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Dr. Alejandro CostagutaSanatorio de NiñosRosario, Argentina
Mendoza, Marzo 2011
HEMORRAGIA DIGESTIVA:Últimos adelantos terapéuticos
HEMORRAGIA DIGESTIVA:Últimos adelantos terapéuticos
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P = F x R
T = P x r4 / w
Lo tratamientos pueden dirigirse hacia las causas o las consecuencias:
(Hipertensión Portal)
(Ruptura de várices)
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Várices grandesSignos rojosVárices gástricas
RIESGO DE SANGRADO:
PROFILAXIS
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TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
• DROGAS VASOACTIVAS
• ENDOSCOPÍA
• RESCATE: ‐ Balón
‐ Endovascular
‐ Cirugía
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cis tir fala gli asp
cis
pro
arg
gli
CO
S‐S
NH
cis tir fala gli asp
cis
pro
lis
gliNH
S‐S
GLI
GLI
GLI
8‐ arginina‐vasopresina(Vasopresina)
Triglicil‐lisina‐vasopresina(Terlipresina)
Receptores V1Receptores V2
Receptores V1Receptores V2
V1:músculo liso vascularV2: túbulos renales, endotelio vascular
DROGAS VASOACTIVASDROGAS VASOACTIVAS
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Extrapolación de dosis utilizadas en sepsisCasos anecdóticosAusencia de datos en hemorragia variceal
Extrapolación de dosis utilizadas en sepsisCasos anecdóticosAusencia de datos en hemorragia variceal
Terlipresina en niños: escasa experiencia publicada en patología digestiva
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Terlipresina en hemorragia por várices en pediatría
30% refiere haber utilizado Terlipresina
(Encuesta argentina 2007)
(ESPGHAN 2010)
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ADOLESCENTES: SI?Similitud con adultosComodidad de dosificación
NIÑOS MÁS PEQUEÑOS: NO?Diferencias fisiopatológicasAusencia de experiencia
Terlipresina:
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SANGRADO INFECCIÓN
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Hepatology 1998;27:1207
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La utilización de ATB (profilaxis) reduce la tasa de resangradoLa diferencia se mantiene en el tiempo
Hepatology 2004;39:746
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Uso de ATB
0
10
20
30
40
50
60
70
En todos Cirr con riesgo Clínica de Inf No
NASPGHAN
SOLO UN 50% INDICA ATB EN LA HEMORRAGIA AGUDA
EN LA PRÁCTICA?
Encuesta argentina 2007
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Factor VII recombinante (rFVIIa)
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No hubo diferencias en mortalidad precozHeterogeneidad entre centros
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Factor VIIa en hemorragia asociada a Insuficiencia Hepática
Brown J, et al. JPGN 2003
Corrección inmediata del TPMenor necesidad de hemoderivadosAusencia de complicaciones
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VÁRICES GÁSTRICAS
• Incidencia en aumento a medida que se controlan las várices esofágicas
• Sangrado menos frecuente pero más severo y difícil de controlar
• Mayor prevalencia en pacientes con obstrucción de la Vena Porta (vasos cortos)
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Tipos de várices:
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Cianoacrilato
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Inyección con AET 1%: 10 pacientes (1993 – 1997)
Sin resangrado Con resangrado (x2)
4 6
Inyección con Cianoacrilato
Sin resangrado Con resangrado
3 3
Cirugía TIPS
2 1Fuster S, et al. DDW 1998
1 muerte por hemorragia incontrolable1 reacción alérgica al Iodo
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TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt)
AASLD Practice Guidelines 2009
• Equivalente a un shunt quirúrgico• Limitación de tamaño en niños• Alto costo• Pocos centros disponibles• Ideal en candidatos a Tx
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BRTO (Oclusión Transvenosa Retrógrada con Balón)
Mejoría de encefalopatíaProfilaxis secundaria
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Hemorragia aguda: cómo nos va en la vida diaria?
58% refirió al menos 1 fracasocon el tratamiento en agudo
El tratamiento de rescateestuvo disponible + 72 hsdel evento en la mayoría de los casos
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Evolución de la mortalidad por sangrado variceal en 20 años
Carbonell N, y col. Hepatology 2004;40:652
1980 1985 1990 1995 2000
BALÓN • DROGAS VASOACTIVAS• ENDOSCOPÍA• ATB
%
2020?