dr. stephen doral stefani dor em oncologia. epidemiologia incidência mundial de câncer 1américa...
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Dr. Stephen Doral StefaniDr. Stephen Doral Stefani
Dor em OncologiaDor em Oncologia
EpidemiologiaIncidência Mundial de Câncer
1 América do Norte 369.9 América do Norte 277.52 Austrália/N.Z. 312.7 Austrália/N.Z. 254.03 Europa Ocidental 294.8 Norte da Europa 234.54 Japão 270.9 América do Sul 230.15 Norte da Europa 270.0 Europa Ocidental 210.46 Europe Oriental 269.4 Polinésia 205.27 América do Sul 255.1 África 187.88 África 247.4 América Central 185.0
Incidência/Incidência/ Incidência/Incidência/ RegiãoRegião 100.000100.000 RegiãoRegião 100.000100.000
Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:43.
HomensHomens MulheresMulheres
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.
IncidênciaIncidência MortalidadeMortalidade
Melanoma
Cabeça e Pescoço
Pulmão e Brônquios
Pâncreas
Rim
Cólon e reto
Próstata
Bexiga
Leucemia
Linfoma não Hodgkin
Todos os outros
4%
3%
14%
2%
3%
10%
29%
6%
3%
5%
19%
Esôfago
Pulmão e brônquios
Pâncreas
Fígado e vias biliares
Estômago
Cólon e Reto
Próstata
Bexiga
Leucemia
Linfoma não Hodgkin
Todos os outros
3%
31%
5%
3%
3%
10%
11%
3%
4%
5%
22%
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.
2%
15%
25%
5%
2%
11%
5%
2%
5%
4%
21%
Melanoma
Tireóide
Mama
Pulmão e Brônquios
Pâncreas
Cólon e Reto
Ovário
Útero
Bexiga
Linfoma não Hodgkin
Todos os outros
3%
2%
30%
12%
2%
11%
4%
6%
2%
4%
22%
Sistema Nervoso Central
Mama
Pulmão e Brônquios
Pâncreas
Estômago
Cólon e Reto
Ovário
Útero
Leucemia
Mieloma múltiplo
Todos os outros
IncidênciaIncidência MortalidadeMortalidade
Taxa bruta de mortalidade (para o período de 1979 a 2000 e estimativas para o ano de 2003), em mulheres
Fontes: MS/FUNASA/CENEFS/ Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIMFontes: MS/FUNASA/CENEFS/ Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIMMS/ Instituto Nacional do Câncer – INCAMS/ Instituto Nacional do Câncer – INCA
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/ DPE/ DEPISInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística/ DPE/ DEPIS
19
71
97
99 19
81
98
00 19
81
98
11 19
81
98
22 19
81
98
33 19
81
98
44 19
81
98
55 19
81
98
66 19
81
98
77 19
81
98
88 19
81
98
99 19
91
99
00 19
91
99
11 19
91
99
22 19
91
99
33 19
91
99
44 19
91
99
55 19
91
99
66 19
91
99
77 19
91
99
88 19
91
99
99 20
02
00
00 20
02
00
33
12,0012,00
10,0010,00
8,008,00
6,006,00
4,004,00
2,002,00
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Tax
as p
or 1
00.0
00 m
ulhe
res
Tax
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or 1
00.0
00 m
ulhe
res
MamaMama
EstômagoEstômago
ColoColo UterinoUterino
Cólon & RetoCólon & Reto
PulmãoPulmão
LeucemiaLeucemia
EsôfagoEsôfago
Aspectos Gerais• 1/3 da população desenvolverá câncer
• RS: segunda causa de morte
• 50% dos pacientes desenvolvem dor na história da doença
• 75% dos pacientes com doença avançada DOR é a principal queixaprincipal queixa
Uma palavra de otimismoUma palavra de otimismo
Improvement in Breast Cancer Survival: Improvement in Breast Cancer Survival: Analysis from MDACC Protocols 1975-2000Analysis from MDACC Protocols 1975-2000
Giordano et al, Proc ASCO, 21:(abstract 212), 2002Giordano et al, Proc ASCO, 21:(abstract 212), 2002
1974-19791974-1979 93 93 15m15m 15 15 10 10
1980-19841980-1984 217217 27m27m 27 27 14 14
1985-19891985-1989 236236 21m 3621m 36 23 23
1990-19941990-1994 188188 27m27m 42 42 29 29
1995-20001995-2000 108108 51m51m 61 61 40 40
Ano Pacientes Sobrevida 3a 5a
Tratamento adjuvante com base em AntraciclinasTratamento adjuvante com base em Antraciclinas
Grupos Grupos baseados baseados no ano da no ano da recorrênciarecorrência
1986 pac1986 pac843 recorrências843 recorrências
Sobrevida Sobrevida desde a desde a primeira primeira recorrênciarecorrência
P<0.001P<0.001
CONCEITO DE DOR
” Uma experiência física e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais ou descritas em termos de tais lesões. A dor
é sempre subjetiva! “
( IASP, 1986 )
Causas da dor
• Diretamente causadas pela neoplasia 78%• Relacionadas ao tratamento 19%• Não relacionadas ao câncer 3%
Twycons, RG. Pain Relief, 1993
Causas da dorDiretamente causadas pela neoplasia
FlebiteFlebite MucositeMucosite N/V e diarréiaN/V e diarréia
Imagem Imagem nãonão
DisponívelDisponível
Causas da dorDiretamente causadas pelo tratamento
TOXICIDADESTOXICIDADES
Mucosite
Nausea/vômitos
Diarréia
Cistite
Esterelidade
Mialgia
Neuropatia
Alopecia
Fibrose Pulmonar
Cardiotoxicidade
Reação local
Insuficiência renal
Mielosupressão
Flebite
Física+
Psicológica+
Social+
Espiritual
DOR TOTALDOR TOTAL
Repercussões da dor no câncer sobre a qualidade de vida
Redução da capacidade funcional Redução da resistência
Redução do apetiteMá qualidade de sono
Físicas
Redução do lazer e do prazer de viverAumento da ansiedade e medo
Depressão, angústiaPreocupação excessivaPerda do auto–controle
Psicológicas
Redução dos relacionamentosRedução da função sexual
Prejuízo da aparência, desfiguração, isolamentoSobrecarga para o familiar/ cuidador
Sociais
Sofrimento
Reavaliação das crenças religiosas
Espirituais
O cuidador
Principios Básicos do Tratamento
1. Usar a via oral sempre que possível2. Administrar regularmente cada fármaco de acordo com a meia-vida (dose em horários fixos).3. Administrar dose de reforço se necessário4. Reavaliar diariamente o esquema analgésico.4. Respeitar a escada analgésica da OMS5. Orientação e prevenção dos efeitos adversos aos pacientes e aos cuidadores.6.Prescrever fármacos coadjuvantes que potencializem os opióides ou controlem seus efeitos colaterais.
TRATAMENTO DA DOR
1. Opióides (fracos ou fortes)2. AINEs3. Analgésicos não opióides4. Adjuvantes 5. Métodos invasivos
ESCADA ANALGÉSICA DA OMS
AINEAINEADJUVANTEADJUVANTE
AINEAINEADJUVANTEADJUVANTEOPIÓIDE FRACOOPIÓIDE FRACO
AINE AINE ADJUVANTEADJUVANTEOPIÓIDE FORTEOPIÓIDE FORTE
MÉTODOSMÉTODOSINVASIVOSINVASIVOS
4
1
3
2
Opióides
Fracos Codeína
Tramadol
Fortes Morfina
Metadona
Oxicodona
Fentanil
Meperidina
Adjuvantes
• Antidepressivos
• Neurolépticos
• Anticonvulsivantes
• Anestésicos Locais
• Bisfosfonados
• Corticosteróides
Historic PerspectiveHistoric Perspective
• Etidronato– no effect on pain
• Clodronato– minimal effect on pain– no effect on skeletal progression
• Pamidronato– minimal effect on pain– no effect on incidente of skeletal complications
• Zalendronato– best effect studied
Métodos Invasivos
Analgesia Multimodal
Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.
• Reduz as doses de cada analgésico• Provada antinocicepção devido ao efeito sinérgico/somatório• Reduz a intensidade dos efeitos colaterais de cada fármaco
Opióide
Potencialização
Bloqueio de nervos
AINEs
Diferentes mecanismos de ação Toxicidade aceitável
Diferentes mecanismos de resistência
ATIVIDADEATIVIDADE SEGURANÇASEGURANÇA
Causas da manutenção da dor
1.1. Paciente minimiza a intensidade realPaciente minimiza a intensidade real2.2. Paciente tem medo da “tolerância”Paciente tem medo da “tolerância”3.3. O cuidador não administra analgesia nos horários previstos O cuidador não administra analgesia nos horários previstos
porque o paciente “estava sem dor na hora”porque o paciente “estava sem dor na hora”4.4. O médico não informa a família e o paciente sobre o uso O médico não informa a família e o paciente sobre o uso
adequado dos remédiosadequado dos remédios5.5. Médico prescreve fármacos inadequados, com intervalo sem Médico prescreve fármacos inadequados, com intervalo sem
prever a meia-vida do analgésico, “se necessário”prever a meia-vida do analgésico, “se necessário”6.6. Todos crêem que a morfina deva ser reservada para pacientes Todos crêem que a morfina deva ser reservada para pacientes
com doença terminalcom doença terminal
Twycons, RG & Lacks. Pain Relief, 1982
Qualidade de vida
Angiogênese no desenvolvimento tumoral
Estadios em que a angiogênese é importante para progressão tumoral
Pré-maligno TumorMaligno
Crescimentotumoral
InvasãoTumoral
Micro-metástases Novasmetástases
(tumor avascular) (angiogênese) (tumorVascularicado
(invasão intravscular)
(metástasesà distância)
(angiogênessecundária)
Poon RT, et al. J Clin Oncol 19:1207–25; 2001
Mecanismos das drogas antiangiogênicasMecanismos das drogas antiangiogênicas
VEGFR-2VEGFR-1P
PPPP
PPP
Célula endotelial
Inibidor de molécula de VEGFR-2
(inibidor de tirosina kinase)
Ribozimas
Anti-VEGFR
VEGFRssolúvel
AnticorpoAnti-VEGF VEGF
Vascular Endotelial Growth FactorVascular Endotelial Growth Factor
Microarrays as Cancer Keys: An Array of Possibilities Steve Mohr, George D. Leikauf, Gérard Keith, and Bertrand H. Rihn JCO Jul 15 2002: 3165-3175
DNA Microarrays in Clinical Oncology Sridhar Ramaswamy and Todd R. Golub JCO Apr 1 2002: 1932-1941
Gene Discovery Using the Serial Analysis of Gene Expression Technique: Implications for Cancer Research Kornelia Polyak and Gregory J. Riggins JCO Jun 1 2001: 2948-2958.
5 years suvivalAll cancers (%) All cancers (%)
1960-631960-63 70-7370-73 74-76 74-76 77-80 77-80 81-8781-87
3939 43 43 50 50 50 50 5252
A word of optimismA word of optimism
Divinum est sedare dolorem
– É divino aliviar a dor
Galeno (129–199 DC)
Obrigado pela atençãoObrigado pela atençã[email protected]@terra.com.br