4. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, Filler SG, Dismukes WE,Walsh TJ, et al. Guidelines for treatment of candidiasis. ClinInfect Dis. 2004;38:161-89.

5. Members on Infective Endocarditis of the European Societyof Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG);Document Reviewers. Guidelines on prevention, diagnosis andtreatment of infective endocarditis executive summary; the taskforce on infective endocarditis of the European society of cardio-logy. Eur Heart J. 2004;25:267-76.

Comparación de la eficacia de la hemofiltracióncontinua con la hemodiálisis intermitenteen pacientes críticos

Sr. Director:El resumen de artículos es una sección de la re-

vista que tiene gran impacto entre los intensivistasclínicos, sobre todo porque ahorra tiempo al lector ysus comentarios y conclusiones en lengua castellanafacilitan la comprensión.

Tras haber leído atentamente el resumen y lasconclusiones de los revisores acerca del artículo He-modiafe, que compara hemodiafiltración continua yhemodiálisis intermitente en pacientes críticos1, queríaexponer unas consideraciones.

Los autores del artículo y los revisores del mismocoinciden en sus conclusiones. En los enfermos condisfunción multiorgánica con insuficiencia renalaguda el empleo de técnicas de hemodiafiltracióncontinua no mejora los desenlaces en relación contécnicas de hemodiálisis intermitente, y casi todoslos pacientes con disfunción multiorgánica e insufi-ciencia renal aguda pueden ser tratados con hemo-diálisis intermitente si se utiliza un protocolo paramejorar la tolerancia y el control metabólico.

Se debe señalar que dos tratamientos semejantesdeben ser administrados a dosis equivalentes parapoder ser comparada su eficacia. Sin embargo, lasdosis de hemodiafiltración administradas no fueronlas óptimas, probablemente porque el estudio Hemo-diafe, que empezó a incluir pacientes en octubre de1999, se diseñó previamente a la publicación del es-tudio de Ronco2 en el Lancet del 2000. En aquelartículo ya clásico de Ronco se demostró que la do-sis óptima para el paciente crítico con insuficienciarenal era de 35 ml/kg/h porque mejoraba la supervi-vencia respecto a la dosis de 20 ml/kg/h. El APA-CHE II de los pacientes rondaba 22-24. La supervi-vencia fue del 57% en el grupo de los 35 ml/kg/h ydel 41% en el de los 20 ml/kg/h. La dosis de hemo-diafiltración que se administró en el estudio Hemo-diafe fue aproximadamente de 20 ml/kg/h. El SAPSII era de 64-65 y la supervivencia fue del 27-28%.

Una conclusión podría ser que a bajas dosis la he-modiafiltración continua es comparable a la hemo-diálisis intermitente, por lo que en caso de no poderadministrar una dosis de hemodiafiltración adecuadaes indistinto tratar con técnicas continuas que contécnicas intermitentes.

Otra conclusión sería que sigue siendo necesariorealizar un estudio bien diseñado comparando las

dos técnicas, pero administrando dosis adecuadas deambos tratamientos.

T. M. TOMASA IRRIGUIBLEServicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Germans

Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

BIBLIOGRAFÍA

1. Comparación de la eficacia de la hemodiafiltración veno-venosa continua con la hemodiálisis intermitente en pacientes crí-ticos con fracaso renal agudo como parte del síndrome de disfun-ción multiorgánica. Med Intensiva. 2006;30:479-82.

2. Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolam A, Dan M, Pic-cinni P, et al. Effects of different doses in continuous veno-ve-nous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a pros-pective randomised trial. Lancet. 2000;356:26-30.

Hemodiálisis frente a hemofiltración continuaen pacientes críticos (réplica)

Sr. Director:Agradecemos la lectura y el comentario de la

doctora Tomasa Irriguibel del resumen del artículosobre la comparación de la hemofiltración venove-nosa continua con la hemodiálisis intermitente1. Anuestro juicio conviene hacer las siguientes conside-raciones:

1. En el artículo de Vinsonneau et al se hace refe-rencia explícita a las dosis prescritas de ambas técni-cas basadas en unos objetivos terapéuticos metabóli-cos, que se ajustan a la práctica clínica. No ocurre lomismo en el artículo citado por la doctora Tomasacomo referencia de una posible optimización de ladosis2, ya que la elección de las dosis comparadasno se hace en virtud de las potenciales necesidadesdel paciente (por ejemplo, control metabólico) sinoen virtud de que a los autores les parece «clínica-mente relevante y técnicamente factible».

2. El ensayo clínico de Ronco et al2 no está di-señado para establecer una dosis óptima de hemofil-tración. En él se muestra, en ese centro y en la po-blación estudiada, que la dosis de 35 ml/kg/h seasocia a una mortalidad inferior a la de la dosis de20 ml/kg/h y similar a la de la dosis de 45 ml/kg/h.Pero en ningún caso conocemos cuál es la dosis óp-tima de hemofiltración, ni si esa dosis es igual en to-dos los subgrupos de enfermos. Por ello, no se pue-de afirmar que la dosis de hemofiltración mediaalcanzada por Vinsennau et al, 29 ml/kg/h, sea sub-óptima.

3. La diferencia en la mortalidad observada en losdos artículos comentados se puede explicar por ladistinta gravedad de la población estudiada: En eltrabajo de Vinsonneau et al los enfermos teníanSAPSII al ingreso de 64 (que equivale aproximada-mente a APACHE II 32); incidencia de sepsis del63%, uso de catecolaminas, 87%; ventilación mecá-nica 96%. En el de Ronco et al el APACHE II fue

CARTAS AL DIRECTOR

266 Med Intensiva. 2007;31(5):265-7