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EVALUACION ECOGRAFICA

DE NODULOS TIROIDEOS Y

PAAF

DR. CARLOS MANCUELLO

Médico Ecografista – HC IPS

Jefe de Servicio Ecografía General Hospital Nacional

SEPTIEMBRE 2016

Desarrollo de la charla

ANATOMIA ECOGRAFICA NORMAL

MENCIONAR ENFERMEDADES DIFUSAS

PATOLOGIA NODULAR

TRABAJO DE INVESTIGACION DE PAAF

TIROIDEA – HC IPS

VIDEO DE TECNICA DE PAAF.

ANATOMÍA

Parte anteroinferior del cuello

Compartimiento infrahioideo

Músculo

Tráquea

Esófago

Arterias carótidas

Venas yuguares

ANATOMÍA Está formada

Dos lóbulos…PIRÁMIDE TRIANGULAR CARAS ANTERO-EXTERNA INTERNA

POSTERIOR

EXTREMIDADES SEPERIOR O VERTICE

INFERIOR O BASE

Istmo

Lóbulo piramidal

(10-60% de pctes)

ANATOMÍA Tamaño y forma variables

Dimensiones normales varían en márgenes amplios

Neonato Longitud media: 18-20mm AP media: 8-9mm

Adultos Longitud media: 40-60mm

AP media: 11-15mm

Istmo: hasta 4,5mm

ECOGRAFÍA-ENFOQUE Investigarse:

Antecedentes relacionados clínicos y quirúrgicos

Estudios previos

Si recibió algún tipo de tratamiento

Antecedente de irradiación sobre el cuello

Antecedentes familiares de carcinoma de tiroides

Motivo del estudio

INDICACIONES Alteración en el perfil tiroideo. Volumen tiroideo Caracterización de la Eco estructura. Detección de nódulo Caracterización de nódulo Monitorización de respuesta terapéutica Correlación con otros métodos Compromiso de tejidos vecinos o ganglios Guía para punción-biopsia Seguimiento postquirúrgico Screening familiar (Carcinoma medular)

LA TIROIDES – ANATOMIA ECOGRAFICA

Ecogenicidad media-alta

Platisma del cuello

Esterno Hioideo

Esterno tiroideo

Esterno cleidomastoideo

Vascularización de la glándula

TÉCNICA Transductores de alta frecuencia: 7,5-15MHz Transductores sectoriales Doppler

Decúbito supino Cuello extendido Almohadilla bajo los hombros para mejorar exposición del cuello Plano longitudinal y transversal Zonas laterales

CALCULO DEL VOLUMEN

TIROIDEO

Método matemático Longitud (cm) x anchura (cm) x grosor (cm) x 0,52

Para cada lóbulo

Volumen de la glándula: Vol LD + Vol LI + Vol Ist

18,6 ± 4,5 ml o g ...Rumack

Volumen de cada lóbulo

3,5 – 7 ml… Dr. Morikawa

MEDIDAS NORMALES Dr. Morikawa

MEDIDA NORMAL BOCIO

AP. 12 ± 2 mm ↑15mm

TRANSV. 15,7 ± 2,5mm ↑20mm

LONG. 42 ± 5 mm ↑50mm

VOL. LOB. 3,5 – 7 ml ↑7ml

Istmo: hasta 4,4mm AP

ENFERMEDADES

DIFUSAS

TRASTORNOS TIROIDEOS

DIFUSOS

Tiroiditis supurante aguda

Tiroiditis granulomatosa subaguda

Tiroiditis de Hashimoto (linfocítica crónica)

Tiroiditis indolora o silente

Tiroiditis fibrosa invasora

Enfermedad de Graves Basedow

Varias imágenes pseudonodulares hipoecoicos de

pequeño tamaño que corresponde a infiltración

linfocítica del parénquima

Lóbulo izquierdo

Múltiples pseudo nódulos hipo ecoicos muy pequeños y

un flujo aumentado, este aumento de flujo puede

indicar agudización de la tiroiditis

Múltiples imágenes pseudonodulares hipoecoicas muy

pequeños y una disminución del flujo en el Doppler

color. El flujo es normal o está disminuido en la mayoría

de casos de Hashimoto.

Marcado aumento difuso de los lóbulos e

istmo. Múltiples ecos lineales y brillantes

por todo el parénquima hipoecoico

TABICACIONES GROSERAS

TABICACIONES GROSERAS

Aumento difuso y marcado de los dos

lóbulos y el istmo

Glándula difusamente hipoecoica

Doppler potencia del lóbulo izquierdo.

Aumento de la vascularidad

Infierno tiroideo

PATOLOGIA NODULAR TIROIDEA

NODULOS TIROIDEOS

HIPERECOGENICOS

ISO ECOGENICOS

HIPO ECOGENICOS

MIXTOS

DE BORDES REGULARES O IRREGULARES

HALO HIPO ECOGENICO

VASCULARIACION (tipo 1, tipo 2 y tipo 3)

MICRO Y MACRO CALCIFICACIONES.

Son relativamente frecuentes (hasta en

un 60% de un Scrennig de Ecografía en la

población en general)

El cáncer de tiroides es poco frecuente

(menos del 5% de todos los nódulos

tiroideos)

↓ 1% de las neoplasias malignas

La mayoría de lo nódulos son benignos

Características Ecográficas de los Nódulos benignos.

Contornos regulares, limites netos

Ecogenico e iso ecogenico.

Flujo peri nodular (tipo 2)

Nódulo anecoico, áreas quísticas

Artefactos en cola de cometa

Macro calcificaciones.

Características Ecográficas de los nódulos malignos.

Nódulo hipoecogénico

Contorno irregulares, limites imprecisos

Ausencia de Halo

Nódulos mas altos que anchos

Micro calcificaciones

Flujo intra nodular (tipo 3)

Invasión a estructuras vecinas

Adenopatías patológicas en cadena

cervical.

Probabilidad de Benignidad según su ecogenicidad. (Dr. Alejandro Blando)

Nódulos Ecogenicos: 98,4 %

Nódulos iso ecogenicos: 97,1 %

Nódulos hipo ecogenicos: 60%

Obs. El 68 a 95% de los carcinomas son

hipo ecogenicos, sin embargo la mayoría

de los nódulos hipo ecogenicos son

benignos en la practica diaria.

PATOLOGIA NODULAR BOCIO NODULAR

NODULOS NO ASOCIADOS A BOCIO

Hiperplasia adenomatosa

Adenomas

Carcinomas

BOCIO: es el aumento global del tamaño

o el volumen de la glándula, puede ser

nodular o difuso.

Etiología del Bocio Nodular

Deficiencia de yodo

Trastornos de la síntesis hormonal

Mala utilización del yodo

Pueden haber nódulos no asociados a bocio.

Presentación de Bocio

nodular

Fase inicial de hiperplasia celular de acinos

Micronódulos

Macronódulos

“Nódulos hiperplásicos, adenomatosos o coloides”

Degeneración por licuefacción (sangre, líquido

seroso, sustancia coloide)

Muchas de las lesiones quísticas

Degeneración quística

Calcificación: grosera y perinodular

Función: normal, reducida o aumentada

La mayoría son isoecoicos

Al aumentar de tamaño: hiperecoica

Menos frecuente: patrón hipoecoico, en

panal de abejas

Fino halo hipoecoico periférico

Los cambios degenerativos se corresponden

con su aspecto ecográfico

Líquido seroso o coloide

Zonas puramente anecoicas

Hemorragias

Líquido ecogénico o niveles líquido-líquido

Microcristales

Focos ecógenicos brillantes con artefacto en cola

de cometa

Bandas atenuadas de tejido tiroideo

Tabicaciones intraquísticas delgadas

Totalmente avascular al Doppler

Los cambios degenerativos se corresponden

con su aspecto ecográfico

Calcificaciones

cáscaras periféricas delgadas “cáscaras de huevo”

Focos groseros, asociados a sombras acústicas

Proyecciones sólidas intraquísticas

Vascularización al Doppler color

Similar al Ca quístico papilar

Bocio Multinodular Múltiples nódulos confluentes

Nódulo hiperplásico.

Nódulo isoecoico,

homogéneo, ovalado,

con halo fino y uniforme

Nódulo Espongiforme Imagen en panal de abejas o

cambios quísticos

Quistes coloides. Pequeños focos ecógenicos

que probablemente son

microcristales, algunos con

artefactos en cola de cometa

Los quistes coloides contienen a

menudo ecos internos

Calcificación periférica en cascara de huevo.

Este hallazgo indica con

gran probabilidad de que

se trata de un nódulo

benigno.

Calcificación periférica, grosera,

en cáscara de huevo y la imagen

típica de un quiste coloide

Calcificación periférica grosera

Calcificación en cáscara de huevo

ADENOMA

5-10% de todos los trastornos nodulares tiroideos

La mayoría normofuncionantes

↓10% hiperfuncionantes

La mayoría son solitarios

Pueden formar parte de proceso multinodular

Adenoma Folicular Benigno

Verdadera neoplasia

Compresión de tejidos vecinos

Formación de cápsula fibrosa

Diferentes subtipos

Adenoma fetal

Adenoma de células de Hurtle

Adenoma embrionario

Mismas características citológicas que el

carcinoma folicular

En la ecografía

Masa sólida

Hiper, iso o hipoecoicas

Halo periférico hipoecoico

Grueso y liso

Al Doppler

Vasos en la cápsula «halo»

Imagen de «Radios de Rueda»

Hiperfuncionantes: Abundante vasculacrización periférica e intralesional

Adenoma folicular benigno.

Masas homogéneas

Hipoecoicas

redodeadas u ovaladas

con un halo delgado alrededor.

Este halo corresponde a la cápsula del

adenoma.

Adenoma hipoecoico sin halo y un

quiste coloideo

Masa redonda,

homogénea e

hiperecoica

Masa ovalada con un componente

quístico en su interior

CARCINOMA

Papilar

Folicular

Medular

Anaplásico

La mayoría son de origen epitelial

Derivan de las células foliculares o parafoliculares

La mayoría bien diferenciados

Carcinoma papilar 75-90% de todos los casos

10-25%

Medulares

Foliculares

Anaplásicos

CARCINOMA PAPILAR A cualquier edad

Alta prevalencia en niños y jóvenes

Afecta mas mujeres 2:1 – 4:1.

Multicéntrica

Tiene un curso relativamente benigno e indolente

(sobrevida mayor a 90% a los 20 años)

A menudo es un hallazgo casual.

A menudo hacen metástasis ganglionares al momento

del hallazgo.

CARCINOMA PAPILAR

Mts a distancia poco frecuente 2-3%

Mediastino

Pulmón

Microcalcificaciones

Por depósito de calcio en los cuerpos de psamoma

Tumor primario

Metástasis ganglionares

Características ecográficas relativamente distintivas

Hipoecogenicidad – 90%

Microcalcificaciones

Pequeños focos hiperecogénicos

Uniformes

Con o sin sombra acústica

Hipervascularidad – 90%

Mts ganglionares cervicales

Pueden contener microcalcificaciones

Quísticos

Carcinoma papilar Nódulo sólido, hipoecoico, de

7mm, con microcalcificaciones

Nódulos sólidos hipoecoicos sin

signos de calcificación

Nódulos hipoecoicos que contienen focos ecógenos producidos

por microcalcificaciones

Nódulo hipoecoico

sólido con halo

grueso e irregular y

una calcificación

lineal en el borde

anterior

Masa heterogénea pero

isoecoica en el istmo

El flujo sanguíneo en el

interior del tumor está

aumentado a menudo,

pero no siempre.

Nódulo de 1,5cm con halo

grueso e irregular

La ecografía Doppler potencia

muestra que el nódulo es

hipervascular y tiene flujo en el

centro y periferia

Nódulo hipoecoico con

microcalcificaciones

La ecografía Doppler potencia demuestra que no hay flujo sanguíneo en el interior del

tumor

Pequeños ganglios hipoecoicos

redondos.

A pesar de su tamaño (4mm), la forma

redondeada y el aspecto hipoecoico

son muy indicativos de mts

Metástasis en ganglios cervicales

Ganglio hipoecoico ovalado

Ganglios linfáticos anormales,

uno de los cuales contiene

microcalcificaciones

Ganglio linfático de

gran tamaño que

ha experimentado

cambios quísticos.

CARCINOMA FOLICULAR

5-15%

Dos variantes

Mínimamente invasores

Encapsulados

Invasión vascular de la cápsula lo diferencia del

adenoma

Mts 5-10%

Muy invasivos

No están bien encapsulados

Invasión más fácil de comprobar

Mts 20-40%

CARCINOMA FOLICULAR

Diseminación por vía hematógena

Más mts a distancia

Hueso

Pulmón

Cerebro

Hígado

No existen características ecográficas exclusivas

Carcinoma folicular vs Adenoma folicular

Tampoco PAAF

Diagnóstico por invasión capsular y vascular

Extirpación quirúrgica

Rasgos a destacar:

Márgenes tumorales irregulares

Halo grueso e irregular

Organización tortuosa o caótica de los

vasos internos al Doppler

Masas redondas, hipoecoicas, homogéneas que son idénticas

salvo por la diferencia de tamaño.

La de menor tamaño era maligna.

Al microscopio óptico se observa que la cápsula a sido invadida por

células foliculares

Neoplasias foliculares benigna y maligna

Neoplasias foliculares

malignas.

Masas hipoecoicas

homogéneas, ovaladas

Neoplasias foliculares malignas Masas redondas homogéneas

Tienen aspecto idéntico a la neoplasia folicular benigna

CARCINOMA MEDULAR

5%

Células parafoliculares

Hormona calcitonina

Incidencia familiar

20%

MEN tipo II

Multicéntrico o bilateral 90%

Mts a ganglios linfáticos

Peor pronóstico que el folicular

CARCINOMA MEDULAR

Aspecto ecográfico similar al PAPILAR

Masa sólida hipoecoica

Calcificaciones más groseras

Tu primario

Mts

Carcinoma tiroideo medular multicéntrico

Masas hipoecoicas bilaterales que contienen zonas de

calcificación grosera

Carcinoma tiroideo medular

Nódulos sólidos hipoecoicos con calcificaciones internas groseras

Carcinoma tiroideo medular Nódulos sólidos hipoecoicos con calcificaciones internas muy pequeñas

Carcinoma tiroideo medular

Nódulos sólidos hipoecoicos sin calcificaciones y con un

aspecto similar al de una neoplasia folicular

CARCINOMA TIROIDEO

ANAPLASICO

Ancianos

Uno de los tumores sólidos más letales

2% de todos los Tu tiroideos

Peor pronóstico

Letalidad de 95% a 5 años

Masa de crecimiento rápido

Desborda los límites de la glándula

Invade las estructuras contiguas

Invasión: agresiva local

CARCINOMA TIROIDEO

ANAPLASICO

En la ecografía:

Hipoecoicos

Engloban o invaden vasos sanguíneos y

músculos cervicales

Carcinoma anaplásico Masa sólida hipoecoica de gran tamaño

que nace del lóbulo tiroideo derecho

Clasificación citológica de la PAAF

1. Negativo (ausencia de células malignas)

2. Positivo de neoplasia maligna

3. Indicativo de neoplasia maligna

4. No diagnóstico (20%)

Sensibilidad: 65-98%

Especificidad: 72-100%

Falsos negativos: 1-11%

Falsos positivos: 1-8%

Ecogenicidad

Hiperecoicos

Benignos: probabilidad elevada ↑85%

Malignos: poco frecuente ↓1%

Isoecoicos

Benignos: probabilidad media 16-84%

Malignos: baja probabilidad ↓15%

Hipoecoicos

Benignos y malignos: probabilidad media

16-84%

CONTENIDO INTERNO

Puramente quístico



Quístico con tabiques delgados



Sólido y quístico mixto



Artefactos en cola de cometa



HALO

Halo fino Benignos: probabilidad elevada ↑85%


Halo fino e incompleto Benignos: poco frecuente ↓1%

Malignos: probabilidad media 16-84%

BORDES

Bien definidos



Poco definidos Benignos: baja probabilidad ↓15%

Malignos: probabilidad media 16-84%

CALCIFICACIÓN

En cáscara de huevo



Calcificaciones groseras Benignos: probabilidad media 16-84%


Microcalcificaciones Benignos: baja probabilidad ↓15%

Malignos: probabilidad elevada ↑85%

DOPPLER

Patrón de flujo periférico Benignos: probabilidad media 16-84%


Patrón de flujo interno

Benignos: baja probabilidad ↓15%

Malignos:probabilidad media 16-84%

CLASIFICACION TI-RADS: TI-RADS 1 : glándula tiroidea normal.

con dimensiones y ecogenicidad conservadas

sin nódulos, quistes ni calcificaciones.

CLASIFICACION TI-RADS: TI-RADS 2 : lesiones coloideas con 0% de riesgo de cáncer y con tres tipos

de imágenes

Tipo 1 : lesión anecoica simple o quiste coloideo con imagen ecorrefringente en su interior,

TI-RADS 2 Imagen típica de varios

quistes coloides: áreas

anecoicas con focos

hipereogénicos (tipo 1)

TI-RADS 2 : lesiones coloideas con 0% de riesgo de cáncer y con tres tipos

de imágenes

Tipo 2: nódulo complejo ↓2 cm con calcificación periférica o nódulo totalmente calcificado.

TI-RADS 2 Nódulo coloideo tipo 2:

nódulo complejo menores de

2 cm. con calcificación

periférica

TI-RADS 2 : lesiones coloideas con 0% de riesgo de cáncer y con tres tipos

de imágenes

TI-RADS 2 Tipo 3:de aspecto

espongiforme con

imágenes puntiformes.

CLASIFICACION TI-RADS: TI-RADS 3 : probablemente benigno, ↓ 5% de malignidad

se debe recomendar seguimientos periódicos,

se incluyen lesiones pseudonodulares en pacientes con Tiroiditis de Hashimoto.

Quiste con componentes solidos sin señal

TI-RADS 4 A: con baja sospecha de malignidad, de 5 a 10%

todo nódulo sólido hipoecogénico palpable

todo nódulo sólido o mixto ↑ de 4 cm

Patrón neoplásico simple, nódulo sólido o mixto

hiper, iso o hipoecoico sin calcificaciones,

rodeado parcialmente por halo.

Patrón de Quervain, lesión hipoecoica con

bordes mal definidos sin calcificaciones.

TI-RADS 4 B:

Con sospecha de malignidad entre 10 a

80%.

Nódulo sólido con patrón neoplásico

Nódulo sólido hipoecoico, no

encapsulado, con forma y márgenes mal

definidos, con vascularización

interna, con o sin calcificaciones.

CLASIFICACION TI-RADS 5:

Nódulos probablemente malignos en ↑ 80%

Nódulo con patrón de malignidad

Hipoecogénica

No encapsulada

Forma y margenes irregulares

Con o sin calcificaciones (gruesas o micro

calcificaciones)

Vascularizada al Doppler color con vasos

penetrantes

Nódulos + adenopatías ipsilaterales con sospecha de

metástasis

Aparición de nódulo hipoecogénico en el lecho

operatorio post tiroidectomía por cáncer.

TI-RADS 5 Patrón maligno

Nódulos sólido

Hipoecogénico

Márgenes irregulares

Sin cápsula

TIRADS 6: nódulos con biopsia previa con diagnóstico de

cáncer.

Horvarth et al. An ultrasonogram Reporting

System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer

Risk for Clinical Management. J Clin

Endocrinol Metab 90:1748-1751, 2009

Trabajo de Investigación de PAAF tiroideo –

Correlación Ecográfica – Citológica de

nódulos mayores a 10 mm.

Hospital Central del IPS – Año 2012

Trabajo de investigación prospectivo para acceder al

titulo de Especialista en Ecografía General – UNA.

Tutor: Dra. Rafaela Estigarribia

Colaboradores.

Dra. Gloria Zorrilla

Dra. Teresita Santacruz

Dra. Paola Barreto

OBJETIVOS

Generales:

Determinar el porcentaje de malignidad en nódulos mayores a 10 mm, independientemente de las características sonográficos.

Específicos:

Determinar las características ecográficas de nódulos tiroideos mayores de 10mm y su correlación con los hallazgos cito histológicos.

MATERIALES Y METODOS

Se realizó un estudio prospectivo de corte transversal donde

fueron estudiados 120 pacientes de ambos sexos, sin límite de

edad, con diagnostico sonográficos de nódulos tiroideos,

sólidos y mixtos mayores a 10 mm, que acudieron al servicio

de Ecografía del HC IPS entre Abril del 2011 hasta Febrero del

2012, procedentes del servicio de Endocrinología del HC IPS

(11 meses)

Los materiales fueron extraídos por capilaridad con Jeringa de

5 ml, guiada por Ecografía y extendidos en 4 láminas de

vidrio, secadas al aire, e inmediatamente trasladadas al

servicio de Anatomía Patológica del HC IPS.

Fueron clasificados en: hemorrágicos, celularidad normal y

con atipias.

Se analizaron las características ecográficas y la correlación

con la citología de todos los nódulos.

La Ecografía de nuestros pacientes, todas fueron realizadas

por el plantel del médicos del HC IPS.

En los casos de multi nodularidad, se punzó el nódulo con al

menos una característica sospechosa /o el nódulo de mayor

tamaño.

La punción lo realice personalmente en todas las ocasiones.

La lectura de la citología fue hecha por el plantel de Médicos

del Servicio de Anatomía Patológica en HC IPS

Los pacientes con citología atípica, fueron sometidos a

Cirugía en el HC IPS y tuvimos retorno de la anatomía

patológica.

RESULTADOS

De los 120 nódulos punzado, 20 excluimos por no contar con el resultado de la citología y algunos informes ecográficos incompletos. De los 100 nódulos restantes, 24 resultaron hemorrágicos; 65 fueron normales (sin atipia)y 11 presentaron celularidad atípica. Todos los pacientes con resultados citológicos con atipias fueron a cirugía; En el 63, 6% (7 pacientes) de éstos se confirmó malignidad, siendo el resultado histopatológico: 5 carcinoma papilar (46%), 1 carcinoma folicular (9%), y 1 carcinoma medular (9%), y 4 de ellos resultaron falsos positivos (36%).

Hallazgos ecográficos en nódulos malignos Al valorar la ecogenicidad de los nodulos malignos, se encontro que

el 57% (4 pacientes) de los mismos, fueron hipo ecogénicos, 29% (2 pacientes) iso ecogénico y 14% (1 paciente) Ecogénico (pero con tres micro calcificaciones)

Al valorar los bordes de los nódulos atipicos se encontraron que 71 % (5 pacientes) tienen bordes regulares y el 25% (2 pacientes), tiene bordes irregulares.

En cuanto a la presencia de micro calcificaciones en los nódulos malignos, el 71% (5 pacientes) presentaron micro calcificaciones y el 29% (2) pacientes no presentación micro calcificaciones.

Al valorar el tipo de vascularización de los nódulos malignos se encontró que el 72% (5 pacientes) exhiben vascularización mixta a predominio central, 14% (1 paciente) no presenta vascularización, 14% (1 paciente)

Hallazgos sonograficos en nódulos

malignos.

HALLAZGOS SONOGRAFICOS EN NODULOS MALIGNOS

Resultados de los nódulos con

celularidad sin atipia

Los patrones sonográficos de los nódulos con celularidad normal (65 pacientes), el isoecogénico fue el más frecuente 50% (32 pacientes), Ecogénicos 26% (17 pacientes), hipoecogénico 24% (16 pacientes)

100% de estos nódulos tenían bordes regulares y 8% (5 pacientes) presentaron microcalcificaciones.

En cuanto a la vascularización 89% (58 pacientes) presentaron vascularización periférica y 11% (7 pacientes) vascularización central.

Nódulos sin atipia.

HALLAZGOS SONOGRAFICOS EN

LOS NODULOS CON CELULARIDAD

NORMAL

CONCLUSIONES

El porcentaje de malignidad en nódulos tiroideos mayores a 10mm, con y sin criterios de malignidad en este estudio fue del 7%.

Todos los nódulos malignos presentaron algún criterio de malignidad. La mayoría de ellos presento como patrón ecográfico predominante la hipo ecogenicidad, presencia de micro calcificaciones y al Doppler la distribución de frecuencia del tipo mixto con predominio central.

Entre los nódulos con celularidad atípica se evidencia un 36% de falso positivo (4 pacientes).

MUCHAS GRACIAS…

dr. carlos mancuello · 2017-09-27 · desarrollo de la charla anatomia ecografica normal mencionar...

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