insuficiencia respiratoria crónica agudizada

Insuficiencia respiratoriaEn urgencias

Concepto Situación en la que falla la función principal del sistema

respiratorio: El intercambio de gases.

En esta situación, el pulmón no logra oxigenar adecuadamente la sangre arterial y/o no elimina el CO2.

Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.

Clasificación Por la forma de instauración

Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria crónica

Existen mecanismos de compensación (Poliglobulia, vasoconstricción pulmonar, ret. bicarbonato)

Insuficiencia respiratoria crónica agudizada


Clasificación Por criterios gasométricos Hipoxémica

Por enfermedad respiratoria aguda Neumonía TEP Distrés respiratorio Edema agudo de pulmón

Por enfermedad respiratoria crónica EPOC Asma

Fibrosis

Hipercápnica Con pulmón normal

Sedantes Enfermedades neuromusculares Obstrucción de vía aérea

superior Con pulmón alterado

EPOC Asma


Fundamentos


Presión parcial de un gas El aire es una mezcla de gases, y la tasa de difusión de cada

uno de ellos es directamente proporcional a la presión originada por ese gas determinado que se denomina “ presión parcial “ del gas.

Así en la mezcla de gases que existe en el aire se designan como PO2 , PCO2 , PN2 , PH2O, etc.

Fundamentos


Los gases difunden de forma simple a favor de gradiente de presión parcial

Fundamentos

Guyton, A. C. (2011). Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica (12a edición ed.). México D.F.: Elsevier.

El espesor de las capas en conjunto de la membrana respiratoria en algunas zonas es de 0.2 micras ,siendo en promedio de 0.6 micras

+/- 70 metros cuadrados

Cascada del Oxígeno a Nivel del Mar (PB: 760mmHg)

ALVÉOLO (PAO2 100 mmHg)

AIRE ATMOSFÉRICO (PBO2 149 mmHg)

SANGRE CAPILAR TERMINAL PULMONAR (Pc’O2 95 mmHg)

SANGRE ARTERIAL SITÉMICA (PaO2 90 mmHg)

TISULAR (INTRACELULAR) (PICO2 2 mmHg)

INTRAMITOCONDRIAL (PMO2 < 1 mmHg)

Dvorkin, C. I. (2010). Best &Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica (14a edición ed.). México: Panamericana.

El gradiente de reducción de oxígeno ambiental al tejido cerebral constituye lo que se denomina la cascada del oxígeno

FundamentosFactores que afectan la difusión de oxígeno en los pulmones y los tejidos

Guyton, A. C. (2011). Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica (12a ed.). México D.F.: Elsevier.

Fundamentos

Guyton, A. C. (2011). Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica (12a ed.). México D.F.: Elsevier.

Relación ventilación perfusión y factores que afectan la difusión de gases

Mecanismos fisiopatológicos

Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.

Diagnóstico de la IR Es necesario realizar una gasometría arterial, respirando aire

ambiente a nivel del mar, que demuestre: PaO2 menor de 60 mmHg (Corresponde a una saturación de O2 de

90%) PaCO2 superior a 45 mmHg

AaPO2 no debe de superar los 10-15 mmHg (Gradiente alveolo-

arterial de O2 ) Diferencia entre la PaO2 en el gas alveolar y la PaO2 en la sangre

arterial

Aa PO2 = {(Patm – 47) x Fi O2}- PaCO2/R- PaO2


R = VCO2 / VO2

Diagnóstico de la Insuficiencia Respiratoria Crónica Para establecer el diagnóstico es necesario que el paciente

cumpla los parámetros antes mencionados para IR y además presente: Hipertensión arterial pulmonar por vasoconstricción pulmonar – cor

pulmonale Hipertensión arterial sistémica por vasoconstricción periférica Taquicardia para intentar aumentar el gasto cardíaco (T. Sinusal + frec) Disnea Trastornos neuropsíquicos, como cambios en la conducta, irritabilidad,

agitación, ansiedad, cefalea, temblor e incluso somnolencia, obnubilación y coma en fases avanzadas.

Cefalea debida a vasodilatación cerebral Poliglobulia, que favorece la aparición de fenómenos tromboembólicosJavier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.

Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada La exacerbación aguda de la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es causa frecuente de consulta al servicio de urgencias.

Constituye 25% de las consultas al servicio de urgencias por disnea.

Moreno D.A., Exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Manejo en la unidad de urgencias, Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (1): 58-67, enero-marzo de 2008

Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada EPOC

Enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por: Limitación crónica al flujo aéreo que no reversible. Disnea Progresiva y presenta agudizaciones (2.7

veces/año) Frecuentemente se acompaña de comorbilidades El paciente típico tiene síntomas respiratorios

crónicos y es o ha sido fumador, con una espirometría, que demuestra la obstrucción al flujo aéreo poco reversible.


Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada EPOC

Herrero, A. G. (2011). Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias. México. D. F.: McGRAW-HILL.

Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC Epidemiología

Cuarta causa de muerte en algunos países desarrollados.

En Estados Unidos 16 millones de afectados

11 000 muertes al año. No existen estudios epidemiológicos

para determinar su prevalencia en México. Sin embargo estudios latinoamericanos reportan tasas de 5.9-9.7% en mayores de 40 años residentes del D.F.


Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC Agudización de EPOC:

Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad

Empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios

Empeoramiento de la disnea Tos Incremento del volumen y/o cambios en el color del

esputo. Un nuevo episodio se considera

Después de 4 semanas de haber completado el tratamiento de una agudización previa

Después de 6 semanas desde que se iniciaron los síntomas


Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC


Diagnóstico diferencial Causas respiratorias:

Neumonía, Neumotórax Embolia pulmonar Derrame pleural Traumatismo torácico.

Causas cardiacas: Insuficiencia cardiaca Arritmias cardiacas, Cardiopatía isquémica aguda.

Otras: Obstrucción de la vía aérea superior.



Consecuencias de las recaídas

Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC Fenotipos

Agudizador: 2 o más agudizaciones al año Con bronquitis crónica: presencia

predominante de tos productiva o expectoración.

Con enfisema: los síntomas principales son la disnea y la intolerancia al ejercicio.

No agudizador: < 2 agudizaciones al año

Mixto EPOC-asma: obstrucción, prueba broncodilatadora muy positiva, eosinofilia en esputo, antecedentes personales de asma o atopia, IgE total elevada.




Pruebas de laboratorio y gabinete Biometría hemática y química sanguínea. Gasometría arterial: se realizará basal o con oxígeno si el paciente tiene

oxigenoterapia crónica domiciliaria. Criterios de descompensación respecto a la gasometría basal del

paciente Disminución de la PaO2 10-15 mmHg Disminución del pH < 7,3 Aumento de la PaCO2 > 5-10 mmHg

Radiografía de tórax. Electrocardiograma. Biomarcadores: Dímero D, procalcitonina, troponina, péptido

natriurético tipo B AngioTC: indicada ante la sospecha moderada-alta de

tromboembolismo pulmonar. Microbiología Estudio de coagulación: en sepsis, o si se realizará toracocentesis.



Gravedad basal en la EPOCHay que tener en cuenta el estadio de la enfermedad según GOLD (2011)



Criterios de evaluación hospitalaria en la EPOC EPOC grave-muy grave. Cualquier gravedad de EPOC con:

Comorbilidades PaO2<60 mmHg. Taquipnea Uso de musculatura accesoria. Cor pulmonale descompensado. Cianosis. Signos de encefalopatía hipercápnica o hipercapnia aguda. Disminución del nivel de consciencia o confusión. Fiebre > 38,5ºC. Imposibilidad de controlar ambulatoriamente. Mala evolución en una visita de seguimiento de la

agudización. Necesidad de descartar otras enfermedades



Criterios de clasificación de Anthonisen en la EPOC Esta clasificación es útil para determinar la necesidad del uso de

antibióticos en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Criterios de Anthonisen Incremento de la disnea Incremento del volumen de esputo Incremento de la purulencia de esputo

Clasificación de Anthonisen Tipo I: Presencia de un criterio Tipo II: Presencia de dos criterios Tipo III: Presencia de los tres criterios.

Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC Causas de la agudización más frecuentes



Algoritmo para el tratamiento

de la exacerbación

leve


Algoritmo para el tratamiento de la exacerbación moderada a grave

Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC Tratamiento

Mantener situación hemodinámica y respiratoria. Oxigenoterapia: conseguir una PaO2 mayor de 60 mmHg o saturación superior

a 90% Ventilación mecánica: agudizaciones graves que cursan con fracaso ventilatorio Broncodilatadores:

Beta 2-agonista (Salbutamol 2,5-10 mg) Anticolinérgicos (Bromuro de ipratropio 500 mcg-1g cada 6-8 horas) En caso de no respuesta, se podrá repetir dosis a los 20-30 minutos.

Teofilinas: actualmente las guías de práctica clínica no las recomiendan. Corticoides sistémicos: (Hidrocortisona 100-300 mg iv o metilprednisolona a

dosis inicial 0,5-1 mg/kg en bolo intravenoso), Repetir si persiste en 30 minutos, y posteriormente en pauta cada 6-8 horas

0,4-0,6 mg/kg.




Factores de riesgo a tener en cuenta para la cobertura antipseudomónica Tratamiento antibiótico en los últimos 4 meses. Tratamiento prolongado con corticosteroides. > 4 agudizaciones en el último año. Obstrucción muy grave al flujo aéreo (FEV1 < 30%).



Factores a tener en cuenta para ingresar en la UCI Disnea grave que responde inapropiadamente a la

terapia inicial Deterioro del estado mental Hipoxemia persistente o que empeora durante el

tratamiento (PaO2<40mmHg)

Hipercapnia persistente o que empeora (PaCO2>46 mmHg) Acidosis respiratoria grave que no responde o empeora

(pH<7.25) a pesar de oxígeno suplementario y ventilación no invasiva.

Necesidad de ventilación mecánica invasiva Inestabilidad hemodinámica - necesidad de

vasopresores

insuficiencia respiratoria crónica agudizada

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