andriana fisa la nefrologie

ANAMNEZA

E e din nefroMinisterul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae TestemianuCatedra de Reumatologie/Nefrologie ef de catedr: d.h..m., profesor universitar - LILIANA GROPPA Conductor:conferentiar

universitar : Pascal RodicaFoaie de observaie clinic

Pacienta: Ghindari Nina G.Diagnosticul clinic: de baz: Pielonefrit cronic bilaterala ,

st acutizare.BCR gr.III K/DOQI

complicaii: Anemie renala. Gastrita eroziva de reflux cu

localizare antrala.

boli concomitente: Hipertensiune

arterial de gradul III, risc

adiional foarte nalt. Cardiopatie

hipertensiv compensat. Insuficien

cardic gr.III NYHA.

Curator:studenta anului V

Grupa-1527

Pascari Andriana Chiinu 2013ANAMNEZA Date generale: Numele i prenumele Ghindari Nina Gh. Vrsta 69 ani

Studiile studii medii. Profesiunea,funcia Pensionara Domiciliul raionul Cahul, s.Frumusica Data internrii 05.02.20114 11:30 Diagnosticul de trimitere: Pielonefrit cronic bilateral, st acutzare

Diagnosticul la internare: Pielonefrit cronic bilateral, st acutizare,

BCR gr.I K/DOQI. Diagnosticul clinic: de baz: Pielonefrit cronic bilaterala ,

st acutizare.BCR gr.III K/DOQI

complicaii: Anemie

ranal. Gastrita de reflux antrala, eroziva. boli concomitente: Hipertensiune




cardic gr.III NYHA.

Acuzele bolnavului la internare

Pacienta prezint urmtoarele acuze:Locale:-. Dureri lombare bilaterale,permanente,cu caracter intepator si de constringere ,iradiaza spre regiunea abdominala si suprapubiana,se accentueaza la efort fizic moderat(mers,urcatul scarilor),se amelioreaza ocupind pozitii antalgice- disurie;

- nicturie.Generale:-astenie marcat;

-fatigabilitate;

-dispnee la efort fizic minim;

-dureri precordiale la efort fizic minim;

-edeme in regiune gambei;

- eruptii pe tegumente.Istoricul actualei boli

Se consider bolnava de pielonefrit cronic aproximativ de 7 ani cnd pentru prima oar au aparut urmtoarele simptome: durei in regiunea lombar , bilateral fr iradiere, disurie si nicturie(2 miciuni pe noapte). Pielonefrita fiind complicat mai trziu cu colici renale rare , la USG nu s-a confirmat prezenta calculilor renali.Pacientua s-a adresat la medicul din raion unde i s-a prescris tratament ambulatoriu. La fel a primit i tratament balneo-sanatorial,plus fitoterapie. Este hipertensiva de 25 de ani cu cifre pn la 210/120 mmHg, Primete tratament regulat cu Normodipin .

De aproximativ 3 ani cifrele deeurilor azotate sunt moderat crecute. Starea pacientei s-a agravat de aproximativ de o sptmn cu apariia durerilor lombare, disuriei i nicturie(5miciuni pe noapte) . S-a adresat la nefrologul din raion unde i s-a depistat o anemie mo, urerata, ueea i creatinina crescute. Pacienta a fost trimisa la SCR pentru concretizarea disgnosticului si tratament.Anamneza vieii :

1.Date biografice succinte: Pacienta s-a nascut in satul Frumusica ,r-nul Cahul .Conditiile de trai si regimul alimentar au fost satisfacatoare.In copilarie a crescut si s-a dezvoltat conform varstei.

2.Conditiile de munca: i-a inceput activitatea de munca la varsta de 18 ani. n prezent este pensionara.Pe parcursul vietii a fost supus suprasolicitarilor fizice,iar regimul de munca si odihna nu s-a respectat.Sport nu practic.

3.Deprinderi nocive: Nu fumeaza si nu consuma alcool dect ocazional.Nu consum cafea,ceai tare sau alte substante tonizante. 4.Antecedente patologice : Pana in prezent nu a suportat alte boli.4.Anamneza alergologic:Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni nu prezint.

7.Anamneza de asigurare sociala :Pacienta este asigurata social.

8.Antecedente eredocolaterale :n familia bolnavei i la rudele acesteia nu exist boli ale sistemului endocrin cu caracter familial i ereditar.Boli contagioase si cu determinism plurifactorial nu sunt prezente.

A.Inspecia general:A. Starea general gravitate medie,semne de stare grav sau foarte grav nu s-au observat.Contiinta bolnavului este clar,stare soporoasa,stuporoasa,coma,delir,halucinatii nu s-au observat.B. Poziia bolnavului activ;C. Expresia feei obinuit.D.Tip constituional normostenic(< epigastral este de 90 grade)

Examinarea pe sisteme de organe: Tegumentele si mucoasele vizibile-palid.Culoarea pamantie,cianotica, a tegumentelor nu s-a depistat. Pielea este uscat,far leziuni de grataj,turgorul redus.Ulceratii,fistule,stelue vasculare nu s-au depistat.Fanere Pilozitate de tip feminin,parul si unghiile fragile, fara luciu.Unghii cu aspect de sticla de ceas,hasurate si alte dereglari trofice nu s-au observat.esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat excesiv,grosimea plicii in regiunea inghinala 2,5cm;Edemele sunt prezente pe gamb, periodic .Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi,nu sunt mariti in dimensiuni;Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin;*Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin, pulsaia venelor jugulare nu se determin;Muschii dezvoltati satisfacator,nedurerosi la palpare,cu tonus redus in memebre.Sistemul osos-articular: -Art.temporomandibular- pacienta nu acuz dureri in timpul masticatiei,la inspectie nu se determina deformari,edematiere, in timpul efectuarii miscarilor de deglutitie nu se simte crepitatie.

-Art.umarului la inspectie modificari patologice nu se atest. Absena durerii la palpare. Mobilitatea deplina in articulatie.

-Art.cotului la palparea apofizei cotului,epicondilii mediali si laterali ai humerusului capul radiusului nu manifesta dureri. Contractia extensorilor pastrat.

-Art. radio-carpian la inspectie tumefierea articulatiei nu se observ,hipotrofia muschilor interososi absent,durere la palpare lipsete.Mobilitatea activ si pasiv pastrat.Apofiza radial si ulnara- fara modificari.Functia miinii este pastrat.

-Articulatia metacarpo-falangiana bilateral la inspectie tumefierea articulatiei lipsete, palpare indolor, mobilitatea pstrat.

-Articulatiile interfalangiene proximale si distale-la inspectie-far modificri patologice ,articulaiile sunt nedureroase la palpare,nu se depisteaza noduli Bouchard sau Heberden , miscarile active i pasive in articulatii pastrate.

-Art.coxo-femural Dureri in reg.inghinala si trohanterica nu prezint. Mersul cu pasi simetrici,lent.

-Art.ileo-sacralala inspectia regiunii ileosacrale nu se determina modificari, tumefiere,la palparea sacrului pacienta nu prezinta dureri.Manevrele ce demonstreaz sacroileita sunt negative.

-Art. genunchiului la inspectie ambii genunchi nu sunt mariti in volum , nu sunt hiperemiati, la palpare nu se determina edematiere,nedureroasa,la micare sunt prezente crepitaii, mobilitatea pasiva si activa este uor redus.

-Glezna si reginea calcanean deformare in valgus si dureri la roatia interna/externa/flexie/extensie nu prezint-Articulatiile talo-crurala Articulatia metatarso-falangiana si articulatiile interfalangiene bilaterale nu sunt dureroase la palpare, mobilitate medie.

Coloana vertebrala :

- Inspectie curburile fiziologice sunt pastrate,nu sunt prezente careva deformari.

- Papatia si examinarea functiei :

La nivelul gitului-

- Proba barbie-piept negativ- Proba ureche umar-negativ- Proba Barbie umar-negativ- Proba occipit perete-negativLa nivel thoracic:

* Proba Otto (mobilitatea regiunii toracice) 6 cm

* Proba Tomaier 8 cm

La nivel lombar:

* Proba degete sol-negativ*Proba Sober-11 cm Sistemul Respirator:

Acuze: , dispnee accentuat la efort fizic minimal.Inspecia: aripile nasului nu particip la respiraie, secreii nazale i herpes lipsesc. Vocea pstrat. Forma cutiei toracice este cilindric. Deformri locale, scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri; bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Tipul respiraiei mixt. Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii este de 20/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie.

Palpaia: elasticitatea toracelui este pstrat. Puncte dureroase n spaiile intercostale i pe parcursul vertebrelor lipsesc. Freamtul vocal anterior, lateral i posterior este simetric i uniform din ambele pri.

Percuia comparativ: sunet clar pulmonarpe toata aria.Percuia topografic:

1.Limitele pulmonare apexieneDreaptaStnga

a) anterioare4 cm superior de clavicul4 cm superior de clavicul

b) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Kronig5 cm5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStnga

a) parasternalSpaiul intercostal 6

b) medioclavicularMarginea superioar a coastei 6

c) axilar anterioarMarginea superioar a coastei 7Marginea inferioar a castei 7

d) axilar medieMarginea superioar a coastei 8Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioarMarginea superioar a coastei 9Marginea inferioar a costei 9

f) scapularMarginea superioar a coastei 10Marginea inferioar a costei 10

g) paravertebralLa nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 1 1

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie7 cm7 cm

Auscultativ murmur vezicular.Sistemul cardiovascular:

Acuzele: Pacienta prezint acuze specifice sistemului cardio vascular. Se atest dureri precordiale periodice,dispnee la efort fizic minimal.Palpitatii si alte senzatii neplacute in regiunea cordului nu se atest.

Sunt prezente edeme in regiunea gambelor care se manifest pe tot parcursul zilei. Nu sunt moi, pufoase i nu las godeu la palpare.

Inspectia:

La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm medial. Pulsatii in regiunea epigastrica nu se determina.Palparea cordului:

La palparea ocul apexian este situat n spaiul intercostal stng 5, deplasat cu 0,5 cm de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia:Matitatea relativa a cordului:

-limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; -limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 2,5 cm medial de linia medioclavicular;-limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm.

Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm.

Configuraia cordului este cu limitele stangi deplasate.

Auscultatie:Zgomotele cardiace snt ritmice, sonore.Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotid.

Modificri de ritm nu se atesta.Modificari de sonoritate, dedublri, accenturi sau diminuri a zgomotelor cardiace nu se determin.

FCC=70/min. Suflu sistolic la apex. Investigarea vaselor sangvine:La palpare,pulsul se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior.Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 70/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas,palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.Tensiunea arterial: braul stng 160/100 mm Hg braul drept 160/100 mm Hg

Sistemul digestiv:

Acuze:

Pacientul acuz: regurgitaii postprandiale, constipaii frecvente.

Ispecia cavitii bucale:

Cavitatea bucal mucoasele curate, roz-pale, limba umed, cu depuneri albicioase.

Inspecia abdomenului: Forma abdomenului: obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determin.

Palparea superficial: La palpaia superficial abdomenul indolor, balonat pe toat aria abdominal.. Semne peritoneale defans i semnul ciotkin Blumberg nu se determin. Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajescu: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia:

La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia:

La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.Splina

Inspecia

La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.Percuia

Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ 8 cm.

Palpaia

Palpator splina nu este mrit, nedureroas.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia

La rebordul costal drept indolor , marginile regulate de consistenta obisnuita , vezica biliara se palpeaz

Percuia

Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 10cm; ntre punctul 3 i 4 9 cm; ntre punctul 3 i 6 8 cm.

Palpaia

Ficatul proemineaz la marginea rebordului costal cu aproximativ 4cm, cu suprafaa neted, consistena moale-elastica, indolor.

Vezica biliar Vezicula biliar se palpeaz,neteda,contur clar., simptomele Merphy,Ortner Grecov i Mussi-Gheorghievski negative.

Sistemul uro genital:

Acuze:

-. Dureri lombare bilaterale

,permanente,cu caracter intepator si de constringere ,iradiaza spre

regiunea abdominala si suprapubiana,se accentueaza la efort fizic

moderat(mers,urcatul scarilor),se amelioreaza ocupind pozitii antalgice-Disurie

-Nicturie

Edeme ale feei i pleoapelor ,membrelor inferioare : lipsescInspecia

Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor.

Percuia regiunii lombare:

Simptomul Giordani(de tapotament) pozitiv bilateral.Auscultaia regiunii lombare:

Pe regiunea lombar suflu ( semn de stenoz a arterelor renale ) nu se determin .Sistemul nervos:

Constiena clar.Orientat temporo- spatial.Reacia fotomotorie direct i reciproc este satisfacatoare.. Pupilele D=S .Motilitatea globilor oculari normal. Stare de obnubilatie,coma,spoor,stupor,delir,halucinatii nu se atest.

Dispoziia: echilibrat. Stari de apatie,iritabilitate si tendinat spre plans nu se manifesta. Somnul superficial, se trezete des pe parcursul nopii,uneori insomnii. Prezint cefalee moderat, vertij. Variaiile barometrice le suport relative bine. Periodic prezint bufeuri de cldur. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul nu prezint.Convulsii nu prezint.Micrile n membre sunt coordonate.Parestezii,anestezii si senzaia de rcire a membrelor nu este prezent. Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.Vazul,auzul,mirosul sunt pastrate.Vorbirea este clar,articulat.. IV. Diagnostic prezumtiv:

Lund in consideratie :

- acuzele pacientei: -. Dureri lombare bilaterale




-Nicturie

--astenie marcat;-fatigabilitate;



-edeme in regiune gambei;date din istoricul actualei boli:

Bolnava,sufer de aproximativ 7 ani de pielonefrit cronic cu agravri ale strii de sntate frecvente, cu majorarea deeurilor azotate in ultimii 3 ani . datele examenului obiectiv:Durere la percuia regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dureri precordiale periodice,dispnee la efort fizic minimal, TA-160/100, prezena edemelor pe ambele gambe ce prepoderent apar spre sfiritul zilei, nu sunt pufoase i calde la palpare, la fel nu las godeu(origine cardic),dispnee la efort fizic minimal,matitatea cordului deplasat spre stinga, aproximativ 0,5 cm paliditatea tegumentelor. Suflu sistolic la apex. Regurgitaii i constipaii frecvente, abdomen balonat. Putem stabili urmtorul diagnostic:

Diagnosticul prezumtiv: de baz: Pielonefrit cronic bilateral, st acutizare.

.BCR gr.IV K/DOQI

complicaii: Anemie renala. boli concomitente: Hipertensiune




cardic gr.III NYHA.

Planul examinrii ulterioare:Investigaiile de laborator i instrumentale:1. Hemoleucograma(sindromul inflamator nespecific, anemie)2. Examenul biochimic (bilirubina totala, conjugata, libera, glucoza, ALT, AST, FA, a-amilaza, GGTP, colesterol total , proteine)

3. EKG

4. EcoCG

5. Examenul sumar al urinei(osmolaritate, sdr .urinar)6. Radiografia rgiunii abd( vizualizarea radiologica a modificarilor renale)7. USG a organelor abdominale(vizualizarea modificarilor renale)8. Explorarea functionala a rinichilor(RFG, natriureza9. Glucoza

10. FEGDS(pentru a explica cauza acuzelor digestive)11. Scintigrafia dinamic a rinichilor- functia renala12. Analiza sngelui la echilibru acido-bazic

13. Examenul sistemului de hemostaz

Se recomand consultaia urmtorilor specialiti:1. Consultaia cardiologului 2. Consultaia fizioterapeutului

3. Consultaia gastrologuluiRezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale:

Hemoleucograma (02.12.2013)Er 2,7* 10 la 12/l

Hb 63,0 g/l

IC 0.80Leucocite 3.5* 10 la 9/l

Neutrofile nesegmentate 9%, segmentate 49%Eo 5Baz 0

Limfocite 36Mo 6VSH 55 mm/hConcluzie: anemie sever(grIII), VSH- crescut.Examenul biochimic (02.12.2013)Ac.uric-0,901Trigliceride-1,8;Proteina total 55 g/L

Albumina - 18,3 g/LBilirubina total 5,8 umol/l

Bilirubina liber 152 umol/lALT 12,6 u/l

AST 17,5 u/lGlucoza 3.8 mmol/l

a-amilaza 121,8 u/l

Lipaza 86,4u/lColesterol total 1,87 mmol/l

Beta-lipoproteine-61,0;Examenul sumar al urinei( 18.10.2012)

Cantitatea 100,0 ml

Culoare galben

Reacie acidTransparena- tulbureEritrocite 20 c/vEpiteliu plat unice n c/v, renal- 1- 2 in c/v

Cilindri: hialini 2-3, granulosi 0-1c/v

Leucocite 10-14 c/vGlucoz neg.Proteine 0,49 g/lConcluzie: prezenta sindromului urinarRadiografia abdominala ,inclusiv micul bazin (06.02.2014)

Rinichi mici, asimetrici cu contur neregulat, indicele parenchimatos redus. Calicele deformate.Concluzie: Semne radiologice de pielonefrita cronica.

ECG (06.02.2014)

Ritm sinusal cu FCC 76/min. Hipertrofie VS.Insuficiena VM-gr II; Insuficina VAo-grII;Insuficina VTr-grII. HTP-moderat. USG a organelor abdominale (08.02.2014)

Rinichii dimensiuni :

Dr- 4*8cm St.-4,5*8cm; 1,1:1 1,2:1

Contur neregulat

Vezica urinar-rotund,pereii5mm, calculi abesni;

Concluzie: Pielonefrit cronic bilateral .

FGDS(08.22.2014)Concluzie: Reflux gastrita superficialaEcoCG (08.02.2014)PSVD 48-50mm. Induraia pereilor Ao ascendente, VAo, VM. Dilatarea moderat a AS i a pereilor drepi a inimii. Funcia de pomp pstrat. Hipertrofia moderat a VS.Scintigrafia dinamic a rinichilor (07.02.2013)

Timpul de eliminare a PRFdin snge e dereglat grav. Rinichii se contureaz neclar pe parcursul ntregii investigaii , micorai in dimensiuni , mai ales dreptul , rinichiul stng deformat din cauza zonei de hipofixare a PRF , chist .Se deceleaza dereglare grav de filtrare glomerular.Analiza sngelui la echilibru acido-bazic (05.02.2014)

Ph 7,25Saturaie 56%

PCO2 50 mmHg

BB 40 mmol/l

BE (-6 mmol/l)

SB 19 mmol/l

AB 21 mmol/l

PO2V 534 mmHg

Concluzie- Ph , saturaia cu O2 uor sczut,Excesul de baze,bicarbonatul standard - micorat.

Examenul sistemului de hemostaz (05.02.2014)

Protrombina dup Quick 98%TTPA 30Fibrinogenul 4,4; Rezultatul Investigaiilor Biochimice(05.02.2014)

Na-150,6mm/l;

K-5,5mm/l;

Cl-113,1mm/l.

Concluzie: Ionograma seric uor modificat, cu valori crescute atit a Na, K ct i a Cl;

05.02.2014Filtrarea glomerular-33,93

Reabsorbia apei-89,93;

Creatinina n snge 362,2;

Creatinina n urin-1,06;

Ureea n snge -20,9

Diureza - n 24 h-2600

Concluzie: Rata filtarrii glomerulare pronunat sczut.A.uric 02.12.2013

Ac. Uric 2,48 mmol/l.

Glucoza 30.11.2013

Glucoza-4,5mmol/l;

Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2013

Proteina -0,09g/l=0,23g/24h.

Diagnosticul diferenial se face cu:1)Cu pielonefrita acuta IndiciiPNC in acutizarePNA

AnamnesticInfectii urinare repetate in antecedenteNu este precedata de infectii urinare

Factori de riscFrecvent prezentiRari

DebutTreptat(3-5 zile)Brusc (1-2 zile)

Calea de infectarePractic exlusiv ascendentaPoate fi hematogena sau prin translocare din intestinul gros

Functia renalaRareori se amelioreaza semnificativ in rezultatul tratamentuluiInitial o scadere brusca cu ameliorare evidenta in caz de evolutie favorabila

Complicatii septico-purulenteRarefrecventa

Alte complicatiiFrecventerare

Diagnostic diferenial ntre PNC n acutizare i infeciile urinare inferioare:IndiciPNC cronicITU inferior

Semne disuriceMinorePredomin

Semnele inflamaiei localePrezentAbsent

SIRSPoate fi prezentAbsent

Proba cu trei paharePiurie n toate porbelePiurie numai n unele probe

Prezena cilindrilor n AGUCilindri leucocitariAbseni

Prezenaepiteliului renal n AGUPrezentAbsent

PNC complicat cu hipertensiune arterial prevede excluderea HTA eseniale si a HTA din cadrul glomerulonefritelor. PNC cu hematurie impune excluderea altor cauze de hematurie: tumorilor renale sau vezicale, tuberculozei renale, polichistozei renale, nefropatii tubulointerstiiale, de origine medicamentoas, proceselor limfoproliferative. PNCcu leucociturie persistent i urocultur negativ necesit a fi difereniate de tuberculoza renal. Ea impune , de asemenea, excluderea amiloidozei renale(faza incipient , cu proteinurie nensemnat).Argumentarea diagnosticului clinic:Lund in consideratie :

- acuzele pacientei: - Dureri lombare bilaterale




-Nicturie





Bolnava,sufer de aproximativ 7 ani de pielonefrit cronic cu agravri ale strii de sntate frecvente, cu majorarea deeurilor azotate in ultimii 3 ani .

datele examenului obiectiv:Durere la percuia regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dureri precordiale periodice,dispnee la efort fizic minimal, TA-160/100, prezena edemelor pe ambele gambe ce prepoderent apar spre sfiritul zilei, nu sunt pufoase i calde la palpare, la fel nu las godeu(origine cardic),dispnee la efort fizic minimal,matitatea cordului deplasat spre stinga, aproximativ 0,5 cm paliditatea tegumentelor. Suflu sistolic la apex. Regurgitaii i constipaii frecvente, abdomen balonat.

datele examenului paraclinic:

-anemie sever iVSH crescut;

- Semne radiologice de pielonefrita cronica.

- Hipertrofie VS.Insuficiena VM-gr II; Insuficina VAo-grII;Insuficina VTr-grII. HTP-moderat;

- Concluzie:Reflux gastrita eroziva;(FGDS)

-EcoCG: PSVD 48-50mm. Induraia pereilor Ao ascendente, VAo, VM. Dilatarea moderat a AS i a pereilor drepi a inimii. Funcia de pomp pstrat. Hipertrofia moderat a VS.

- Explorarea functionala:Timpul de eliminare a PRFdin snge e dereglat grav. Rinichii se contureaz neclar pe parcursul ntregii investigaii , micorai in dimensiuni , mai ales dreptul , rinichiul stng deformat din cauza zonei de hipofixare a PRF , chist .Se deceleaza dereglare grav de filtrare glomerular.- Concluzie- Ph , saturaia cu O2 uor sczut,Excesul de baze,bicarbonatul standard - micorat.

- Concluzie: Ionograma seric uor modificat, cu valori crescute atit a Na, K ct i a Cl;

- Concluzie: Rata filtarrii glomerulare pronunat sczut.

- Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2013


Putem pune diagnosticul clinic: de baz: Pielonefrit cronic bilaterala , st acutizare.BCR gr.III K/DOQI

complicaii: Anemie renala. Gastrita de reflux antrala, eroziva. boli concomitente: Hipertensiune




cardic gr.III NYHA.

Indicaiile tratamentului :A.Recomandari generale1.Aport hidricAportul zilnic de lichide = (diurez + pierderi extrarenale)- 0,5/1l, din cauza c pacientul este hipertensiv si edematiat, pn la normalizarea valorilor tensionale i pn la dispariia edemelor.

2. Prelucrarea produselor alimentare

Prelucrarea termica a alimentelor fara adaos de condimente.dieta hiposodata3.Aport caloric

25-30 kcal/kg/zi

Aport proteic diminuat: 0,8g/kg/zi.

Aport de lipide: 0,7-1,0g/kg/zi, 1/3 de origine vegetala.

Aport de glucide: 4-5g/kg/zi.

Na: 3-5 g/zi (deoarece pacienta are edeme si hipertensiune)

Vitamine si antioxidante: Comp.Vit C 0,5*3 ori/zi.

Vit E 400 UI*1-2 ori/zi.

B.Tratament medicamentos

1.Sol Ceftriaxon 1g i/v-1 data /zi 7-14zile2.Tab Pentoxifilina 100 mg de 3 ori /zi antiagreganta

3. Sol Drotaverina 2%- 2 ml de 3 0ri/zi,i/m, 7-14zile

4. Fitoterapie: Kanefron 1 tab de 3 ori/zi5 S.Furosemid 80 mg intravenos;

6 5 S.Gluconat 10%-10ml intravenos (2 ori)

7 Transfuzie de mas eritrocitar;

8 Kardiket 10mg 2ori pe zi

9 Carboline 4p. de 3 ori pe zi

10 Sorbifer 1 pastil de doua ori pe zi

11 Caraflu 10 mg de doua ori pe zi

12 Tensiopriol 10 mg de doua ori pe zi

Evolutia bolii 05.02.14Starea general gravitate -medie. Acuze: cefalee,fatigabilitate.

Obiectiv: tegumentele palide, curate,uscate, calde la periferie.

Auscultativ: murmur vezicular modificat subscapular bilateral, creptaii difuze pe stnga. FR 19/min. Zgomote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la apex. TA: 120/70 mmHg. Ps 700b/min.

Abdomenul moale, sensibil la epigastru. Ficatul plus 2 cm , sub rebordul costal.Mictii libere,frecvente,dolore. Scaun neregulat, constipaiiDiureza 1,3l. Temperatura:36.6 CContinu tratamentul conform foii de indicaii. 06.02.14Starea general gravitate -medie. Acuze: cefalee,fatigabilitate.

Obiectiv: tegumentele palide, curate,uscate, calde la periferie.

Auscultativ: murmur vezicular modificat subscapular bilateral, creptaii difuze pe stnga. FR 19/min. Zgomote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la apex. TA: 120/70 mmHg. Ps 700b/min.

Abdomenul moale, sensibil la epigastru. Ficatul plus 2 cm , sub rebordul costal.

Mictii libere,frecvente,dolore. Scaun neregulat, constipaii

Diureza 1,3l. Temperatura:36.6 CContinu tratamentul conform foii de indicaii.

EpicrizPacienta Ghindari NIna, 69 ani, domiciliat s. Frumusica , raionul Cahul, n prezent pensionara, a fost internat pe05.02.2013 n SCR Secia Nefrologie, cu urmtorul diagnostic:

Pielonefrit cronic bilateral, st acutizare, BCR gr.I K/DOQI . Lund in consideratie urmatoarele date: - acuzele pacientei: -Dureri lombare bilaterale




-Nicturie





Bolnavul,sufer de aproximativ 7 ani de pielonefrit cronic cu agravri ale strii de sntate frecvente, cu majorarea deeurilor azotate in ultimii 3 ani .

datele examenului obiectiv:Durere la percuia regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dureri precordiale periodice,dispnee la efort fizic minimal, TA-160/100, prezena edemelor pe ambele gambe ce prepoderent apar spre sfiritul zilei, nu sunt pufoase i calde la palpare, la fel nu las godeu(origine cardic),dispnee la efort fizic minimal,matitatea cordului deplasat spre stinga, aproximativ 0,5 cm paliditatea tegumentelor. Suflu sistolic la apex. Regurgitaii i constipaii frecvente, abdomen balonat.

datele examenului paraclinic:

-anemie sever iVSH crescut;

- Semne radiologice de pneumonie de staz. Pleurizie cu formare de fibrotorax pe dreapta. Aortoscleroz.

- Hipertrofie VS.Insuficiena VM-gr II; Insuficina VAo-grII;Insuficina VTr-grII. HTP-moderat;

- Litiaz bliar.Pancreatit cronic.Pielonefrit cronic bilateral calculoas. Hiperplazia prostatei

- Concluzie: Gastrita antrala de reflux eroziv ;(FGDS)

- PSVD 48-50mm. Induraia pereilor Ao ascendente, VAo, VM. Dilatarea moderat a AS i a pereilor drepi a inimii. Funcia de pomp pstrat. Hipertrofia moderat a VS.

- Timpul de eliminare a PRFdin snge e dereglat grav. Rinichii se contureaz neclar pe parcursul ntregii investigaii , micorai in dimensiuni , mai ales dreptul , rinichiul stng deformat din cauza zonei de hipofixare a PRF , chist .Se deceleaza dereglare grav de filtrare glomerular.- Concluzie- Ph , saturaia cu O2 uor sczut,Excesul de baze,bicarbonatul standard - micorat.

- Concluzie: Ionograma seric uor modificat, cu valori crescute atit a Na, K ct i a Cl;

- Concluzie: Rata filtarrii glomerulare pronunat sczut.

- USG al prostatei- 4,8*36contur regulat, parenchim neomogen ,form. Solide, 2,8*2,6; calcinat -0,1; 0,2

Concluzie: Adenom de prostat . Microcalcinat.

- Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2013


S-a indicat tratament: 1.Aport hidricAportul zilnic de lichide = (diurez + pierderi extrarenale)- 0,5/1l, din cauza c pacientul este hipertensiv si edematiat, pn la normalizarea valorilor tensionale i pn la dispariia edemelor.

2. Prelucrarea produselor alimentare

Prelucrarea termica a alimentelor fara adaos de condimente.

3.Aport caloric

25-30 kcal/kg/zi

Aport proteic diminuat: 0,8g/kg/zi.

Aport de lipide: 0,7-1,0g/kg/zi, 1/3 de origine vegetala.

Aport de glucide: 4-5g/kg/zi.

Na: 3-5 g/zi (deoarece pacienta are edeme si hipertensiune)

Vitamine si antioxidante: Comp.Vit C 0,5*3 ori/zi.

Vit E 400 UI*1-2 ori/zi.

B.Tratament medicamentos

1.Sol Ceftriaxon 1g i/v-1 data /zi 7-14zile tratament antibacterian2.Tab Pentoxifilina 100 mg de 3 ori /zi antiagreganta

3. Sol Drotaverina 2%- 2 ml de 3 0ri/zi,i/m, 7-14zile - spasmolitic4. Fitoterapie: Kanefron 1 tab de 3 ori/zi.5 S.Furosemid 80 mg intravenos; -antihipertensiv, combaterea edemelor.6 5 S.Gluconat 10%-10ml intravenos (2 ori)

7 Transfuzie de mas eritrocitar;7. dezintoxicare sol NaCL 0,9% - perfuzie

8 Kardiket 10mg 2ori pe zi

9 Carboline 4p. de 3 ori pe zi

10 Sorbifer 1 pastil de doua ori pe zi

11 Caraflu 10 mg de doua ori pe zi

12 Tensiopriol 10 mg de doua ori pe zi

Recomandari: Dispensarizarea-monitorizarea pacientului la 1,3 ,6 si 12 luni

Evidenta la medicul de familie(4 ori pe an) Consultatia nefrologului de 2 ori pe an

Consultatia cardiologului de 2 ori pe an

Consultatia gastroenterologului 1 data pe an.

fitoterapie-timp de 1 an (ciston,kanefron) primele 2-3 luni-dieta normocalorica,aport limitat de lichide edeme , HTA GR III ,excluderea alimentelor picante,alcoolului.Alimentatie cu aport de proteine redus (reducerea consumului de carne)pentru a evita formarea calculilor (oxalati).

Tratament balneo-sanatorial. Efort fizic limitat .Prognostic

Pentu via : pozitiv

Pentru sntate: rezervat, tinind cont stdiul evolutiv al bolii.PAGE 4

andriana fisa la nefrologie

Documents