Download - Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA) Paulo Guilherme Lima Santos Brasília, 9 de novembro de 2014
Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA)
Paulo Guilherme Lima Santoswww.paulomargotto.com.br
Brasília, 9 de novembro de 2014
Epidemiologia Cerca de 470.000 casos por ano no mundo,
97% em países em desenvolvimento.
50 a 90% dos casos ocorrem em crianças.
Predominância no sexo masculino = 2:1
Acomete mais crianças a partir dos 3 anos com ápice aos 7 anos.
Definição Processo inflamatório agudo que envolve os glomérulos
renais.
É considerada exemplo de uma síndrome NEFRÍTICA aguda.
Síndrome nefrítica: Edema (súbito): + ou ++ Hematúria PA Ret. Nitrogenada (< tx de filtração) EAS Florido:
Hematúria Leucocitúria Cilindrúria (patog. de GNA) Albuminúria: (+ ou ++)
Causas Doenças renais primárias:
Doença de Berger, GN membranoproliferativa, GN por imunocomplexos idiopática, etc.
Secundária a doenças sistêmicas: Doenças multissistêmicas:
LES, Púrpura de Henoch-Schölein, Granulomatose de Wegener, etc.
Infecções: Pós-estreptocócica;
Não pós-estreptocócica: Bacterianas, Virais e parasitárias
Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE) A GNPE é a principal causa de GNDA .
Ocorre após uma infecção (piodermite ou faringoamidalite) por cepas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A.
Rara antes dos 3 anos de idade.
Na faixa pré-escolar ( 2-6 anos ), a GNPE é mais comum após piodermites.
Na faixa escolar e adolescência ( 6-15 anos ) é mais freqüente após faringoamigdalites.
Fisiopatologia da GNPE
Mecanismos envolvidos: Deposição de imunocomplexos circulantes; Formação in situ de imunocomplexos pela deposição
de antígenos na membrana basal glomerular (reação inflamatória)
Diminuição da TFG. Oligúria Retenção de sódio e água + ingestão de água e sódio Hipervolemia Congestão circulatória
Quadro Clínico da GNPE Os sintomas clínicos clássicos: edema,
hipertensão e hematúria; Manifestam-se dez a vinte dias (no máximo seis
semanas) após a infecção estreptocócica de vias aéreas superiores ou de pele.
Queixas vagas como: indisposição, inapetência, cefaleia, edema periorbital.
Habitualmente, o edema antecede o aparecimento da hematúria, que em 2/3 dos casos é macroscópica.
Quadro Clínico da GNPE
A hipertensão arterial, que está presente em cerca de 90% dos casos é, em geral, moderada, depende da intensidade da hipervolemia.
Sintomas menos freqüentes como cólicas abdominais, hipertermia e vômitos alimentares podem acompanhar o quadro.
Quadro Laboratorial Dentre as principais alterações urinárias destacam-
se:
a) Densidade urinária conservada: na fase aguda da doença, devido à preservação da capacidade de concentração urinária relacionada à integridade tubular;
b) Hematúria macroscópica ou microscópica acompanhando cerca de 95% dos casos;
c) Cilindros hemáticos, hialinos, granulosos e leucocitários;
d) Proteinúria;
Quadro Laboratorial A dosagem do complemento sérico é
obrigatória para o diagnóstico de GNPE,:diminuído (C3, C4, CH50);
Durante a fase aguda da doença observa-se elevação transitória dos níveis séricos de uréia e creatinina em 50% dos casos;
Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos também podem estar presentes, destacando-se a hipercalemia e acidose metabólica;
Diagnóstico Deve-se suspeitar quando:
Aparecimento súbito de edema; Urina vermelha e escassa; Hipertensão em pré-escolar; Antecedente de infecção Estreptocócica cutânea ou
das IVAS;
Levar em conta os sintomas e quadro laboratorial citado anteriormente.
Verificar se o período de incubação é compatível.
INDICAÇÃO DE BIÓPSIA RENAL Dúvida diagnóstica. hematúria macroscópica com duração
superior a quatro semanas; Função renal persistentemente alterada por
período maior de quatro semanas; hipertensão arterial prolongada por mais de
quatro semanas; Complemento sérico persistentemente baixo
por mais de oito semanas; associação com síndrome nefrótica de
duração superior a quatro semanas;
Tratamento: Suporte clínico:
restrição de sódio e água, diuréticos de alça, controle da hipertensão arterial;
Restrição de potássio: está indicada apenas nos casos de oligúria importante;
Restrição proteica: somente nos casos em que há intensa redução do ritmo de filtração glomerular.
Diuréticos: os diuréticos de alça estão indicados naqueles pacientes que apresentarem complicações.
Tratamento Terapia medicamentosa:
Diuréticos: furosemida 1a 6 mg/kg/dia; Hipotensores: nifedipina, nitroprussiato de sódio; Encefalopatia hipertensiva – benzodiazepínicos
ou barbitúricos Diálise peritoneal ou hemodiálise.
Tratamento Tratamento medicamentoso:
Infecção estreptocócica: penicilina benzatina (tratamento de escolha), em
dose única de 600.000U para crianças com menos de 25Kg e 1.200.000U para crianças com mais de 25Kg;
Ou Eritromicina na dose de 30mg/Kg/dia durante dez
dias, nos casos sensíveis à penicilina.
Corticoterapia pode ser usada em casos de GN rapidamente progressiva, porem não há evidências comprovadas desta indicação;
Prognóstico Recorrência é rara.
Excelente evolução, especialmente em crianças. Apenas 1% dos pacientes pediátricos evolui para DRC.
Alguns pacientes, especialmente adultos, desenvolvem hipertensão, proteinúria recorrente e DRC ao longo de 10 a 40 anos após o episódio inicial.
Três a quatro semanas do início dos sintomas há melhora clínica geral.
Caso clínico
Data da história clínica : 03/02/06.
ID: HPC, reg.22.01.01 , 5 anos, negra, sexo feminino, natural de Brasília-DF, procedente de São Sebastião-DF. Mãe: MFPR, 29 anos, doméstica. Pai: ENC, 33 anos, vigilante.
QP: “Inchaço nos olhos há uma semana”.
Fonte: www.paulomargotto.com.br
Caso clínico HDA: Pai refere que há uma semana criança
iniciou aparecimento súbito, matutino, de edema periorbitário bilateral.Refere que procurou o Posto de Saúde de São Sebastião onde foi feito o diagnóstico de faringoamigdalite e prescrito Penicilina G Benzatina.Pai refere que houve manutenção do edema periorbitário até que há 3 dias iniciou quadro de distensão abdominal associado a 2 episódios de vômitos e oligúria. Procuraram novamente o Posto de Saúde sendo encaminhados para o HRAS.Admitidos no PS dia 01/02/06.Criança apresentou no PS aumento da PA e 1 episódio febril.
Fonte: www.paulomargotto.com.br
Caso clínico Antecedentes
gestacionais/parto/neonatal
G2 P2 A0 C0, 10 consultas pré-natais, sorologias (VDRL e Anti-HIV) negativas.
Criança nasceu de parto hospitalar, normal, a termo, chorou ao nascer, Apgar 9-10, Peso=2715g, Estatura=48 cm, PC=32 cm , alta com 1 dia de internação hospitalar.
Fonte: www.paulomargotto.com.br
Caso clínico Antecedentes pessoais e patológicos
Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor normais.
Vacinação completa. Nega internações, cirurgias, hemotransfusões
prévias. Nega alergias medicamentosas. Pai refere que a criança apresenta episódios
freqüentes de faringoamigdalite ( cerca de 6 episódios/ano).
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Caso clínico
Antecedentes familiares Mãe saudável.Nega tabagismo e etilismo. Pai saudável.Nega tabagismo.Etilista social. Irmão falecido com 1 mês e 22 dias por
cardiopatia congênita. Tio materno cardiopata e avô paterno com asma.
Antecedentes socioeconômicos Moradia urbana,com 3 cômodos, 3 pessoas, água
filtrada, rede de esgotos e luz elétrica presentes.Renda familiar mensal= 1400 reais.
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Caso clínico Exame Físico
Sinais vitais:PA=100X70 mmHg. FR=28 irpm. FC=104bpm.Temp.=37,2°C
Peso=16 Kg Paciente em BEG , lúcida e orientada no
tempo e no espaço, hipocorada (+/4+), acianótica, anictérica, hidratada, eupnéica, afebril.
Cabeça e pescoço: Ausência de adenomegalias. Edema periorbitário bilateral (+/4+).
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Caso clínico Exame Físico
Exame cardíaco: Ictus não visível,não palpável. RCR 2T BNF , sem sopros e/ou desdobramentos.
Exame pulmonar: Expansibilidade pulmonar simétrica. Som claro pulmonar. Ressonância vocal normal. MVF sem RA.
Exame abdominal: Abdome globoso, edema de parede abdominal(+/4+), RHA +, Traube livre, ausência de massas palpáveis e/ou VMG.
Membros : simétricos,sem deformidades,sem edema.
Genitália externa : feminina, sem alterações.
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Caso clínico Exames complementares : controle
laboratorial.Data 01/02 PSExame
Hemácias ( x106) 4,18Hemoglobina 10,1Leucócitos 7500Bastões (%) 00Segmentados(%) 47Eosinófilos(%) 04
Linfócitos(%) 45Plaquetas 397000
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Caso clínico
Exames complementares : controle laboratorial.
Data 28/01 29/01 01/02-PS 04/02 06/02
Uréia 63 58 40 39 52 Creatinina 1,2 0,9 0,7 0,7 0,9Na 133 135 148 138 133 K 3,5 4,9 5,8 5,4 5,1
Cl 105 109 117 102 98
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Caso clínico Exames complementares EAS
01/02 (PS): pH=5, dens=1020, Proteinúria de +++, Hematúria de +++, Cél 6-8, Leu 3-5, Hemácias numerosas,uratos amorfos ++.
04/02: pH=6,5, Proteinúria de +, Hematúria de +++, Cél 3-5, Leu 3-5, Hemácias numerosas.
Exames imunológicos (04/02). C3 = 16, 1 C4=11,7 ASLO = 1055
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Caso clínico Evolução
Criança foi admitida no PS do HRAS apresentando além do quadro clínico e laboratorial já descrito, aumento importante dos níveis tensionais com PAS variando de 100 a 160 mmHg e PAD de 70 a 130 mmHg. Feito o diagnóstico de GNDA pós-estreptocócica e introduzido cuidados gerais + furosemida 20 mg, VO de 12/12 horas.Devido à dificuldade de controle da PA, a dose de furosemida foi aumentada para 20 mg VO 8/8 horas,dia 04/02.Paciente evoluiu com diminuição da PA e resolução do quadro edemigênico, sendo suspensa a furosemida e recebendo alta hospitalar no dia 06/02 para acompanhamento ambulatorial.
Fonte: www.paulomargotto.com.br
Referências TOPOROVSKI J; BRESOLIN N.L.
Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica (GNPE). Revista Correios da SBP, Departamento de Nefrologia. 2002;5-8.
http://www.paulomargotto.com.br acessado em 03/11/14
KLIEGMAN, Robert; et al.: Nelson Tratado de Pediatria. 18°ed. Editora Elsevier.2009.