“dove stanno andando la nefrologia e la dialisi in italia ... della... · il lavoro delle...

“Dove stanno andando la

Nefrologia e la Dialisi in Italia”

Prof. Loreto Gesualdo

Obiettivi del SSN

�Universalità dell’accesso alle cure

�Qualità del servizio

�Sostenibilità finanziaria

Realizzare

i 3 obiettivi

contemporaneamente

Composizione della popolazione italiana per fasce d’età (2011 e 2050)

ASPETTATIVE DEL CITTADINO/UTENTE

� Presa in carico da un riferimento certo e unico

(Medico tutor – Infermiere referente)

� Informazioni sul percorso di cura ed essere

ascoltato e rassicuratoascoltato e rassicurato

� Comfort, privacy e tutela della dignità

� Equità nell’accesso e fruizione delle prestazioni

� Standardizzazione e personalizzazione

Ripartizione della spesa sanitaria pubblica (%) 2011

Corte dei Conti – RAPPORTO 2012-elaborazione European House Ambrosetti

RazionareRazionare vsvs RazionalizzareRazionalizzare

(contenimento (contenimento della spesa)della spesa)

(outcome vs(outcome vsrisorse risorse

disponibili)disponibili)

Approccio al problema

• Razionare: unica variabile è la spesa

Razionalizzare: la spesa viene rapportata

all’outcome sanitario ottenibile

Cosa si può fare?

Non tagli lineari,

ma nuovi modelli organizzativi

Risposte possibili

• Piani di rientro

• Vincoli di spesa

• Razionalizzazione istituzionale – accorpamento ASL

– centrali di acquisto– centrali di acquisto

• Razionalizzazione operativa– diminuzione presidi

– rete hub-spoke o nodale

– riequilibrio ospedale territorio

– piattaforme operative

• Centralizzazione decisionale (sistema e azienda)

CONTINUITÀ ASSISTENZIALE INTEGRAZIONE TERRITORIO/OSPEDALE

RETE NODALE

Numero centri nefrologia e Dialisi

Totale centri= 613

282 Privati = 45%

331 pubblici = 55%

Pubblici hanno risposto 308 su 331 = 94%

Estimated number of subjects with CKD

for 2010 Italian resident population (7.05%)

1,200,000

1,400,000

1,600,000

Males Females

Total 1,318,707

N=369,380

N=705,974

N=492,455

N=612,733

-

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

CKD Stages I-II CKD Stages III-V

Total 861,835

0

around 2.2 million italian

Prevalenza 2014 731 pmpPrevalenza 2014 731 pmpEscluse 3 Regioni con prevalenza di Centri

privati non invianti i dati

Incidenza: dato nazionale

Dati di 331 centri + 308 centri satellite

•2.2 milioni di Nefropatici in Italia (6.3% della pop: 35-80 aa)

•2.0 milioni di pazienti in ambulatorio

•circa 25000 trapiantati e 50000 in dialisi

•trattamenti per acuti in nefrologia e altri reparti 140.000

•Pz trattati in RIA /UTI 11.800

Il lavoro delle nefrologie


•Consulenze altri reparti: 208.000

•81.400 ricoveri

•Il 40% dei trasferiti arrivano dalle medicine generali (si perde

tempo)

•Late referral: circa il 30 % degli incidenti


•Tutto questo con 2600 nefrologi di cui

2000 circa a tempo indeterminato

•Nuovi problemi con la nuova legge 61

•Infermieri: 7311 dialisi, 1706 degenza, solo •Infermieri: 7311 dialisi, 1706 degenza, solo

611 in ambulatorio

•Manca troppo spesso la dietista per le

malattie renali (come invece previsto dal doc

PNC)

Progetto di Formazione

• OF1b: “Ricercatore nella progettazione e sviluppo di sistemi di gestione della conoscenza clinica.”

•• OF2a OF2a -- Formazione Puglia Case Manager Formazione Puglia Case Manager

•• OF3a OF3a -- Formazione Puglia Care Manager Formazione Puglia Care Manager

• OF3b: “Esperto nella progettazione, sviluppo e gestione di infrastrutture ICT per la sanità digitale.”

• OF4b: “Esperto in Management delle Operations nelle strutture sanitarie”

SCENARIO E MODELLI DI CURA

(Setting CRONICO)

�Precoce identificazione del paziente nefropatico

Obiettivi da raggiungere

�Precoce identificazione del paziente nefropatico

�Continuità assistenziale

�Gestione domiciliare del paziente�Contenimento della spesa sanitaria�Miglioramento dell’efficienza ed elevati standard

qualitativi

Obiettivi

• Ottimizzazione dei percorsi clinici

• Riduzione del rischio clinico

• Supporto allo sviluppo di politiche di prevenzione

• Empowerment del paziente e degli operatori sanitari

• Sviluppo di servizi di e-health

Processo di crescita, sia dell’individuo sia del gruppo, basatoProcesso di crescita, sia dell’individuo sia del gruppo, basato

sull’incremento della stima di sé, dell’autoefficacia e

dell’autodeterminazione per far emergere risorse latenti e portare

l’individuo ad appropriarsi consapevolmente del suo potenziale

L’e-Health (scritto anche eHealth) è un termine

relativamente recente utilizzato per indicare la

pratica della salute attraverso il supporto dipratica della salute attraverso il supporto di

strumenti informatici, personale specializzato e

tecniche di comunicazione medico-paziente. L’e-

Health è quindi il complesso delle risorse,

soluzioni e tecnologie informatiche di rete

applicate alla salute e alla sanità

eHealth

IT

Telemedicine

IT

tradizionale

m-Health

Esempio di piattaforma e-Health applicata alla Dialisi

SENSORS AND DEVICES

Basic

functionality

Extended

functionality

GPs

Pediatricians

WE

B A

CC

ES

S A

ND

DA

TA

CO

NS

UL

TA

TIO

N

SINGLE

WIRELESS

MEDICAL

DEVICES

GATEWAY ON

PC/TABLET

M2M DIRECT ACCESS

FIX

ED

/MO

BIL

E A

CC

ES

S

PLATFORM AND

APPLICATIONS

ON

CLOUD COMPUTING

Healthcare staff

patient

Patient

29

GATEWAY ON

SMARTPHONE

functionality

EXTERNAL

BODY

INFORMATION

SYSTEMS

WE

B A

CC

ES

S A

ND

DA

TA

CO

NS

UL

TA

TIO

N

Hospitals

Surgeries

FSE

School

staff

Public

authorities

and schools

FIX

ED

/MO

BIL

E A

CC

ES

S

HEALTH

EQUIPMENT

Scales

Sphygmomanometer

Glucose meter

Fat mass measurement device

ECG

Spirometer

Oximeter

Point of Care (blood tests)

Pedometer

Cardio-thoracic belt

Etc.

POINT OF

CARE

Dati di 331 centri + 308 centri satellite

•2.2 milioni di Nefropatici in Italia (6.3% della pop: 35-80 aa)

•2.0 milioni di pazienti in ambulatorio

•circa 25000 trapiantati e 50000 in dialisi

•trattamenti per acuti in nefrologia e altri reparti 140.000




•Consulenze altri reparti: 208.000

•81.400 ricoveri

•Il 40% dei trasferiti arrivano dalle medicine generali (si perde

tempo)

•Late referral: circa il 30 % degli incidenti

Castellino S. GIN 2011

Università degli Studi di Bari

Scuola di Medicina

Offerta Formativa

34 Corsi di Laurea e 37 Corsi di Specializzazione

Creazione di una cabina (Ufficio di Scuola) di regia tra presidenza,

dipartimenti ed Istituzioni sanitarie e non, Ordini professionali

“research enhances

the vitality of teaching;

teaching lifts

Hospital with long

traditions of excellence

have demonstrated that:

teaching lifts

the standards of service;

and service opens

new avenues of investigation”

Jack Masur

The introduction of renal biopsy into nephrology from

1901 to 1961:

a paradigm of the forming of nephrology by technology

........................... the

performance and interpretation of

renal biopsies became, along with

classical whole-organ and nephronclassical whole-organ and nephron

physiology and the introduction of

dialysis and transplantation,

powerful agents determining the

emergence of Nephrology as a

specialty around 1960

Cameron JSet al. Am J Nephrol, 1997

LaLa biopsiabiopsia renalerenaleLaLa biopsiabiopsia renalerenalepercutaneapercutanea èè statastataeseguitaeseguita perper lala primaprimavoltavolta aa LondraLondra dada BallBallnelnel 19341934 perper unaunamassamassa palpabilepalpabile renalerenale

La biopsia renale percutanea, introdottain nefrologia negli anni 50, elementofondamentale per la diagnosticadelle malattie renali, con particolareriferimento alle nefropatieglomerulari, tubulo-interstiziali evascolari, ha apportato un notevolecontributo alle conoscenzeeziopatogenetiche e terapeutichedelle nefropatie.

“Conditio sine qua non”

per una corretta diagnosi

Historical Background

• Various imaging modalities, such as IVP, fluoroscopy, renal scintigraphy, and ultrasound were also used to localize the kidneys.

• Of these, ultrasound was found to localize • Of these, ultrasound was found to localize the lower pole (the lowest risk approach and highest yield for glomeruli) the best. Also not affected by renal failure. Systematically compared by Bolton et al (1).

1. Bolton WK, Tully RJ, Lewis EH, Ranniger K. Localization of the kidney for percutaneous biopsy. Ann Int Med 81:159-164, 1974.

Historical Background

• Two other key events developed later:

– Real-time ultrasound guidance was used to visualize a Tru-Cut needle as it entered the kidney (1) at Rush-Presbyterian in Chicago by Birnholz et al.Birnholz et al.

– Adopting techniques used for liver biopsy, a spring-loaded biopsy gun (18g) was used to obtain renal tissue at Wilford Hall Medical Center in San Antonio (2). Many other subsequent reports were published (3,4).

PRB is a safe and successful procedure in a nationwide experience.

Todel et al., Clin J Am Soc Nephrol 7: 1591–1597, 2012.

62% of biopsies were done using an 18-gauge needle. Radiologists

performed the biopsy in 54% of cases, with nephrologists performing

only 33% of biopsies.

PRB is a safe and successful procedure in a nationwide experience.

A wake-up call for the nephrology community that smaller biopsy

needles are being used, and biopsies are increasingly being

performed by radiologists rather than nephrologists. The trend

toward an increasing use of 18-gauge needles stands to jeopardize

the diagnostic accuracy of the PRB.

The declining trend in the performance of PRB by practicing

nephrologists should be alarming to all of us and

especially to those of us who are involved with trainingespecially to those of us who are involved with training

fellows.

As nephrologists, we have a vested interest in the

biopsies we perform that is not shared by radiologists, because

the information provided by this procedure directly

affects the care we provide our patients.

As a result, in training our fellows, we mustemphasize the importance of performing renalbiopsies as part of the practice of nephrology.

We need to provide our fellows with an experiencethat makes them competent and comfortableperforming this procedure so they will continue toperforming this procedure so they will continue toincorporate it into their clinical practice.

Otherwise, as shown by the Norwegian experience,the PRB, a procedure so important in thedevelopment of our subspecialty, is in jeopardy ofbeing lost along the way.

Nefropatie di base in pazienti incidenti in dialisi in Italia

20

25

30

Vascular

Diabetes

Systemic

0

5

10

15

1983 1988 1998 2008

Systemic

GN

PN

Cystic

No diagn

Dato 2011: 26%

Renal Biopsies worldwide (incidence/pmp)

Rollino C, 2009

Biopsie: 4787

media 12,34, - mediana: 16 (79 pmp)

il 55% delle strutture fa meno di 20 biopsie

Regione pmp

Lombardia 124

Valle d’Aosta 117

Emilia-Romagna 107

Friuli-Venezia Giulia 105

Liguria 99

Calabria 94

Piemonte 92 Piemonte 92

Puglia 91

Sardegna 85

Toscana 79

Marche 76

Sicilia 70

Veneto 69

Trentino-Alto Adige 52

Umbria 51

Abruzzo 46

Campania 41

Lazio 24

Basilicata 16

Molise -

Gesualdo et al. Nephrol Dial Transplant. 23: 971-6, 2008

ECONAVSistema di navigazione multimodale per

procedure interventistiche eco-guidate

Modalità di fusion imaging per accoppiare il reale (ECO)

con il virtuale (CT,RM,ECO)

NAVIGAZIONE MULTIMODALE

VIRTUALEREALEVIRTUALEREALE

Fusion ECOFusion ECO--

TCTC

Fusion Fusion ECOECO--

ECOECO

• Perché le procedure interventistiche con ausilio dell’imaging sono in costante incremento

• Perché il navigatore multimodale consente di raggiungere l’obiettivo con maggior precisione

• Perché il navigatore multimodale rende la procedura più rapida


Approccio ECO-

ECO

needleoriented

L’insieme dei batteri che colonizzano il

nostro intestino è definito

MICROBIOTA

Il microbiota intestinale

Digestione di alcuni alimenti

Assorbimento di nutrimenti

Sistema immunitario

Mantenimento di uno stato di

benessere generale

Produzione di metaboliti

potenzialmente tossici

Montemurno E, L. Gesualdo Kidney Blood Press Res, 2014

Using the KDIGO definition, 1 in 5 adults and 1 in 3 children worldwide

experience AKI during a hospital episode of care.

Mortality rates were 23.9% in adults and 13.8% in children.

This analysis provides a platform to raise awareness of AKI with the

public, government officials, and health care professionals.

It is estimated that about 2 million people die of AKI every year. Those

Pooled incidence rate of AKI by world zones in studies that used

a KDIGO-equivalent sCr creatinine-based AKI definition

It is estimated that about 2 million people die of AKI every year. Those

who survive AKI (≈50%) have a higher risk for later development of CKD

(≈15%: 150,000-200,000 cases/year)

DOCTORS • Nephrological expertise in AKI

• Treatment in critical care areas

• H24 presence/availibility

• Team leader

NURSES •Specific education in all dialysis

treatments and “special”, high-

complexity techniques.

•H24 presence/availability

•Team leader

•Continuos education

EQUIPMENT

THE KNOWTHE KNOW--HOW OF NEPHROLOGISTHOW OF NEPHROLOGIST

Different machines for

- conventional treatments

-intermittent (conv, diff)

-continuous

-hybrid

- special treatments

-sepsis treatment

-hemo/plasmadsorption

Full technical support

INSTRUCTIONSProtocols

Guidelines

MODALITÀ TERAPEUTICHE

�� CVVHCVVH

�� HVHV--CVVHCVVH

�� CVVHD CVVHD

�� CVVHDFCVVHDF

�� SCUFSCUF

�� MPSMPS

�� HPHP

Situazioni cliniche che richiedono

l’intervento del nefrologo

• Insufficienza renale acuta

• Alterazioni idrico-elettrolitiche

• Scompenso cardiaco refrattario• Scompenso cardiaco refrattario

• Intossicazioni esogene ed endogene

• Insufficienza epatica

• Malattie sistemiche ad elevata espressività

• SEPSI

• Insufficienza multiorganica

Valutazione del paziente

“critico”• È plurispecialistica: intensivista, neurologo,

cardiologo, ematologo, infettivologo, nefrologo, gastroenterologo, chirurgo

• Si serve di scale o scoring systems

• Si serve di parametri di monitoraggioinvasivi e non

• Necessita di procedure di trattamento ad elevata valenza tecnologica

Sala Dialisi Sala Rianimazione

Gestione ottimale delle risorse

UTICCardiochirurgia

NEFROLOGO

INTENSIVISTA

CARDIOCHIRURGO

TRAPIANTATORE

OSMOSI INVERSA

+

il GENIUS ®

Ottimizzazione dei trattamenti e dei

costi di gestione!

RIANIMATORE

U.I. di Terapia

ExtracorporeaCARDIOLOGO

INTENSIVISTA

TRAPIANTATOREcosti di gestione!

Cardiology

•Congestive heart failure

•Pulmonary Hypertension

→Slow Continuous Ultrafiltration

Hematology

•Myeloma

•Tumor lysis syndrome

→Superflux dialysis

→Plasma-exchange

→PlasmapheresisHepatology

The “Present-Future”

Hepatology

•Acute on Chronic Liver Failure

•Acute liver failure

•Hyperbilirubinemic states

→Plasma-exchange

→Plasmapheresis (selective)

→Hemoperfusion

Toxicology

•Intoxications

•Poisoning

→Dialysis (Lithium, Ethilen-Glycol, Bromure, Theofillina…)

→Hemo/Plasmaperfusion (Barbiturates, Salicilates, Glutetimide, Paraquat)

Neurology

•Myasthenia gravis

•Guillain-Barrè Syndrome

•Multiple sclerosis

•→Plasma-exchange

•→Plasmapheresis (selective)

Internal Medicine

•Familial Hypercolesterolemia

•Cryoglobulinemia

•Hyperviscosity syndrome

•Vasculitis

•SLE

•→Plasma-exchange

•→Plasmapheresis (selective)

Decapneizzazione in corso di CRRT

• Possibilità di trattare in contemporanea paziente che presenta IRA e

insufficienza respiratoria

• Miglior gestione dei carichi di lavoro del personale medico ed

infermieristico (si evitano due trattamenti consecutivi - riduzione dei tempi)

• La CRRT consente di rimuovere anche la CO2

discolta nell’acqua

plasmatica, incrementando le performance del Decap

• The ultimate goal of a nephrologist is to maintain renal function and

to treat kidney diseases, manage associated metabolic changes and

prolong time till dialysis.

• Nephrologist perform hemodialysis, PD, and other extracorporeal

depuration techniques.

The nephrologist

E’ importante che il nefrologo si riappropri delle

• Nephrologists manage Acute Renal Failure and provide lifesaving

Continuous and intermittent Renal Replacement Therapy (CRRT).

• Nephrologists are specialists in electrolyte, fluid balance, acid/base,

anemia assoc renal disease, metabolic bone disease, hypertension

management and renal transplantation.

J. Stewart Cameron 1982

sue specifiche competenze cliniche e specialistiche!

www.loretogesualdo.it

“dove stanno andando la nefrologia e la dialisi in italia ... della... · il lavoro delle...

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