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Ecografa de los adenomas paratirodeos

Poster no.: S-1497Congreso: SERAM 2012Tipo del pster: Presentacin Electrnica EducativaAutores: M. M. Ibez Moya1, S. Hernandez Muiz1, M. I. Esteban

Rodrguez1, S. Azriel Mira1, A. Paniagua Bravo2, J. C. AlbillosMerino3; 1Madrid/ES, 2San Sebastian de los Reyes (Madrid)/ES,3San Sebastin de los Reyes/ES

Palabras clave: Desrdenes metablicos, Cribado, Ultrasonidos, Cabeza y cuelloDOI: 10.1594/seram2012/S-1497

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Objetivo docente

INTRODUCCIN Y OBJETIVOS DOCENTES:

El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es una endocrinopata frecuente, causada por elexceso de produccin de hormona paratiroidea (PTH). Esta interviene en la homeostasisdel calcio a nivel renal, seo y estimulando la produccion de vitamina D por los riones.

En el 85% de los casos se debe a un adenoma nico y en el resto a adenomas mltipleso hiperplasia glandular.

La ciruga con exploracion cervical bilateral es el tratamiento estndar y, en manosexpertas, permite curar las alteraciones bioqumicas en ms del 95% de los casos.

Actualmente, se usan tcnicas mnimamente invasivas que precisan de estudios deimagen prequirrgicos para localizar las glndulas anmalas y que obtienen tasas decuracin similares.

Con mayor frecuencia, se emplea una combinacin de ecografa cervical y gammagrafiacon Tc 99m Sestamibi (hexaquis 2, methoxi-isobutil-isonitrilo), que proporcionaninformacin anatmica y funcional.

La expansin de los estudios de imagen en los pacientes con HPTP exige que losradilogos nos familiaricemos con la apariencia de las lesiones paratiroideas.

Objetivos docentes: Revisar el aspecto ecogrfico de los adenomas paratiroideos, destacando

los hallazgos caractersticos que permitan sugerir el diagnstico, tantoen pacientes en los que se precisa la localizacion del adenoma como enaquellos sin sospecha clnica de HPTP.

Hacer el diagnstico diferencial ecogrfico con los ndulos tiroideosatendiendo a las caractersticas de forma, tamao, ecoestructura ylocalizacin.

Revisin del tema

ECOGRAFIA DE LOS ADENOMAS PARATIROIDEOS:

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Las paratiroides normales miden 5 x 3 x 1mm y pesan de 25 a 50 mg. No se visualizanen ecografa por su pequeo tamao y su isoecogenicidad con el tiroides.

Suele haber 4 y se localizan en relacin con la porcin media y posterior de los lbulostiroideos o en sus polos.

La mayora de los adenomas paratiroideos aparecen como ndulos ovoideos,homogneamente hipoecoicos con relacin al tiroides ( Fig. 1 on page 7 y Fig. 2on page 8 ).Menos frecuentemente pueden ser bilobulados o multilobulados (5%) ( Fig. 3 on page9 y Fig. 4 on page 10 ).En ocasiones es posible identificar la cpsula tiroidea hiperecognica entre el adenomay la glndula tiroides ( Fig. 5 on page 11).Un pequeo nmero estn dentro de la cpsula ( Fig. 6 on page 12 ) , o en el interiordel parnquima tiroideo ( Fig. 7 on page 13 , Fig. 8 on page 14 y Fig. 9 on page15 ).Puesto que las glndulas paratiroides son relativamente incompresibles, la compresingradual con el transductor sobre las lesiones sospechosas o el rea paratiroidea facilitala visualizacin de lesiones pequeas.

Algunos adenomas presentan apariencia ecogrfica atpica:

1. la degeneracin qustica afecta al 1-2% y da lugar a lesiones complejasslido-qusticas o puramente qusticas ( Fig. 10 on page 16 y Fig. 11 onpage 17)

2. ecogenicidad heterognea o hiperecogenicidad, en adenomas grandes ylipoadenomas ( Fig. 12 on page 18 )

3. dependiendo de su localizacin, algunos adenomas ectpicos pueden serimposibles de detectar ecogrficamente ( Fig. 13 on page 19 )

La existencia de enfermedad tiroidea concomitante puede llevar a errores diagnsticos:

Los bocios multinodulares grandes dificultan la deteccin de adenomasparatiroideos ( Fig. 14 on page 20 ).

Los ndulos tiroideos exofticos posteriores pueden confundirse con ndulosparatiroideos. El estudio doppler-color puede ayudar en estos casos: si selocaliza una arteria extratiroidea que irriga la lesin, como un arco vasculardesde su periferia, confirmara su origen paratiroideo ( Fig. 15 on page 21 ).

EFECTIVIDAD DE LA ECOGRAFIA PREOPERATORIA:

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La sensibilidad de la ecografa para detectar adenomas paratiroideos solitarios es del72-89%, pero desciende en los adenomas mltiples (35%) y en las hiperplasias (16%).

La ultrasonografa es til para detectar enfermedad tiroidea concomitante, que oscilaentre el 29 y 51% , con un 2 - 6% de malignidad. Y tambin para guiar la PAAF de estaslesiones, lo que permite reducir la necesidad de ciruga tiroidea (del 30 al 6%).

En algunos casos con hallazgos ecogrficos equvocos, o discordantes respecto a otrasmodalidades de imagen, se puede realizar PAAF guiada con ecografa. La presencia dealta concentracin de PTH en el material aspirado confirma el origen paratiroideo delndulo.

Esta tcnica tiene como potencial complicacin, aunque excepcional, la siembra de tejidoparatiroideo a lo largo del trayecto de la aguja (paratiromatosis).

La ecografa no es til en la recurrencia, ya que en esta aumenta la probabilidadde enfermedad pluriglandular, adenomatosa o hiperplsica y la existencia de adenomaectpico ( Fig. 16 on page 22 ).

GAMMAGRAFIA CON TECNECIO 99m SESTAMIBI:

Las paratiroides normales no son detectadas.

El tejido adenomatoso / hiperplsico muestra captacin de Tc 99m, al igual que eltiroides, pero esta se mantiene de forma ms prolongada en el tiempo.

Se utilizan protocolos de doble fase, a los 10-15 minutos y a las 2-3 horas.

Se ha observado una mayor sensibilidad de la tcnica de SPECT/TC que de lagamamgrafa planar para localizar los adenomas ectpicos y distinguir los nodulostiroideos de los adenomas paratiroideos.

Las imgenes 3D son tiles en la planificacin quirrgica y en el propio quirfano.

La sensibilidad de la gammagrafa para detectar adenomas solitarios es del 68 al 95%,por lo tanto similar a la de la ecografa aislada. Disminuye al 44% para la hiperplasia yal 30% para los adenomas dobles.

COMBINACION US - GAMMAGRAFIA con TC 99m SESTAMIBI en la valoracionprequirrgica:

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La utilizacin conjunta de la informacin anatmica que aporta la ecografa y los datosfuncionales de la gammagrafa permite detectar y localizar los adenomas solitarios conms exactitud que cada mtodo por separado.

Lesiones sospechosas en gammagrafa pueden ser localizadas con US y ndulostiroideos captadores o adenomas paratiroideos con lavado rpido pueden descartartarsepor correlacin con la ecografa.

La sensibilidad es del 74-95%, lo que supone un porcentaje de curacin con la cirugamnimamente invasiva > 95% , similar a las exploraciones quirrgicas tradicionales.

No es suficientemente exacta para la deteccin de la enfermedad multiglandular.

Esta combinacion la usan el 62% de los cirujanos en la actualidad y es el procedimientohabitual que se sigue en nuestro hospital.

Adems, es muy importante la experiencia quirrgica, la biopsia y el anlisisintraoperatorio de PTH para conseguir la curacin cuando se usa una aproximacinselectiva.

OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS:

TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA CON CONTRASTE INTRAVENOSO (TC):

Valora cuello y mediastino.

Los adenomas paratiroideos aparecen como ndulos pequeos intensamente captantes( Fig. 17 on page 23 ).Su sensibilidad es del 46-87%. Combinada con la ecografa mejora la sensibilidadrespecto a los US aislados ( Fig. 18 on page 24 ).Se reserva para localizacin en casos de reoperacin y para la confirmacin de glndulasectpicas identificadas en la gammagrafa y no visualizadas en ecografia ( Fig. 19 onpage 25 y Fig. 20 on page 26 ).

Los estudios de SPECT/TC mejoran la localizacin anatmica, especialmente englndulas ectpicas o anatoma distorsionada. Alcanzan una sensibilidad del 88-93% ymejoran la localizacin de las lesiones detectadas.

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Los mayores beneficios frente al SPECT aislado pueden ser en BMN o enfermedadmultiglandular.

RESONACIA MAGNETICA CERVICAL (RM)

Igual sensibilidad que otras tcnicas de imagen para los adenomas normotpicos, perocon mayor coste.

Solo se usa, al igual que la TC, en pacientes con hiperparatiroidismo recurrente /persistente con pruebas de imagen habituales negativas

Difcil diagnostico diferencial con las adenopatas, que tienen iguales caractersticas deimagen.

MUESTREO VENOSO:

La mayora de los hiperparatiroidismos primarios (> 95%) se curan con exploracinselectiva guiada por estudios de localizacin preoperatorios (US y gammagraa) o conexploracin quirrgica bilateral de las 4 glndulas.

En el hiperparatiridismo persistente o recurrente con estudios de imagen negativos paraidentificar tejido paratiroideo anormal, el muestreo venoso puede ser efectivo en lalocalizacin.

Se basa en la recogida de muestras en venas cervicales y la realizacin de anlisis dePTH. El mayor gradiente de concentracin centra el rea de exploracin.

NUESTRA EXPERIENCIA :

En nuestro hospital se realiza estudio de ecografa y gammagrafa Sestamibi a todos lospacientes con HPTP que renen criterios quirurgicos.

Estos son, por consenso:

hipercalcemia (> 12 mg/ml), episodio de hipercalcemia con riesgo vital, reduccin >30% del aclaramiento de creatinina, litasis renal, hipercalciuria >400 mg/dia reduccin de la masa osea determinada por densitometria.

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tambin en pacientes de difcil seguimiento, que demanden ciruga o deedad menor de 50 aos.

La gammagrafa se amplia a SPECT/TC en casos de lesiones ectpicas, o paradiferenciar entre captacin tiroidea / paratiroidea.

Revisamos las historias de los pacientes con HPTP en relacin con adenomasparatiroideos, confirmados tras ciruga:

- Un tercio aproximadamente de los pacientes presentaron lesiones compatibles enecografa y gammagrafa.

- En 9 pacientes (18%) las lesiones slo se han identificado en la ecografa, siendo lagammagrafa con Tc 99m negativa.

- Por el contrario, la ecografa negativa con gammagrafa positiva (22%) traduce lesionesparatiroideas fuera de su localizacion habitual, que fueron localizadas mediante TCcervical en 4 pacientes.

La TC tambin se us en los casos de reintervencin tras ciruga fallida para lalocalizacin de adenomas ectpicos en mediastino o en localizacin infrecuente.

Durante la ciruga se realizan de forma sistemtica 3 determinaciones de PTH: al inicio,al localizar y palpar la lesin y a los 15-30 minutos de la reseccin. Los niveles han decaer >50% en esta ltima.

Tambin se realiza biopsia intraoperatoria de la lesin extirpada. Si no se obtienenresultados positivos se contina la exploracin o se ampla al lado contralateral.

Finalmente, se han encontrado varios adenomas de forma incidental, en ecografasrealizadas por otras causas ( Fig. 21 on page 27 ).

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Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 6

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Fig. 7

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Fig. 8

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Fig. 9

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Fig. 10

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Fig. 12

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Fig. 15

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Fig. 19

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Fig. 21

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Conclusiones

Aunque la apariencia ecogrfica de los adenomas paratiroideos esinespecfica y puede confundirse con la de los ndulos tiroideos ylas adenopatas, en la mayoria de las ocasiones la ecografa permitesospecharlos y / o localizarlos.

La confirmacin requiere un contexto clnico y analtico adecuado, con unagammagrafa localizadora compatible y estudio histolgico tras la ciruga.

En nuestro hospital la ecografa forma parte del protocolo de estudiopreoperatorio que se realiza a los HPTP, junto con la gammagafia con Tc99m sestamibi.

Se han diagnosticado varios adenomas de pequeo tamao que no fuerondetectados en la gammagrafia.

BIBLIOGRAFIA:

-Nathan A. Johnson, MD, Sally E. Carty, MD , Mitchell E. Tublin, MD. ParathyroidImaging . Radiol Clin N Am 49 (2011) 489-509

-E. Prats, P. Razola, L. Tardin , A. Andrs, F.Garcia Lopez, M.D. Abs y J.Banzo.Gammagrafa de paratiroides y ciruga radiodirigida en el hiperparatiroidismo primario.Rev.Esp.Med.Nucl.207;26(5):310-30

-Bohdan Bybel, MD. Richard C. Brunken, MD.Frank P. Difilippo, PhD. Donald R.Neumann, MD. Guiyun Wu, MD . Manuel D.Cerqueira , MD. SPECT/CT Imaging : ClinicalUtility of an Emerging Technology. Radiographics 2008; 1097-1113

-Michael D. Beland, Willian W.Mayo-Smith, David j. Grand, Jason T. Machan , Jack M.Monchik. Dynamic MDCT for Localization of Occult Parathyroid adenomas in 26 Patientswith Primary Hyperparathyroidism. AJR 2011; 196 : 61-65

-Kenneth J Nichols, PhD. Mari B. Tomas, MD. Gene G. Tronco , MD .JosephineN Rini,MD . Preoperative Parathyroid Scintigraphic Lesion Localization : Accuracy ofVarious Types of Readings. Radiology; Volume 248 : Number 1 -July 2008.

-Michael B. Gotway,MD. Gautham P. Reddy, MD .W.Richard Webb,MD. Eugene T.Morita. Comparison between MR Imaging and 99Tc MIBI Scintigraphy in the Evaluationof Recurrent or Persistent Hyperparathyroidism. Radiology 2001; 218: 783-790.

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