linfocitos intraepiteliales aumentados.• La mayoría de los pacientes deja ver respuesta a la terapia médica.

Colitis colagenosa• Incidencia de 1 a 2 por 100 000 habitantes.• Predilección importante por mujeres ( = 8:1).• La edad media de inicio es a los 60 años de edad.• Vinculación con NSAID y enfermedad celiaca.• Los especímenes de biopsia de mucosa muestran depósito subepitelial de colágeno,números aumentados de células plasmáticas en la lámina propia y linfocitos intraepitelialesaumentados.• La mayoría de los pacientes presenta respuesta a la terapia médica.

Enfermedad de CrohnDefinición• Enfermedad inflamatoria intestinal idiopática que se caracteriza por áreas multifocales deinflamación que suelen afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal.

Datos epidemiológicos• Es poco común.• La incidencia es más alta entre los 20 y 30 años de edad.

Causas y patogenia• Se cree que se origina por una respuesta inmunitaria anormal de la mucosa a bacterias dela luz en individuos que tienen susceptibilidad genética.• Mutaciones en el gen CARD15 (que codifica para un receptor intracelular para porcionespeptidoglucano bacterianas) se han relacionado con enfermedad de Crohn del intestinodelgado en poblaciones de raza blanca.• El tabaquismo eleva el riesgo.• Aún no se prueba una causa infecciosa verdadera.

Presentación• Dolor de tipo cólico en la fosa iliaca derecha y diarrea que por lo general no essanguinolenta.• F iebre, malestar general y pérdida de peso son comunes.

Datos macroscópicos• La enfermedad por lo general afecta el íleon terminal y colon.• El intestino afectado se encuentra engrosado, con fijación de grasa mesentérica alrededordel borde antimesentérico del intestino (“envoltura de grasa”).• Pueden verse adhesiones y fístulas entre asas de intestino adyacentes.• La superficie de la mucosa muestra ulceración lineal y aspecto en guijarro.

Datos histopatológicos• Biopsias de la mucosa: el dato clave es variabilidad de inflamación dentro de una biopsiaúnica y entre varias biopsias. Esto de manera típica se manifiesta por áreas separadas deinflamación adyacentes a criptas normales desde el punto de vista histológico. Puedehaber erosiones y ulceración de superficie. Es posible que se observen granulomas conformación incompleta, pero éstos por lo general son poco comunes.• Especímenes de resección: úlceras con fisuras profundas separadas por mucosarelativamente normal. Hay agregados linfoides en las capas submucosa y muscular. Puedeobservarse formación incompleta de granulomas.

Pronóstico• Evolución con recaídas y remisiones.• La mayoría de los pacientes necesita intervención quirúrgica en algún momento paraaliviar síntomas de obstrucción o formación de fístula.• R iesgo aumentado de adenocarcinoma de los intestinos delgado y grueso.• Las manifestaciones extragastrointestinales son artropatía enteropática (b p. 315), uveítisanterior, cálculos biliares, eritema nodoso (b p. 294) y pioderma gangrenoso (b p. 295).

Colitis ulcerosaDefinición• Enfermedad inflamatoria intestinal idiopática caracterizada por inflamación restringidaa la mucosa del intestino grueso, que siempre daña al recto y se extiende en direcciónproximal de una manera continua en una distancia variable.

Datos epidemiológicos• Es poco común.• La incidencia más alta es entre 15 y los 25 años de edad.

Causas y patogenia• Se cree que se debe a una respuesta inmunitaria anormal de la mucosa a bacteriasluminales.• El enlace genético es más débil que para la enfermedad de Crohn.• El tabaquismo parece disminuir el riesgo de colitis ulcerosa (UC).• Una observación poco común, pero confirmada de forma constante es el efectoprotector de la apendicectomía sobre la aparición subsiguiente de UC.

Presentación• Episodios recurrentes de diarrea sanguinolenta, a menudo con defecación imperiosa ytenesmo.

Datos macroscópicos• Mucosa eritematosa con una superficie erosionada friable y hemorragia.• La mucosa inflamada puede formar proyecciones polipoides (pólipos inflamatorios).• La enfermedad siempre afecta el recto y se extiende de manera continua para dañar unacantidad variable de colon.

Datos histopatológicos• Las biopsias enseñan inflamación difusa de la mucosa con criptitis y formación de abscesosde criptas. La inflamación por lo general es más grave en posición distal.• Los especímenes de resección muestran inflamación difusa limitada a la capa mucosa.Puede haber pólipos inflamatorios.• En la UC aguda muy grave puede presentarse extensión de la inflamación hacia la capasubmucosa o muscular, pero la inflamación aún permanece más densa en la capa muscular.

Pronóstico• En general es bueno con tratamiento.• Existe riesgo elevado de carcinoma colorrectal, de modo que por lo general serecomienda colonoscopia de vigilancia varios años después del diagnóstico.• Las manifestaciones extragastrointestinales son artropatía enteropática (b p. 315),colangitis esclerosante primaria (b p. 122), eritema nodoso (b p. 294), piodermagangrenoso (b p. 295), uveítis y amiloidosis AA.

Figura 13.9 Enfermedad de Crohn. La mucosa en la enfermedadde Crohn muestra un patron de empedrado (a) como un resultado deulceras fi suradas (U), con areas intercaladas de mucosa edematosa(M). En (b), comprada con la pared de intestino delgado normal(N), el segmento de Crohn (C) muestra engrosamiento de la paredque ha causado estenosis.

Figura 13.11 Colitis ulcerosa activa. En la enfermedad activa (a)las areas ulceradas (U) son hemorragicas, causando la diarreasanguinolenta. La mucosa intacta permanece como islotes sobrelas areas de ulceracion (seudopolipos). La histologia de la mucosaintacta (b) muestra edema y un aumento en el numero de celulaslinfoides y celulas plasmaticas en la lamina propia (L). Se venneutrofi los en la lamina propia asi como en el epitelio glandular.Los neutrofi los migran a traves de las paredes glandulares,formando acumulaciones llamadas abscesos de la cripta (A), en laluz glandular. Hay agotamiento de celulas caliciformes y mucinadel epitelio glandular.

Vista MacroscópicaEnfermedad de Crohn

Vista MacroscópicaEnfermedad de Crohn

Vista MacroscópicaEnfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn Radiografía y TAC

COLITIS ULCEROSA

Vista Macroscópica

Colitis Ulcerosa activa

Vista Macroscópica

COLITIS ULCEROSA Endoscopia

COLITIS ULCEROSA

COLITIS ULCEROSA

COLITIS ULCEROSA

Colitis Ulcerosa activa

COLITIS ULCEROSA Radiografías

Una talentosa bailarina de ballet de 25 añoos de edad se presenta con un dolor abdominal sordo, intermitente. Manifiesta que durante los seis meses anteriores ha tenido varios episodios de diarrea, a veces asociados con el paso de sangre fresca y moco. De manera comprensible, esto ha interferido con su trabajo. Ha perdido peso, y recién desarrollo dolores articulares.

En el examen abdominal hay mucha protección abdominal lo que sugiere sensación de dolor en la fosa iliaca izquierda. No se palpan lesiones en el examen rectal, aunque se notan una fisura anal y papilomas cutáneos.

Se practica un enema de bario que revela ulceras profundas en la región del colon sigmoide, con rastros a lo largo de la submucosa. La papilla de bario y su seguimiento, muestran una estrechez larga e irregular en el íleon terminal.

En la colonoscopia el recto aparece normal, pero hay focos intermitentes de congestión e irregularidad de la mucosa, con un aspecto de empedrado. El examen se extiende alrededor del íleon terminal y se toman múltiples biopsias.

CASO CLÍNICO Bailarina joven con diarrea sanguinolenta y dolor episódicos

Una talentosa bailarina de ballet de 25 años de edad se presenta con un dolor abdominal sordo, intermitente. Manifiesta que durante los seis meses anteriores ha tenido varios episodios de diarrea, a veces asociados con el paso de sangre fresca y moco. De manera comprensible, esto ha interferido con su trabajo. Ha perdido peso, y recién desarrollo dolores articulares.

En el examen abdominal hay mucha protección abdominal lo que sugiere sensación de dolor en la fosa iliaca izquierda. No se palpan lesiones en el examen rectal, aunque se notan una fisura anal y papilomas cutáneos.

Se practica un enema de bario que revela ulceras profundas en la región del colón sigmoide, con rastros a lo largo de la submucosa. La papilla de bario y su seguimiento, muestran una estrechez larga e irregular en el íleon terminal.

En la colonoscopia el recto aparece normal, pero hay focos intermitentes de congestión e irregularidad de la mucosa, con un aspecto de empedrado. El examen se extiende alrededor del íleon terminal y se toman múltiples biopsias.

CASO CLÍNICO Bailarina joven con diarrea sanguinolenta y dolor episódicos

Dx. más probable es Enfermedad Intestinal Inflamatoria con Enfermedad De Crohn; por la presencia de afección anal, la Enf. Crohn es mucho más probable que la colitis ulcerosa. Lossíntomas de colitis de tipo infeccioso pueden simular enfermedad intestinal inflamatoria, pero en esa situación la historia suele ser de días o semanas, más que de meses.

Enfermedad de Crohn.

Tuberculosis, otras infecciones granulomatosas más raras y, menos frecuente, reacciones del tipo de cuerpo extraño.

Entre ellas están: artritis enteropatía, espondilitis anquilosante, iritis, estomatitis aftosa, colangitis esclerosa, eritema nodoso y pioderma gangrenoso.

Las principales complicaciones son consecuencias de inflamación intestinal, formación de estenosis/fistula, y las complicaciones de resecciones intestinales repetidas.

1. ¿Que diagnostico diferencial debe considerarse en esta presentación?

2. En vista de los datos radiográficos y colonoscópicos, ¿cual es el diagnostico

final mas probable?

3. ¿Que otros procesos patológicos de los intestinos delgado y grueso

muestran histología granulomatosa?

4. ¿Cuales son las principales manifestaciones no gastrointestinales de

las enfermedades intestinales inflamatorias crónicas?

5. ¿Cuales son las complicaciones a largo

plazo?

• http://www3.sap.org.ar/staticfiles/actividades/congresos/congre2008/ghn/resu/dematteo.pdf

• http://www.bioline.org.br/pdf?rc05024

• http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/7081/1/ENFERMEDAD%20DE%20CROHN.pdf

• ¿Cuál es su pronóstico?• La EII no es curable, pero es controlable. Es muy importante saber que un

paciente con EII tiene un pronóstico de vida igual al de una persona que no la padezca. Sí es cierto que todos los médicos que nos dedicamos a esto, recordamos casos de pacientes que han ido muy mal, pero esto no es frecuente.

• El número de brotes que cada paciente presente es variable, pudiendo oscilar desde uno cada varios años hasta varios brotes anuales.

• La cirugía no es curativa en la enfermedad de Crohn, y se precisa tras ella tratamiento de profilaxis para evitar que vuelva a aparecer. En la colitis ulcerosa, se puede quitar el colon entero, y en la mayor parte de los pacientes el resultado será excelente. Algunos tendrán inflamación en la zona de intestino delgado que se usa para hacer el nuevo ano, y a esto se llama reservoritis o pouchitis.