NON ONLINE NEWS 90 (CDTパッケージ①) H30.6.25

時計描画テスト（CDT）

時計描画検査(CDT)が医師の間で普及してこなかった理由は、おそらく採

点しにくい（定量できない）検査は科学的でない、という医師独特のこだわ

りとプライドが邪魔してきたからでしょう。

医師以外の医療福祉スタッフは、時計描画が認知症を検出する威力には一

目置いています。その温度差を解消するためには、医師にＣＤＴを科学的だ

と納得していただくことです。

著者は 199４年にはすでにＣＤＴの論文を出し、その後認知症が描く異常

パターンを 1000 検体以上集めて、43 種把握し採点法を確立し自動採点装

置も完成させています。誰が採点しても同じ点になる方法が科学です。その

方法においては、著者は国内でもっとも時間をかけ工夫したと思っていま

す。

今回、新たな 1000 症例の CDT を集め、病型別に質的な差を見出しまし

た。そして精神病・発達障害にも有意義であることには驚きました。

これだけ簡単な検査であるのに、多くの医学的情報が得られ、病状の悪

化、治療の効果判定にもなり、今後の治療方針の参考になる情報を多忙の臨

床医が採用しない手はないと思います。

かかりつけ医は、少なくとも初診時は画像機器が使えませんから診察の中

から小さな情報を積み上げて正診に肉薄するという醍醐味を楽しんでほしい

のです。医者が成長するのは患者に興味を持つこと、患者の描き出す世界が

病態を雄弁に語ります。悪化した、改善した、素人でもはっきりわかりま

す。

患者や家族が症状をうまく説明できなくても、絵の中に意識障害、語義失

語、とまどい、錯覚、勘違い、多動、パーキンソニズム、記憶障害が如実に

表現されてきます。

世界的な趨勢としてＣＤＴは普及の方向に向いています。多くの簡易検査

がＣＤＴを取り入れ、わが国でも高齢者ドライバーの認知機能スクリーニン

グに取り入れられています。多くの国民がこの検査のよさを認識していま

す。

CDTのはじまり 世界で初めて、CDT を神経精神疾患の病態把握に使ったのは、Van der

Horst(1934)と思われます。

のように IQ50 の比較的軽症の知的障碍児でも時計は描けないのですし、も

っぱら失認、失行の検出を目的に CDT は施行されてきました。

その後アメリカで認知症の急増が社会問題になり、CDT が認知症の検査と

して利用されるようになって現在に至るわけですが、精神病でも異常な絵を

描くことがあり、異常な時計はすべて認知症というわけではないことを最初

に認識しておいてください。

認知症の有病率を調べるための地域調査で、MMSE を拒否する住民が少な

からず出ることが問題視されていました。物忘れを主訴としてクリニックを

訪れた人が、記憶検査をされることは覚悟の上だと思いますが、地域住民が

「何か文章を一つ書いてください」という教示を受けるのは、プライドを傷

つけることは容易に想像されます。MMSE を完璧に施行できた老人は 72 %

しかいなかったといいます(Iwamoto)。

また、MMSE は教養に左右され、非認知症のアフリカ系アメリカ人では、

その４２％が MMSE によって認知症と判定されてしまい（高い擬陽性、

Lampley-Dallas）、学歴が高い人たちにおける認知症を早期発見することは

できない（高い偽陰性、Meyer）という問題点がありました。

その反省から新たに開発された簡易検査（Mini-Cog など）の中に CDT が

採用される機会が増えました。時計は世界共通で使われる日常の重要な機器

であり、言語の壁はありませんし、著者も外来で CDをお願いしたときに、

強硬に拒否する患者は稀です。うしろ拒否する方は、「描けない」のであっ

て、重い認知症と思われます。

CDT は、少なくとも認知機能スクリーニングの補助として重要であり、認

知機能の変化にとても鋭敏です（Shulman）。また、MMSE は教育や言語に

影響されるのですが、CDT の場合は影響を受けにくいことがあきらかです。

そのため国際標準検査としても受け入れやすいです。 文献 Lampley-Dallas VT: Neuropsychological screening tests in African Americans. Journal of the National Medical Association 2001; 93(99:323-328.

動作性知能を知る代表的な検査 HDS-R はMMSE とは高い相関を示すため、多忙な外来で両方を行う必要

はないですが、HDS-R は純粋に言語性知能検査であり、CDT（動作性知能

検査）と併用することによって、その成績が大きく乖離する患者群がありま

す。

ATDの一部の患者は、HDS-R が好成績なのに CDが描けない場合があ

り、実はこのパターンが ATD らしさなのです。20 年ほど前に著者は HDS-

R が満点近くて CD が 0 点近いATD と出会い、CDTの威力に感心しまし

た。CD が大崩れするということは、認知症であることを決定づけるので

す。

多くの認知症患者が CDT で満点をとれますが、少しでもミスをおこすと認

知症を疑うことができます。ですから CDT は野球でいえば、三振の多いホー

ムランバッターだと考えてよいでしょう。そして短時間でできることから、

まず CDT を行い、悪化したら HDS-R をやり直してみるというモチベーシ

ョンになります。

長年 1 人で通院している MCI 患者に HDS-R を改めて行うのは医師として

も心苦しいものです。

は、そんな患者さんでした。針が描けないことを見出し、4 年ぶりに HDS-R

をしてみようという気になりました。すると案の定スコアは 26→23 と低下

し ATD へのコンバートだと確信したのです。

わが国では、認知症による運転事故が社会問題化し、警察が実施する 75

歳以上の認知機能検査には CDT が採用されています。

は、海馬萎縮が 2.5＋と明らかな ATD で HDS-R スコアは 10 点しかない

方ですが、運転免許の実技は合格しました。その理由は CDT でうかがい知る

ことができるのですが、言語性知能の HDS-R に比べ、CDT は動作性知能を

反映しており、彼はうまく時計が描けることができ、頭頂葉萎縮が少ないた

め実技能力が保たれていると考えられます。

ふるえの検出

に４種類の震えを示しました。パーキンソニズム、小脳失調、加齢性、職業

病ということになります。認知症外来において DLB の気づきは重要で、薬剤

過敏性を覚悟しての処方となりますので、CDT の時点でパーキンソニズムに

気づければよいと思います。

もちろん、処方で震えが減ったこともＣＤで確認できます。

健常者の描く CDT はたして、健常者は完璧に CDTが描けるのかというリサーチ（normative

study）は、もっとも肝心なものです。残念ながら健常者でも、全員が正しい

時計を描けるわけではありません。

Freedman らの著書では、348 人の 20-90 歳のボランテイアが CDT を

受けました。10 代ごとに 39 人以上が確保されました。

彼らの条件は、英語を第一言語に使っていること、アルコール依存症でな

いこと、うつ病などの精神疾患の既往がないこと、脳卒中・一過性脳虚血発

作・てんかんの既往がない、1 分以上の意識消失をおこすような頭部外傷の

既往がない、記憶障害の自覚がないこと、でした。

数字を正しい位置に描けたのは、60 代から成績が下がり、70 代では

72.2%しかいませんでした。分針がちゃんと時針より長く描いた（著者は、

長短曖昧と呼ぶ）のは、70 歳以上になると 70%代でした。正直言って日本

の教育程度より低い地域であろうと推測します。

このデータは大変悪く、著者が豊橋市（愛知県第二の都市）の軽費老人ホ

ームで行ったものはもっと好成績でした。つまり 9 点満点のうち、ほとんど

の方が 8.5 点以上、つまりミスが１個以下だったのです。彼らは、家族がち

ゃんと入居費用を出費できるという経済状態ということで平均以上の認知機

能を保つコンデイションだったのかもしれません。確かに「長短曖昧」は健

常老人でも多発する異常描画です。

イスラエルのアラブ族に対する地域調査でも加齢よりＣＤＴの成績は多少

低下し、教育程度と職業も影響するが、居住地域と性別は関係なかったとし

ています。MMSE24 点以上の 295 例（20-86 歳）に行われたものです

(Merims)。MMSE は教育程度に左右され、ＣＤＴは左右されないと言い切る

ことはできなくて、ＣＤＴはＭＭＳＥほどでないが、教育程度の影響がすく

ないという言い方が正しいと思います。

こういった状況ですから、CDTが完璧でないからといって中枢神経系疾患

（認知症、精神病など）だとは判定できません。

Merims D et al. : The clock-drawing test: normative data in adult and elderly

Arabs. Psychogeriatrics : the official journal of the Japanese Psychogeriatric

Society. 2018 Feb 07;

認知症の CDT 時計は、視空間障害、プランニングの障害、注意障害、硬直化した思考、せ

ん妄などによって正しく描けなくなります。

Fuzikawa らは、カメルーン北西部の都市、バンブイで 1118 名の老人に

CDT を施行し、教育の行き届かない被験者に対しては、MMSE よりも CDT

のほうが有用で、つまりは発展途上国における認知症の検出には CDTが実践

的であったと言っています。当地では、教育年数 0-3 年の者が 61.1%を占

めていました。

著者が CDT のポスター発表をしたときに、日本老年医学会で看護・介護関

係者は強い興味を示してくれたが、国際老年精神医学会では、医師の反応は

いまひとつでした。その理由を考えるに、採点して定量化しにくいという点

が科学的でないと思われたからでしょう。

しかし、2017 年 3 月から 75 歳以上の運転免許更新が認知機能低下だけ

を理由に停止されるようになり、警察が実施している CDT は鋭敏に認知機能

低下を検出していると感じています。交通違反をしていなくても講習会での

認知機能検査の結果医師の判断を指示された者は、のきなみ認知症です。

CDT を行う価値は、HDS-R スコアと異なる知能を感知することによる。

CDT は動作性知能、HDS-R は言語性知能を測定します。運転技能と相関性

が強いのは動作性知能のほうです。だから HDS-R が 15 点でもふつうに運

転できることが多いのです。

接触事故をおこすのは、むしろ ADHD による注意欠陥、夜間無呼吸症候群

による居眠り運転、てんかんによる意識障害のほうがよほど危険です。現時

点では、この疾患に実質的な規制がされているわけではなく、認知症だけが

厳しい取り締まり対象となっていて認知症だけを規制するのは誤りとも指摘

されています。

ATD は、特徴的な「誰がみても異常な」時計を描くことがあり、頭頂葉機

能低下により徘徊運転となり記憶力低下により目的地を思いだせないことが

おきます。しかし加害者にはなりにくいです。

ピック病は、スピードの出しすぎ、車間距離の短縮で危険運転となり、し

かも警察に指導されても反省しないです。ピック病は HDS-R スコアが高い

わりに CDT が描けない代表格です。医師がそのことを知っているなら、

HDS-R スコアが高くても CDT が悪いから認知症だと判断できます。

Hirjak らは、ATD38 名、MCI38 名、健常者 31 名の CDT と MRI 撮影

を行い、CDTの異常と海馬周辺の萎縮度を検討しました。その結果、ATD

においても MCI においても CDT が描けないということと海馬周囲の萎縮度

は関連がありました。したがって MCI でも CDT が悪ければ ATD へのコン

バートは予見されるとしています。

Ricci らは、ATD181 名、MCI200 名、健常者 338 名に CDT を行いま

した。CDT のスコアリングシステム（CDT-three-cluster scoring system）を

工夫すれば、MCIにおいても有用で、non specialist にも推奨できる検査で

あるとしています。

Nesset らは、MCI を外来で CDTにて追跡してゆけば ATD へのコンバー

トがよくわかるとしています。時間がかからない検査なので、プライマリケ

ア医が容易に外来や訪問先でも行えます。彼らは、MCI 90 名を 46 か月、

ほかの検査とともに追跡した結果、64 名が認知症になりました。それを予見

したのは CDT がよくないということ（ハザード比 0.85,P=0.020）だった

といいます。

以上の点から、MCI の診察に CDTは有用です。時間がかからない、被験

者のプライドを傷つけない点は、医師にもストレスがかからず、もっと評価

されていい検査です。また治療効果を反映して描画は改善してゆきます。

あとは、誰が採点しても同じ点になることが一大テーマだったのですが、

要するに文学的な採点基準でなく、具体的、自動的にすることです。そのた

めには、まず認知症が描く異常なパターンをすべて把握することだと思いま

した。2000 例を超すサンプルでそれが実現させました。

Freedman M et al.: Clock Drawing. A Neuropsychological Analysis. OXFORD

UNIVERSITY PRESS, New York, 1994.

Van der Horst L: Constructive apraxia: Psychological views on the conception

of space. J Nervous Mental Disease 1934; 80, 645-650. Fuzikawa C et al.: Correlation and agreement between the Mini-mental state Examination

and the Clock Drawing Test in older adults with low levels of schooling: the Bambui Health

Aging Study (BHAS). Int Psychogeriatr 2007; 19(4), 657-667.

コウノメソッド式 CDT テスト CDT のスコアリングを行うために著者は、3 段階にわけて時計を描かせる

必要があると思いました。まず、円を描くときに小さすぎると次に描く数字

の配列が異常かどうか判定しにくくなります。

さらに、数字の配列が均等でない文字盤に針を描いてもらったら、針を正

しく描ける力があっても得点もらえない可能性が出てきます。ですから①

円、②数字、③針を別々の書式で評価することにしました。

受検者適正 目が見えること。難聴の方には、紙に「時計の文字盤を描いてください」

と紙に書いて見せれば検査可能です。利き腕が脳卒中、事故などで使えなく

なって日が浅い場合。非常に警戒心が強くて、HDS-R、やＭＭＳＥのような

教示をすると怒りだしそうな場合は、ＣＤＴを先に行うとよいでしょう。

準 備 方法は、B５版の紙３枚を使います。書式 A：白紙のまま、書式 B：直径８

ｃｍの正円だけを中央に描いたもの、書式 C：円と数字１２個が正しく描か

れたもの。 鉛筆は、Ｂが望ましいです。

検査室 柱時計、置時計は検査室からなくしてください。しかし、長袖のシャツの

中に腕時計が隠れている患者も稀にいるため、事前のチェックは難しいで

す。医師から「時計の絵を描いてください」と教示されたあとに時計をみる

という行動だけでも、認知症の可能性はきわめて高いです。

描き始めたあとも、文字盤をカンニングしつづける場合は、最後のスコア

から 0.5 引きましょう。備考に、「カンニング」と書いておきます。

書き直し対応 間違えてしまった、と患者が言い、書き直す場合は消しゴムを使わせませ

ん。「隣に描きなおせばいいですよ」などと言って間違ったものを保存しま

す。描きなおすこと自体が頭の中の混乱を示す情報になりますし、ＡＤＨＤ

の場合、そそっかしいので書き損じ、描き直しが多いです。

何かを描かせる工夫 「時計の文字盤を描いてください」と教示されたときに、筆がまったく進

まない患者がいます。まったく何も描いてくれないと情報が得られません。

積極的に異常な絵を描いてくれたほうが情報になります。

原則としてヒントを与えてはいけないのですが、ヒントで急に正しい絵を

描きだす場合もあり、その患者は予備能力が非常に少ない、将来急激に悪化

する患者と認識できます。

ですから、今後頻回に CDT を繰り返すべき患者なのでしょう。ヒントを与

えるという不公平なことになったとしても、次の機会には早晩、ヒントにて

も描けなくなる患者なのです。

ただ、遠方の方で最初で最後の検査であるなら、ヒントを与えたというこ

とで減点０．５を付します。

下記に示す３書式のそれぞれで何も書こうとしない患者への対策を記しま

す。

家族への注意 家族は、どのような絵を描くのか気になって、患者のそばまでやって来ま

す。患者が描けないと、あせって「12 個描くのよ！」などと重大なヒントを

与えてしまうことがあるため、絶対にしゃべらないように注意しておいたほ

うがいいでしょう。注意しても再度ヒントを言ってしまう配偶者は、認知症

の疑いがあります。

症状が軽く念のためやってきた患者が、あまりに時計を描けないと家族は

ショックを受けるものです。そのようなときには「治療によって、時計の絵

も改善してゆきますから心配しないでください」などと説明するとよいでし

ょう。（実際に治療効果と並行して直ります）。

教示方法：

書式 A に「この紙に時計の文字盤を描いてください」。と教示します。

患者は、おそらく円を描いてから数字も描き始めます。円を描かない人は

統計上病的とわかっていますが、そのままにしておきましょう。

（書式Ａでの採点対象は原則円だけですが、ここで数字の異常が出れば異

常コードにカウントするので一応数字も描いてもらいます）このとき、12 個

の数字と言ってはいけません。「どんな数字ですか」と聞く患者は認知症の可

能性があります。

何も描かない場合：時計の文字盤を描きますから、とりあえず大きめの円

を描きましょうよ、と勇気づけて減点 0.５とする。

円なしで数字だけ１２個描く場合：そのまま終了。円でなくおしゃれに六

角形にしたりリューズを描いたりするのは正常です。

円が直径 2.8cm 以下の場合：おそらく数字も 12 個描けません。数字が足

りなくても「それでいいです」と言って終了します。

「上手に描けない」と尻ごんだ場合：「うまい、へたではないですから大丈

夫ですよ」と安心させ気力を失わないようにします。

12,3,6,9の４つしか描かない場合：正常です。変に、ほかの数字も全部描

いてくださいというと、混乱し、絵が乱れて評価しづらくなります。ただ

し、12,15,6,45 などと「時分混同」や、12,3,6,10 のような勘違いをする

４か所数字は、書式Ｂでの数字と合わせて減点になるように工夫します。

その程度な異常だと、書式Ｂで完璧に１２個の数字（６点満点）

を描くものです。その場合、数字の採点は６－0.5=5.5 とします。

（書式 B で、数字が 10 個だった場合、数字は２個で２点ですから数字得

点は 2+5 の平均点 3.5 となります）

書式 B に「それでは、こんどは円が描かれてありますので、もう一度時計

の数字を全部描いてください」と教示します。もし、12,3,6,9 の４個しか描

かなかったら「こんどは４つだけでなく文字盤の数字を全部描いていただけ

ないですか」と教示しなおします。

書式Ａに完璧に描けた方は、書式Ｂを省略してもいいですが、Ｂで異常が

出る場合もあるので、「上手ですね。今度はあらかじめ円を描いておきました

ので、ここにまた時計の数字を描いてください」と嫌がられないように教示

しましょう。

どう描けばいいのかと迷っていたら：1,2,3～とどんどん描いてゆけばなん

とかなりますからと励まします。ヒントになってしまっていますが何も描か

ないと困りますから言ってもいいです。

12 を飛ばしても「12 から描いてね」などとは言わないでください。

1１をすぎてもどんどん描いてゆく場合：そのまま放置し、筆が止まるまで

描かせる。（数字を 24 個描いても、採点は甘く 6 点満点にしておいて減点

0.5 なので 5.5 となるが、定性で異常コード「数字過剰」がつくのでそれで

よい）従って、余計なものを描きすぎる患者は得点が多くなる傾向になりま

す。数字過剰は認知症の 1.7%しか描かないので集団統計上あまり影響しま

せん。

定性評価：43 種の異常コードは発生したものをすべて拾い上げます。書式

Ｂで採点するのは数字だけですが、書式Ａで異常な数字を描いた場合も数字

の異常コードとして取り上げます。

書式 C に「完成された文字盤です。ここに 10 時１０分の針を描いてくだ

さい」と教示します。

針は２本と言ってはいけません（3 本描く患者が多いので）。認知症の

11％が 12 時に針を描いたり３本針を描きます。

10 時 10 分を考案したのは著者です。10 分という概念がわからない場

合、１０の数字に２本の針を並べて描く現象（10 時 50 分現象）が頻回に観

察されるため有用です。どのような絵を描いても「すばらしいですね」とほ

めるようにしましょう。

書式を３種行う理由

１）時々刻々能力が変わるから ３種類に紙に描いていただくことは意外と大事です。１回だけ描画させて

もその患者の能力が正しく出るとは限りません。時々刻々能力が変わりま

す。

患者にチャンスを与え、あるいは負荷を与えるということです

この患者は語義失語が強いので、書式 Aでは時計の意味がわからなかったが、書式 B

のときに、丸の中に数字を１、２、３と描いてゆけばいいのだよ、とヒントをあてたら思い出し

た。結局彼女の実力は Aなのか Bなのかということであるが、両方である。だから数字の

得点 6点満点の中間をとって３点とする。このように、全然描けない患者には、甘いヒント

を与えてもよい。

２）円が小さいから 12まで描けなかった、というわけではない

88歳のアルツミックスである。書式 Bで数字過剰という ATDな異常（描きすぎる）をみせ

た。幸いフェルラ酸含有サプリメントで HDSR スコアは上昇したものの、書式 A と Bの２つを

したからこそ、彼の頭の中の異常を認識できた。数字過剰はＶＤでは１人も描かないので、

ＣＴではＶＤ所見であり、outputはＡＴＤの描画であることがわかる。

採点方法：

A 定量評価 書式 A 適当な大きさの円なら１点、小さすぎる（直径 2.8cm 以下）、大

きすぎる（直径 13ｃｍ以上）場合は、0.5 とします。正方形などの円以外の

ものでも、数字がちゃんと収まっていたら 1 点です。

書式 B 数字が１２個、正しい位置、適当な間隔で描かれていたら 6 点で

す。異常コード（後述）にあるような異常があれば-0.5 とします。異常が 2

種類以上あってもマイナスは 0.5 までとします。つまり、異常性の強い絵で

も定量評価では大量失点にはならず、定性（質的異常）で評価されます。

12,3,12,9 と描いた場合は、正しい数字が３個ですから１点（2 個で 1 点な

ので）。重複しているので-0.5。計算すると 0.5 点です。

書式 C 針が 3 本の場合は、-0.5 とします。つまり 2 本の針が正しく 10

時と１０分に向かっていて、3 本目が 12 時に向けられた異常（とりあえず

12 時）は頻度が多いのですが、2-0.5=1.5 となります。

さて、総合点からさらない減点（カンニング、検者がヒントを言った場

合）それぞれ 0.5 です。たとえば、３書式とも重要なヒントを言ったら-1.5

になります。

以上の３項目を合計して 9 点満点となりますが、8.5 までが正常。8 以下

が認知症の疑い濃厚です。つまり健常老人は 2 か所以上のミスを犯しませ

ん。デジタル時計が普及してきましたが、まだアナログな文字盤を描けない

若者は異常と考えます。

この採点法は、すでに 2002 年に著書として発表しており（河野）、老年

期認知症ナビゲーター（平井ら）では CDT 採点法としてスタンダードと紹介

されています。

のように CD スコアは HDS-R スコアと相関性があります。認知症 1059 例

における CD スコアを９群に分け、それぞれの HDS-R 平均点を棒グラフに

したものです。このように著者の CD スコア採点法は、大きな間違いはない

ものと考えています。

河野和彦：時計描画テスト（CDT）。平井俊策監修：老年期認知症ナビゲータ

ー。メデイカルレビュー社、2006.p50-51.

B 定性評価 異常なものをたくさん描いても減点が少ないため高得点になってしまうと

いうシステム上の弱点を補うために、かつて認知症約 1000 人が描いた中か

ら異常を 4３種類に分類しました。この異常が何個あるかは、一瞬にしてわ

かるし、病状が悪化、回復した様子もよくわかります。

異常コードは、欠番がありますが気にしないでください。定量で減点され

るので必要ない（例えば、円なし）、頻度少なすぎるなどの理由で過去に削除

したり他のコードに統合したりした分です。

同じ書式の中での異常は何個であろうと-0.5 ですが、たとえば、書式 B と

書式 C で１個ずつ異常があれば定量上は 8 点ですから認知症となりますし、

意識障害系の患者は、５個６個と異常コードを出します。

1201 例中異常コード７個という患者が最高で、85 歳ＤＬＢでしたが、

異常コードが多い患者はみな重症かというとそうでもありません。５個以上

だった 26 例の HDS-R スコア平均値は 12.5 なのです。異常コードが増え

るのは、幻視・妄想といった記憶を乱すものの因子によります。

本当の重症というのは、何も描かなくなるので異常コードは発生しにくく

なります。これはＣＤスコアが低いことで重症とわかるようになっていま

す。つまりＣＤスコアが低いのは、アパシー（アセチルコリン枯渇）。異常コ

ードが多いのは記憶の混線（ドパミン過剰）ととらえたらどうでしょうか。

書式 A：異常コードは６種類あります。高度なパーキンソン病でないかぎ

り、小さすぎる円は認知症の 5.4%、精神病・発達障害の 8.4%が描きます。

しかし書式Ｂでちゃんと数字が描けるなら認知症ではないかもしれません。

書式Ａ、Ｂにおいて指示していないのに勝手に適当に勝手な時刻の針を描い

てしまう人の中に発達障害（ADHD）がいます。ADHD の多動により乱雑な

絵を描き円もすれ違います。

書式 B：異常コードは２３種類あります。全体偏位・部分偏位の場合、数

字は 12 個なので 6 点満点ですが、空間失見当を示し認知症各型で のきな

み 6-15%の頻度で描きます。

過剰数字は、24 個数字を描くと 6 点満点ですが、これも ATD に多いです

（過剰数字）。スピード感のある数字はＡＤＨＤの書き方です。

書式Ｃ：異常コードは１４種類あります。10 時 10 分の針が描けない方は

非常に多く、診断価値が非常に高いです。３本針を描いて慌てて１本消す、

数字の０を描く、というのはＡＤＨＤに多く驚くべき現象です。

病的描画の異常コード

【A】 円の異常 円の異常コード６種を

に図示し、

に統計を示します。病型別の出現率も参考にしてください。

＃１ 過小 パーキンソン病の micrographia とは、患者に字を書かせると、最初から

字は小さめであるし、徐々にさらに小さくなってゆく現象を言っています。

著者の言う円の過小とは、中に 12 個の数字を描ける限界値を過小と決めま

した。その直径は 2.8cm です。

2000 年のことです。

に示すように HDS-R スコア 24.5 未満（1066 例）と 25 以上（81 例）

の２群で描いた円の直径をプロットすると、平均値は 3.84cm と 7.33cm

でした。この結果が出たあとに Rouleau らが 1992 年の論文に「1.5 イン

チ以下は常識的に小さすぎる」と書かれてあり、計算すると 3.81cm でした

ので、アメリカと日本では差がないのだと思いました。

しかし、平均値である 3.8cm でカットオフすると健常者も 10.7%も入っ

てきてしまうため、2.8cm をカットオフとしました。そうすれば、

のように健常人は 3.6%しか入ってこなかったため、よい値だと決めたので

す。これで認知症が約４割入りました

つまり円が小さすぎるのは中枢神経トラブルを疑うべきと言えるのです。

パーキンソニズムがないのに小さくなってしまう理由は、認知症は「12 個の

数字を中に描ける空間にしよう」という計画性がないからということと、自

信がないことからくる心理的な影響と思われます。

に示すように書式【A】で小さな円を描いておけば、中に描く数字配列に異常

を隠せるのですが、それは書式【B】という一種の負荷試験において、数字配

列の異常性がはっきりします。

ですから３書式方式は患者の頭の中の混乱をより明確にできます。自分の

ペースで円を描けば数字はおさまりますが、直径 8cm の大きな空間を与えら

れると数字の均等分布ができなくなります。ですから、過小円を描いたこと

が正常範囲なのか、病的なのかは負荷試験である書式 B ではっきりするわけ

です。

書式Ｂで全体偏位をおこした患者は、認知症であり、書式Ａで小さな円を

描いたのは自己防衛本能だと言えます。

過小のイメージ

直径 2.8cm ちょうどの絵を描いた ADHD 女性です。その後円は大きくなり

ました。自分だったらこんな小さな絵は描かないと思うでしょう。だから病

的と指定しました。もちろん健常者でも描く場合があります。ですから異常

コードは１つまで正常範囲としたのです。

妄想から過小円を描いた珍しい症例

特殊な理由で過小円になった非定型うつ病（79 歳女性）がいました。初診

時直径 6.3cm 正常円を描いていたのに 7 か月後に 2.1cm の過小円を描いた

のです。HDS-R スコアは 25.5→26.5 と順調でしたので意外に思い、なぜ

小さな絵を描いたのかと聞くと「紙の中にたくさん描くのだと思って」と言

いました。

一種の妄想なのでしょうか。海馬萎縮は０で、娘さんが 54 歳で抗うつ薬

をのんでいた薬剤過敏性の持ち主です。統計からも精神病は過小円を 8.2%

描きますし認知症より多いです。

#2 過大 経験的に 13cm 以上を過大とすることにしました。Ｂ５の紙に自由に円を

描かせたときに 13cm 以上の円は非常識と感じます。13cm というのは、Ｂ

５サイズの横幅の 71%にあたり、左右の余白は片方で 2.6cm しかないとい

うことです。異常な時計の 9 番目に頻度が多く、異常の 36%にあたりま

す。これはＡＴＤと精神病でよく見られます。自己顕示欲を表している可能

性があります。

は、言ってみれば墓穴を掘った形です。もともと小さめの円を描いていた方

が大きな円を描いたために、数字配列が前半に偏り、空きスペースを１３以

降の数字で埋めたわけです。書式 B で気づいて１２で止めましたが結果とし

て全体偏位となりました。（数字配置の）段取りがつけられないという認知症

の特徴が出ます。

82 歳男性。アルツミックスですが、2 年通院して HDS-R も CD スコア

も保っています。円の大きさはノーマルレベルになりましたので、過大円は

病的であり改善するとノーマルサイズになることを確認しました。

#3 円なし 時計の文字盤を描けという教示に対して、何の囲みもなく数字だけ描くと

いうのは、正常ではないと判断します。ピック病や意味性認知症(SD)に多

く、絵の描きかたの概念を失っているように思います。

9981 と 2742 は、わかりやすい ATD どうしの比較だと思います。一方は

円が出現し、一方は消えました。9981 は初年度ですからドネペジルが効い

たのでしょう。2742 はガランタミンが必ずしも効いていないとは言えず、

7 年頑張っていると思います。

円を描かない患者は、FTD と SD に集中しているため、病的と考えられま

す。61 歳女性。FTD ですが、写真はガランタミンをドネペジルに変え、人

参養栄湯開始によって円が出現した模様を示しています。

10012 はATD+NPH で HDS-R スコアが動揺する方ですが、調子が良い

時は円が出現します。

＃７ 二重円 二重に円を描く患者は１％未満ですが、正常化するところをみると病的と

考えています。例外がありまして、おしゃれに描く場合は正常としてくださ

い。

4628 ように、絵心がある患者がおしゃれで二重にする場合は減点しませ

ん。しゃれているかどうかは 2 回目の描画でも明らかです。この 69 歳男性

は工業高校を卒業した建築家です。

意識障害性二重円 1）側頭葉てんかん

7451 書式A において二重に円を描くのは病的と考える根拠は、統計上

FTD, SD に出現が偏っているからです。またこの MCI 81 歳女性のように二

重だったのが正常化しています。彼女は海馬に石灰化があり、二重円を描い

た記憶がないということで側頭葉てんかんのため二重円を描いたのかもしれ

ません。

２）レビー小体型認知症

10638 5 か月前から通院していている 76 歳 DLB の女性。娘さんが病状

が悪化したというのでテストを再検してみたところ、HDS-R は上昇、CD ス

コアは悪化という結果になりました。ただ、CD の採点が難しく必ずしも悪

化とはいいきれないのですが、DLB らしく意識が動揺した中での二重円の出

現は、やはり二重円がおしゃれではなく病的と考えさせられました。DLB と

いうのは、あまりテスト結果で一喜一憂することはなく、またすぐ治る可能

性があります。

３）大てんかんのあと

10698 二重に円を描く理由を探ってきましたが、この 94 歳女性、ATD

は 1 か月間で正常円が二重円に変わりました。さらに内側の円の線上に数字

を描いたため病的と考えます。なぜ１か月後に CDTを再検したかというと大

てんかんを起こしたというのです。あまりに CD が変わったことと、線上数

字は意識障害のマーカーなので、なにか頭の中でおきたなと思い、CT を撮影

しなすと右硬膜下水腫をおこしていました。

このケースは、日常診療において定期的な CDT と様相が異なったときに画

像検査の必要性を察知できるということを示しました。

#8 多発円 何を描けばよいかわからない重症例では、とりあえず〇を描いてマーキングする行動が

みられます。

写真は、86 歳男性。ATD＋VD で 8 年 6 か月で HDS-R スコアは８から１（ar-0.82）

と緩やかに低下。その 3 か月後 CDP コリンが効いて４になりました。

------------------------------------次回に続くーーーーーーーーーーーーーーーーー