Efficacia e limiti del controllo della prescrizione

di antimicrobici ad elevato costo

Dott.ssa Lucia Dolcetti

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

L’uso di antibiotici nella medicina

moderna è diventato insostituibile,

grazie al loro impiego nel

trattamento e nella prevenzione di

infezioni ritenute

in passato incurabili

Sviluppo ed efficacia della chemioterapia antimicrobica

• ~ 1/3 di tutti i pazienti ospedalizzati riceve degli antibiotici nel corso della degenza (N.B.~ 30% per HAI: importanza del controllo delle infezioni ospedaliere!)

• ~ 1/3 dei trattamenti antibiotici (~30% delle profilassi in chirurgia) è inappropriato

• ~ 30% del budget farmaceutico ospedaliero è assorbito dagli antibiotici

• I programmi di controllo e di stewardship possono ridurre fino al 10-30% la spesa per antibiotici

Evidenze in tema di prescrizione degli

antibiotici: la regola dell’ “1/3”

Consumo ospedaliero di farmaci antibiotici in Italia

Intensità di consumo di antibiotici in alcuni ospedali italiani

Analisi delle politiche di uso degli antimicrobici negli ospedali – Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna

Toscana: consumo

di antibiotici in

regime ospedaliero

ordinario, 2012

https://www.ars.toscana.it

DDD/100 giornate degenza= 90.7

Intensità di consumo di antibiotici in alcuni ospedali italiani

0 50 100 150 200 250

Rianimazione

Malattie infettive3

Chirurgia1

Malattie infettive2

Pneumologia

Cardioanestesia

Gastroenterologia

Urologia

Chirurgia2

Malattie infettive1

Sub-acute

Medicina1

Medicina3

Oncologia

Pediatria

Medicina2

Cardiochirurgia

Nefrologia

Ortopedia

Ginecologia

Neurologia

Riabilitazione

Cardiologia

Reumatologia

ORL

Psichiatria

Neonatologia

TOTALE

Ospedale L.Sacco, Milano, gen-ott 2012 vs gen-ott 2013

DDD/100 giornate degenza = 83 vs 92

2013

2012

DDD/100 giornate degenza

Intensità di consumo di antibiotici

terza voce nella lista dei costi evitabili in sanità

Fonte: Avoidable Costs in U.S. Healthcare-IMS Institute for Healthcare Informatics www.theimsinstitute.org

Uso inappropriato degli antibiotici:

Quando l’uso degli antibiotici è

inappropriato?

Quando sono prescritti senza che siano realmente

necessari (> disturbi respiratori/genitourinari)

Quando vengono somministrati in ritardo nei pazienti critici

Quando gli antibiotici a largo spettro vengono utilizzati

troppo spesso o in modo errato

Quando la dose è inferiore o superiore rispetto a quella

indicata per uno specifico paziente

Quando la durata del trattamento è troppo breve o troppo

lunga

Quando il trattamento non è ottimizzato in funzione dei

risultati dell’esame colturale e dell’antibiogramma

Ricadute dell’uso inappropriato degli

antibiotici

• Costi ingiustificati

• Esposizione ingiustificata ad eventi avversi

• Antibioticoresistenza:

↑ Fallimento del trattamento

↑ Rischio di ospedalizzazione

↑ Durata della degenza

↑ Mortalità

↑ Necessità di antibiotici ‘innovativi’ ad alto costo

Maggior consumo di antibiotici ad ampio

spettro nei Paesi del sud Europa (>Italia)

rispetto ai Paesi del Nord Europa

Macrolides Resistant (R)

Streptococcus pneumoniae

Methicillin Resistant

Staphylococcus aureus

3rd gen. cephalosporins Resistant

Escherichia coli

Carbapenems Resistant

Klebsiella pneumoniae

ECDC 2012

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2013

2014

Numero pazienti con isolamento di batteri

multiresistenti

AO L.Sacco 2013-2014

Antibiotici innovativi attivi su germi multiresistenti:

pochi e costosi

Strategie operative per promuovere

l’uso di terapie antibiotiche

appropriate in ospedale

Gruppo di lavoro multidisciplinare sulla politica degli

antibiotici (infettivologi,farmacisti, igienisti e microbiologi con il

coinvolgimento di internisti/chirurghi e infomatici)

Formazione (corsi/protocolli/linee guida/PDT)

Formulari di restrizione

Reportistica relativa al consumo di antibiotici e

all’andamento dell’antibiotico-resistenza

Gruppo multidisciplinare per il controllo dell’uso di antibiotici

CDC. Core Elements of Hospital Antibiotic

Stewardship Programs. Atlanta, GA: US

Department of Health and Human Services,

CDC; 2014

Fonte: Analisi delle politiche di uso degli antimicrobici negli ospedali – Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna

La formazione può essere realizzata per mezzo di diversi interventi che

prevedono un’interazione diretta (contatto personale addetto al controllo

con il medico prescrivente), programmi di formazione continua e linee

guida/PDT).

Vantaggi:

A lungo termine, si tratta probabilmente di una strategia efficace per

migliorare la prescrizione di antibiotici

Svantaggi:

La valutazione dell’efficacia di questi programmi è estremamente

complessa

L’efficacia è limitata se non viene associato un programma di verifica

(audit)

Deve tener conto di ostacoli di tipo culturale e sociale

Formazione dei medici sulla prescrizione

degli antibiotici

Corsi di aggiornamento del personale sulla profilassi

antibiotica nei reparti chirurgici della regione Emilia-

Romagna

Analisi delle politiche di uso degli antimicrobici negli ospedali – Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna

32%23%

Corsi di antibioticoterapia in alcuni reparti della regione Emilia-

Romagna

Analisi delle politiche di uso degli antimicrobici negli ospedali – Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna

Protocolli e/o linee guida scritte relativi alla

terapia antibiotica

Analisi delle politiche di uso degli antimicrobici negli ospedali – Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna

Misure indicate:

Restringere la lista di antibiotici disponibili in ospedale in modo da favorire

gli antibiotici meno costosi purché di efficacia equivalente eliminando prodotti

ridondanti della stessa classe

Dare indicazioni specifiche per l’utilizzo degli antibiotici più tossici e costosi

Vincolare la prescrizione degli antibiotici ad alto costo e indicazione ristretta

alla consulenza di uno specialista infettivologo , al contatto diretto del medico

con il servizio di farmacia, alla prescrizione scritta e motivata della scelta

dell’antibiotico

Monitorare le resistenze dei batteri nosocomiali

Analizzare periodicamente l’utilizzo degli antibiotici

Controllo/restrizione dell’uso di antibiotici in

ospedale

Vantaggi:

E’ un metodo diretto per il controllo dell’ appropriato uso degli antibiotici in

ospedale.

Svantaggi:

La lista dei farmaci deve avere un carattere dinamico ed essere

costantemente aggiornata sulla base delle nuove conoscenze farmacologiche,

batteriologiche e cliniche.

Il lavoro organizzativo può essere impegnativo.

Considerati da alcuni medici come ingerenza nella libertà di prescrizione;

alcuni medici temono che una restrizione dell’uso degli antibiotici comporti un

aumento di infezioni gravi e della mortalità.

Restrizione dell’uso degli antibiotici

Interventi mirati a ridurre la prescrizione di antibiotici in ospedale e

outcome clinico

Fonte: Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients.Cochrane

Database SystRev 2013

RR=0.92-0.04

Durata della degenza Mortalità

Impatto della restrizione dell’uso di antibiotici ‘ad alto-rischio’ in

corso di un’epidemia di Clostridium difficile

Valiquette L. et al. Clin Infect Dis. 2007; 45: S112-S121

Implementazione delle

misure di controllo

Restrizione dell’uso di antibiotici

(fluorchinoloni, cefalosporine 2 e 3 generazione,

clindamicina e macrolidi

Antibiotici più frequentemente sottoposti a restrizione

d’uso negli ospedali

Fonte: Analisi delle politiche di uso degli antimicrobici negli ospedali – Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna

Variazione del consumo e

dei costi degli antibiotici

A.O. L. Sacco, gen-ott 2012 vs gen-ott 2013

Consumo (DDD)

costi

+3%

-1.4%

-30

-20

-10

0

10

20

30

Consumo (DDD)

tigeciclina

daptomicina

linezolid

Supervisione della

richiesta da parte di

uno specialista

infettivologo (ogni

U.O. dispone di

consulenti

infettivologi dedicati)

Monitoraggio antibiotici ad

alto costo, AO L.Sacco

(7/2013)

Richiesta motivata per

daptomicina, linezolid

e tigeciclina

Restrittivi + efficaci

Persuasivi + efficaci

Fonte: Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients.Cochrane Database

SystRev 2013

Risultati attesi

Efficacia a breve e lungo termine degli interventi atti a migliorare le

prescrizioni di antibiotici in ospedale

Restrizione d’uso degli antibiotici innovativi ad elevato

costo: sommario

Gli antibiotici innovativi rappresentano attualmente un’arma fondamentale

per il trattamento di infezioni gravi da germi multiresistenti

Un contenimento dei costi dovuti alla prescrizione di questi farmaci non

può prescindere da:

appropriatezza della loro prescrizione

contenimento ‘a monte’ dell’uso di antibiotici forti induttori di resistenza

implementazione delle misure di prevenzione e controllo delle infezioni

ospedaliere da germi multiresistenti

Il problema coinvolge non solo le singole A.O. ma tutto il territorio

Infezioni dal K.pneumoniae resistente a carbapenemi

A.O. L. Sacco 2012-2013

Gennaio 2013: attivazione di un protocollo per la gestione dei

pazienti infetti/colonizzati da MDRO

(n=21) (n=26)

Politiche

nazionali Prontuario

antibiotico e

linee guida

locali

Politiche

ospedaliere e

territoriali

Team per il

controllo delle

infezioni

Supporto del

laboratorio di

microbiologia

Monitoraggio

consumo

antibiotici e

resistenza

Il controllo/restrizione dell’uso degli antibiotici in ospedale rappresenta

solo una componente dell’approccio multimodale ritenuto dagli esperti

necessario per un’efficace politica degli antibiotici

Tale approccio è complesso e implica un cambiamento culturale, scelte

prioritarie da parte degli amministratori della sanità, il coinvolgimento di

personale sanitario con competenze diverse e la disponibilità di un

sufficiente numero di addetti e di risorse finanziarie

Conclusioni