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JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.1
Douleur du pied, comment gérer?
Signes d’appels du pied
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.2
Richesse pathologique du pied
Motifs de consultations restreint -> 5 groupes
- Troubles de la marche
- Les déformations
- Troubles trophiques
- Lésions dermatologiques
- Douleurs
Majoritairement MECANIQUE.
Généralités
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.3
Le diagnostic repose
1- la clinique
2- l’imagerie
Imagerie dans pathologie du pied
- Radio en charge Face + Profil + ¾+ sésamoïdes -> tjs bilaterale
- Echographie: tendinopathie, aponévrosite plantaire, douleur avant pied
- IRM: lésion osseuse, AND, fracture contraintes
Evaluation clinique: Interrogatoire
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.4
Age
Profession/loisirs
ATCD orthopédiques:
- pathologie articulaire (arthrose, dysplasie…)
- ou avec retentissement articulaire (Marfan, PR…)
ATCD généraux :
- Diabète, maladie cardio-vasculaire
- Maladie neurologique (neuropathie, poliomyélite…)
Evaluation clinique: Interrogatoire
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Mode de survenue du trouble, chronologie
Si traumatisme: mécanisme lésionnel+++
Douleurs :
- Horaire
- Localisation
- Thérapeutique antalgique: efficacité des AINS
Instabilité
Notion de rééducation antérieure? Quel type?
Retentissement fonctionnel (AVQ, W, sport)
Evaluation clinique: examen physique
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Inspection
Palpation
Bilan articulaire: mobilités passives
Articulation par articulation
Déficit (enraidissement) vs excès (laxité)
Bilan musculaire: mobilités actives
Examen neurologique (sensibilité, ROT, BBK)
Examen complet , vasculaire++
1- Inspection
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Dans les 3 plans de l’espace
-Troubles de la statique générale
-Troubles à la marche avec/sans chaussage
- Analyse du chaussage:
- usure, déformations, conflit..
- Examen des pieds:
- déformations,
- cals (hyper-appui ou frottement)
- troubles trophiques
Statique des membres inférieurs
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2- Palpation
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.9
Interlignes articulaires- CHOPART
- LISFRANC
Reliefs osseux
Ligaments- LLE / LLI
- LTFAI
Tendons- Fibulaires
- Tibial antérieur
- Tibial postérieur
3- bilan articulaire
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Evaluation mobilité globale
- Station debout/ marche
Evaluation mobilité analytique:- Méthode des repères osseux
=> Déficit de mobilité
=> Excès de mobilité
4- Bilan musculaire
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.11
En latéral:- Court Fibulaire-Long Fibulaire
En antérieur:-Tibial antérieur-LEH et LEO
En médial:- Muscle Tibial postérieur++- Long Fléchisseur des Orteils- Long Fléchisseur Hallux
Evaluation globale
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Maintien sur les talons
- Tibial antérieur
- Releveur des orteils L5
Maintien sur les pointes
- Triceps sural
- Tibial postérieur S1
Appui sur bord externe:
- pied en inversion: TA L4-L5
Appui sur bord interne:
- pied en éversion: fibulaires L5
Examen podoscope
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.13
Principales pathologies: pathologies avant pied
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Pathologie du 1er rayon
Hallux valgus, Hallux Rigidus
sésamoidopathie
Syndrome de surcharge sous capitométatarsien
Morton
Fracture de contrainte
Pathologies avant pied: Hallux valgus, hallux rigidus
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.15
Penser au podo-orthésiste
Orthoplastie
Orthéses plantaire
Avis chirurgical
Pathologies avant pied: sésamoidopathies
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Sésamoidopathies traumatique:- Chute sur avant pied- Impotence fonctionnelle + œdème 1er rayon- Rx: incidence sésamoïde TJS rx BILATERAL- Ttt: repos, Orthése de décharge 1er MT et sésamoide.- Chirurgie rare.
Sesamoidites- secondaire+++ (HV, HR, pied creux) ou primitive- Douleur à la flexion dorsal de l’hallux + palpation sésa.- Diag: Rx -> ostéonécrose- Traitement etiologique/ repos/ orthéses
Principales pathologies: pathologies avant pied
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.17
Pathologie du 1er rayon
Syndrome de surcharge sous-capitométatarsien
Bursite /Morton
Fracture de contrainte
Pathologies avant pied: Syndrome capito-
métatarsien
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.18
= surcharge des têtes
métatarsiennes
Hyperappui
Vers 40 ans
Clinique: douleur palpation
têtes meta, hyperkératose
D+: radio F+P
Tt : modification chaussage
et OP/ antalgiques,
pédicurie
Principales pathologies: pathologies avant pied
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.19
Pathologie du 1er rayon
Syndrome de surcharge sous capitométatarsien
Morton
Fracture de contrainte
Pathologies avant pied: Névrome de Morton
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.20
Femme > Homme
Chaussage etroit
Clinique: métatarsalgies paroxystiques (marche/course)
Douleurs neuropathiques orteils 3e-4e
Douleurs intermittente
D+: signe de MULDER ++, anesthésie ou hypoesthésie en feuillet de livre. AUCUN déficit moteur
imagerie: Radio: normal->DD
Echographie +++
Traitement: Chaussage et orthéses
Infiltration(anesthésique local +/- corticoides)
Traitement dl neuropathique
2e intention: Chirurgie
Principales pathologies: pathologies avant pied
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.21
Pathologie du 1er rayon
Syndrome de surcharge sous capitométatarsien
Morton
Fracture de contrainte
Pathologies avant pied: Fracture de contrainte de
l’avant-pied
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.22
Rare/contexte effort/ âge et comorbidités
Clinique: douleur exquise a la palpation et à la mise en charge
D+: radio(décalage radio-clinique)
Ostéodensitométrie +++
CAT: décharge totale avant pied => BAROUK
Pathologies principales: douleur de l’arrière-pied
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.23
Talalgies
Les douleurs sous malléolaires externes
Les douleurs sous malléolaires internes
Douleurs globales arrière-pied
Pathologies principales: douleur arrière-pied
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.24
Talalgies:
Inferieur
Enthésopathie mécanique ou inflammatoire
Pied creux
Entrapment du nerf calcanéen
Postérieures
Maladie de Haglund
Globales
Fracture de contrainte
Maladie de Paget
Tumeur osseuse
Talalgie plantaire antéro-interne
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.25
Très fréquente
Dénominations multiples
Douleur précise: insertion
aponévrose plantaire
Risque sans traitement: rupture
Diagnostique : Echographie
Talalgie plantaire antéro-interne
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.26
« Epine »
Fine, contours nets
Conséquence plutôt que cause
Epine ni nécessaire
Son absence n’élimine pas le diagnostic
Epine ni suffisante
Car fréquente si âgé et/ou surcharge pondérale Terme « d’épine » à éviter
Talalgie plantaire antéro-interne
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.27
Moyens thérapeutiques
Repos relatif Bannir temporairement marches prolongées, course à pieds
Orthèses plantaires Cuvette de décharge d’appui
Infiltrations corticoïdes Discutées
Avec ou sans anesthésie
Avec ou sans contrôle échographique
Kinésithérapie + Ondes de choc ?
Chirurgie : ultra exceptionnelle
Talalgie plantaire plus diffuse: Entrapment du nerf
calcanéen
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.28
Rare
Joggeur
Talalgie d’effort avec paresthésies
Hypoesthésie plante du talon
1-> nerf calcanéen médial
2-> nerf plantaire médial
3-> nerf plantaire latéral
Talalgies postérieures
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.29
Enthésopathie calcanéenne
+/- bursite
Conflit avec la
chaussure (Haglund)
Talalgies postérieures
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.30
arrière pied douloureux +une
proéminence osseuse +une callosité
cutanée
due à la compression dans la chaussure.
souvent bilatérale,
entre 20 et 30 ans. F> H
Fct favorisants: chaussures à contrefort
rigide, chaussures de sécurité, les pieds
creux
Maladie de HAGLUND
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.31
Radiographie (profil en charge): tubérosité, pied
creux ?
Echographie : bursite avec épanchement pré ou
rétro achilléen, état du tendon achilléen
IRM : 2eme intention: état tendon calcanéen
Maladie de HAGLUND
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.32
Traitement médical : diminuant l'inflammation par :
•Un chaussage large adapté/ coque protectrice
•Des anti-inflammatoires en application locale,
•Des semelles ou orthèses plantaires : ré-horizontalisation
du calcanéus.
•La rééducation qui par les étirements et les massages
transverses profonds.
Traitement chirurgical si échec
Elle consiste à enlever la zone de conflit postérieur
Talalgies diffuses
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.33
Origine osseuse dominante
Fractures de contrainte ++
Origine dystrophique : Paget
Tumeurs osseuses (rares)
Fracture de contraintes
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.34
Contexte
F de Fatigue : activité intense, ou
inhabituelle ou répétée
F par insuffisance osseuse : âge
plus élevé
Douleurs à la mise en charge,
boiterie
Diagnostic: radiographie /IRM
Fracture de fatigue
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.35
Traitement:
- Mise en décharge talon
- Prévention phlébite
- antalgique
Pathologies principales: douleur arrière-pied
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.36
Talalgies
Les douleurs sous malléolaires externes
Pathologie des fibulaires: luxation ou fissuration
Séquelles d’entorse
Les douleurs sous malléolaires internes
Douleurs globales arrière-pied
Tendinopathie des fibulaires
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.37
Les causesMicrotraumatisme répétés (course à pied)
Mauvais chaussage
Varus d’arrière-pied
Secondaire à une laxité ligamentaire de cheville
Pied creux
Rhumatisme
Les symptômesDouleur à l’activité sportive
Difficulté à randonner en terrain irrégulier
Sensation d’instabilité et entorses
Gonflement retro malléolaire externe
Douleur à l’éversion contrariée du pied/ difficulté à la
mise sur les pointes
Evolution sans traitement RUPTURE
Tendinopathie des Fibulaires
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.38
Traitement médical: Au stade de l’inflammation
- repos sportif 4 à 6 semaines
- kinésithérapie
- infiltration de plaquette: PRP / AINS et antalgique
- ORTHESES
Attention : les injections de corticoïde sont peu indiquées. Elles sont à double tranchant.
risque important de rupture secondaire du tendon
La chirurgie : Apres échec du traitement médical ou de première intention.
• Au stade inflammatoire sans rupture:TÉNOSYNOVECTOMIE
• Au stade de fissuration tendineuse: SYNOVECTOMIE avec une réparation tendineuse
Pathologies principales: douleur arrière-pied
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.39
Talalgies
Les douleurs sous malléolaires externes
Les douleurs sous malléolaires internes
- Tendinopathie du tibial postérieur
- Syndrome du canal tarsien
Douleurs globales arrière-pied
Tendinopathies du tibial postérieur
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.40
Origine : microtraumatique ou dégénérative
Valgus de l’arrière-pied Cause ou conséquence de la tendinopathie
Clinique : tuméfaction, douleur à la palpation, à étirement et au testing
Diagnostic: écho, IRM
Traitement: Repos et glace, antalgique Orthèse plantaire kinésithérapie
Sd du canal Tarsien
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.41
Signes fonctionnels
Paresthésies, douleurs partie médiale de la cheville, plante du pied (3 territoires possibles), irradiation vers les orteils
Signes cliniques
Troubles objectifs de la sensibilité
Reproduction douleur par percussion ou pression du canal tarsien (Tinel)
Douleur en éversion - flexion dorsale avec membre inférieur en extension
Recherche d’un déficit moteur Signe du « chevauchement du 1er orteil » par parésie du
muscle abducteur de l’hallux
Griffe d’orteils par parésie des interosseux et lombricaux
« Signe du papier »
5: Retinaculum des
fléchisseurs
1 Nerf calcanéen médial
2 Nerf plantaire médial
3 nerf plantaire latéral
Sd du canal tarsien: examens complémentaires
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.42
Etiologies:
Compression( tumeurs, kyste)
Ténosynovite
Epaississement post traumatique
25% cas idiopathique
Diagnostic:
Electromyogramme
Imagerie
Rx standard
Echographie
IRM -> pré op
Traitement médical (infiltration) puis chirurgical
Pathologies principales: douleur arrière-pied
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.43
Talalgies
Les douleurs sous malléolaires externes
Les douleurs sous malléolaires internes
Douleurs globales arrière-pied
- Arthrose talo-crurale
- Algodystrophie
- Atteinte sous-talienne
Douleur de l’arrière-pied: arthrose talo-crurale
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.44
Atteinte cartilagineuse
Origine: idiopathique, post traumatique ou rhumatismale (PR)
Clinique: douleur, boiterie, enraidissement articulaire
Imagerie:
cheville F+P (pincement articulaire)++
Arthroscanner /IRM
Traitement :
Médical: étiologique/ orthèse plantaire +/- stabilisatrice cheville/ kinésithérapie/
POIDS/Infiltration
Chirurgical: Prothèse ou arthrodèse
Douleur de l’arrière-pied: algodystrophie
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.45
syndrome douloureux articulaire et péri-articulaire
Evoluant en deux phases : chaude pseudo-inflammatoire puis froide séquellaire, avec raideurs et rétractions.
Evolution naturelle: guérison, avec ou sans séquelles, en un ou deux ans (90%)
Etiologies: post-traumatique, post chirurgie, rhumatisme inflammatoire, post infection (panaris, zona), idiopathique
DIAGNOSTIQUE D’ELIMINATION
Algodystrophie: examens complémentaires
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.46
Biologie –> Normale
Radiographie standard: retard diagnostique/ Diag. Différentiel
Scintigraphie : hyperfixation au 3 temps/ D+ précoce
IRM +++ en phase chaude
Ostéodensitométrie en phase froide
Algodystrophie: traitement
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.47
Prise en charge REEDUCATIVE PRECOSE EN CENTRE (HC ou HDJ)
+ antalgique/ AINS selon EVA
+ attention à la mise en décharge
Si délai de consultation MPR: débuter le kinésithérapie dès la phase chaude
(mobilisation, prévention des rétractions, drainage, mise en charge progressive
balnéothérapie, physiothérapie)
Douleur de l’arrière-pied: atteinte sous-talienne
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.48
Douleur marche sur terrain irrégulier et douleur palpation orifice
externe du sinus du tarse
TDM voir IRM
- Chondropathie ?
- Entorse?
- Syndrome sinus du
tarse?
Douleur face antérieure de la cheville: tendinopathie
tibial antérieur
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.49
Pathologie de conflit ++
Douleur antérieure
palpation du tendon,
l’étirement en flexion plantaire
au testing du TA
Rupture: « pseudo-steppage »
Imagerie: échographie++
Traitement: LOCAL (AINS), kinésithérapie, protection dans le chaussage
Merci pour votre écoute attentive.
JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.50