dr. carlos enrique restrepo lopez€¦ · 4º grado lesión del esfínter anal y la mucosa...
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DR. CARLOS ENRIQUE RESTREPO LOPEZ.
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
MEDELLIN AGOSTO 2020
ACOG Practice Bulletin No. 198 Summary:
Prevention and Management of Obstetric lacerations at vaginal delivery
132(3):795-797, September 2018
reemplaza el boletín 165, junio 2011
datos entre enero /1985 a marzo/2018.
ACOG.ORG
OBJETIVOS DEL MILENIO …… NO CUMPLIDOS !
Mejorar la integralidad en la atención del binomio madre - hijo
ej. Parto humanizado y seguro.
50 - 85 % DE LOS PARTOS
TIENE ALGUNA
LACERACION GENITAL.
SUB REGISTRO
2 a 3,5 MILLONES de mujeres viven
con una fistula obstétrica
Incremento anual entre 50.000 y 100.000 casos nuevos.
Las Naciones Unidas
Día 23 de MAYO :
Día Internacional para la Erradicación de la
Fístula Obstétrica desde 2013.
Creando Conciencia Mundial.
Una realidad, de la vida cotidiana
Anatomía del piso pélvico
una integralidad mixta: orgánica, funcional, sexual, estética y otros………
SITIOS ANATÓMICO-FUNCIONALES MAS AFECTADOS, EN LA VÍA DEL PARTO
Elevador del ano.
Musculo transversalis.
musculo bulbocavernoso,
Isquiocavernoso y otros.
Tabique rectovaginal .
Esfínter anal.
Cérvix uterino y Piso vesical.
Tejido Mucocutaneo
La zona Ano Rectal
un compromiso integral en el cuidado peri parto
.
Musculo Esquelético
Control VOLUNTARIO
de 2 cms.
Musculo Liso
Control AUTONOMO
70-80 % del control anal
de 4 cms.
.
1º grado Lesión de perineal de piel - mucosa
2º grado Lesión de músculos del periné sin afectar esfínter anal
3º grado Lesión del esfínter anal
3 a Lesión del esfínter externo MENOR 50% grosor
3 b MAYOR al 50% del grosor ………………………….
3 c Lesión de esfínter externo e interno o total
4º grado Lesión del esfínter anal y la mucosa ano-rectal
OASIsIndicador de calidad,
en la atención obstétrica en
USA y REINO UNIDO
.
ASIS
OBSTETRICS
ANAL
SPHINCTER
INJURIES
rcog.org.uk
No son
oasis
OASIS: 1 AL 5%...ESTIMACIÓN REAL APROX. 11 % : 6% PRIMIPARAS Y 1.7% MULTIPARAS
2
3 4
1
1. SUB VALORACION DEL DESGARRO GRADO DOS, QUE ES UN TRES.
2. VARIACIONES INTER OBSERVADOR.
3. LESION EN OJAL DE MUCOSA RECTAL POR LA EPISIOTOMIA. NO ES OASIS.
4. LESIONES NO BIEN CLASIFICADOS DEL DESGARRO TIPO 3. A Y B…. B y C.
CLINICA: INCONTINENCIAS, FISTULAS , DOLOR, CELES, OTRAS.
Eco endo-anal: 20 % falsos positivos
Otros : manometría anal, electromiografía, RMN, otros.
*crear. Protocolo de atención periparto
OASIS OCULTO
Etnicidad asiática e Hindú: 2.74, 2.22
Nulípara: 3.24- 2.27
Peso recién nacido mayor de 4000 gramos: 2.27
Prolongación del segundo estadio del trabajo de parto :1.95, mas de 2 horas: 1.47
Inducción: 1.08
fórceps: 5.5 vacum- vacío : 3.98 , distocia de hombros: 1.9
Episiotomía mediana : 3.82 y Mas fórceps : 3 grado: 5.6 y 4 grado: 10.5
Posición fetal diferente a vértice u occipito anterior (cara, occipito posterior): 3.09, 2.44
A.F y A.P,multiparidad, obesidad ,edad materna, semanas de gestación : % ?.
Anestesia epidural: 1.95
FACTORES DE RIESGO: 22, estudios, 652 mil partos, 15.300 OAIS,, 2.4 %, mayor riesgo en OR
BOLETIN ACOG. SPT. 2018
DIRECTRIZ # 27 del RCOG 2007
ALGUNOS FACTORES PREDISPONENTES EN LA ATENCIÓN TOCOLÓGICA………
ESTADO DEL ARTE Y LA EXPERTICIA …… VERDADERO - FALSO……..
MANIOBRAS
MANUALES INTRA Y POST PARTO
POR INSTRUMENTOS
DISTOCIAS
.
O LAS ESPATULAS
PREVENCION DE LESIONES OBSTÉTRICAS : PERI PARTOMEDIDAS CONTRADICTORIAS… VERDADERO- FALSO . ¡ ? !
Masaje Perineal
Terapia del piso pélvico
Disminuir resistencia muscular
Maniobra de RITGEN
APOYO PERINEAL
Control de la flexo-extensión
de la cabeza
Otras:
compresas calientes, posición del parto: LATERAL & SUPINO
control del pujo: TEMPRANO ( 1-3 horas ) - TARDIO ( 1 hora )
….kristeller….¡ ? !
que es un periné corto?
2 A 4 cms.
Verdadero o falso.
CUAL ES LA MEJOR , CUAL PREVIENE LOS DESGARRROS, EN QUE MOMENTO HACER,
O MAS BIEN NO HACER……….? ,,,, DATOS INSUFICIENTES………..
Episiotomía: cuándo es necesaria, cuándo no lo es ?
Hace tiempo era rutinaria del parto.
Hoy solo se recomienda “ USO RESTRICTIV0 “JUICIO CLINICO
tema a debatir…|” ASOCIACION INCIERTA EN EL AUMENTO DE OASIS “
Riesgos & Beneficios “información al publico : mayoclinic.org
REPARACIÓN DESGARRO 3-4
SUTURA IDEAL…CATGUT & VICRYL O SIMILAR
TÉCNICA IDEAL…. SEPARADOS & CONTINUOS
Respetar
planos
Anatómicos
TIPOS DE DESGARROS. TOMADO DE WILLIAMS ED. 24.18
Esfínter Interno
banda fina delgada
Angulo superior
TÉCNICAS DE RAFIAS DEL ESFINTER ANAL
EXTREMO-EXTREM0 SOBREPUESTO
END TO END OVERLAP
Cochrane:
Técnicas iguales, no isquémicas ,
menos dolor y dehiscencias la sutura continua
Material ideal poliglactina 2 y 3 ceros (VICRYL) o similar.
Pegantes: si tipo I Y II ,no en oasis.
Protocolo post parto especifico en oasis.
PARA LLEVAR A CASA.
LA EPISIOTOMIA RESTRICTIVA A JUICIO CLINICO,ES LA IDEAL, NO ES RUTINARIA.
LAS TECNICAS DE REPARACION DEL ESFINTER ANAL, LAS DOS SON BUENAS
LAS COMPRESAS CALIENTES, EN ZONA PERINEAL, SON UTILES EN LA ETAPA DEL PUJO . .
Nivel A.EVIDENCIA CIENTIFICA
BUENA Y CONSISTENTE
La cesárea electiva en post reparación de fistula
o reparación tardía de desgarro III y IV , es ideal.
Nivel B
EVIDENCIA LIMITADA O INCONSISTENTE
EL MASAJE PERINEAL, PUDIERA REDUCIR LACERACIONES PELVICAS
( INICIAR CON TERAPIA PELVICA DESDE SEMANA 34 )
SE PREFIERE LA EPISOTOMIA MEDIO LATERAL (40 a 60 grados) QUE LA MEDIANA…..?
NOTAS:
1. LA MEDIANA : MAS OASIS.
2. LA MEDIO LATERAL: MAS DISPAREUNIA Y DOLOR PELVICO PERINEAL.
( IDEAL EN ANGULO DE 40 A 60 GRADOS )
Toda episiorrafia y –o sutura, debería tener un
tacto rectal de revisión de integralidad de las rafias
Nivel C.
CONSENSO Y OPINION DE EXPERTOS
EL RIESGO DE REPETIR UN OASIS EN UN PROXIMO PARTO, ES BAJO.
ES RAZONABLE, DISCUTIR LA VIA DEL PARTO POR CESAREA,LUEGO DE UN OASIS Y MAS SI ES VOLUNTAD DEL PACIENTE.
( la cesárea no previene alteraciones del piso pélvico )
ES IDEAL, SEPARAR LAS SUTURAS DEL ESFINTER INTERNO DEL EXTERNO
ES RAZONABLE UNA MONODOSIS ANTIBIOTICA EN,OASIS.
PROTOCOLO DE HOSPITAL CLINICO DE BARCELONA: 1, 5 Y 10 DIAS .
SE DEBEN FORMULAR ABLANDADORES DE HECES Y NO LAXANTES, PARA LA CASA.
PROTOCOL0 DE ANTIBIOTICOS POR CLINIC BARCELONA
UN EJEMPLO DE
PROTOCOLO
CONTROL OAIS.
ALGUNAS CONSECUENCIAS POST PARTO Y-O DE DESGARROS
DISPAREUNIAS MIXTAS – DOLORES PELVICOS CRONICOS
( ESTUDIAR LESIONES NO VISIBLES EN EL PARTO, TIPO LESION NERVIO PUDENDO )
FISTULAS COMPLETAS Y CIEGAS.
PROLAPSOS DEL PISO PELVICO
INCONTINENCIAS: ORINA Y - O FECALES.
ALTERACIONES PSICOLOGICAS, ESTETICAS Y OTRAS.
OTROS TRAUMAS, NO OASIS:
DESGARROS DEL CERVIX UTERINO
LA MAYORIA
SON EN LOS
ANGULOS
Que es un verdadero desgarro cervico-uterino
.
cuando suturar ? ESTADO DEL ARTE- EXPERTICIA ?
tipo de suturas.
OTRAS INJURIAS DEL
PARTO VAGINAL, ENTRE OTRAS………
DE CORTO MEDIANO Y LARGO PLAZO
EJS. LESIONES CABEZA DE FÉMUR
LESIONES NERVIO PUDENDO
LESIONES MUSCULARES :PUBALGIAS
OTRAS.
INFORMACIONES EN REDES Y SIMILARES
¿Quién tiene más riesgo de tener un desgarro de 3 o 4 grado?
•Estos desgarros más graves le pueden ocurrir a cualquier mujer, pero son más comunes en
las siguientes situaciones:
Si se trata del primer parto vaginal.
•Si has dado a luz previamente de forma vaginal y has tenido un desgarro de tercer o cuarto
grado.
•Si has tenido un parto asistido, particularmente si se usan fórceps o ventosas
•Si te hacen una episiotomía o si te han hecho una en un parto previo.
•Si tu bebé es grande.
•Si tu bebé nace en la posición posterior (mirando hacia arriba).
•Si pujas durante un largo tiempo, expulsivo prolongado.
•Si la distancia entre tu apertura vaginal y tu ano es más corta de lo normal
DEMANDAS EN INGLATERRA DEL 2000 AL 2010 : 441
POR 31 MILLONES DE LIBRAS ESTERLINAS
85 % DIAGNOSTICO Y MENEJO ERRÓNEO …..
NO SUB OPTIMIZAR EL PISO PELVICO PERIPARTO
GRACIAS……
PARTO HUMANIZADO: PARA LLEVAR A CASA.
NO A LA RUTINA, CADA PARTO ES UN EVENTO INDIVIDUAL.
Resultados de la Web indicaciones para pacientes.
Desgarros vaginales durante el parto - Mayo Clinic
www.mayoclinic.org › vaginal-tears › sls-20077129
Los desgarros vaginales durante el parto son frecuentes. Observa ilustraciones de diferentes grados de desgarro vaginal y consejos de tratamiento
otras búsquedas como complemento a la guías: ACOG. Boletín 198 spt, 2018
lesiones perineales de origen obstétrico - Medicina Fetal ...
medicinafetalbarcelona.org › protocolos › lesiones peri...
13 mar. 2018 - El desgarro de 3º grado se subdivide en 3 categorías, tal como se especifica ... Tabla 2: Reparación de desgarros perineales de 3er-
4o grado
Factores de riesgo para desgarro perineal en partos sin ...
revista.fecolsog.org › index.php › rcog › article › view
30 jun. 2009 - Objetivo: identificar los factores de riesgo para desgarros perineales grado II o superior durante el parto vaginal de pacientes atendidas por ...por FP Abril-González - 2009
Federación Colombiana de Obstetricia y ... - Fecolsog
www.fecolsog.org › antibiotico-profilactico-prevenir-d...
19 jun. 2019 - ... el desarrollo de infección posterior a parto vaginal instrumentado ... o desgarros perineales de tercer grado o cuarto grado), al igual
que ...por CF Grillo-Ardila
Third- and Fourth-degree Perineal Tears, Management ...
www.rcog.org.uk › gtg29
12 jun. 2015 - The reported rate of OASIS (in singleton, term, cephalic, vaginal first births) ... The
overall incidence in the UK is 2.9% (range 0–8%), with an ... He is the co-director of the Croydon
perineal and anal sphincter trauma courses