물리치료의 주요질환

제 7 장

1. 근뼈대계통 질환 골절 Fracture

뼈의 연속성이 완전 또는 불완전하게 소실되거나 선상의 변형을 일으킨 상태이다.

골절의 분류

골절은 정도에 따라 다음과 같이 분류한다.

① 완전골절(complete fracture)

• 개방골절(open fracture)

• 단순(폐쇄)골절(closed fracture)

• 분쇄골절(comminuted fracture)

• 합병골절(complicated fracture)

• 압박골절(compression fracture)

② 불완전 골절(incompleted fracture)

• 그린스틱 골절(greenstick fracture)

• 균열 골절(crack fracture)

• 관통 골절(hairline fracture)

• 함몰 골절(buckle fracture)

골절의 종류

① 완전골절(complete fracture)

• 개방골절(open fracture): 골절에 의해 피부가 파괴됨

• 단순(폐쇄)골절(closed fracture): 뼈의 견고성과 탄력성의 한계를 넘는 외력에 의해 일어난 뼈의 손상으로 뼈가 분리된 상태. 다른 부상 없이 골절만 된 경우

• 분쇄골절(comminuted fracture): 골편수가 3개 이상인 골절. 비교적 둔탁한 외력이 광범위하게 가해졌을 때 유발됨.

• 합병골절(complicated fracture): 골절 주위에 있는 중요한 조직이나 기관에 손상을 일으키는 골절

• 압박골절(compression fracture): 눌리는 힘(압박력)때문에 척추 앞부분인 전주에 골절이 발생하는 것. 순수한 압박으로 인해 단단한 간부가 해면성 조직으로 눌려 들어가서

골단과 골간단을 경유하는 Y형 또는 T형 골절

② 불완전 골절(incompleted fracture)

• 그린스틱 골절(greenstick fracture): 소아에서 호발. 골피질의 일부가 떨어져 나간 상태

• 균열 골절(crack fracture): 골편의 전위가 없으면서 뼈에 금이 간 상태

• 관통 골절(hairline fracture): 총탄의 관통 등으로 발생

• 함몰 골절(buckle fracture): 뼈의 일부분이 푹 들어간 골절 (주로 두개골에서 발생)

콜레스 골절 Colle’s fracture

• 손바닥을 짚고 넘어질 때 간접력에 의해 발생하는 노뼈(radius)먼쪽 골절로, 가로방향으로

골절되고 ‘포크형 변형(dinner fork deformity)’이

발생한다. 손목에 통증과 부종 그리고 손에 힘이 약해지는 증상이 있다.

빗장뼈 골절 fracture of the clavicle

• 어깨부위로 낙상, 빗장뼈부위의 직접 가격,

간접적으로 팔을 폄한 상태로 넘어질 때의

충격으로 발생하는 골절이며, 임상적 처치로 팔자형 석고붕대(figure 8 cast)를 사용한다.

• 또한 골절 주위에 부종이 발생하며, 혈관과

신경 손상이 간혹 발생한다.

무릎 골절 Fracture of the knee

• 무릎의 직접적인 충격에 의한 손상에 쉽게 일어나고, 교통사고나 넘어지면서 분쇄골절이

일어난다. 간접손상은 굽혀진 무릎관절에서

넙다리네갈래근이 강력히 수축하여 무릎뼈가

넙다리뼈 위로 압박하면서 골절이 발생한다.

• 무릎뼈 골절은 인대 파열에 따라 전위가 결정되며, 증상은 통증·종창·약화가 발생한다.

• 무릎뼈의 바로 아래에 압통이 심하고 골절 간극이 촉진된다

발뒤꿈치뼈 골절

fracture of the calcaneous

• 발뒤꿈치뼈는 체중을 지지하는 부분으로 발목뼈에서 가장 많은 골절이 발생한다.

• 주로 높은 곳에서 뛰어내릴 때 발뒤꿈치뼈에 직접적인 힘에 의해 발생되고,

척추골절과 동반되는 경우가 있다.

• 관절주위에 유착과 뼈관절염 같은 합병증이 발병하므로 주의를 기울여야

한다

물렁조직 손상 Soft tissue injury 가슴문증후군 thoracic outlet syndrome

• 팔로 가는 팔신경얼기(brachial plexus) 및 빗장밑동·정맥(subclavian artery & vein)이 지나가는 통로가 여러 원인에

의해 압박되어 팔의 혈액순환 장애 및 신경증상 등을

유발하는 질환이다.

• 이 질환은 발생되는 해부학적 위치에 따라 크게 목갈비뼈증후군 (cervical rib syndrome), 목갈비근증후군(scalenus syndrome), 갈비빗장증후군 (costoclavicular

syndrome), 과벌림증후군(hyperabduction syndrome)으로

분류할 수 있다.

• 일반적으로 병소에는 누름통증이 발생하고, 위팔, 아래팔, 손의 자신경(ulnar nerve) 분포 부위에 자신경 죄임(entrapment)시의 증상과 유사하게 자신경의 저린감(numbness), 통증, 얼얼한 느낌(tingling) 및 마비가 나타난다.

Scalenus muscle

• Origin

– The cervical vertebrea of C2

to C7

• Insertion

– The 1st and 2nd ribs

• Function • Ant. & Mid. Fiber = elevation of 1st rib & lateral-bend the neck to the same side

• Post. Fiber = elevate 2nd rib and tilt the neck the same side

• They also act as accessory muscles of inspiration, along with the SCM.

채찍질 손상 whiplash injury

• 채찍질 손상은 관성에 의한 물리적 외력의 원인으로 발생하는 물렁조직손상이다. 일반적으로 차량이 진행 중 갑자기 앞부분의 충돌로 인해 차를 타고 있던 사람 목 부위의 과다굽힘(hyperflexion)이 일어난 직후 젖힘(hyperextension)이 발생한 경우에 채찍질 손상이 발생하게 된다.

• 흔히 과다굽힘 후 폄에서는 뒤쪽 물렁조직이 손상되고, 과다젖힘 후 굽힘에서는 앞쪽 물렁조직이 손상된다. 일반적으로 교통사고 후유증이라고 하는 증상들이 손상 후 상당 기간 지속적으로 나타날 수 있다

굳은어깨 frozen shoulder

• 유착관절주머니염(adhesive capsulitis)이라고도 하는 이 질환은 어깨의 관절주머

니와 말초관절 연골사이의 유합성 염증 질환이다.

• 점진적인 어깨 통증, 뻣뻣함, 관절 운동 제한 등이 특징이며, 오십대에 어깨에 오는 질환이라 하여 오십견이라 한다. 초기에는 어깨의 움직임에는 이상이 없고 단지 통증만이 있으나 더 진행되면 야간에 통증이 더 심해져 통증이 있는 쪽으로는

돌아눕지도 못하는 등 수면에도 지장을 받게 된다.

• 이러한 통증으로 인해 어깨 주변근육은 과도한 긴장을 하게 되며 동시에 근육이

뭉치는 현상이 와서 더욱 더 통증이 심해질 수 있다. 운동은 자가 운동 방법인 코드만진자운동(Codman pendulum exercise)이다.

테니스팔꿉증과 골퍼팔꿉증

tennis & golfer elbow(lateral/medial epicondylitis)

• 가쪽관절융기염은 손목 폄근 근육들이 공통적으로 이는곳(origin)인 위팔뼈의 가쪽위관절융기(lateral epicondyle) 또는 그 주위에서 손목의 반복적인 스트레스나 팔꿈치 부위의 외상에 의해 발생되는 염증 질환이다.

• 안쪽위관절융기염은 손목 굽힘 근육들이 공통적으로 이는 곳인 위팔뼈의 안쪽위관절융기(medial epicondyle) 또는 그 주위에서 손목의 반복적인 스트레스나 팔꿈치 부위의 외상에 의해 발생하는 염증 질환이다.

손목 굴 증후군 carpal tunnel syndrome

• 손목 굴(carpal tunnel)은 긴손바닥근(palmaris longus)의 깊은 부위에 있으며 몸쪽으로

는 손배뼈(scaphoid)와 콩알뼈(pisiform), 먼쪽으로는 갈고리뼈의 후크(hook of hamate)

와 큰마름뼈(trapezium)에 의하여 경계 지어진 곳이다. 손목 굴을 통과하는 정중신경(median nerve)이 손목굴의 협착에 의해 압박당하는 질환이 손목 굴 증후군이다.

• 정중신경이 압박당하기 때문에 정중신경 지배 영역인 엄지손가락, 집게손가락,

가운뎃손가락의 손바닥 부위에서 감각 및 운동 기능이 감소되며, 손을 사용함에

따라 통증은 더욱 증가하고 야간통증이 심하게 나타난다. 손목 굴 증후군 진단을

위한 대표적인 이학적 검사로는 팔렌검사(Phalen test)가 있다.

다리부위 물렁조직 손상

soft tissue injury of lower limb

•다리부위 물렁조직 손상은 대부분 무릎 손상과 관련이 깊다. 무릎에서 일반적으로 손상되는 물렁조직에는 앞십자인대(anterior cruciate ligament), 뒤십자인대(posterior

cruciate ligament), 안쪽곁인대(medial collateral ligament)

가쪽곁인대 (latekal collateral ligamentcl), 반달연골(meniscus)이 포함된다.

•발과 발목인대 손상의 가장 일반적인 원인은 발목염좌(ankle sprain)이며, 발목 근육의 가벼운 염좌는 정상 범위

이내에서 폄되고 조직 염증과 찢어지거나 파열되는 결과를 보인다. 치료는 근육 신장과 안정성 회복을 위해 점진적으로 빠른 운동이 계획되어야 한다. 또한, 운동을 통해 환자의 균형감각을 회복시키거나 증진시키도록 한다.

•아랫다리에서는 발목관절 인대(ankle ligament)와 발꿈치 힘줄(achilles tendon)의 염증 손상이 가장 일반적이다

Knee pain

• Knee pain can be caused by a variety of

problems. Some can be treated conservatively,

and some may need surgery.

• Four common causes of knee pain are:

1. Arthritis

2. Meniscal tear

3. Ligament tear

4. Patellar dysfunction/chondromalacia patella

1. Arthritis • Today`s topic

• Type

– Osteoarthritis (OA) : degenerative arthritis

– Rheumatoid arthritis (RA) : inflammatory arthritis

– Gout

• Risk factors

– Obesity

– Weakness of the supporting muscles around the knee

– Participation in high risk sports or repetitive activities

Symptom of Arthritis

1. Arthritic Pain – The major symptom – The main reason : seek medical care – A major determinant of functional loss – Despite its importance, there is much about

arthritic pain that remains unclear

2. Disability (motor function)

– Limitation of functional activity

RA & OA general view

뼈 및 관절질환

관절염 osteoarthritis

• 뼈관절염은 관절의 통증과 변형을 일으키는 질환으로 퇴행성관절질환(degenerative joint disease)으로 알려져 있다. 일반적으로 사람의 척주 또는 다리와 같은 체중 지지를 하는 체중부하관절(weight bearing joint)에서 주로 나타나고 중년층과 노년층에서 많이 발생하며, 관절연골(articular cartilage)의 퇴행성 변형과 관절면(articular surface)의 뼈곁돌기(osteophyte) 형성을 특징으로 하는 질환이다.

• 퇴행성 뼈관절염은 관절연골의 퇴행성 변화에 의해 발생되는 질환으로 인식하도록 교육하여야 하고 통증의 감소 자세와 예방교육을 하여야 한다. 말기의 심한 관절 변형이 있는 환자는 수술로 교정해 주어 일상생활을 할 수 있게 한다. 수술적 치료는 인공관절치환술(total knee arthroplasty) 등이 있다.

류마티스관절염 rheumatoid arthritis

•아직까지 원인이 불분명한 대표적인 자가면역성질환 (autoimmune disease)이고, 보통 전체 인구에서 약 1~2% 정도의 발생 빈도를 보이며, 여성이 남성보다 약 3~4배 정도 발생 빈도가 높다. 뼈관절염과 비교하여 상대적으로 젊은 층에서도 많이 발생하는 질환이다.

•관절염 초기에는 관절의 염증에서 비롯된 통증, 발적, 부종, 뻣뻣함(stiffness) 등이 손목관절, 손가락과 같은 비교적 작은 관절에서 대칭적으로 나타나며, 주로 아침에 일어났을 때 관절이 뻣뻣한 느낌을 겪고 움직이기 어려운 증상이 나타나는 것이 일반적인 특징이다. 그러나 어느 정도의 일상생활 활동 후에 통증이 사라지는 경향이 있다.

•관절염이 진행되면 염증 반응이 증가하며, 관절연골이 파괴되어 관절 간격이 좁아지고, 뼈까지 침범되어 관절운동제한, 구축, 근력약화, 관절변형 등을 초래한다. 대표적인 관절 변형으로는 백조목변형(swan-neck deformity)과 단추구멍 변형(boutonnieredeformity) 및 손목관절의 자쪽치우침(ulnar deviation)이 있다.

통풍 gouty arthritis

•통풍(gout)은 퓨린(purine)의 대사 장애로 인해 혈중의 요산(uric acid)이 증가하여 요산결정체(urate crystal)가 관절 주위와 물렁조직에 침착(deposition)

하여 염증을 유발하는 대사성질환(metabolic disease)이다. 요산 결정체가 관절이나 다른 조직에 쌓여 염증 반응을 유발하여 극심한 통증이나 여러 징후를

발생시키고 특히 엄지발가락에 주로 많이 나타난다.

•원인은 불분명하고 약 30~40%에서 가족력을 발견할 수 있으며, 이뇨제, 아스피린, 요산이 많이 함유된 음식이나 알코올 대량 섭취 후에도 발생할 수 있다.

•관절염 부위의 통증은 극심하고, 홍반(erythema), 작열감(burning sensation), 매우

심한 누름통증을 동반하는 질환이다.

2. Meniscal tear

• Tears of the inner (medial) or outer (lateral)

menisci of the knee

• Symptoms :

Pain

Popping

“catching” or “sticking” of the joint

• Diagnosis

Physical exam / X-ray / MRI

• Tx

RICE

Pain persists : surgery

3. Ligament tear

• 4 ligaments : Knee stabilizers

– 2 cruciate ligaments+ 2 collateral ligaments.

• Symptoms

– Swelling

– Stiffness : possibly instability

4. Patellar dysfunction/chondromalacia patella

• The most common form

– Tendonitis of the patellar tendon

• The patellar tendon

– A tough band of fibrous tissue that connects the

patella (kneecap) to the tibia.

• Symptom

– Pain with knee flexion/extension, as well as point

tenderness over the tendon

넙다리뼈머리 무혈성괴사 femur neck ischemic necrosis

•레그칼베페르테스질환(Legg-Calve-Perthes disease)이라고도 하는 이 질환의

원인은 불분명하나 무혈성 괴사는 넙다리뼈머리의 혈관 공급, 특히 위아래 지지띠 동맥에서부터의 공급이 방해되어 생긴다는 것이 받아들여지고 있다.

•성장 중인 소아에서 넙다리뼈머리 뼈끝판의 원발성무혈성괴사와 그에 연관된 합병증으로 정의된다. 성인의 넙다리뼈머리 괴사에서와는 달리 자연스럽게 재생되는 경우가 많아, 머리가 편평하게 변형되기 때문에 이를 편평고(coxa plana)라고 부르기도 하며,

•또한 재생 과정에서 머리에 변형이 남으면 나중에 속발성퇴행성관절염의 원인이 된다.

변형성골염 osteitis deformans

•파제트병(Paget disease)이라고도 불리는 이 질환은 변형성 뼈염, 뼈흡수 후

뼈형성이 반복적으로 과도하게 일어나는 것으로, 새롭게 형성된 뼈는 무질서하고 구조적으로 견고하지 못하다.

•뼈흡수의 증가가 반복되고 이어서 과잉 보수를 꾀하여 약하고 변형된 뼈의

부피가 증가되는 것을 특징으로 하는 뼈질환이다. 궁둥뼈의 굽이, 편평뼈의

변형을 일으키고, 통증 및 병적 골절을 동반하는 질환이다

뼈엉성증 osteoporosis

•뼈엉성증은 대사성 뼈 질환 중 가장 흔하며, 뼈 형성의 감소 및 뼈흡수의 증가로 인한 뼈량(bony volume)의 전반적 감소를 일으키는 질환이다. 뼈엉성증은 뼈흡수와 뼈형성의 불균형과 관련이 있다.

•뼈엉성증은 무기질의 양을 적절히 섭취하지 않아서 발생할 수도 있고, 인체 활동성의 감소로 말미암아 신생 뼈의 발달을 위한 기계적 부하가 충분하지 않을 때도 발생한다.

•뼈의 화학적 조성에는 변화가 없으며, 단위용적당 뼈량의 감소를 초래하여 약한 충격에도 쉽게 골절을 일으킬 수 있는 질환이다.

기형

기운목 torticollis

• 목 근육이 수축된 상태로 비틀어져서 머리가 한쪽으로 기우는 질환 또는 그 징후를 보이는 목 질환이다. 목 근육이 선천적으로 짧아진 경우가 많고, 후천적으로 류마토이드관절염, 뼈의 이상, 사시 또는 심인성 반응 등의 원인에 의해 발생하는 질환이다.

• 기운목이 발생하면 대부분 목빗근(sternocleidomastoid muscle) 구축을 나타내어 머리가 환측의 어깨로 기울고 목의 돌림이 발생하면서 얼굴과 턱이 건측의 어깨 쪽으로 향하게 되며, 얼굴의 비대칭이 발생하게 된다.

• 일반적으로 목을 환측으로 돌리거나 반대측으로 가쪽굽힘 (lateral bending)시 심한 가동범위의 제한이 나타나고, 환측의 얼굴은 발달하지 못하여 작다. 또한 짧아진 쪽의 어깨는 올라가게 된다

선천성위쪽어깨뼈 congenital high scapula, sprengel‘s derformity

•어깨뼈가 선천적으로 정상 위치보다 2~10 cm 위쪽에 위치하는 기형이다. 한쪽 어깨만 올라올 수도 있고, 양쪽 어깨 모두 올라올 수도 있다. 양쪽 어깨뼈 높이가 비대칭을 보이고, 어깨뼈의 아래각이 안쪽돌림을 일으키며, 발생률은 여성이 남성보다 약 3~4배 높고, 왼쪽 어깨에서 호발한다.

•한쪽 기형일 때에는 목 부위의 기운목 또는 등뼈의 옆굽이(scoliosis)를 동반하며, 이때 굽이(curve)의 볼록면(convex)은 어깨뼈가 올라간 쪽을 향하고, 양쪽 기형은 아래쪽 목뼈부와 위쪽 등뼈부가 돌출되며, 목 부위가 짧게 보인다

듀피트랑 구축 Dupuytren’s contracture

•1832년 Dupuytren이 처음 기술한 질환으로, 손바닥 근막(palmar fascia)에 진행성 비후와 구축을 일으키는 질환이다.

•중년층 또는 노년층 남성에게 호발하는 이 질환은 4, 5번째 손가락관절의 굽힘 구축을 유발하며, 손바닥면의 피부 아래에 가벼운 통증성 결절(nodule)이 손허리손가락관절(metacarpophalangeal joint)의 손바닥 쪽에서 촉지된다. 진행성이기 때문에 결과적으로 만성적인 손바닥 근막 비후와 구축을 나타내게 된다.

선천성엉덩관절 탈구 congenital dislocation of hip

•한쪽 또는 양쪽의 넙다리뼈머리(head of femur)가 볼기뼈절구(acetabulum)로부터 선천적으로 부분적 또는 전체 탈구나 어긋남을 일으키는 질환이다. 전형적으로 엉덩관절에서의 벌림 제한과 넙다리 안쪽 옆 피부 주름의 비대칭 및 넙다리부의 짧아짐 현상이 나타나게 된다.

•일반적으로 절구의 형성이상증(acetabular dysplasia) 때문에 절구 모서리의 윗입술(upper labium)과 아랫입술(lower labium)의 결손으로 경사도가 증가하며, 절구의 깊이가 깊지 않고, 넙다리뼈머리의 발육이 미약하여, 넙다리뼈머리는 앞위쪽으로 전위를 일으키게 된다.

•일반적인 검사법으로는 탈구유도검사(Barlow test), 탈구후정복유도검사(Ortolani click test), 텔레스코핑검사(Telescoping test, Piston sign), 트렌델렌버검사(Trendelenburg test), 갈레아치징후(Galeazzi sign, Allis sign) 등이 있다

무릎과 발목의 변형

•무릎 부위의 기형에는 안굽이무릎 (genu varum), 밖굽이무릎 (genu valgum), 젖힌무릎(genu recurvatum) 등이 있다. 발의 기형은 상당히 다양하게 나타난다.

• 발의 기형에 는 선천성 발끝모음조막발증 (congenital talipes equinovarus), 편평발(pes planus, flat foot), 갈퀴발가락(claw toe) 등이 있다.

Genu recurvatum gait

http://www.youtube.com/watch?v=1tNfjP5W7ZQ

척주옆굽음증 scoliosis

•척추가 옆으로 구부러진 변형으로 해부학적 중앙 축으로부터 척추가 가쪽으로 굽음 또는 치우침되며, 돌림변형을 동반하는 질환이다. 척주옆굽음증은 크게 구조적 척주옆굽음증(structural curve)과 비구조적 척주옆굽음증(nonstructural curve)으로 분류할 수 있으며, 일반적으로 이마면(frontal plane)에서 보게 되면 S형과 C형의 형태를 나타낸다. 척추뼈몸통(body of vertebra)은 보통 볼록(convex)을 향하고, 가시돌기(spinous process)는 오목(concave)을 향한다.

•척주옆굽음증은 Cobb 방법을 이용하여 측정하거나 환자의 몸통을 앞쪽 90도 굽힘 후 뒤쪽에서 환자의 등을 보았을 때 등 부위의 돌출을 확인하여 평가한다. 이때 볼록이 오목보다 더 높게 튀어 나오게 된다.

허리통증 low back pain

•전 인구의 60~90% 이상이 살면서 한 번 이상 경험하게 되는 대표적인 질환 중 하나이며, 남성과 여성에 있어서 발병률의 차이는 없으나 60세 이후에는 여성에게서 빈발하는 뼈엉성증(osteoporosis)에 의해 여성이 남성보다 발병률이 더 높다.

•허리통증은 처음 발병 후 대부분의 경우 저절로 좋아지기도 하고, 좋아지는 것처럼 보이기도 하지만 재발 빈도가 높아 결국에는 인구의 5~10%에서 만성적인 허리통증이 나타나게 된다.

•허리통증의 원인은 매우 다양하여, 근육에서 기인한 단순 허리통증에서부터 신경 손상에 의한 신경증상까지 그 범위가 매우 광범위하다.

• 70~80 % of adults experience at least once

during their lifetime (Andersson , 1998; Frymoyer , 1988)

• Low back pain (LBP)

1. Intervertebral discs : 39 %

2. Facet joints : 15 - 40 %

3. Sarcoiliac joints : 30 % (Schwarzer ,1995)

• Spondylosis (=spinal arthritis)

• Spinal stenosis

• Spondylolisthesis

• Scoliosis

• Kyphosis

• Whiplash injury

• Hyperlordosis

• Paget`s disease

[Pain subtype]

• Musculoskeletal pain

– Muscles, bones, tendons, ligaments, fascia

• Neuropathy

– Parasthesia

– Radiculopathy

– Pinched Nerve

• Discogenic pain

– Pain from an intervertebral disc(IVD)

• Mechanical factors

• Inflammatory factors (= chemical factor)

근막통증증후군 myofascial pain syndrome

•근육을 싸고 있는 근막에 존재하는 유발점(trigger point)에서 유래하는 통증이 주 증상인 통증증후군이다.

•전신의 모든 근육에서 발생할 수 있으나 주로 반복적으로 누적되는 과부하를 받는 목 부위, 어깨부위와 허리부위에서 호발한다.

•일반적으로 심부압통 이외에도 관절운동범위 제한, 깊은 힘줄반사 감소, 눈물이나 콧물 등의 자율신경계 증상이 나타나기도 한다.

•또한, 유발점이 존재하는 근육에 따라 호흡곤란과 생리통 등으로 표현되기도 하며, 이때 통증의 강도는 잠복성 유발점 상태에서 통증을 느끼지 않고 관절 운동 제한만을 나타내는 상태에서부터 국소 통증의 반사적인 악순환에 의한 만성통증 상태의 견딜 수 없는 통증까지 다양하게 나타내는 질환이다.