Download - Sepse e choque séptico em pediatria 11 2013
SEPSEe Choque Séptico em Pediatria
Internato: Pediatria 11/2013 FACIMEDInternos:
Eduardo BetelliJuliana Aguiar Ledur
Marina Cazula
Preceptor: Dr. Flávio Ferrari
Objetivos
• Definição: Infecção, Bacteremia, SIRS, Sepse, Sepse Grave , Choque Séptico e DMOS;
• Como diagnosticar?
• Tratamento – “Golden Hours”
Infecção : definida como o fenômeno de resposta inflamatória à presença de um microorganismo e seus produtos ou a invasão de um tecido previamente estéril por microorganismos.
Bacteremia : presença de bactérias no sangue
SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica)
é a consequência de um desequilíbrio naresposta inflamatória do hospedeiro.
Sepse : resposta sistêmica à infecção (SRIS causada por uma infecção).
Sepse grave : associada com disfunção orgânica, anormalidades de perfusão e/ou hipotensão.
Choque séptico : sepse grave com hipotensão, apesar da adequada ressuscitação volêmica (manifestações de acidose láctica, oligúria e/ou alteração aguda do sensório)
DEFINIÇÕES:
SDMO?
2 OU MAIS SISTEMAS ACOMETIDOS
Fisiopatologia
SIRS/Sepse/Choque Séptico
Libertação de mediadores:
exógenos e endógenos
Má distribuição
do fluxo sanguíneo
Disfunção
Cardíaca
Desequilíbrio entre o
fornecimento de O2 e o seu consumo
Alterações do
metabolismo
LPS, TNF, IL-1, IL-6, e IL-8
Etiologia
The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695.Researching severe Sepsis and Organ dysfunction in children: a global perspective (RESOLVE) study group. Nadel S, Goldstein B, et al. Lancet. 2007;369(9564):836.
Sepse neonatal
precoce
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli
Haemophilus influenzae, Listeria
monocytogenes
Sepse neonatal
tardia
Staphylococcus coagulase-negativa
Staphylococcus aureus, E coli, Klebsiella sp
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp,
S agalactiae, Candida sp, Serratia sp
Acinetobacter sp, Anaeróbios
Maioria das
sepses em
crianças
H influenzae type b, Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis,
Salmonella sp
• Critérios Diagnósticos para SRIS;
• Sepse e quando suspeitar?
Critérios diagnósticos para SRIS:
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistemica
• Presença de pelo menos dois dos seguintes critérios :
• - temperatura acima de 38 ºC retal ( 37,8ºC oral ou 37,2ºC axilar) ou menor que 36ºC retal ( 35,8ºC oral ou 35,2ºC axilar)
• - frequência cardíaca > P90 para idade
• - taquipnéia c/ frequência respiratória > P90 para idade ou hiperventilação c/ PCO2 < 32 mmHg
• - contagem leucocitária > 12.000 células/mm³(ou < 4.000 células/mm³) ou ainda mais de 10% de formas imaturas (bastonetes)
2 ou mais critérios!!
SRIS INFECÇÃOSEPSE!
-TEMPERATURA
-FR-FC-LEUCÓCITOS
SEPSE? Quando suspeitar?
Dificuldades no diagnóstico!
• Faixa etária pediátrica (sintomatologia muito variável)
• Empenho em encarar tal quadro clínico como sepse
• Reconhecimento precoce e adoção de medidas de suporte/terapêuticas que alterem o prognóstico desses doentes
• Classificar o paciente como séptico( qual estágio???)
QUADRO CLÍNICO
• súbito/grave X quadro insidioso (apresentação imprevisível)
• Sinais e sintomas variam de acordo c/ a faixa etária
• Qto + jovem, + inespecífico
HISTÓRIA CLÍNICA
EXAMES LABORATORIAIS
EXAME FÍSICO
ACHAR FOCO INFECCIOSO!!
Diagnóstico de sepse está baseado em um alto índice de suspeita!
SEPSE RN
• - letargia/irritabilidade
• - pele pálida
• - vômitos/problemas na alimentação
• - bradicardia
• - má perfusão periférica
• - apnéia, gemido, cianose
• - convulsões
• - distensão abdominal
• - icterícia/hepatoesplenomegalia
• - rash cutâneo
SEPSE LACTENTE
• - sintomatologia semelhante à do RN
• * alteração no nível de consciência ou apnéia sinais precoces!
• Lactentes maiores e crianças
• - febre/calafrio
• - prostração
• - irritabilidade
• - palidez
• - distensão abdominal e/ou íleo paralítico*
SEPSE DE ORIGEM HOSPITALAR
• *sintomatologia menos característica (confundida ou mimetizada por situações de gravidade ou por tratamentos em uso)
• - distensão abdominal
• - hipotonia gástrica/resíduo gástrico
• - íleo
• - náuseas/vômitos
• - taquicardia/taquipnéia
• - instabilidade vasomotora e térmica
• - palidez
• SEMPRE LEMBRAR DE INFECÇÃO FÚNGICA!
Tabela 1.1 – Critérios diagnósticos para sepse.Infecção, documentada ou suspeitada, e algum dos seguintes:Variáveis gerais- febre (temperatura corporal > 38,3°C)- hipotermia (temperatura corporal < 36°C)- frequência cardíaca > 90 batimentos por minuto ou > 2 desvios-padrão acima do valor normal para a idade- taquipnéia- alteração do estado mental- edema significativo ou balanço hídrico positivo (> 20 ml/kg em 24 h)- hiperglicemia (glicemia > 120 mg/dl) na ausência de diabeteVariáveis inflamatórias- leucocitose (contagem de leucócitos > 12.000)- leucopenia (contagem de leucócitos < 4.000)- contagem de leucócitos normal com mais de 10% de formas imaturas- proteína C reativa plasmática > 2 desvios-padrão acima do valor normal- procalcitonina plasmática > 2 desvios-padrão acima do valor normalVariáveis hemodinâmicas- hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg ou uma redução na PAS > 40 mmHg em adultos ou < 2 desvios-padrão abaixo do normal para a idade)- SvO2 > 70%c- índice cardíaco > 3,5 l/min-1Variáveis de disfunção orgânica- hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)- oligúria aguda (débito urinário < 0,5 ml/kg/h por pelo menos 2 h)- aumento na creatinina > 0,5 mg/dl- distúrbios de coagulação (RNI > 1,5 ou TTP > 60 s)- íleo (ausência de ruídos intestinais)- trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/Pl)- hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmática > 4 mg/dl)Variáveis de perfusão tecidual- hiperlactatemia- diminuição do fluxo capilar
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
PARA SEPSE
SEPSE GRAVE
SEPSE GRAVE!
• Sepse grave : associada com disfunção orgânica, anormalidades de perfusão e/ou hipotensão.
• É caracterizada pela ocorrência de sepse mais um dos seguintes critérios :
• - diminuição do estado de consciência ( Glasgow < 15 sem doença do SNC)
• - lactato arterial > 1.6 mEq/L ou lactato venoso > 2.2 mEq/L
• - débito urinário < 1 mL/Kg/hora por duas horas consecutivas medidas c/ sonda urinária.
Mortalidade
CHOQUE SÉPTICO
(Sepse Grave + Hipotensão refratária)
SEPSE GRAVE
(Sepse + Disfunção orgânica)
SEPSE
(SRIS + infecção)
Pacientes com SRIS e sua evolução:
26%
18%
4%
Disfunções orgânicas na Sepse
SEPSECARDIOVASCULAR
PULMONAR
HEPÁTICA
GASTROINTESTINAL
NEUROLÓGICA
RENAL
HEMATOLÓGICA
METABÓLICA
Mais precoce nas crianças
Disfunções orgânicas- cardiovascular : disfunção miocárdica (edema miocárdico, alterações na fibra
miocárdica, fatores depressores -> citocinas?)- pulmonar : lesão endotélio pulmonar -> edema intersticial, desequilíbrio
V/Q, hipoxemia, complacência pulmonar (SARA -> “pulmão de sepse”)- renal : disfunção tubular renal (hipoperfusão renal + lesão endotelial) NTA
oligúria, queda na TFG e creatinina- neurológica : alteração nível de consciência (encefalopatia séptica), fraqueza
muscular e respiratória ( polineuropatia do doente crítico)
- gastrointestinal : retardo no esvaziamento, úlceras de estresse, translocaçãobacteriana, isquemia da mucosa
- hepática : colestase ( elevação BD), TGO/TGP tocadas e icterícia sinal de pior prognóstico
- hematológica : leucopenia ( pior prognóstico), anemia progressiva, plaquetopenia por consumo( infecção, drogas, CIVD)
- metabólica : hiperglicemia, glicogenólise, catabolismo proteico e lipídico, aumento na secreção de insulina e na sua resistência periférica.
*disfunção pulmonar e renal são mais precoces
Diagnóstico Laboratorial Sepse:
Diagnóstico Laboratorial
Diagnóstico microbiológico
Hemograma
Gasometria e lactato
Procalcitonina
Indicadores de resposta
inflamatória sistêmica (PCR,
Ferritina,
Exames auxiliares : provas de coagulação,
função renal, hepática, exames de imagem (localizar o
foco da infecção)
IDENTIFICAR AGENTE AGRESSOR!
IDENTIFICAR ALTERAÇÕES METABÓLICAS!
Diagnóstico microbiológico : culturas (sangue, urina, liquor, secreções) Positividade de 30 a 50%
- se longa permanência em UTI pesquisar fungos!
Hemograma : alterações morfológicas dos neutrófilos, leucopenia e plaquetopenia (mau prognóstico), própria sepse, CIVD, uso de drogas, PTT
Gasometria e lactato hipoperfusão, metabolismo anaeróbico, prognóstico
pH, manuseio acidose metabólica deprime a função
respiratório miocárdica e indica perfusão!
Exames auxiliares : provas de coagulação, função renal, hepática, exames de imagem (localizar o foco da infecção)
Indicadores de resposta inflamatória sistêmica – proteínas de fase aguda
- Proteína C reativa (PCR)
• Produzida pelos hepatócitos
• Ativa o sistema do complemento
• Sua secreção inicia em 4 a06h, c/ pico entre 36 e 50h (48h)
• Não se correlaciona c/ a gravidade da infecção
• Permanece elevada vários dias após a eliminação da infecção
• Condições não infecciosa
• Análise evolutiva, guiando a antibioticoterapia
- Procalcitonina
• Precursora da calcitonina, secretada pela tireóide
• Liberação induzida por toxinas bacterianas
• Elevação precoce, 2h após a endotoxemia, pico com 14h
• Marcador de infecção grave e sepse
• Maior sensibilidade no diagnóstico precoce de sepse*
• Discrimina melhor causas infecciosas de não infecciosas
• Útil na diferenciação de infecção bacteriana X viral
• Melhor valor prognóstico comparado ao PCR*
• Níveis > 2 ng/mL -> alto risco de sepse grave e choque séptico
• Alto custo
• Não é bom p/infecções neonatais
* Sugerem alguns estudos, ainda não está comprovado
Choque:
Choque sépticoAutor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto
• O choque é um diagnóstico fisiológico: síndrome na qual a perfusão tecidual está reduzida a ponto do qual o fluxo sanguíneo ser inadequado para suprir as demandas metabólicas celulares. No choque séptico, o miocárdio, os vasos e o sangue não conseguem levar às células, o oxigênio para o seu metabolismo.
• O Choque séptico é um choque por sepse grave com disfunção cardiovascular. Há um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio (consumo aumentado na célula e a oferta diminuída). Assim, falta oxigênio na célula e é por isto que eles morrem.
Diferença na resposta hemodinâmica entre adulto e criança
Adultos:
Diferenças na resposta hemodinâmica
– 90% dos pacientes adultos apresentam síndrome do choque hiperdinâmico ou choque quente diminuição da resistência vascular sistêmica (RVS), hipotensão, taquicardia e aumento da concentração de O2 na artéria pulmonar;
– Uso de vasopressores;
Crianças:– A hipovolemia é a marca do choque
séptico pediátrico –
reposição volêmica agressiva
– 50% apresentam choque frio: extremidades frias, elevação da RVS
– Baixa reserva cardíaca: não conseguem dobrar a frequência cardíaca FC) vasoconstrição periférica dificultando a função cardíaca
– Requerem inotrópicos, vasodilatadores e as vezes ECMO para dar suporte a função cardíaca
Comparação entre terapias usadas nos adultos e crianças com choque séptico
CHOQUE SÉPTICO – FASES:
• 1)No início do curso do processo da doença, observações comuns geralmente incluem regulação da temperatura anormal, pele quente, uma pressão de pulso * alargada (Warm shock -choque quente), taquicardia, taquipnéia, enquanto a pressão arterial média é freqüentemente mantida.
• 2) Os sinais clínicos de choque séptico tardio incluem hipotensão, taquicardia com pressão de pulso estreita, extremidades frias (Cold shock -choque frio),respiração rápida e superficial, oligúria, alteração do nível de consciência e cianose
Crianças previamente saudáveis e com mecanismos homeostáticos intactos podem compensar bem durante estados de hipoperfusão por períodos relativamente longos.
WARM SHOCK! COLD SHOCK!
IMPORTANTE IDENTIFICAR QUAL FASE!!!TRATAMENTOS DIFERENTES!!!!!!
INÍCIO! 1 FASE!
FASE TARDIA!
Rubor
TEC<2s
Pulso cheio e amplo ou oscilante
CHOQUE QUENTE! CHOQUE FRIO!
TEC>2s
Pulso diminuído e filiforme
Livedo
TRATAMENTO COM DROGAS DIFERENTES!ATENÇÃO!
Tratamento Multifatorial
• Abordagem inicial : medidas de suporte de vida
- via aérea adequada ( suplementação c/ O2)
- manutenção de respiração efetiva
- ressuscitação volêmica e cardiovascular
• Acesso vascular adequado ( tempo estimado p/ sua obtenção em crianças é de 5 minutos)
• Rastreamento do foco infeccioso
• Terapia antimicrobiana (iniciar na 1° HORA!!)
Tratamento
Terapêutica antimicrobiana BASE DA Ressuscitação volêmica TERAPÊUTICA Drogas vasoativas Terapia imunomoduladora Terapia adjuvanteOBS : limites entre sepse – sepse grave – choque
séptico – DMO não são claramente detectados na prática clínica!
OBS : evolução crítica, na maioria dos casos, ocorre ainda fora da UTI!
Tratamento Sepse : Golden Hourstraduzido – 1 HORA
GERALMENTE EM PRONTO SOCORRO!
Continuação... Fluxograma Golden Hours – a partir da 1 hora, preferencialmente em Uti...
1. Reconhecer sinais de baixa perfusão (0-5 min)2. ABCs (0-5min)3. Estabelecer Acesso venoso e Monitorização
O volume inicial geralmente exige
40-60ml/kg mas pode chegar a 200ml/kg na primeira hora.
• Neonates >2kg:
• Ampicillin plus gentamicin: Ampicillin for 0-7d: 50 mg/kg IV/IM/IO q8h; ampicillin >7d: 50 mg/kg IV/IM/IO q6h plus gentamicin (dosing institution dependent): 4mg/kg IV/IO/IM q24h (alternative for 0-7d: 2.5 mg/kg IV/IO/IM q12h; alternative for >7d: 2.5 mg/kg IV/IO/IM q8h) or
• Ampicillin plus cefotaxime: Ampicillin for 0-7d: 50 mg/kg IV/IM/IO q8h; ampicillin >7d: 50 mg/kg IV/IM/IO q6h plus cefotaxime 50 mg/kg IV/IO q8h
• Infants (>1mo) and children:
• Ceftriaxone 75 mg/kg (max 2g) IV/IO/IM q24h plus vancomycin 15mg/kg (max 1g) IV/IO q8h
• Immunosuppressed patients:
• Vancomycin 15 mg/kg IV/IO (max 1 g/dose) q8h plus cefepime 50 mg/kg IV/IO (max 2g/dose) q8h; consider antifungal therapy
4. Reposição Fluidos e Eletrólitos;5. Iniciar ATB empírica após coleta de material para culturas;
6.Choque refratário a reposição volêmica: Inotrópicos!
CHOQUE QUENTE(VASODILATAÇÃO!)
Norepinefrina 0,1-2 mcg / kg / min IV / IO infusão
(ATIVIDADE VASOPRESSORA)
CHOQUE FRIO(VASOCONSTRIÇÃO)
Dopamina 10 mcg / kg / min IV / IO
(ATIVIDADE INOTRÓPICA)
Se refratário:Epinefrina 0,05-3 mcg / kg / min IV / IO infusão
• . Objetivos Terapêuticos• Clinicos• Frequência cardíaca ideal para a idade;• Enchimento capilar < 2seg• Ausência de diferenças entre pulsos centrais e periféricos;• Extremidades quentes; (bem perfundidas)• Pressão sanguínea ideal para a idade;• Débito urinário >1 mL/kg/h;• Estado mental sem alterações;• CVP >8 mmHg• Laboratory• Decreasing lactate• SvO2 >70%
Referências• Sepse grave e Choque septico em pediatria.
http://www.paulomargotto.com.br/documentos/sepse%20grave_choque%20septico.ppt
• Diferenças entre choque septico em adultos e crianças.
http://www.paulomargotto.com.br/busca_resultado.php?busca=Diferen%E7as+entre+choque+s%
E9ptico+do+adulto+e+da+crian%E7a&Submit=Buscar
• Sepse em Pediatria. 10/2012 http://www.paulomargotto.com.br/documentos/sepse_pedriat.ppt
• Tratamento choque Septico em Pediatria. Emedicine 07/2013.
http://emedicine.medscape.com/article/2072410-overview
• Guideline Surviving Sepsis 2012.
http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/Guidelines-Portuguese.pdf
• Suporte farmacológico a lactentes e crianças com choque séptico. J. Pediatr. (Rio
J.) vol.83 no.2 suppl.0 Porto Alegre May 2007 http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0021-
75572007000300005&script=sci_arttext
• Choque em crianças. Revista de Ribeirão Preto . 2012.
http://revista.fmrp.usp.br/2012/vol45n2/Simp4_Choque%20em%20Crian%E7as.pdf