Choque Séptico

Definición• Sepsis: respuesta sistémica a una agresión

infecciosa

• Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS): taquicardia, polipnea, fiebre, leucocitosis

• Choque Séptico: sepsis acompañada de hipotensión (TA sistólica < 90 mmHg o TAM <60 mmHg.) y signos de perfusión tisular alterada

Epidemiología• Incidencia de sepsis en pacientes internados en UTI

15 a 50%

• El 40% de pacientes con sepsis evolucionan a choque séptico

• Tasa de mortalidad de 40 a 80%

• Mayor probabilidad: ancianos, debilitados o inmunosuprimidos

Epidemiología• Tradicionalmente por

gram negativos

• Gram positivos, mixtas, hongos y virus

• Tracto respiratorio, tracto urinario, piel

Factores de Riesgo para Sepsis

• Hospitalización y tiempo de hospitalización

• Tipo de hospitalización (p.ej. UTI)

• Cirugía, particularmente cirugía “contaminada”

• Colocación de catéteres

• Enfermedad crónica de base

Fisiopatología• Desencadenante LPS, peptidoglucanos, ac.

teicoico, enterotoxinas y exotoxinas

• Células producen y liberan mediadores de la inflamación celular

• Se activan un sistema de vías inflamatorias

• Activación persistente de la respuesta inflamatoria es la causante del choque séptico

Agresión infecciosa

Desencadenante inicial:endotoxina, ac. teicoico, peptidoglucanos, etc

Activación celular:Macrófagos, PMN, etc..

Liberación de mediadores:TNF, IL-1, FAP, ON, etc..

Lesión endotelial

Lesión tisular

Disfunción orgánica múltiple

Liberación de radicales de oxígeno libres, metabolitos

del ac. araquidónico

Activación de los sistemas delcomplemento, de contacto y

de la coagulación

Historia y Sintomatología

• Signos y síntomas inespecíficos

• Confusión en 10-30%, escalosfrío, diaforesis, náusea o vómito

• Disuria, meningismo, tos

• Viajes recientes, contacto con animales, brotes epidémicos, procedimiento quirúrgicos recientes, prótesis, enfermedad subyacente

Signos de sepsis• Signos clínicos Fiebre

Taquicardia

Taquipnea

• Signos hemodinámicos Volumen minuto aumentado

Resistencia vascular

sistémica disminuida

• Signos bioquímicos:

Leucocitosis

Alcalosis respiratoria Evidencias de inflamación: VSG elevada, PCR elevada,

procalcitonina aumentada Trombocitopenia Mayor consumo de oxígeno Hiper o hipoglicemia Capacidades de extracción de

oxígeno alteradas

Laboratorio en Sepsis• Biometría hemática: leucocitosis o leucopenia

Granulaciones tóxicas Trombocitopenia

• Pruebas coagulación Prolongación de TP y TPT Fibrinógeno disminuido Fibrinolisis

• Función renal y electrólitos

Monitoreo azoados Hipercalemia

• Albúmina sérica:

1.5-2 g/dl.

• Glicemia Hipoglicemia

• Lactato sérico: Elevación 3-5 veces lo normal

• Gases Arteriales Alcalosis respiratoria con acidosis

metabólica

Manifestaciones ClínicasChoque séptico

• Hipotensión asociada a vasodilatación sistémica

• Disfunción miocárdica

• requerimientos oxígeno tisular Disfunción Orgánica Múltiple

Mortalidad calculada:1) 9 a 12 puntos 25%2) 13 a 16 puntos 50%3) 17 a 20 puntos 75%4) > de 20 puntos 100%

Tratamiento

• Identificar y eliminar fuente de infección

Drenaje de abscesos, resección de tejido necrótico, retiro de cuerpos extraños

• Antibióticos apropiados

Sitio de infección, exposición ambiental, inmunosupresión, alergia a drogas

Antibióticos empíricos en Sepsis Severa

Fuente de infección Antibiótico

Neumonía:Adquirida en Comunidad Cefotaxima + eritromicinaNosocomial C. Antipseudomónico + aminoglucósido

Vía UrinariaComunidad Cefotaxima ± aminoglucósidoNosocomial C. Antipseudomónico + aminoglucósido

Piel y Tejidos Blandos:Comunidad Penicilina antiestafilocócica ± clindamicinaNosocomial Cefotaxima ó P. Antiestafilocócica + vancomicina

Intraabdominal C3 + metronidazol ± aminoglucósido

Vía biliar Ureidopenicilina + aminoglucósido

Neutropénico C antipseudomónica + aminoglucósido

Tratamiento:• Reanimación hídrica:

Control hídrico (500 a 1,000 mls./hr.)

Coloides o cristaloides

Mantener Hcto. 30% o Hb. 10 g/dl.

• Sostén Adrenérgico: Dopamina (amp. 200 mgs., const. 13.3)

Noradrenalina 0.05-2 g/kg/min.

Adrenalina

Dobutamina (amp. 250 mgs, const. 16.6)

Kg. x dosisconstante

En 250 cc de solución

Tratamiento

• Inmunomoduladores:

Anticuerpos antiendotoxina

Bloqueadores de óxido nítrico

IFN- o G-CSF

Corticoesteroides no deben utilizarse