DIABETIQUE: Pourquoi le pied ? Quelle prise en charge ?

Dr N de Hesselle, PH MPR Dr G de Wailly ,PH Chirurgien Vasculaire

Châteauroux – « MSA » Mardi 28 juin 2011

Le pied: Un des organes le plus exposé chez le diabétique

  Confluent de complications classiques de la maladie diabétique: -neuropathie: atteinte préférentielle des fibres nerveuses les plus longues -artériopathie: le plus souvent distale

L'infection n'est pas un facteur direct d'ulcération mais en complique le traitement et en aggrave le pronostic

  Pied = interface avec le sol

Physiopathologie

  Complications podologiques fréquentes   MPP chez 15% des diabétiques   L’hyperglycémie chronique => lésions

vasculaires et atteinte nerveuse   Pied diabétique : 2 composantes :

neuropathie et artériopathie 50 % neuropathie

33 % mixte

17 % ischémie

La neuropathie

  Atteinte du système nerveux autonome → ostéopénie: microfracture,ostéonécrose,dislocation articulaire

=> déformation du pied   Effondrement arche interne

  Subluxation interne du scaphoide   Convexité de la plante du pied par effondrement

=> pied en « tampon buvard »

PIED EN TAMPON BUVARD

  Atteinte sensitive des nerfs périphériques : perte de la sensibilité cutanée :

INSENSIBILITE A LA DOULEUR

  Atteinte de la proprioception et du déroulé du pas

  => développement de plages d’hyperkératose en regard des zones d’hyperappui

Le mal perforant plantaire

  Marche => hyperpression

  Cisaillement de la zone d’hyperkératose

  Formation d’une collection profonde

  Fissuration

L’atteinte vasculaire

  Microangiopathie : atteinte des capillaires

  Artériosclérose des artères digitales   Macroangiopathie : atteinte du trépied

jambier

  Médiacalcose : calcification de la paroi des artéres => rigidité

Facteurs extrinsèques et comportementaux

  CHAUSSURE

  Marche pied nu   Chirurgie de salle de bains   Manque d’hygiène   Absence de chaussettes ou présence de plis

Causes exogènes déclenchantes des plaies du pied

Etiologies pourcentage causes chaussure 21 %  Compression,

frottement,conflit  Corps étrangers

Annexes 12% Orthèses plantaires inadaptées,chaussettes (couture,..)

Troubles statiques du pied

17% Orteils en griffe,valgus

iatrogènes 14% Autosoins, coricides chimiques

pédicurie 11%

Causes exogènes déclenchantes des plaies du pied

traumatismes du pied,chute d’un objet sur pied

3%

Bains de pieds 5% Macération,ramollissement des téguments

Hygiène défectueuse,mycose, ongle incarné

14% Macération,mauvais séchage interdigital…

Brûlures 3% Bouillote,bains de pied …

Pour dépister le PIED à RISQUE, il suffit de répondre à 4 questions :

  Antécédent d’ulcération chronique (>3 mois)ou d’amputation ?

  A-t-il une perte de sensibilité ?(test du monofilament)

  A-t-il une artérite?(non perception de 2 pouls ,atcdt de chir vasc ,)

  A- t- il des déformations ?(hallux valgus, orteils marteau )

Grade Définition Risque de lésion

Prise en charge

Grade 0 Ni neuropathie Ni artérite ; possibilités de déformation du pied indépendante du diabète

Examen annuel des pieds

Grade 1 Neuropathie sensitive isolée, définie par la perte de sensation du monofilament 10g en l’un des 6 sites explorés à au moins 2 applications sur 3

* 5 à 10 Examen des pieds et des chaussures à chaque consultation par le médecin traitant Education du patient

Grade 2 Neuropathie + déformation du pied et (ou) artérite définie par l’absence de palpation de 2 pouls à un pied, ou par un antécédent de chirurgie vasculaire d’un membre inférieur ou par l’existence d’une claudication intermittente

* 10 Mesures pour le grade 1 avec en plus : Bilan par un podologue puis soins de podologie tous les 2 mois ; Si nécessaire prescription de semelles orthopédiques réalisées sur mesure par un podologue pour réduire la pression au niveau des callosités ; Si nécessaire, prescription de chaussures pour pieds sensibles ou de chaussures thérapeutiques de série

Grade 3 Antécédent d’amputation ou d’ulcération du pied ayant duré plus de 4 semaines.

* 25 Mesures pour les grades 1 et 2 avec en plus : orientation pour bilan annuel vers une équipe spécialisée

La gradation du pied diabétique

Les orthèses plantaires

  Objectif : diminuer la pression ou le temps de passage sur une zone plantaire à risque : prévenir la survenue ou la récidive d’ulcérations

  Ne corrige pas les troubles statiques installés mais empêche leur aggravation en réharmonisant les pressions et en absorbant les contraintes subies par le pied

ATTENTION

  Attention : orthèse = corps étranger dans la chaussure ► surveillance régulière

  Recouvrement en peausserie (CUIR) à proscrire absolument chez le diabétique

  Matériaux durs (LIEGE) à proscrire   Semelle ¾ à proscrire   Port progressif : 1 à 2 h /j au début ►TECHNIQUE DE FABRICATION RIGOUREUSE ET

CHOIX DES MATERIAUX JUDICIEUSE

MATERIAUX

  Microcellulaires : pédilène,polyuréthane

  Complexage de plusieurs matériaux: triple densité

  Recouvrements souples,inserts souples,élément plus rigide de correction des troubles statiques

  Matériaux lavables,imputrécisbles,

désinfectables

3 couches

  1 : base correctrice thermoformée : matériau dureté shore élevée ►rendre ensemble plus rigide pour diminuer le temps de passage de l’arrière pied sur l’avant pied.

Importance de la stabilité latérale   2: couche intermédiaire avec éléments

correcteurs (brc,pelote..)   3 : couche amortissante avant le

recouvrement (polyurethane)

Chaussure

  Du commerce : largeur et volume suffisant, ouverture facile ,sans couture interne,bon maintien de l’arrière pied

  Thérapeutique(CHUP):Pullman,Corolle, Adour…   Orthopédique sur mesure avec podo

orthèse

LE CHAUSSAGE 1 les chaussures de série

-  Toute chaussure qui a blessé ne doit plus

jamais être portée -  Choisir les chaussures en fin de journée -  Port progressif des chaussures neuves(2 à 3

h max ) -  Changer de chaussures plusieurs fois dans

la semaine

- Il ne sert à rien de choisir une pointure supplémentaire : source de frottement

-  Cuir souple,absence de bout dur,pas de coutures agressives -  Si possible pas de chaussures ouvertes,modèle derby à lacets

ou velcro par exemple -  Cambrion bien présent -  Semellage externe antidérapant et pas trop souple -  Talon large et hauteur max de 3 à 4 cm -  Adjonction possible (barres de déroulement)

  Les chaussures de sport peuvent être une alternative intéressante mais attention à bien les choisir : matériaux imputrescibles ,absence de coutures internes ,tige pas trop raide ni dur ,bonne adaptation des contreforts

2 Les chaussures thérapeutiques de série : CHUP

  Un certain nombre sont agréées et remboursées par la sécurité sociale sur prescription médicale

  Bout dur souple ,arrondi   Ouverture large   Peausserie souple int et ext ,pas de

coutures agressives ,   Semelle externe rigide avec bande de

déroulement

3 Les chaussures orthopédiques

  POUR QUI ? -  Patient grade 2 ou 3

( pieds neuropathiques ayant des déformations et/ou une artériopathie)

-  Pieds ayant des troubles morphostatiques inchaussables en chaussure de série

  Réalisée sur moulage   Accompagnée d’une orthèse plantaire

thermoformée   Essayage sur chaussure d ’essai transparente   Semelle externe rigide avec relevé du bout

démarrant environ 2 cm en arrière des têtes métatarsiennes(évite flexion des mp)

  Délai de fabrication ? Trop longs (6 sem)   Deuxième mise à trois mois,renouvellement annuel   Prescription sur formulaire ad hoc

EDUCATION /PREVENTION

  Le patient , son entourage et tous les acteurs de santé concernés

  Patient acteur et non passif   Prise de conscience de la perte de sensibilité et des

risques   Prise de conscience de la mauvaise vascularisation

et des risques   Les situations à risque   L’auto examen des pieds   Le chaussage   L’hygiène et les soins des pieds

Prise en charge multidisciplinaire

PRISE EN CHARGE DES ULCERATIONS

  URGENCE MEDICALE

  PEC RAPIDE ET EFFICACE

EVALUATION DE LA PLAIE

  Nature (ischemique, neuropathique, mixte)

  Stade (nécrose,fibrine phlyctène,bourgeonnement ..)

  Présence d’une infection   Dimensions (calque ,photo,

mesure )   Recherche d’un contact

osseux

Traitement de la plaie

  Traitement général →équilibre glycémique, lutte c/infection,

revascularisation,lutte c/douleur,lutte c/œdème, apport nutritionnel adéquat, vaccination anti tétanique

  Soins locaux

Soins locaux

  Objectifs Aider à la cicatrisation ,prévenir les complications ,améliorer le confort du patient , prévenir les récidives,

  Nettoyage de la plaie : sérum physiologique , éviter utilisation prolongée antiseptiques, bien rincé , pas antiseptiques colorés

  Détersion : geste capital si neuropathie ,à faire régulièrement de façon mécanique ,prudence en cas d’ischémie

  Le pansement : éviter hydrocolloides et hydrocellulaires surtout en cas d’ischémie,

Caractère de la plaie Pansement de 1e intention

Bourgeonnante et peu exsudative

Hydrocellulaires (sauf si plaie ischémique), Interfaces

Très exsudative Hydrofibres Fibrineuse et exsudative Alginates,

Hydrofibres Fibrineuse et sèche Hydrogels, Malodorante Charbon, Argent

Propositions de pansements en fonction du caractère de la plaie

  Fermeture du pansement éviter les adhésifs, bien séparer les orteils préferer bandage large non serré

  Fréquence : tous les jours si nécessaire

  Carnet de suivi

Mise en décharge

  Une plaie non déchargée est une plaie non traitée

  Indispensable à la cicatrisation du MPP

  Favoriser la marche pour développer circulation collatérale et donc apport O2

la décharge : comment ?

A chaque localisation de plaie correspond

un mode de décharge adapté

Botte en résine fenêtrée

  Plaie du médio pied   Force la compliance   Technique rigoureuse et

maitrisée par une éguipe formée,disponible

  ! CI si artériopathie – OMI   Risque d’ulcérations sous

plâtre

Les chaussures de décharges : plaies de l’ avant pied

  Chaussure de Barouk?   Chaussure de Barouk

Mayzaud prolongée   Chaussure WPS

Plaies de l’arrière pied

  Chaussures de décharge talonnière Sanital ou Téraheel

Plaies de la face dorsale du pied ou des orteils

  Chaussures Buratto Orthop USA

Orthèses jambières amovibles AIRCAST

  Botte en plastique rigide bivalvée munie de trois sangles velcro

  Système pneumatique interne gonflable post et ant

  Adapter une orthèse plantaire interne avec décharge en regard de la plaie

Orthèses jambière amovible THUASNE

  Deux montants rigides externes   Enveloppe de protection en

tissu   Fermeture par des velcros en

tissu   Semelle externe rigide

antidérapante en forme de tampon buvard

  Améliorée par un bracelet ss rotulien

  Ajout Orthèse interne de décharge

Orthèse sur moulage avec appui sous rotulien

  Principe : dérivé de

l’orthèse de Sarmiento   Appui principal rotulien et

répartition des pressions sur l’ensemble de la jambe

  Plante du pied dans le vide   Valve antérieure   Étrier

Mise en décharge la nuit

  Plaies des malléoles ou des talons

  Éviter de dormir en décubitus latéral

  Décharge plaie du pied diabétique est indispensable

  Compliance = facteur pronostic pour la cicatrisation

  Application urgente   Peu couteuse et efficace   Conviction du prescripteur   Diminue le taux amputation

MPP

Lésion sévère ?

OUI

NON

alitement

Localisation

particulièreActivitépatient

importante modérée faible

Méthode artisanale

Botte amovible

Ch aussure

de décharge

Béquilles FR

Manque de compliance

Manque de compliance

Manque de compliance

Botte non amovible

MPP

Lésion sévère ?

OUI

NON

alitement

Localisation

particulièreActivitépatient

importante modérée faible

Méthode artisanale

Botte amovible

Ch aussure

de décharge

Béquilles FR

Manque de compliance

Manque de compliance

Manque de compliance

Botte non amovible

Prise en charge multidisciplinaire: une évidence

Prise en charge multidisciplinaire: une évidence

  Éducation patient et soignant   Dépistage des sujets à risque   Mise en pratique des mesures préventives   Organisation de soins efficaces