UROLOGIE I NEFROLOGIE - UROLOGIE I NEFROLOGIE NEFROLITOTOMIA DESCHIS N UROLITIAZA CORALIFORM Emil Ceban Catedra Urologie ⁚i Nefrologie Chirurgical⁣ USMF „Nicolae

Download UROLOGIE I NEFROLOGIE -   UROLOGIE I NEFROLOGIE NEFROLITOTOMIA DESCHIS N UROLITIAZA CORALIFORM Emil Ceban Catedra Urologie ⁚i Nefrologie Chirurgical⁣ USMF „Nicolae

Post on 06-Feb-2018

219 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 182

    UROLOGIE I NEFROLOGIE

    NEFROLITOTOMIA DESCHIS N UROLITIAZA CORALIFORMEmil Ceban

    Catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical USMF Nicolae Testemianu

    SummaryOpen surgical treatment by nephrolithotomy in staghorn lithiasis

    Implementation in urological practice of mini invasive methods of treatment, such aspercutaneous nephrolithotomy (NLP), extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) havechanged tactics in surgical treatment of urolithiasis. This aspect has contributed to considerablereduction in frequency of open surgical techniques.

    Even under these conditions open surgery by nephrolithotomy remains very effective inthe management of patients with staghorn lithiasis .Surgical techniques with minimal trauma andbleeding, but also radically effective for removing stones, are the basic direction of staghornlithiasis treatment. Getting the indications and proper patient selection, nephrolithotomy causeresults to be optimal for patients with severe forms of nephrolithiasis.

    RezumatImplimentarea n practica urologic a metodelor de tratament miniminvaziv, aa ca

    nefrolitotomia percutan (NLP), litotriia extracorporal cu unde de oc (ESWL) au schimbatradical tactica tratamentului chirurgical al urolitiazei. Acest fapt a contribuit la diminuareaconsiderabil a frecvenei operaiilor deschise.

    Chiar i n aceste condiii tratamentul chirurgical deschis prin nefrolitotomie rmne a fifoarte eficient n managementul pacienilor cu litiaz coraliform (LC). Interveniile chirurgicalecu hemoragii i traumatism minim, dar n acelai timp radicale i efective pentru nlturareacalculilor, sunt direcia de baz n tratamentul LC. Stabilirea corect a indicaiilor i selectareacorect a pacienilor, face ca rezultatele nefrolitotomiilor s fie optime pentru tratamentulpacienilor cu forme grave de nefrolitiaz.

    ntroducereLitiaza urinar ocup locul trei n structura maladiilor urologice, ceea ce constituie de la

    10% la 40 %, cednd doar infeciei urinare i patologiei prostatei, constituind 59,6 % dintotalitatea patologiilor renale [1, 2].

    Nefrolitiaza reprezint o frecven estimat ntre 1,0 % i 4,0 % din populaia generalfiind foarte rar ntlnit la persoanele tinere i afecteaz preponderent persoanele de vrstproductiv, avnd o frecven de 70 % la pacienii ntre decadele patru i ase ale vieii, dintecare pn la 11% din pacienii tratai devin invalizi [3, 4, 5, 6]. Litiaza renal coraliform ocuplocul trei de invalidizare a pacienilor urologici, cednd doar maladiilor oncologice i infecieiurinare [7].

    Litiaza coraliform se definete prin prezena concrementelor renale care ocup ntregbazinetul i cel puin dou calice [8]. LC reprezint o form aparte a litiazei urinare, deosebindu-se prin forma concrementelor i de asemenea prin particularitile etiopatogenetice,simptomatologiei i managementului terapeutic [2, 9]. Aceast form de litiaz este o patologiegrav care ocup unul dintre primele locuri n patologiile chirurgicale ale aparatului reno-urinar[10].

    Pn la nceputul anilor 60, majoritatea medicilor urologi erau adepi al tratamentuluiconservativ n nefrolitiaza coraliform. Frecvent aceti pacieni erau internai n clinic cupionefroz calculoas, rinichi ratatinat sau n stadiu terminal al insuficienei renale.

  • 183

    n 1970 n oraul Tokyo a avut loc Congresul Internaional al Urologilor, consacratlitiazei renale coraliforme. Acest fapt a favorizat studierea mai profund a acestei patologii i alrgit indicaiile n favoarea tratamentului chirurgical la aceast categorie de pacieni.

    La etapa actual majoritatea autorilor sunt n favoarea tratamentului activ al LC. Dejaeste demonstrat c prin instalarea unui proces inflamator ocluziv, litiaza renal coraliform ducela modificri n toate structurile renale i afecteaz semnificativ funcia celui din urm. Acestemodificri sunt determinate de pielonefrita calculoas. Procesul inflamator se rspndetepreponderent n interstiiul renal i duce la compresia i destrucia masiv a tubilor colectori iunui numr relativ redus de nefroni. Numai n stadiu terminal al maladiei n proces sunt implicaiun numr mai mare de nefroni. Afectarea preponderent a tubilor colectori explic caracteristicadereglrilor funcionale la aceast categorie de pacieni, ce se manifest clinic prin hipostenuriei poliurie [11, 12].

    Rezultatele tratamentului chirurgical al LC trebuie apreciate conform urmtoarelorcriterii:

    nlturarea complet a masei calculoase (rata stone free). Necesitatea aplicrii procedeelor auxiliare repetate. Evaluarea complicaiilor, ceea ce nemijlocit se reflect asupra funciei rinichiului

    operat [1, 2, 13, 14].Datorit metodelor contemporane de diagnostic i tratament al urolitiazei, frecvena LC a

    sczut semnificativ n ultimii ani i actualmente constituie circa 5 % din toate formele deurolitiaz. Implimentarea n practica urologic a metodelor de tratament miniminvaziv, aa canefrolitotomia percutan (NLP), litotriia extracorporal cu unde de oc (ESWL) au schimbatradical tactica tratamentului chirurgical al urolitiazei. Aceste metode au permis de a reducesemnificativ rata complicaiilor grave i au sporit eficacitatea tratamentului LC, ceea ce adiminuat considerabil frecvena operaiilor deschise [15, 16, 17].

    Chiar i n aceste condiii tratamentul chirurgical deschis prin nefrolitotomie rmne a fifoarte eficient n managementul pacienilor cu litiaz coraliform [18-20]. Indicaiile ctretratamentul chirurgical deschis pot fi divizate n: absolute (hematuria, pielonefrita acut,paranefrita, anuria) i relative (sindrom algic, creterea progresiv a calculului, scderea funcieirenale). Tratamentul conservativ se administreaz doar atunci cnd sunt contraindicaii din cauzaunor patologii asociate sau atunci cnd pacientul refuz intervenia chirurgical [21].

    Unii urologi au lrgit indicaiile nefrolitotomiilor n tratamentul LC, argumentnd acestlucru prin faptul c rata stone free n aa procedee este cea mai mare, ajungnd pn al 100%[2, 18-20, 22].

    Rocco F. et al (1999) afirm c respectnd cu strictee reperele anatomice, operaiiledeschise sunt cele mai efective n tratamentul LC. Rezultatele de durat a acestor procedee suntsatisfctoare, deoarece ntr-o etap poate fi nlturat complet masa calculoas, prevenind astfelfragmentele reziduale i infecia cronic din rinichi [23].

    Inciziile nefrotomice, mai ales pe parenchimul renal pstrat necesit o experien mare achirurgului, deoarece nlturarea complet a concrementelor i suturarea sigur a parenchimeirenale, poate mri durata ischemiei i a hemoragiei intraoperatorii. Din pcate unii chirurgiefectueaz aa o operaie cu durata ischemiei calde de 30 40 min. Multiple studii audemonstrat c la ischemia prelungit scade funcia renal, frecvent poate aprea papilitanecrotic i hematurie [24-27].

    Este cert c durata nefrolitotomiilor trebuie s fie strict limitat i indicaiile pentruefectuarea acestor procedee trebuie s le consturuie parenchima subire, concremente cuconfiguraie complex situate n bazinet intrarenal i atunci cnd masa calculoas preponderenteste situat n calice [26, 27].

    ScopulDescrierea metodei de tratament chirurgical deschis efectuat n clinica noastra, al litiazei

    renale coraliforme prin nefrolitotomie cu evaluarea i examinarea rezultatelor proprii.

  • 184

    Materiale i metoden perioada anilor 2001 2010, n clinica de urologie al Spitalului Clinic Republican, au

    fost efectuate 78 de nefrolitotomii la pacieni cu LC. Numrul operaiilor efectuate n funcie deanul de studiu sunt prezentate n fig. 1. Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 23 i 73 ani, vrstamedie fiind 46,13 ani (fig.2). n lotul de studiu repartizarea pacienilor conform sexului a fost de26 (33,3 %) brbai i 52 (66,7 %) femei (fig.3). Toi pacienii au fost investigai clinic iparaclinic conform schemei standarte de examinare.

    Conform cauzei, morfologiei i proprietilor radiologice ale concrementelor pacienii dinlotul de studiu au fost divizai n felul urmtor: litiaza coraliform secundar a fost prezent la 3(6,5%) pacieni; calculi radioopaci au fost depistai n 44 (95,7%) cazuri. Litiaz Roentghen-negativ a fost la 2 (4,3%) pacieni (fig. 4). Conform localizrii concrementelor (fig. 5), au fostrepartizai: pe dreapta 25 (32,1%), pe stnga 44 (56,4%), bilateral 9 (11,5%). Dimensiunilerelative ale calculilor variau de la 3 pn la 7 cm, cu media de 3,44 0,9 cm. Calculi multipli(inclusiv concremente multiple caliceale) au fost prezeni la 15 (18,8%) pacieni (fig. 6).

    Repartizarea (ponderea) pacienilor conform clasificrii litiazei coraliforme dup Mooresi O`Boyle este prezentat n figura 7. Litiaz coraliform total s-a depistat n 37 (47,4 %) icalculi coraliformi pariali n 41 (52,6%) cazuri.

    Figura 1. Numrul operaiilor efectuate nfuncie de anul de studiu

    Figura 3. Repartizarea pacienilor conformsexului

    Figura 2. Raportul pacienilor ndependen de grup de vrsta

    Figura 4. Raportul pacienilor conform criteriuradiologic a concrementelor (Roenghen +/-)

  • 185

    Pentru aprecierea funciei rinichiului afectat a fost folosit metoda propus de n1986. Ponderea pacienilor conform clasificarii propuse de . . , cu aprecierea igradarea deficitului de secreie al rinichiului afectat este prezentat n figura 8.

    11,5%

    32,1%56,4%

    Bilateral Dreapta Stinga

    18,8%

    81,3%

    calculi multiple

    un calcul

    32,1%

    24,3%

    37,2%

    6,4%

    Tip A - 25 pacieni Tip B - 19 pacieni

    Tip C - 29 pacieni Tip D - 5 pacieni

    35,9%

    40,0%

    23,1%0,0%

    F 1 (0 - 20%) - 28 F 2 (21 - 50%) - 32

    F 3 (51 - 70%) - 18 F 4 (71 - 100%) - 0

    28,2%

    12,9%

    5,1%5,1%

    48,7%

    Oxalati FosfatiUrati MicstiNu se determina

    10,2%

    71,6%

    18,2%

    Acutizare Latenta Remisie

    Figura 8. Ponderea pacienilor conformclasificarii propuse de . . (deficitulsecreiei n %)

    Figura 5. Repartizarea pacienilor conformlocalizri