dr. rolando martínez lópez centro nacional de cirugía de mínimo acceso 2009
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TUMOR DE PANCREAS. Diagnóstico y tratamiento. Dr. Rolando Martínez López Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso 2009. Tumores de Páncreas. Adenocarcinoma ductal: 80-90 % de tumores exocrinos Clave del diagnóstico: técnicas de imagenología - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Dr. Rolando Martínez López
Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso
2009
TUMOR DE PANCREAS.Diagnóstico y tratamiento
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Tumores de Páncreas.
Adenocarcinoma ductal: 80-90 % de tumores exocrinos
Clave del diagnóstico: técnicas de imagenología
90 % son irresecables al momento del diagnóstico
Resecciones pancreáticas no tienen impacto en la supervivencia
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Tumores de Páncreas. Diagnóstico
C. Clínico
CABEZA CUERPO COLA
ICTERO DOLOR TUMOR
astenia, anorexia, pérdida de peso, tnos dispépticos, SMA, DM, depresión
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Tumores de Páncreas. Diagnóstico x imágenes
US conv. / doppler
TAC dinámica convencional o helicoidal
CPRE (Aspirado / Cepillado ductal / tto paliativo)
CPRM
Colangiografía percutánea transhepática
Tomografía por emisión de positrones
Ecoendoscopia (Biopsia aspirativa)
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Indicaciones de CPRE ante sospecha de CP.
Normalidad de US y TAC con índice de sospecha alto de CP
Hallazgos equívocos, inespecíficos o dudosos por US o TAC
Dilatación aislada por US o TAC del CPP, VBP o ambas
Ictero obstructivo por T. irresecable, para colocar prótesis
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Hallazgos radiológicos (CPRE)
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Técnicas imagenológicas
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Técnicas imagenológicas
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Técnicas imagenológicas
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Tumores de Páncreas. Diagnóstico biológico
Enzimas: Amilasa, lipasa, elastasa, tripsina, PK-K
Hormonas: Insulina, gastrina, glucagón
Oncogenes: K-ras
Genes supresores de tumor: p53
Proteinas oncofetales: CEA, AFP
Antígenos asociados a tumor: CA 19.9, CA 50, CA 125, CA 72-4,
CA 195, CA 242, Span-1, DU-PAN2
Lecitinas BPA y VVA
Otros Ac. monoclonales: Antimucina (CMA 17/WGA)
Antimurinos (HAMA)
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Laparoscopia
Arteriografía
BAAF guiada por US
Tumores de Páncreas. Otros métodos diagnósticos
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Estadificación.
1.- TAC no evidencia lesión pancreática … RM para precisar T.
2.- TAC y Eco compatible con T. resecable … No precisa histología.
3.- TAC con T. irresecable o meta … Precisa histología para tto paliat.
4.- Si dificultad en vaciamiento gástrico …Endoscopia o Rx EED.
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Tumores de Páncreas. Consideraciones
1. Ninguno de los procedimientos es infalible en el diagnóstico y estadificación. En general no detectan cáncer precoz.
2. Para el diagnóstico, estas técnicas son complementarias, no existe standard de oro.
3. En la práctica la utilización de US y/o TAC + CPRE, tienen sensibilidad y especificidad superiores al 90 %.
4. No hay razón para que el paciente llegue a la cirugía o al diagnóstico de irresecabilidad tras muchas pruebas diagnósticas. Esto aporta mayor costo asistencial así como aumenta el riesgo y molestias al paciente.
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Tratamiento del CP.
Quirúrgico Endoscópico
Quimioterapia
Combinado
Radioterapia
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Cirugía curativa
Pancreatoduodenectomía clásica (Whipple)
• Tumores de cabeza pancreática
• Solo 15-20% de candidatos
• Morbilidad: 18-54% Mortalidad: < 5%
• Supervivencia media: 18-20 meses
• Supervivencia a 5 años: 10-25%
Resecabilidad: Ausencia de metástasis hepática o peritoneal
Adenopatias incluidas en pieza operatoria
No afectación de grandes estructura vasculares
Pancreatectomía distal
• Tumores de cuerpo y cola
• Resecable 10%
• Supervivencia media: 7-13 meses
• Supervivencia a 5 años: 10%
Laparoscópica:
• Pancreatectomía parcial
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Tratamiento quirúrgico del CP.Complicaciones
• Fístula pancreática o biliar (10-20%)
• Sepsis (5-20%)
• Abscesos intra-abdominales
• Hemorragia de vena porta o arteria mesentérica (10%)
• Sangrado en sitio de anastomosis
• Dehiscencia de suturas
• Trastornos de evacuación gástrica (9%)
• Otras
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Tratamiento paliativo.
COLESTASIS
DOLOR
VOMITOS
ISUF. EXOCRINA
DEPRESION
CPRE / Percutánea
Colecisto-yeyunostomia
Hepático-yeyunostomia
Gastro-yeyunostomia
Esplanicectomía toracoscópica
Bloqueo plexo celíaco intraop/ percut/ Eco.
Opiáceos (Morfina de liberación prolongada)
Procinéticos
Cirugía / prótesis si obstrucción duodenal
Enzimas pancreáticas
25000-40000 UI Lipasa x c/ comida
Secundario a mal manejo del dolor.
Antidepresivo
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Objetivos de la terapia endoscópica
Disminuir la colestasis mediante el drenaje de la vía biliar
Bypass
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Tratamiento endoscópico
Esfinterotomía
Colocación de prótesis en VBP - CPP• Plásticas renovables
• Autoexpandibles
Ampulectomía
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Tratamiento endoscópico.Complicaciones
Sangrado
Pancreatitis
Colecistitis
Colangitis
Perforación
Obstrucción o migración de la prótesis
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Tratamiento radio-quimio del CP.
Radioterapia Quimioterapia
Resultados en control del dolor
Útil en 33 – 75 %
Respuestas parciales 4-14%
No tiene impacto en la sobrevida
Mejora estado gral y calidad de vida
Gemcitabina: beneficio clínico y en sobrevida, baja toxicidad
5 FU, Cisplatino, Irinotecan, Adriamicina
Mitomicina C, Docetaxel, Epirubicina
Se utilizan en protocolos de investigación
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Sospecha Clínica de Cáncer de Páncreas
Ultrasonido Abdominal
CPRMTC Helicoidal con contraste
CPRE
Confirmación de Masa Pancreática
Sin Metástasis, ascitisni invasión vascular
Metástasis, ascitis o invasión vascular
PAAF Ecoendoscopia
Positivo Negativo
QuimioterapiaRadioterapia
Irresecable Resecable
Cirugía Conv. o Laparosc.
MetástasisInvasión vascular
Si No
By-passquirúrgico
Resección quirúrgica
Conducta a seguir en el Cáncer del Páncreas
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Direcciones futuras en manejo, control y tratamiento del CP.
Procurar diagnóstico precoz: Avances en biología molecular
Nuevas tecnologías beneficiarán diagnóstico y estadificación
Actuales estudios evalúan combinaciones de alternativas:
• Inmunoterapia
• Quimioterapia
• Terapia génica
• Terapia antiangiogénica
Pueden demostrar efectos sinérgicos en el tto oncológico futuro