LE PIED DIABETIQUE

Une vigilance de tous les instants

VERTUS le 24 01 2014Dr Hervé et podologue Ludvine

GRAVITÉ d’une plaie du pied diabétique

• Mortalité x 2,4 / diabétique sans plaie

• Récidive – 50% à 3 ans– 70% à 5 ans

AMPUTATION

après cicatrisation

Amputations chez les diabétiques Données CNAM 2003

• 17 500 amputations dont 52% sont diabétiques

1 par heure, 24h/24, 365 j /an

• Amputation de cuisse = 31% (17% si non diabétique) !!!

Fosse S, Jacqueminet SA, Duplan. BEH 2006;10:71-73.

ÉTAT DES LIEUX EN 2008en Champagne-Ardenne

(PMSI services publics et privés : Dr AC Marchand)• 354 actes d’amputations • Chez 293 patients

– 0,4% de l’ensemble des diabétiques (65 000)– 49 avec au moins 2 amputations

• Dont 89 (35%) en jambe/cuisse !!! (9 en 8 ans à chalons soit 9%)

CAUSES DES AMPUTATIONS

• INFECTION– A l’origine d’OSTÉITE– Infection cutanée et ostéite largement favorisées par le

RETARD DE CICATRISATION +++– Cause > 80% des amputations

• ARTÉRIOPATHIE– Cause isolée de 10% amputations mineures et 28 %

majeures

DECHARGE

DETERSION

PANSEMENT

HYGIENE

EQUILIBRE du DIABETE

VAT

LES PRIORITES:

La décharge : c’est l’élément prioritaire :

C’est la condition de la cicatrisationC’est parfois la justification de l’hospitalisationElle doit être prescrite (barouk..), vérifiée, et la motivation du patient maintenue par les IDE

assurant le pansement.

CHAUSSURE SANITAL

Mais régulièrement ré évaluée

Une plaie qui ne guérit pas :

C’est une décharge non mise ? Existe-t-il une ostéite sous jacente ? Existe-t-il une artériopathie ?

LA DECHARGE: rôle de tous

Inciter le patient à son port permanent Dépister les problèmes éventuels

( blessures liées à la décharge, freins à sa mise en place ..)

Prendre contact avec l’équipe prescriptrice

LA DECHARGE

On peut mettre ce que l’on veut

sur la plaie, sauf le patient…

Une plaie non déchargée est une plaie non traitée

DECHARGE

DETERSION

PANSEMENT

HYGIENE

EQUILIBRE du DIABETE

VAT

LES PRIORITES:

Mais avant de déterger, évaluer la profondeur avec un cathlon: si très profond et/ou contact osseux :

demander un avis spécialisé.

LA DETERSION

Le plus important n’est pas ce que l’on met sur la plaie, mais ce qu’on y enlève.

LE PANSEMENT

Pas de consensus quant au choix du pansement

Les antiseptiques ne sont plus systématiques; lavage eau tiède et savon et rinçage sérum phy conseillés

Changement de pansement : quotidien ou 1 jour sur 2

Prévention de la transmission des infections ++ (gants, lavage des mains, manugel, blouses, sets..)

Rôle principal: maintenir un climat humide propice à la cicatrisation et prévenir l’infection

Qu’est ce que je mets sur la plaie… Ça saigne : alginate (Algostéril, Curasorb…) Ça coule : alginate, hydrofibre (Aquacel, Urgoclean) Ç’est sale : alginate, pansement à l’argent C’est sec : hydrogel ( purilon), interfaces (Adaptic,

Urgotul) Ça sent pas très bon : pansement à l’argent, au

charbon ( Carboflex, Actisorb) C’est propre : hydrocellulaire ( Urgocell, Mepilex),

interface C’est tout noir : bétadine dermique En post-opératoire : alginate

Je ne sais pas quoi mettre : alginate ( plus ou moins humidifié…)

LE PIED INFECTé

Diagnostic clinique pas forcément évident:•absence fréquente de douleurs et de fièvre•difficulté d’interprétation d’une rougeur ou de l’absence de chaleur en cas d’artériopathie sévère associée.

Savoir se méfier d’une majoration des exsudats et d’un déséquilibre du diabète

Les signes cliniques: présence de sécrétions purulentes ou/et d’au moins 2 signes d’inflammation ( rougeur, douleur, tuméfaction, chaleur)

Le challenge n°1 en matière de pied diabétique

INFECTIONPrincipal facteur d’aggravation

• Cause d’AMPUTATION dans + de 75% des cas• Mycose• INFECTION BACTÉRIENNE

présente dans 40 à 80 % des ulcérations• Gravité fonction

– sévérité clinique, diffusion, notamment OSTEITE• MULTIMICROBIENNE prélèvements +++• Antibiothérapie ADAPTÉE

QUEL PRÉLÈVEMENT ?

• Le plus PROFOND possible• ÉCOUVILLON MÉDIOCRE : recueille germes

cutanés• Idéal = CATHLON sur seringue• Nombre moyen de germes / prélèvement (CHU

Reims)– Écouvillon = 3,6– Cathlon = 1,5

CRITÈRES CLINIQUES D’INFECTION

- Chaleur locale et douleur - Rougeur péri lésionnelle > 2 cm - Écoulement purulent - Fièvre

Risque Extension GÉNÉRALE, OSTÉITE AB probabiliste APRÈS prélèvement +++

QUEL ANIBIOTIQUE probabiliste ?

• MONOTHÉRAPIE anti cocci +• A bonne diffusion CUTANÉE• À doses EFFICACES +++

– Augmentin®, 3 g / j ++– Kéforal ®, 3 g / j– Dalacine®, 2 cps X 4 / j– Pyostacine ®, 6 cps / j

• JAMAIS Fucidine, Quinolone, Rifadine– Car risque de résistance +++– Et bonne diffusion osseuse

L’antibiothérapie probabiliste couvre une partie des germes présents, ET POURTANT ÇA NE S’AMÉLIORE PAS : ne pas envisager systématiquement d’élargir le spectre

• Les autres aspects du traitement ont-ils été appliqués ?– Mise à plat ou drainage d’une collection

purulente– Mise en décharge totale– Prise en charge vasculaire

AVIS SPÉCIALISÉ

ATTEINTE OSSEUSE

• Impact PRONOSTIC majeur AMPUTATIONS +

+

• Toujours secondaire à une PLAIE

• DIAGNOSTIC souvent difficile

• Traitement MÉDICO-CHIRURGICAL

• Toute suspicion AVIS SPÉCIALISÉRisque

Évolution chronique EXTENSIVE Amputation

CRITÈRES ÉVOCATEURS

• CLINIQUES +++– Exposition osseuse (100%)– Mobilité articulaire anormale (100%)– Contact osseux dur et rugueux, avec un stylet

métallique mousse stérile (90%)– Orteil érythémateux « en saucisse » (75%)

• BIOLOGIQUES– Aucun

CRITÈRES ÉVOCATEURS• RADIOLOGIQUES

• Ostéolyse, rupture corticale– Réaction périostée– EN REGARD DE LA PLAIE– Le plus souvent ORTEIL ou CALCANEUM– MAIS ces signes peuvent avoir un retard de 2 à 4

semaines Radiographie de TOUTES LES PLAIES

REPETER les radiographies

1

Quelles plaies traiter en ambulatoire ?

• Plaie superficielle• Récente (< 15 jours)• SANS signe de GRAVITÉ• RAPIDEMENT AMÉLIORÉE par le

traitement – Et guérison en moins de 3 semaines

SINON, AVIS « EXPERT »

Le pied artériel

-MANIFESTATIONS CLINIQUES: formes chroniques

– claudication intermittente

– douleurs de décubitus– troubles trophiques– 4 stades

formes aigues– embolie– thrombose aigue – complications des

anévrysmes artériels

-MANIFESTATIONS CLINIQUES:

-MANIFESTATIONS CLINIQUES:

-EXAMENS CLINIQUE ET COMPLEMENTAIRES Clinique Écho-doppler ++ dés

qu’il manque un pouls artériographie scanner I.R.M. PO2 avant amputation

Dans ces cas, avant tout geste d’amputation ++++ il faut

Un bilan vasculaire et comme soin local, l’essentiel est d’éviter l’infection des tissus

sains…donc pansement avec bétadine

On pourrait attendre la momification et la chute spontanée

• L’immobilisation et la décharge du pied sont alors nécessaires même si le diagnostic n’est pas encore confirmé

Un pied augmenté de volume et chaud doit faire suspecter un pied de Charcot aigu chez un patient diabétique compliqué de neuropathie

C’est le seul moyen d’éviter la complication gravissime qu’est le pied de Charcot chronique

LE PIED DE CHARCOT AIGU

Pied de Charcot ou Ostéoarthropathie Neurologique

Devant un pied qui ne guérit pas, penser à 3 choses

• L’absence de décharge ( absente, non portée ou non efficace

• Une ostéite sous-jacente• Une artériopathie méconnue

LE PIED QUI NE GUERIT PAS

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Plaie chez le diabétique : 4 axes Neuropathie: atteinte sensitive / motrice / végétative

Test au monofilament (-) / ROT (-) Pied chaud, hyperpulsatile, veines saillantes et sécheresse

cutanée Hyperkératose, déformations Ulcération atone, arrondie, à bords nets et indolore

Insuffisance artérielle Peau fine, pâle et dépilée Pouls périphériques (-) Ulcération à fond sale et douloureux

Surinfection Signes généraux Aspect inflammatoire, contact osseux Déséquilibre glycémique, retard de cicatrisation

Traumatisme local

DECHARGE

DETERSION

PANSEMENT

HYGIENE

EQUILIBRE du DIABETE

VAT

LES PRIORITES:

Chez un patient AVEC UNE PLAIE

COMMENT RÉDUIRE

LE RISQUE D’AMPUTATION ?

Obtenir une CICATRISATION RAPIDE

1er Aphorisme

CE QUI EST LE PLUS IMPORTANTCe n’est pas ce qu’on met sur la plaie

C’EST CE QU’ON ENLÈVE

2ème APHORISME

On peut mettre ce qu’on veut sur la plaie

SAUF LE PATIENT

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Chaussage adapté +/- semelles podologiques Soins de pédicurie: ablation de l’hyperkératose, Auto examen quotidien des pieds et des chaussures Hygiène des pieds Ne jamais marcher pied nus Cs en urgence à la moindre plaie Vaccination anti tétanique à jour +/- ttt chirurgical de certaines déformations Équilibre du diabète

Prévention: éducation podologique

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• A Chalons, 1 vendredi par mois, information gratuite en groupe sur les conseils à suivre pour éviter les plaies.

• Pas de cs diabéto préalable • Sur RV• Tél : 03 26 69 60 41

• Je vous remercie de votre attention