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PREVENTION DE LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE

Rim GOUCHA LOUZIRHopital Charles Nicolle

21 mars 2009

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Introduction

La néphropathie diabétique (N.D) est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale terminale à travers le monde et sa prévalence ne cesse d’augmenter au cours des dernières années.

Elle représente selon les pays, la cause de l’atteinte rénale de 20 à 50 % des nouveaux patients débutant la dialyse.

L’insuffisance rénale à elle seule est responsable de la surmortalité de la population diabétique, les patients sans atteinte rénale ayant une mortalité semblable à celle de la population générale.

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La néphropathie diabétique

Néphropathie diabétique (ND) : glomérulopathie

Complication majeure et redoutable

Fait partie de la micro angiopathie diabétique

Sa fréquence augmente avec la durée d ’évolution du diabète (15 ans en moyenne)

Augmentation importante du nombre de diabétiques IRCT, (Diabète type 1, type 2 +++)

25% en Tunisie

Problèmes : Médical, Social, Economique

Prévention +++par le contrôle intensif glycémique,

tensionnel, lipidique

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Glomérulopathie • Caractérisée par :

- Albuminurie de débit progressivement croissant» détectable au stade de microalbuminurie (30 à 300

mg/24h)- Elévation de la pression artérielle- Diminution progressive du débit de filtration glomérulaire

(DFG)

- Lésions histologiques spécifiques• Associée à une rétinopathie diabétique

- ~ 70 % dans le diabète de type 2

• Associée à un risque cardiovasculaire accru- Sa survenue ou son évolution peuvent être prévenues ou

retardées

Néphropathie diabétiqueDéfinition

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Rétinopathie diabétique préproliférante modéréeRétinopathie diabétique préproliférante modérée

Rétinopathie diabétique Rétinopathie diabétique préproliférante sévèrepréproliférante sévère

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Patient BA âgé de 46 ans, aux ATCD de diarrhée chronique depuis 2006.

En 2007, pic hypertensif avec OAP faisant découvrir une IR.

En avril 2008, AEG et dyspnée motivant son hospitalisation.

A l’examen : pâleur cutanéo muqueuse, ROT abolisProtéinurie +++

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Creatininémie : 351 µmol/l K= 7,4 mEq/l gly 5,04g/l

Protidémie 61 gr/l Alb : 28,4 g/l alpha1 : 2,2 g/lAlpha2 : 10,1 g/l Béta : 9,9 g/l Gamma : 10,1 g/l

Uricémie : 340 µmol/l Cholest : 4,3 mmol/l TG : 1,34 mmol/l

GR : 2,5 106 GB : 6200/mm3 Hb 7,7 g/dlPlq 387 000 / mm3

Prot 24 H : 8,2 g

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Echographie rénale reins de taille normale bien différenciés

Tableau d’IR avec rein de taille normaleAnémie et calcémie normale

PBR le 17/4/08

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Diabète de type 1  Diabète de type 2 

Insulinoprivepar carence en insuline (destruction auto-immune des cellules des ilôts de Langerhans pancréatiques) chez des patients en règle générale jeunes

Non insulinoprive par défaut d’utilisation efficace de l’insuline (insulinorésistance)maladie de l’adulte

Le plus rare (10-15 % des diabétiques) Le plus fréquent (85-90 % des diabétiques)Souvent méconnu et négligéPrévalence (vieillissement de la population, sédentarité, surpoids, obésité)

L’insulinothérapie est vitale L’insulinothérapie peut être requise pour contrôle glycémique strict

Pas de prévention possible à ce jourPrévention possible via les modes de vie, les habitudes alimentaires, l’activité physique…Une urgence de santé publique

Néphropathie diabétiqueDéfinition des diabètes

• Deux diabètes : deux maladies différentes

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Epidémiologie

Diabète de type1 +++

30 à 35 % des Diabètes type 1 ND (Purie)

Prévalence avec la durée d ’évolution du diabète (15 ans en moyenne)

Incidence de la micro albuminurie varie entre 1,5 et 1,8 %/an en moyenne

Prépondérance masculine (sexe ratio : 1,7)

Taux mortalité Diabète type 1 avec Purie > Diabète type 1 sans Purie

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Diabète de type 2

Diabétiques de type 2 90% des diabétiques

Protéinurie s ’observe plus tôt

Incidence avec la durée d ’évolution du diabète

Prépondérance masculine

HTA avant diabète : risque ND

Variation ethnique

Epidémiologie

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Une maladie fréquente, en pleine croissance• 2005 : 190 millions de diabétiques dans le monde • 2025 : 300 millions de diabétiques dans le monde

42 % dans les pays développés 170 % dans les pays en développement

Une cause majeure de morbidité et de mortalité prématurée

- Présence d’un diabète multiplie par 2 les risques cardiovasculaires ajustés pour l’âge, le sexe, le poids, la pression artérielle, le tabac et le taux de cholestérol.

- Première cause médicale de cécité avant 50 ans

- 50 % des amputations des membres inférieurs

Néphropathie diabétiqueEpidémiologie : diabète de type 2

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Pathogénie

Facteurs métaboliques

Arguments cliniques et expérimentaux Rôle de l ’HYPERGLYCEMIE

Plusieurs mécanismes Glycation des protéines AGE +++

Anomalies biochimiques du matériel extra cellulaire synthèse de collagènesynthèse heparan sulfates et de Ac scialique...

Effet toxique direct du glucose sur les cellules endothéliales +++

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Pathogénie

Facteurs Hémodynamiques

Hypertrophie rénale

Hyperfonctionnement rénal DPRVasodilatation artérielle précapillaire ++Hyperfiltration glomérulaire (>> 120 ml/mn) ( fraction de filtration) pression hydrostatique transcapillaire Glomérulosclérose Purie

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Théorie Hémodynamique et SRAA

AA (VD)

AE (VC)

Protéinurie cytokines (TGF- β)

Fibroblastes MEC

Fibrose interstitielle

PCG

Sclérose glomérulaire

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Pathogénie

Facteurs Génétiques 30 à 50 % diabétiques NDL’hyperglycémie est une condition nécessaire mais pas suffisante Susceptibilité génétique +++ * cas familiaux de néphropathie diabétique haute prévalence d ’HTA chez les parents de Diabètiques type 1 ayant une ND* contre transport NA - Li érythrocytaire

(Diabètiques type 1 et Diabètiques type 2+ Purie) * Polymorphisme du gène de l ’ECA

DD : Alb accrue I I : protecteur

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Hyperglycémie durable

Insulinorésistance (?)obésité

HTA Tabagisme

Alimentation hyper protidique, hyperlipidique (?)

Hyper filtration glomérulaire

Susceptibilité ethnique

Composante génétique

Modifiables Non Modifiables

Pathogénie Facteurs de progression de la ND

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Néphropathie diabétiqueMicro albuminurie & risque rénal

• Le risque de développer une néphropathie diabétique et une maladie cardiovasculaire débute dès la normo albuminurie :

progression vers la micro- ou la macro albuminurie plus fréquente chez les diabétiques de type 2 dont l’excrétion d’albumine urinaire de base dépasse la valeur médiane de 2,5 mg/24 h

après 10 ans de suivi : risque de néphropathie x 29 chez les diabétiques dont l’excrétion albuminurique urinaire dépasse 10 µg/min

• Tous les patients ne progressent pas de la micro albuminurie à la protéinurie :

certains régressent vers la normo albuminurie notamment grâce au contrôle additif de la glycémie, de l’HTA, du profil lipidique, aussi précoce que possible

- Chez les patients micro albuminuriques le risque de développer une néphropathie avérée a été divisé par deux :

1982 - 1984 : 80 % sur 6-14 ans2000 : 30-45 % sur 10 ans

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Néphropathie diabétiqueInsuffisance rénale & risque cardiovasculaire

La maladie rénale : un facteur de risque cardiovasculaire• Relation homogène dans toutes les classes d’âge • Risque cardiovasculaire même si l’altération rénale est discrète • Risque augmente avec la diminution du DFG• L’insuffisance rénale : un facteur de risque indépendant de même puissance que le

diabète

Maladie rénale et risque cardiovasculaire : une relation insuffisamment reconnue en pratique

• Microalbuminurie : marqueur de morbidité et de mortalité cardiovasculaires à valeur au moins aussi prédictive que les facteurs de risque conventionnels chez les patients atteints :

- d’HTA, de diabète, de syndrome coronarien aigu, d’accident vasculaire cérébral

-

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Néphropathie diabétiqueMicro (macro) albuminurie & risque cardiovasculaire

Diabète de type 1 Risque de décès cardiovasculaire

x 18,3 si protéinurie (vs normo albuminurie)

• Risque relatif de décès par maladie cardiovasculaire (IM, angor, IC) RR = 2,5 si micro albuminurie RR = 9 si protéinurie mortalité et risque cardiovasculaire si rétinopathie uniquement en présence de néphropathie

>>> Micro albuminurie : un marqueur essentiel- d’aggravation de la vasculopathie diabétique- du risque cardiovasculaire Importance de sa détection précoce, de sa prévention

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Néphropathie diabétiqueMicro (macro) albuminurie & risque cardiovasculaire

Diabète de type 2

• Tendance à l’augmentation du risque de décès par maladie cardiovasculaire (Adler AI et al, 2003) 2 %/an si microalbuminurie 3,5 %/an si protéinurie 12,1 % %/an si créatinémie élevée ou si suppléance rénale

• Microalbuminurie : un marqueur essentiel- du risque cardiovasculaire- du risque de décès de cause cardiovasculaire

Importance de sa détection précoce, de sa prévention

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Les différents stades évolutifs de la néphropathie diabétique

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Néphropathie diabétiqueDépistage

Comment• Par dosage immunologique, à plusieurs reprises, de la

microalbuminurie

• Par recueil des urines de 24 h, de la nuit ou sur simple échantillon mictionnel

En l’absence de situations pouvant augmenter l’excrétion urinaire d’albumine :

- déséquilibre aigu du diabète- infection urinaire- hématurie- maladie aiguë fébrile- exercice physique important- insuffisance cardiaque

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LABSTIX

+ _

ND avancé µ Alb

Normale

Anormale

Refaire µ Alb

Refaire µ Alb 1 fois/an

Anormale

ND Débutante

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Néphropathie diabétiqueDépistage

Chez qui et à quelle fréquence

• Diabète de type 2 : lors du diagnostic de diabète

• Diabète de type 1 : 1 an après (ou lors du diagnostic de diabète), surtout- si contrôles glycémique, lipidique, tensionnel médiocres- après le début de la puberté- puis tous les ans, plus souvent si > 20 µg/min ou 30 mg/24 h

En cas d’absence de microalbuminurie, le dépistage doit être effectué 1 fois par an chez les patients diabétiques de type 1 et 2

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Traitement

Stade I et II : Hyperfiltration glomérulaire Contrôle strict de la glycémie Restriction modérée de la ration protidique alimentaire (1,2 g/kg/j)Arrêt tabac

Stade III : Microalbuminurie

(lésions rénales déjà constituées)Contrôle glycémique de l ’expansion du vol Msg charge tensionnelle ambulatoire Pression hydrostatique capillaire IEC protéinurie de 40-50 % ,Sulodexide ration protidique 0,8 g/kg/jArrêt tabac, exercice physique Hypolipémiants

.

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Traitement

4Stade IV :

Aucune mesure n ’est capable d ’enrayer l ’évolution vers l ’IRCTRalentissement de l ’évolution

- Contrôle de la glycémie - Contrôle tensionnel +++ TA 120/80 mm Hg

Traitement anti HTA sera adapté à chaque cas.Bien toléréIEC +++ : effet néphroprotecteur ( TA, Purie, P° intraglom.)

Sulodexide Au stade d ’IRC

- Surveillance du diabète (glycémie) - Arrêt des ADO- des doses d ’insuline.

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PREVENTION +++

Diabète Ire Albrie IIre Albrie IIIre IRCT

Glycémie IEC/ARAII HTA<12/8HTA<13/8 HTA<12/8 IEC/ARAII

IEC ? Glycémie

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Conclusion

Les atteintes rénales sont fréquentes au cours du diabète sucré

dominées par la ND

Cette complication tardive est inconstante 30-50 % diabétiques

(support génétique)

Contrôle glycémique strict et détection précoce de sujets à risque

au stade précoce ++

Au stade de la protéinurie : IEC ont fait la preuve de leur efficacité

Au stade de la néphropathie patente traitement agressif

Au stade de l ’IRCT, problèmes de prise en charges des malades en

EER

Efforts de prévention pour diminuer le nombre de diabétiques

insuffisants rénaux.