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Radiol Bras 2002;35(1):15–25 15
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DOPPLERVELOCIMETRIA DO DUTO VENOSO NO CÁLCULODOPPLERVELOCIMETRIA DO DUTO VENOSO NO CÁLCULODOPPLERVELOCIMETRIA DO DUTO VENOSO NO CÁLCULODOPPLERVELOCIMETRIA DO DUTO VENOSO NO CÁLCULODOPPLERVELOCIMETRIA DO DUTO VENOSO NO CÁLCULODE RISCO PARA SÍNDROME DE DOWN NO PRIMEIRO TRIMESTREDE RISCO PARA SÍNDROME DE DOWN NO PRIMEIRO TRIMESTREDE RISCO PARA SÍNDROME DE DOWN NO PRIMEIRO TRIMESTREDE RISCO PARA SÍNDROME DE DOWN NO PRIMEIRO TRIMESTREDE RISCO PARA SÍNDROME DE DOWN NO PRIMEIRO TRIMESTREDA GRAVIDEZ*DA GRAVIDEZ*DA GRAVIDEZ*DA GRAVIDEZ*DA GRAVIDEZ*Carlos Geraldo Viana Murta1, Márcio Augusto Pinto de Ávila2, Antônio Fernandes Moron3
OBJETIVO: Investigar a validade da Dopplervelocimetria do duto venoso em detectar a síndrome de Down
entre 10 e 14 semanas de gestação e propor novo cálculo de risco. PACIENTES E MÉTODOS: Foram es-
tudados 491 fetos, consecutivamente. Em 132 casos realizou-se estudo citogenético no material obtido
por biópsia de vilosidade coriônica e em 359 o resultado baseou-se no fenótipo do recém-nascido. Em todos
os fetos realizaram-se, além da ultra-sonografia de rotina, a medida da translucência nucal e a Dopplerve-
locimetria do duto venoso. Na análise estatística foram utilizados o teste paramétrico T de “student”, a aná-
lise de variância e a regressão linear. Posteriormente, calcularam-se: sensibilidade, especificidade, valores
preditivos positivo e negativo, probabilidade de falso-positivo e razões de probabilidades. RESULTADOS:
Ocorreram 21 casos de trissomia do cromossomo 21. Desses casos, o fluxo no duto venoso durante a con-
tração atrial foi ausente em três casos e reverso em 17 — sensibilidade de 95,2%. No grupo de fetos normais
(470 casos), oito avaliações mostraram alterações do Doppler do duto venoso (especificidade de 98,2%,
valores preditivos positivo e negativo de 71,4% e 99,8%, respectivamente, e razões de probabilidades
positiva e negativa de 56 e 0,1, respectivamente). CONCLUSÕES: Nossos resultados preliminares sugerem
que a presença de síndrome de Down pode ser fortemente suspeitada se houver fluxo reverso ou ausente no
duto venoso. Especulamos a possibilidade de cálculo de novo risco para trissomia do 21 com base no Dop-
pler do duto venoso. Utilizando o programa de risco da Fetal Medicine Foundation como risco basal, teríamos
um fator multiplicador de aproximadamente 0,1 (razão de probabilidade negativa), caso duto normal, ou de
50 (razão de probabilidade positiva), caso duto reverso ou ausente, e assim, teremos novo risco corrigido.
Unitermos: Dopplervelocimetria. Duto venoso. Síndrome de Down. Diagnóstico pré-natal.
First-trimester ductus venosus Doppler velocimetry for estimation of risk of Down syndrome.OBJECTIVE: To test the hypothesis that the application of ductus venosus Doppler velocimetry between
10–14 weeks gestation may serve as a screening tool for the detection of fetuses with Down syndrome
and estimate a new criteria of risk. PATIENTS AND METHODS: 491 fetuses were studied consecutively. In
132 cases a cytogenetic study was performed on material obtained from a biopsy of the chorionic villus,
and in 359 cases the postnatal phenotype was used as a basis for the result. In addition to the routine
ultrasonographic examination, all the fetuses were submitted to measurement of the nuchal translucency
thickness. T “student” and ANOVA tests were used for the statistical analysis. The sensitivity, specificity,
positive and negative predictive values, true-positive probability and likelihood ratio were calculated. RE-
SULTS: There were 21 cases of Down syndrome. On these 21 fetuses the ductus venosus blood flow
during atrial contraction was either absent (n = 3) or reversed (n = 17) — sensitivity = 95.2%. In the
chromosomally normal fetuses (n = 470) only 8 had abnormal Doppler findings in the ductus venosus
(specificity = 98.2%, positive and negative predictive values = 71.4% and 99.8%, respectively, and
positive and negative likelihood ratio = 56 and 0.1, respectively). CONCLUSION: Our preliminary results
suggest that the presence of Down syndrome may be strongly suspected when there is reverse or absent
flow in the ductus venosus Doppler velocimetry during atrial contraction. We speculate the possibility of a
new criteria to calculate the new risk of Down syndrome based on Doppler examination of the ductus
venosus. Using the program of the Fetal Medicine Foundation to assess the baseline risk, a multiplying
factor of approximately 0.1 (negative predictive value) is applied for normal ductus whereas a multiplying
factor of 50 is applied in case of reverse or absent ductus, thus establishing a new adjusted risk factor.
Key words: Doppler velocimetry. Ductus venosus. Down syndrome. Prenatal diagnosis.
Resumo
Abstract
* Trabalho realizado no Departamento de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de SãoPaulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP.
1. Mestre pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Doutor pela EPM-Unifesp, da Universidade Federal doEspírito Santo.
2. Livre-Docente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Professor Doutor do Instituto de Ginecologia daUFRJ, Coordenador dos Cursos de Pós-graduação da UFRJ.
3. Livre-Docente, Professor Doutor do Departamento de Obstetrícia da EPM-Unifesp.Endereço para correspondência: Dr. Carlos G.V. Murta. Avenida Dante Micheline, 2591/802, Ed. Pallazo Venezia, Mata
da Praia. Vitória, ES, 29065-051. E-mail: [email protected] para publicação em 1/8/2001. Aceito, após revisão, em 1/11/2001.
INTRODUÇÃO
A síndrome de Down é a anomalia cro-mossômica mais comum do recém-nasci-do; constitui-se da trissomia do cromosso-mo 21. Nas últimas três décadas, eviden-cia-se ênfase no rastreamento pré-natal datrissomia do 21 no segundo trimestre da
Dopplervelocimetria do duto venoso no cálculo de risco para síndrome de Down
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gestação. Diversos marcadores sonográfi-cos e bioquímicos foram descritos na iden-tificação de fetos com risco aumentadopara a síndrome de Down(1�5).
Mais recentemente, estudos incursiona-ram no rastreamento do primeiro trimestre,com base no emprego da medida da trans-lucência nucal (TN) em associação com aidade materna ou com marcadores séri-cos(6�9). A TN configura-se como imagemultra-sonográfica hipoecogênica, acúmulode líquido na região posterior do pescoço,com mais exuberância, entre 10 e 14 sema-nas de gestação(6). Nesse estádio da gesta-ção, o coração fetal detém força contrátillimitada pelo pequeno número de sarcô-meros e rins, ainda incipientes no quesitofuncionalidade e, portanto, incapazes defiltrar o excesso de líquido. A insuficiên-cia cardíaca precoce e transitória tem sidoapontada como a base primordial do me-canismo responsável pela associação TNaumentada e aneuploidias(10�15). A confir-mação bioquímica de tal hipótese advémdo aumento do fator natriurético atrial notecido cardíaco de fetos com trissomias(10).Nesse particular, o aumento da TN faz su-por a possibilidade da existência de cardio-patia, achado incontestado na síndrome deDown. Estudos anatomopatológicos de-monstraram, no primeiro trimestre da ges-tação, que 65% de fetos portadores dessaanomalia tinham defeitos septais(16) e 49%exibiam estreitamento do istmo aórtico(17).
Pesquisadores da Universidade do Por-to, Portugal, demonstraram em humanos,in vivo, sinais de insuficiência cardíaca emfetos com TN aumentada e cariótipo anor-mal(13�15). Tal evidência foi obtida medianteDopplervelocimetria dos vasos responsá-veis pelo retorno venoso fetal, notadamentepela comprovação de fluxo anormal no dutovenoso (DV) durante a contração atrial(DV zero/reverso).
Estudos mais recentes procuram rela-cionar as distorções na onda de velocida-de do fluxo no DV às anomalias cromos-somiais e/ou aos defeitos cardíacos(18�22).A forma da onda de velocidade do fluxono DV diz respeito ao gradiente de pres-são entre o átrio direito e a veia umbilical.Sua alteração é sinal indireto de compro-metimento do coração fetal.
Subjacente às cromossomopatias, o fetopode apresentar o que os geneticistas de-
nominam de heterocronia, ou seja, atrasoou assincronia no seu desenvolvimentocronológico(23). Um exemplo de heterocro-nia nas anomalias cromossômicas é o atra-so no amadurecimento funcional do mio-cárdio, particularmente no surgimento deunidades contráteis (sarcômeros), o quejustificaria a insuficiência cardíaca preco-ce, demonstrada pelo aumento da TN, oupela alteração da Dopplervelocimetria ve-nosa em fetos com coração estruturalmen-te normal.
A proposição deste trabalho foi estu-dar a relação da Dopplervelocimetria doDV e a medida da TN no rastreamento dasíndrome de Down entre 10 e 14 semanasde gestação e propor novo cálculo de riscono rastreamento do primeiro trimestre.
PACIENTES E MÉTODOS
A presente análise compreende 491 gra-videzes, que foram estudadas consecuti-vamente, entre a 10ª e a 14ª semanas, noperíodo de setembro de 1998 a março de2001. Em 128 casos realizou-se estudo ci-togenético no material obtido por meio debiópsia de vilosidade coriônica, e em qua-tro, por meio de amniocentese. O resulta-do teve como base o fenótipo do recém-nascido em 359 conceptos. Foram excluí-dos do estudo cinco pares de gêmeos, osabortamentos (nove casos), os cariótiposanormais diferentes da síndrome de Down(14 casos), e 41 casos em que não foi pos-sível ter o resultado dos recém-nascidos.Os resultados foram separados em dois gru-pos. O primeiro constituiu-se de fetos comtrissomia do cromossomo 21 e o segundogrupo foi composto com fetos fenotipica-mente e/ou com cariótipo normal.
Todos os fetos foram submetidos, alémda ultra-sonografia de rotina, à medida daTN e à Dopplervelocimetria no DV. Emtodos os casos a avaliação do risco paracromossomopatia foi realizada mediante acombinação idade materna e medida daTN(8). Após o aconselhamento genético,coube ao casal a decisão quanto ao proce-dimento invasivo.
Em Vitória, ES, o estudo foi realizado,na maioria das vezes, por via vaginal (apa-relho Toshiba 140 com transdutor de 6,0MHz), e, em São Paulo, por via abdomi-nal (aparelho Diasonic Synergy, com trans-
dutor convexo de 3,5 MHz). Os equipa-mentos têm capacidade de emitir, simulta-neamente, no mesmo tempo real, a ultra-sonografia convencional (escala de cinza)e o Doppler (colorido e pulsátil). O tama-nho da amostra de volume foi ajustado emnível mínimo, para evitar a interferênciacom os vasos adjacentes, mantendo-se en-tre 1 e 2 mm. Para remover as interferên-cias das baixas freqüências originadas pelomovimento das paredes vasculares, utili-zaram-se filtros de 50 e 70 Hz. O ânguloentre o feixe ultra-sônico e a direção dofluxo sempre foi inferior a 30°. Foram ob-tidas três ondas velocimétricas com o má-ximo de clareza e amplitude. O valor decada parâmetro resultou da média das afe-rições consecutivas (mínimo de três).
O estudo foi aprovado pela Comissãode Normas Éticas e Regulamentares daUnifesp.
A medida da TN foi delineada pela po-sição sagital do feto, técnica idêntica paraavaliação do comprimento cabeça�nádega(CCN), com a coluna localizada posterior-mente. Mediu-se o espaço hipoecogênicoentre a pele e o tecido celular subcutâneoque recobre a coluna cervical (Figura 1).
O DV foi identificado à luz do Dopplercolorido, aproximadamente entre os loboshepáticos direito e esquerdo, planos sagi-tal e ventral, à direita do tronco fetal (Fi-gura 2). A amostra de volume do Dopplerpulsátil foi posicionada na região do ist-mo, logo acima da veia umbilical (DV pro-ximal), onde o fluxo se torna mais brilhantee com tonalidade mais clara. A Figura 3mostra que a onda de velocidade de fluxono DV é unidirecional e trifásica. O pri-meiro ápice surge durante a sístole ventri-cular (S), e o segundo, na diástole ventri-cular (D). A terceira fase que aparece en-tre dois ciclos representa o plano mais in-ferior das velocidades no final da diástoleventricular e a contração atrial (A). Embo-ra a suspeição de anomalia cromossômicatenha sido vinculada ao fluxo reverso ouausente (onda A), definido por Matias etal.(18), na tentativa de se ter maior rigorcientífico, os seguintes parâmetros concer-nentes ao DV foram avaliados: onda S, on-da D, nadir da velocidade entre a onda S ea onda D (onda S_D), onda A, índice depulsatilidade (IP) e outros índices ângulo-independentes: S/A, S/D, D/A, (S � A)/S,
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(S � A)/D, S � D/A e S_D/A. Este últimoestá sendo relatado por vez primeira na li-teratura. Tendo-se em conta o pequenocomprimento do DV, foi necessário o apu-ro devido para evitar contaminação com ofluxo proveniente do segmento intra-hepá-tico da veia umbilical, da veia hepática es-querda e da cava inferior.
Alguns fetos foram submetidos à eco-cardiografia entre 14 e 16 semanas, 19 e21 semanas de gravidez quando presentecariótipo e/ou fenótipo normal e TN igualou superior a 2,5 mm, ou risco calculadomaior que 1/250, previamente definidocomo de alto risco(8) ou padrão velocimé-trico suspeito. Consideram-se padrões sus-peitos os casos com DV zero/reverso(18).O exame ecocardiográfico consignou a po-sição do coração, as quatro câmaras, as co-nexões ventrículo-arteriais e o retorno ve-noso inerente(19). Analisou-se, também, afreqüência cardíaca fetal (FCF)
Para determinar o significado das dife-renças entre as médias das variáveis anali-sadas no grupo com resultado normal e nogrupo com síndrome de Down, foi utiliza-do o teste paramétrico T de �student�.
Realizou-se análise de variância (ANO-VA) para detectar diferenças entre todosos parâmetros (idade materna, FCF, TN eDopplerfluxometria do DV) e as idadesgestacionais. Foi efetuado o teste de Kol-mogorov-Smirnov para avaliar a normali-dade da distribuição das variáveis. Para osparâmetros em que a ANOVA não mos-trou diferença estatisticamente significa-tiva, foi definido o melhor intervalo de con-fiança (IC) entre: 90%, 93%, 95%, 97% e99%. A seguir calcularam-se a sensibili-dade e a especificidade para a escolha domelhor ponto de corte na curva ROC (�re-ceiver operator characteristic�). Posterior-mente, utilizando-se a tabela 2 por 2, cal-cularam-se:
� Sensibilidade (S);� especificidade (E);� valor preditivo positivo (VPP);� valor preditivo negativo (VPN);� probabilidade do falso-positivo (PFP) =
1 � VPP;� probabilidade do falso-negativo (PFN)
= 1 � VPN;� razão de probabilidade positiva (RP+) e
negativa (RP�), ou razão de verossimi-lhança ou �likelihood ratio�, que expres-sa a probabilidade de testes positivos nastrissomias do 21 dividida pelos positi-vos no grupo normal, isto para RP+.Adotamos como risco basal (inicial) ocálculo de risco para a síndrome deDown com base no programa da FetalMedicine Foundation (FMF)(7); a partirdaí, o risco basal será multiplicado pelofator de correção do novo teste, que terábase nas razões de probabilidades doDoppler do DV. Assim, um novo risco
Figura 1. Feto de 12 semanas apresentando medida da trans-lucência nucal de 1,4 mm.
Figura 2. Duto venoso visualizado em plano sagital de umfeto com 12 semanas de gestação, ultra-sonografia via vagi-nal. Observa-se aumento da velocidade do fluxo no duto ve-noso em relação à veia umbilical (tonalidade mais clara),decorrente do efeito “aliasing”.
Figura 3. Onda de velocidade de fluxo do duto venoso unidi-recional e trifásica (feto de 12 semanas). O primeiro ápicesurge durante a sístole ventricular (S) e o segundo surge nadiástole ventricular (D). O nadir das velocidades que apareceentre dois ciclos representa o final da diástole ventricular e acontração atrial (A). Observa-se a não necessidade do usodo Doppler colorido para obtenção da onda velocimétrica.
1 2
3
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será obtido. Em outras palavras, a RP+será o fator multiplicador quando o tes-te for positivo (Doppler alterado) e aRP� será o fator multiplicador quandoo Doppler for normal (teste negativo);
� calculou-se, também, o que chamamosde taxa de falso-positivo (TFP), combase na fórmula: 1 � E.Inicialmente, foi considerada a preva-
lência (P) da população estudada comosendo a prevalência verdadeira. Posterior-mente, foram calculados o VPP, o VPN, aPFP, a PFN e a RP, considerando-se outrasprevalências para trissomia do 21 (1/1.000,1/700, 1/300, 1/100 e 1/50, equivalentesàs idades maternas de 29, 31, 35, 40 e 42anos, respectivamente). Esse cálculo foirealizado por meio das fórmulas:
VPP = S × P/(S × P) + (1 � E) × (1 � P)e VPN = (1 � P) × E/P(1 � S) + (1 � P)E.
Para as variáveis que mostraram dife-rença estatisticamente significativa entre asidades gestacionais, realizou-se regressãolinear simples com IC de 90%, 93%, 95%,97% e 99%. Com a finalidade do uso prá-tico e universal do método, para estas últi-mas variáveis, adotou-se, também, medi-da média entre as semanas e foi definido omelhor ponto de corte na curva ROC.
Com relação ao risco corrigido para tris-somia do 21 pelo programa da FMF, fo-ram simulados alguns riscos como pontode corte (1/350, 1/300, 1/290, 1/280, 1/270,1/260, 1/250, 1/240, 1/230, 1/220, 1/210,1/200, 1/150, 1/100 e 1/50) e foi avaliadoqual o que melhor discrimina as síndro-mes de Down do grupo de fetos normaisna nossa população estudada.
A regressão linear foi utilizada para in-vestigar a relação entre a medida da TN ea velocidade da onda A. Repetiu-se essarelação, tanto no grupo total de fetos quan-to nos grupos, separadamente, de fetosnormais e de fetos portadores da trissomiado cromossomo 21.
Por fim, objetivando tornar o métodoultra-sonográfico mais perfeito, analisou-se a combinação múltipla de testes, nota-damente o valor da TN associada ao Dop-pler do DV, tanto em série quanto em pa-ralelo. Foi escolhido o melhor parâmetrodo Doppler do DV. A positividade do tes-te em paralelo se caracteriza quando qual-quer um dos dois testes é positivo. O uso
em série, isto é, consecutivamente, tem se-qüência apenas quando o primeiro resul-tado é positivo. Considerou-se a medidada TN como teste anterior, por ser o mé-todo de uso na prática clínica; quando esteteste deu negativo, o processo de rastrea-mento foi interrompido.
RESULTADOS
Após analisados os dados e excluídosos casos conforme critérios definidos pre-viamente, restaram 491 fetos nos quais aobtenção da onda de velocidade de fluxodo DV por meio do Doppler foi adequada.Caso único não foi possível identificar oDV, após insistentes tentativas, tanto porvia vaginal quanto abdominal. Em 263(53,5%) oportunidades utilizamos a viavaginal, em 198 oportunidades (40,3%) foiutilizada a via abdominal e em 30 (6,1%)usamos as duas vias. Foram acrescentados,em média, cinco minutos ao tempo dispen-sado para se conseguir a mensuração ade-quada da TN.
Entre as características da populaçãoestudada, a idade materna variou de 18 a47 anos, com média de 30,5 anos. Do totalde 491 pacientes, 139 (28,3%) delas en-contravam-se com 35 ou mais anos de ida-de. Nessa faixa etária, 66 (47,4%) subme-
teram-se a procedimentos fetais invasivos.Em relação às gestantes com idade infe-rior a 35 anos, 66 de 352 (18,7%) realiza-ram o estudo citogenético. Portanto, a ida-de materna superior a 35 anos constituiu-se na principal indicação do procedimentoinvasivo. Outras 66 pacientes submeteram-se ao procedimento por outras razões: an-tecedente ou história familiar de cromos-somopatia, ansiedade e TN aumentada.
O estudo citogenético concluiu pela sín-drome de Down em 21 casos. Todos oscasos da trissomia do cromossomo 21 es-tão expostos na Tabela 1.
A distribuição de acordo com a idadegestacional foi de 48 casos com 10 sema-nas de gestação, 137 casos com 11 sema-nas, 171 casos com 12 semanas, 126 casoscom 13 semanas e nove pacientes com 14semanas de gestação.
A ANOVA encontrou homogeneidadede variâncias em todas as variáveis, exce-to para a relação na TN e FCF. Não houvecorrelação estatística entre as variáveis es-tudadas (velocidades e índices) e o CCN.Não foi possível estabelecer relação mate-mática entre elas.
A idade gestacional média à época daavaliação foi de 12,1 semanas (variandode 10,3 a 14,2 semanas). O CCN médiofoi de 59,6 mm (variando de 38 a 84 mm).
Tabela 1 Doppler do duto venoso (onda A) e medida da translucência nucal nos casos de síndrome deDown.
1
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3
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5
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13
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20
21
40
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37
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25
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31
28
41
44
43
38
38
40
42
31
39
32
45
13
12
12
13
13
12
13
10
11
12
12
12
10
14
12
12
12
11
11
12
13
4,8
6,0
5,4
5,9
4,8
7,5
4,4
3,7
4,5
4,8
6,5
3,7
3,1
6,2
4,0
2,3
3,0
3,4
1,3
4,2
5,5
–9
0
–13
0
–5
–5
–7
–6
–4
–10
–6
–14
0
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–11
–7
–5
3
–8
–4
Onda ATranslucência nucal
(mm)Idade gestacional
(semanas)Idade materna
(anos)Número
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Nos casos de síndrome de Down, a medidada TN variou de 1,3 a 7,5 mm (média de4,5 mm); já no grupo de fetos normais amedida da TN variou de 0,6 a 6,5 mm (mé-dia de 1,7 mm) (p < 0,001).
As médias de todos os outros parâme-tros, inclusive os de fluxo no DV, compa-rando-se os dois grupos estão citadas naTabela 2. Destaca-se que, além da TN, aidade materna, as velocidades A e S_D, oIP e todos os índices que dependeram davelocidade A apresentaram diferenças es-
tatisticamente significantes. Atinente àsmédias, destaca-se o achado da significantediferença estatística entre os grupos, rela-tivo ao nadir das velocidades entre a sísto-le e a diástole. Vale salientar que a FCF nadiscriminação da síndrome de Down nãose mostrou eficaz (Tabela 3). Esta tabelamostra o melhor ponto de corte da maioriadas variáveis analisadas, definido na cur-va ROC, com seus respectivos parâmetrosque caracterizam o teste de rastreamento.Essa análise é referente à prevalência de
síndrome de Down na população estudada(P = 4,3%). A Tabela 4 expõe os resulta-dos da TN e da onda A referentes ao VPP,VPN, PFP, PFN e RP+ em prevalênciassimuladas para a trissomia do 21 (1/1.000,1/700, 1/300, 1/100 e 1/50).
Na Tabela 5 observa-se que o cariótipoconcluiu por síndrome de Down em 18 dos37 fetos que apresentaram TN com medi-da acima do percentil 95. Dos 454 fetosque exibiram TN menor que o 95º percen-til, três apresentaram as trissomias do 21,resultando em sensibilidade de 85,7%, es-pecificidade de 96%, VPP de 48,6%, VPNde 99,3% e PFP de 51,4% quando se em-pregou a fórmula 1 � VPP e de 4% quandose utilizou a fórmula 1 � E. A RP foi de21,2. Atinente ao risco corrigido pelo pro-grama da FMF, vale referir, na nossa po-pulação, que adotando-se o ponto de cortede 1/50, a taxa de detecção foi de 95,2% eo VPN foi de 99,8%, ou seja, uma PFN deapenas 0,2%. Dessa maneira, quando o ris-co foi maior que 1/50 a probabilidade de ofeto apresentar trissomia do 21 seria bas-tante reduzida, e nula quando o risco fossemaior que 1/250.
Concernente ao fluxo no DV, a veloci-dade A (DV zero/reverso; Figura 4) foi aque apresentou maior contribuição no dis-crime da trissomia do 21 do grupo normalde fetos. Apesar de o IP e outros índicesque dependem da velocidade A também
Tabela 2 Média dos valores para a idade materna, translucência nucal (TN), freqüência cardíaca fetal(FCF) e parâmetros Dopplervelocimétricos do duto venoso no grupo de fetos normais e no grupo defetos portadores da síndrome de Down.
Variável
Idade materna
TN
FCF
Velocidade S
Velocidade S_D
Velocidade D
Velocidade A
IP
S/A
S/D
D/A
(S – A)/S
(S – A)/D
(S – D)/A
S_D/A
Média
30,7
1,7
159,5
29,6
20,2
24,6
6,4
1,1
4,8
1,2
3,9
0,8
1,0
0,8
3,2
DP
5,7
0,7
9,4
10,1
7,2
8,6
3,1
0,3
2,6
0,2
2,1
0,1
0,2
0,8
1,7
Média
37,0
4,5
161,9
30,5
16,0
24,1
–5,6
2,2
–4,0
1,3
–3,0
1,2
1,5
–1,0
–2,1
DP
6,0
1,5
10,2
11,3
7,2
8,7
4,4
0,5
4,2
0,1
3,8
0,2
0,2
0,9
2,7
p – valor*
<0,001
<0,001
NS
NS
<0,05
NS
<0,001
<0,001
<0,001
NS
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Normal Trissomia 21p-valor*
DPDP
*Teste t de independência entre grupos. DP, desvio padrão; IP, índice de pulsatilidade; NS, não significante.
Tabela 3 Valores de sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), probabilidade de falso-positivo (PFP)— calculada por 1 – VPP —, probabilidade de falso-negativo (PFN), taxa de falso-positivo (TFP) — calculada por 1 – E —, razão de probabilidade positiva(RP+) e razão de probabilidade negativa (RP–) para os diversos parâmetros estudados, inclusive o risco calculado de 1/250 e 1/50, com base no programada Fetal Medicine Foundation.
Índice
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—
14
5
2
96
2
2
97
94
2
2
95
Pontode corte
66,7
90,5
90,5
85,7
100,0
95,2
95,2
90,5
95,2
94,4
100,0
90,5
94,4
94,4
4,8
Idade materna
TN
TN
TN
Risco 1/250
Risco 1/50
Velocidade A
IP
S/A
D/A
(S – A)/S
(S – A)/D
(S – D)/A
S_D/A
FCF
E
73,4
88,9
95,5
96,0
86,2
94,9
98,3
96,2
98,1
98,1
96,8
93,8
98,1
98,3
97,9
VPP
10,1
26,8
47,5
48,6
24,4
45,5
71,4
51,4
69,0
65,4
57,1
39,6
65,4
68,0
9,1
98,0
99,5
99,6
99,3
100,0
99,8
99,8
99,6
99,8
99,8
100,0
99,5
99,8
99,8
95,8
PFP
89,9
73,2
52,5
51,4
75,6
54,5
28,6
48,6
31,0
34,6
42,9
60,4
34,6
32,0
90,9
PFN
2,0
0,5
0,4
0,7
0,0
0,2
0,2
0,4
0,2
0,2
0,0
0,5
0,2
0,2
4,2
TFP
26,6
11,1
4,5
4,0
13,8
5,1
1,7
3,8
1,9
1,9
3,2
6,2
1,9
1,7
2,1
2,5
8,2
20,2
21,2
7,2
18,7
56,0
23,6
49,7
49,2
31,1
14,7
49,2
55,4
2,2
RP–
0,5
0,1
0,1
0,1
0,0
0,1
0,1
0,1
0,0
0,1
0,0
0,1
0,1
0,1
1,0
35 anos
2,5 mm
3,0 mm
IC 95%
1/250
1/50
0 cm/s
1,40
2,00
1,70
0,92
1,25
–0,17
1,00
—
Obs.: Outros parâmetros que apresentaram baixa taxa de detecção não foram expostos na tabela, como a velocidade S, D, S_D, S – D/S. TN, translucência nucal; IP, índicede pulsatilidade; FCF, freqüência cardíaca fetal.
Percentil S VPN RP+
Dopplervelocimetria do duto venoso no cálculo de risco para síndrome de Down
20 Radiol Bras 2002;35(1):15–25
se mostrarem válidos, o fluxo ausente oureverso no DV durante a contração atrialfoi o que melhor indicou a síndrome deDown. Essa alteração velocimétrica foi ob-servada em 20 dos 21 fetos que exibiramtrissomia do cromossomo 21, e em oito dos
470 fetos com cariótipo e/ou fenótipo nor-mal. Entre esses últimos, foi diagnostica-do apenas um caso de anomalia cardíaca(hipoplasia de coração esquerdo), o qualexibiu TN de 6,5 mm. A ecocardiografiatransvaginal, com 12 semanas, evidenciou
sinais de suspeição da cardiopatia. Houvedefinição do diagnóstico com 21 semanas.A gestação foi interrompida com 38 sema-nas (cesárea). Ocorreu óbito do recém-natoapós 36 horas. A hipoplasia das câmarasesquerdas foi confirmada pelo exame ana-tomopatológico do concepto. Nenhum fetocom TN aumentada e fluxo normal no DVapresentou trissomia do 21 ao exame cito-genético ou cardiopatia. A Dopplerveloci-metria do DV, notadamente a velocidadedurante a contração atrial, foi capaz dedetectar 95,2% das síndromes de Down,com especificidade de 98,3%. O VPP foide 71,4%, o VPN foi de 99,8% e a PFP foide 28,6% e de 1,7%, quando utilizadas asfórmulas 1 � VPP e 1 � E, respectivamen-te. A �likelihood ratio� (RP+) foi de 56.Para efeito de cálculo do novo risco para atrissomia do 21, adotou-se a RP+ = 50 e aRP� = 0,1.
As Figuras 5 e 6 mostram a distribui-ção dos casos normais e anormais, em re-lação ao CCN e a medida da TN e veloci-dade A, respectivamente. A análise da re-gressão linear revelou significante associa-ção (p < 0,001) entre a velocidade da ondaA e a medida da TN no grupo total de fe-tos e no grupo de fetos portadores de sín-drome de Down. Ao contrário, a Doppler-velocimetria do DV (onda A) não se mos-trou explicativa quanto ao aumento da TNno grupo de fetos com cariótipo e coraçãonormal. Provavelmente, as causas do au-mento da TN, nesse grupo de fetos cro-mossomicamente normais, não guardamrelação com o aumento da pré-carga car-díaca. Exceção se fez no caso de hipopla-sia de coração esquerdo, no qual a veloci-dade no DV durante a contração atrial foide �11 cm/s.
Concernentes à combinação de testesde rastreamento da TN mais velocidade A,os resultados estão apresentados na Tabe-la 6. Destaca-se, nesta tabela, que os mé-todos em série diminuem a PFP de 51%(da TN) e de 28,6% (da velocidade A) para10%. Salienta-se que a PFP foi calculadapela fórmula 1 � VPP.
DISCUSSÃO
O DV constitui-se numa das três deri-vações exclusivas da circulação fetal, coma função de conduzir diretamente o san-
Figura 4. Onda de velocidade do fluxo do duto venoso evidenciando fluxo reverso durante a contraçãoatrial em feto com 12 semanas. O estudo citogenético concluiu por trissomia do cromossomo 21.
*Presença de hipoplasia do coração esquerdo (má-formação cardíaca “major”).
Translucência nucal
< percentil (%
> percentil 95
Fluxo normal
445
17
Fluxo anormal
6
2*
Fluxo normal
1
0
Fluxo anormal
2
18
Tabela 5 Padrão do fluxo sanguíneo no duto venoso em fetos normais e com síndrome de Down, deacordo com a translucência nucal, entre 10 e 14 semanas de gestação. Considerou-se fluxo anormal avelocidade invertida ou ausente durante a contração atrial.
Fetos normais (n = 470) Trissomia 21 (n = 21)
*Nosso estudo: prevalência de 1/23. IC, intervalo de confiança.
Tabela 4 Resultados referentes a idade materna, medidas da translucência nucal (TN) e velocidade Ano duto venoso em relação aos valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN), probabilidades defalso-positivo (PFP) e falso-negativo (PFN) — calculadas pelas fórmulas 1 – VPP e 1 – VPN, respectiva-mente —, para algumas prevalências simuladas, inclusive a do nosso estudo.
Parâmetro
Idade materna
TN (IC 95%)
Velocidade A
Prevalência
1/23*
1/1.000 (29 anos)
1/700 (31 anos)
1/300 (35 anos)
1/100 (40 anos)
1/50 (42 anos)
1/23*
1/1.000
1/700
1/300
1/100
1/50
1/23*
1/1.000
1/700
1/300
1/100
1/50
VPP
10,1
0,3
0,4
0,8
2,5
4,9
48,6
2,1
2,9
6,6
17,6
30,2
71,4
5,3
7,4
15,8
36,1
53,3
VPN
98,0
100,0
99,9
99,8
99,5
99,1
99,3
100,0
100,0
100,0
99,8
99,7
99,8
100,0
100,0
100,0
100,0
99,9
PFP
89,9
99,7
99,6
99,2
97,5
95,1
51,4
97,9
97,1
93,4
82,4
69,8
28,6
94,7
92,6
84,2
63,9
46,7
PFN
2,0
0,0
0,1
0,2
0,5
0,9
0,7
0,0
0,0
0,0
0,2
0,3
0,2
0,0
0,0
0,0
0,0
0,1
Murta CGV et al.
Radiol Bras 2002;35(1):15–25 21
gue bem oxigenado da veia umbilical parao coração. Mediante o emprego do Dop-pler colorido, o DV é contemplado comoum vaso pequeno e estreito, que possui flu-xo de alta velocidade, quase idêntico aodas artérias (Figura 2). Esse incremento davelocidade no DV possibilita atingir o fo-rame oval, mesclando-se, minimamente,com o fluxo remanescente no átrio direito,pouco oxigenado. Até há bem pouco tem-po, concluía-se que aproximadamente 50%do sangue oxigenado da veia umbilical eraveiculado ao sistema venoso hepatoportale o restante era direcionado à veia cava in-ferior torácica por meio do DV (demons-trado em experiências em primatas(24), emovelhas(25,26) e em fetos humanos(27)). Dessaforma, a saturação de hemoglobina no DVé a mesma da veia umbilical(28). Recente-mente, Kiserud et al.(29) demonstraram,pela Dopplerfluxometria, em fetos huma-nos, que aproximadamente 28% do san-gue bem oxigenado oriundo da veia umbi-lical toma como preferência o DV na 20ª
semana de gestação, a seguir diminui,atingindo o mínimo de aproximadamente18% na 34ª semana.
De acordo com Matias et al.(18), na con-tingência de enchimento ventricular pre-judicado, a pressão atrial durante a contra-ção tende a aumentar, e, por conseqüên-cia, vão observar-se exagero do fluxo re-trógrado para a veia cava e diminuição davelocidade durante a contração atrial, comaparecimento de fluxo ausente ou reversono DV. As alterações dos fluxos nas veiasumbilical e cava inferior e no DV revelamaumento de pressão ventricular durante afase diastólica final, simultânea à contra-ção atrial. A redução da velocidade do flu-xo sanguíneo no DV nessa fase está asso-ciada ao crescimento intra-uterino restri-to(30), à má-formação cardíaca(14,15,19,28,31)
e à cromossomopatia(13,18,20�22).A correlação entre o comprometimen-
to do coração e a alteração do fluxo no DVfoi demonstrada tanto na segunda metadeda gravidez(28,31) quanto no primeiro tri-
mestre(19). DeVore e Hornstein(31) descre-veram alterações no padrão da onda ve-locimétrica no DV em dois fetos com im-perfeições cardíacas no segundo trimestreda gestação. Na mesma linha, Kiserud etal.(28) aludem à existência de fluxo anômalono DV em 28 deformidades estruturais car-díacas entre 19 e 39 semanas.
Alguns estudos assinalam, no acrésci-mo da TN, entre 10 e 14 semanas, signifi-cante presença concomitante das anorma-lidades cromossômicas(6�8) e cardíacas(19).A experiência referida no presente estudomostrou que 18 dos 21 conceptos porta-dores de síndrome de Down mostraram TNsuperior ao percentil 95 para o CCN e 20conceptos exibiram alteração do fluxo du-rante a contração atrial. A possibilidade deessa anormalidade no DV vislumbrar fa-lha cardíaca precoce foi confirmada em umcaso, no qual o estudo anatomopatológicoexibiu defeito cardíaco (comunicação in-terventricular).
Os dados, por ora, se acrescem aos re-sultados da literatura, os quais evidenciamque o aumento da TN eleva o risco paraanomalia cromossômica(6�8). A experiên-cia aqui referida também reforça a hipóte-se de que a disfunção cardíaca pode ser abase fisiopatológica do aumento da TN(13),afirmação verdadeira e restrita às trissomiasdo 21 e à hipoplasia do coração esquerdo.Na análise em curso não houve associaçãosignificativa, quando se correlacionou, noscasos de cariótipo e coração normal, a
Comprimento cabeça/nadega (mm)
90807060504030
Tran
sluc
ênci
a nu
cal (
mm
)8
7
6
5
4
3
2
1
0
Trissomia 21
Ausente
Presente
Comprimento cabeça/nadega (mm)
90807060504030
Velo
cida
de A
do
duto
ven
oso
(cm
/s)
20
10
0
-10
-20
Trissomia 21
Ausente
Presente
Figura 5. Relação entre a medida da translucência nucal e o comprimentocabeça–nádega em fetos normais (n = 270) e em fetos com síndrome deDown (n = 21).
Figura 6. Relação entre a amplitude da onda A obtida no duto venoso e ocomprimento cabeça–nádega, avaliada entre 10 e 14 semanas, em fetos comcariótipo normal (n = 270) e em fetos com síndrome de Down (n = 21).
Tabela 6 Resultados referentes à combinação da medida da translucência nucal (TN) com a velocida-de A no duto venoso, tanto em paralelo quanto em série, na detecção da síndrome de Down. Foramusados os seguintes critérios para validação do teste: sensibilidade (S), especificidade (E), valores pre-ditivos positivo (VPP) e negativo (VPN), probabilidade de falso-positivo (PFP) — calculada por 1 – VPP —e probabilidade de falso-negativo (PFN).
Teste
TN (IC 95%)
Velocidade A
Paralelo
Série
S
85,7
95,2
95,2
85,7
E
96,0
98,3
94,7
99,6
VPP
48,6
71,4
44,4
90,0
VPN
99,3
99,8
99,8
99,4
PFP
51,4
28,6
55,6
10,0
PFN
0,7
0,2
0,2
0,6
IC, intervalo de confiança.
Dopplervelocimetria do duto venoso no cálculo de risco para síndrome de Down
22 Radiol Bras 2002;35(1):15–25
medida da TN com o Doppler do DV. Pro-vavelmente, pelos nossos resultados, a al-teração da função cardíaca não esteve en-volvida com o mecanismo responsávelpelo aumento da TN em fetos normais.
Montenegro et al.(13) estudaram o DV(velocimetria) e a medida da TN em 65fetos entre 10 e 13 semanas. Destes, 17apresentaram TN superior a 3 mm. Em re-lação ao DV, todos os cinco casos porta-dores de cromossomopatias evidenciaramalterações na Dopplervelocimetria. O úni-co parâmetro velocimétrico modificado foia velocidade do fluxo durante a contraçãoatrial, abaixo de 2 cm/s (p < 0,001). Con-cluiu-se que tanto o aumento da TN quan-to a alteração velocimétrica no DV ocor-rem por disfunção do coração, e que a ma-nifestação vascular ao Doppler concorrepara diminuir a TFP condizente com a TNno rastreio de anomalias cromossômicas.
Matias et al.(15) acentuam os distúrbiosno retorno venoso em três fetos que exibi-ram aumento da TN e anomalias cromos-sômicas reveladas no estudo citogenético.No primeiro caso, a Dopplervelocimetriamostrou aumento do fluxo reverso na veiacava inferior e fluxo reverso no DV. O ca-riótipo revelou trissomia do cromossomo13. A avaliação do segundo feto, com 12semanas, mostrou TN de 5,3 mm e fluxoreverso no DV. O estudo citogenético con-signou a trissomia do 18. Em circunstân-cia comum, no terceiro caso, também com12 semanas, a TN mediu 10 mm e foramrevelados defeito completo do septo atrio-ventricular, aumento do fluxo reverso naveia cava inferior e ausência de fluxo noDV durante a contração atrial. O cariótipotraduziu a trissomia do cromossomo 21.
Em casuística mais abrangente, Matiaset al.(18) rastrearam 486 gravidezes entre a10ª e a 14ª semanas. Dessas, 63 apresen-tavam anomalias cromossômicas (38 ca-sos de trissomia do 21, 12 casos de trisso-mia do 18, sete casos do 13, três casos desíndrome de Turner e três casos de triploi-dia). Em 57 dos 63 casos de aneuploidia(90,5%) foi evidenciado fluxo ausente oureverso no DV durante a contração atrial.Essa mesma alteração foi encontrada em13 casos (3,1%) dos 423 fetos cromosso-micamente normais. Ressalta-se que emsete desses 13 casos foram demonstradosdefeitos cardíacos de grande porte entre 14
e 16 semanas de idade gestacional. Essesdados reforçam a hipótese de que essa al-teração velocimétrica reflete uma disfun-ção cardíaca, mesmo que seja transitória,visto que em um dos casos de síndrome deDown, descrito por Matias et al.(18), a me-dida da TN e a velocidade do fluxo no DVna 13ª semana normalizaram-se na 15ª se-mana de gestação. Vigente a trissomia do18, Murta(22) assinala a normalidade velo-cimétrica observada no DV, duas semanasapós consignado o padrão reverso durantea contração atrial. Huisman e Bilardo(32)
descrevem, em associação com a trissomiado 18, o restabelecimento da onda contrá-til (onda A) e a restrição da TN, decorridoo intervalo entre a 13ª e a 20ª semana. Ale-ga-se, com efeito, que a falta de harmoniano desenvolvimento morfológico seja de-corrente dos erros inatos, a exemplo do re-tardo no amadurecimento funcional domiocárdio, em especial quanto ao surgi-mento de unidades contráteis (sarcômeros).De acordo com o determinismo cromos-sômico, infere-se que a insuficiência car-díaca precoce combinada ao aumento daTN promove perturbação temporária noretorno sanguíneo ao coração.
Na intersecção dos estudos realizados,a pretexto de referência às medidas seria-das da TN e da época mais conveniente aorastreamento das trissomias autossômicas,Borrell et al.(33) concluem serem 12 a 13semanas as datas apropriadas em relação àsíndrome de Down e à trissomia do 18. Aoreexame (17 fetos com trissomia do 18),no transcurso de 10 a 20 semanas (médiadas idades gestacionais na primeira e se-gunda aferições, respectivamente 13,5 e16,5 semanas), o espessamento nucal(translucidez) mostra valores absolutoscrescentes (aumento médio de 1,3 mm re-lativo ao período de sete a 36 dias, comprevalência no 21º dia); contudo, não selegitima a pequena ascendência, visto queo correspondente desvio padrão (DP) mé-dio de 0,2 é bastante inferior ao que se con-vencionou adotar (DP > 2,5) em confor-midade com a idade fetal, como aumentogenuíno na amplitude da TN.
Bilardo et al.(34) investigaram, por in-termédio do Doppler no DV, 186 fetos comelevado risco entre 14 e 17 semanas, 112fetos investidos do exagero da imagem re-lativa à TN. Os resultados constituíram
dois grupos: o grupo 1 compreendeu 130fetos com evolução e cariótipo normal em70% das vezes, e o grupo 2 foi compostopor 46 fetos (25%) com anomalia cromos-sômica. Aconteceram, ademais, nove ca-sos adversos (três óbitos e seis defeitos es-truturais). A detecção por meio do índicede pulsatilidade venoso (IPV) ou do DVzero/reverso foi de 65% para as anomaliascromossômicas e de 68% quando inclusosoutros resultados adversos, e a especifici-dade foi de 79%. Os autores conferem re-levância à Dopplerfluxometria no DV e àsugestão quanto ao prognóstico desditoso,caso a TN aumentada esteja associada aoDV zero/reverso ainda que seja normal ocariótipo. O Doppler no DV identificariaos fetos merecedores de acompanhamentorigoroso em razão do risco alterado.
Antolín et al.(35) estudaram, por meioda Dopplerfluxometria no DV, 1.371 fetosentre 10 e 16 semanas, sendo diagnostica-dos 20 casos de anomalias cromossômi-cas. A sensibilidade, a especificidade, oVPP, o VPN e a RP foram 65%, 95%,18,3%, 99,5% e 41, respectivamente, uti-lizando o percentil maior que 95%, para oIP, como ponto de corte. Entende-se que acombinação da medida da TN e a veloci-metria no DV suprimem a indicação deprocedimento invasor a menos de 1%.
Em relação à reprodutibilidade da Dop-plerfluxometria do DV entre 10 e 14 se-manas, o trabalho de Prefumo et al.(36)
constata que no primeiro houve excelentereprodutibilidade intra e interexaminadorem todos os parâmetros analisados, em quepese o fato de o segundo grupo não terconseguido boa reprodutibilidade interexa-minador. No estudo de Mavrides et al.(37),em relação à análise intra-observador, o re-sultado foi considerado bom, se apenas re-ferente ao IPV, e insatisfatório no que con-cerne às medidas das velocidades. Ao con-trário, a análise qualitativa do fluxo mos-trou-se reprodutível.
Vale assinalar, na nossa amostra, casoúnico, jamais referido, de TN normal comfluxo reverso no DV na tenra idade gesta-cional de nove semanas. Decorrida a 12ªsemana, a translucência media 2,3 mm (li-mítrofe) e o fluxo permanecia alterado,agora mais proeminente. O estudo citoge-nético concluiu por trissomia do cromos-somo 21. Este caso sublinha o terreno es-
Murta CGV et al.
Radiol Bras 2002;35(1):15–25 23
pesso das formulações fisiopatológicaspara o aumento da TN e evoca especula-ção da possibilidade de o Doppler do DVrastrear síndrome de Down em idade maisprecoce em que se aplica a medida da TN.
No presente estudo, 20 dos 21 fetos comsíndrome de Down exibiram alteração dofluxo durante a contração atrial, uma taxade detecção de 92%. A possibilidade deessa anormalidade no DV vislumbrar umafalha cardíaca precoce foi confirmada nocaso de hipoplasia do coração esquerdofetal, no qual a TN mediu 6,5 mm, o Dop-pler do DV apresentou velocidade negati-va na contração atrial, e o estudo citoge-nético concluiu pela normalidade.
No trabalho de Montenegro et al.(13), oúnico parâmetro velocimétrico alterado naonda de velocidade de fluxo do DV noscasos de cromossomopatia foi a velocidademínima na contração atrial. Em investiga-ção recente, Borrell et al.(20) avaliaram avelocimetria no DV em 534 fetos entre a10ª e a 18ª semanas de gestação. Entre osparâmetros estudados, o aumento do IPteve maior importância na detecção da sín-drome de Down. Uma proporção substan-cial de fetos portadores de trissomia do 21� 73% (8/11) � apresentou aumento doIP. No trabalho de Matias et al.(18), apesarde o IP ter sido significativamente mais ele-vado no grupo de fetos com aneuploidias,a análise de regressão multivariada de-monstrou que apenas a velocidade na con-tração atrial contribuiu de forma indepen-dente na discriminação de fetos cromos-somicamente normais e anormais. A taxade detecção no nosso estudo foi de 95,2%,à semelhança de Matias et al.(18), cuja de-tecção foi de 89,4% (34/38). Na nossa ex-periência, em 20 dos 21 casos de trissomiado 21 cristalizou-se a ausência ou a inver-são do fluxo, além de considerar-se quefluxos reversos durante a contração atrialaumentam o IP do DV. Com base no IP,nossa taxa de detecção foi de 90,5%. A crí-tica que se faz ao trabalho de Borrell et al.(20)
é o fato de esses autores terem estudadofetos com idade entre 10 e 18 semanas. Noquesito reprodutibilidade, Borrell et al.(20)
não lograram, respeitante ao DV, o refina-mento técnico necessário ao estado da arteno primeiro trimestre. Delinear o DV em82% dos fetos entre 10 e 18 semanas nãoombreia com os índices superlativos de
Matias et al.(18), assim como o desse estu-do ora referido, respectivamente 100% e99,2%. Em apenas um feto com provávelagenesia de duto não foi possível identifi-cá-lo na nossa casuística. Este feto, sur-preendentemente, não apresentou restriçãodo crescimento, nem hidropisia ou qual-quer outra má-formação. Com base nestecaso, especulamos que o DV é um vaso dereserva e que o sistema hepatoportal podesuprir a sua ausência em condições nor-mais, transportando eficazmente o sanguebem oxigenado para o coração fetal. Me-rece detida atenção o relato de Gembruchet al.(38), a propósito de dois fetos huma-nos com agenesia do DV. Em ambos, o flu-xo que advém da veia umbilical percorreas veias aferentes nos segmentos dos lo-bos esquerdo e direito do fígado. Na pri-meira descrição (ultra-sonografia com 36semanas), a veia hepática esquerda encon-tra-se dilatada e exibe onda de fluxo bifá-sica, com índices de velocidade máximaelevados, especialmente durante a diásto-le; as veias direita e média, contudo, con-servam-se trifásicas, com componente re-verso durante a contração atrial; é sugesti-vo o achado de padrão hemodinâmico di-ferenciado nos segmentos esquerdo e di-reito. No segundo caso (ultra-sonografiacom 20 semanas), a imagem trifásica daforma da onda de velocidade foi contem-plada nas veias esquerda, direita e média.As parturições transcorreram como de há-bito; sucederam-se a higidez, as imagenssonográficas e o perfil bioquímico hepáti-co condizentes com a natureza que antesse pressagiava.
Bilardo et al.(34), na restrita experiên-cia, não advogam a utilização da Doppler-fluxometria do DV como variável indepen-dente na redução da indicação de proce-dimentos invasivos, em contraste com Ma-tias et al.(18), Borrell et al.(20), Murta(22) eAntolín et al.(35).
Antolín et al.(35) estudaram 1.371 fetosentre 10 e 16 semanas. Utilizaram o IPVestimado no DV como parâmetro de dis-criminação entre os fetos normais e os 20casos de anomalias cromossômicas. A op-ção pelo IPV deveu-se à possibilidade dasua maior reprodutibilidade, do fato de serângulo-independente. Destaca-se, nesseestudo, a detecção de 65%, que aumentoupara 69,2% quando analisados apenas os
fetos entre 10 e 13 semanas e TFP de 0,7%.Considerado o intervalo gestacional en-tre 14 e 16 semanas, a sensibilidade doIPV diminuiu para 28,6% na detecção dasanomalias cromossômicas. A exemplo deBilardo et al.(34), que estudaram o Dopplerdo DV até 17 semanas, Antolín et al.(35)
talvez tenham cometido um grave erro deprolongar a investigação até 16 semanas,como também ocorreu com Borrell et al.(20),que analisaram o DV até 18 semanas,tempo em que o coração fetal melhora seudesempenho, não só pelo aumento da elas-ticidade ventricular mas também pelo in-cremento da pós-carga devido ao aumen-to da vascularidade placentária. Os resul-tados que fomentam a presente discus-são são categóricos: que entre 13 e 14semanas ocorre aumento da velocidadeda onda A. Por conseguinte, esse envie-samento da época em que se realizaramas pesquisas de Borrell et al.(20), Antolínet al.(35) e Bilardo et al.(34) pode traduzir-se na não-confiabilidade dos resultados.
Apesar de os nossos resultados teremsido bastante semelhantes aos de Matiaset al.(18), com taxa de detecção de aproxi-madamente 90%, com TFP (1 � E) de me-nos de 4%, ao contrário desses autores,o fluxo reverso no duto venoso permitiu-nos detectar dois casos de síndrome deDown no grupo de fetos com a medidada TN abaixo do percentil 95 para o CCN(n = 454). Este baixo resultado de falso-positivo referido acima e enfatizado por Ma-tias et al.(18) foi obtido por intermédio dafórmula 1 � E, quando deveria ser utilizadaa fórmula 1 � VPP. Essa diferença é impor-tante porque, no primeiro caso, pode havererros de interpretação, visto que esse cál-culo não leva em consideração a prevalên-cia da população estudada. Na experiênciaora relatada, a PFP subiu de 1,7 para 28,6quando foi adotada a fórmula 1 � VPP.
A medida da TN, considerada excelentemeio de rastreamento da síndrome de Down,vem de ser adotada como rotina em diver-sos centros. Os bons resultados, no que dizrespeito ao Doppler do DV na detecção dessasíndrome no primeiro trimestre da gestação,ainda necessitam de incursão mais subs-tancial. A reflexão e a experiência contidasneste texto, ainda que preliminares, permi-tem especular que a alteração da onda develocidade do fluxo no DV no primeiro
Dopplervelocimetria do duto venoso no cálculo de risco para síndrome de Down
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trimestre da gestação estimula a investiga-ção seqüencial dos defeitos cromossômi-cos, notadamente da trissomia do 21.
É provável que a realização do Dopplerdo DV, associado à medida da TN, possasubtrair a exigência do estudo citogenéti-co em alguns casos. Os resultados aqui re-feridos, correspondentes a 491 fetos, mos-tram que o DV zero/reverso foi identifica-do em 95,2% das trissomias do cromosso-mo 21, com especificidade de 98,3%, VPPde 91,4% e VPN de 99,8%. A baixa inci-dência de falsos-positivos � 1,7% (oitofetos) �, bem como as porcentagens quedenotam a eficácia, conferem supremaciarelativa ao procedimento germinante(39).Outro critério avaliado no desempenho doDoppler do DV e da medida da TN no ras-treamento da síndrome de Down foi a RP,que foi de 56 e 21,2, respectivamente. ARP, ou razão de verossimilhança ou �likeli-hood ratio�, é definida como a probabili-dade de resultado em pessoas com a doen-ça, dividida pela probabilidade do mes-mo resultado em pessoas sem a doença.No estudo em apreço, a RP expressouque o Doppler do DV (DV zero/reverso)é 56 vezes provável de ser positivo noscasos de síndrome de Down do que nosfetos normais. Estando o Doppler do DVainda no limiar das conferências, não valea pena comparar métodos, e sim, sugerirque a associação de ambos, quando usa-dos em série, houve tendência de dimi-nuição da probabilidade de resultado falso-positivo e de maximização da probabili-dade do VPP (Tabela 6).
O cálculo do novo risco para síndromede Down com base no fator multiplicador(RP) obtido no nosso estudo foi de RP+ =50 e RP� = 0,1. Portanto, como as RP nãovariaram, o fator multiplicador é constan-te. Assim, esse novo risco, combinado como Doppler do DV, é calculado multiplican-do-se o risco inicial, risco da FMF (medi-da do CCN, idade materna, antecedentesde filho com trissomia do 21 e medida daTN), pela razão de verossimilhança. Exem-plo: caso o risco da FMF seja de 1/300 e oDoppler do DV foi normal (velocidade po-sitiva durante a contração atrial), o fatormultiplicador será 0,1, resultando em novorisco corrigido de 1/3.000. Ao contrário,se o exame Doppler fosse positivo, DVzero/reverso, o fator multiplicador seria de
50 e o risco final subiria para 1/30. Essaproposta de novo cálculo de risco para asíndrome de Down não passa de uma sin-gela especulação científica, na qual acre-ditamos que estudos posteriores e multi-cêntricos irão definir os verdadeiros fato-res multiplicadores, tendo como base estecaminho descrito acima, e proposto por vezprimeira na literatura.
Atinente à FCF, Hyett et al.(40) especu-laram a possibilidade de a FCF (taquicar-dia) ser importante na detecção da síndro-me de Down. Recentemente, Liao et al.(41),em casuística mais abrangente, referem queesse marcador não melhora o poder de ras-treamento da medida da TN. De forma si-milar, nossos resultados (Tabela 3) não con-ferem à FCF validade na discriminação datrissomia do 21 entre os fetos normais.
Para que haja justificativa na busca des-sas alterações fetais, faz-se necessário umestudo multicêntrico, bem como um am-plo protocolo de rastreamento. No nossotrabalho e na experiência de Matias et al.(19),todos os fetos com defeitos cardíacos, in-dependentemente do valor da TN, apresen-taram fluxo no DV anormal. Com efeito, avelocimetria do DV talvez possa combi-nar-se com o exame da medida da TN,notadamente no sentido de diminuir a taxade resultados falsos-positivos na detecçãoda síndrome de Down e de melhor selecio-nar os fetos direcionados aos procedimen-tos invasivos. Assim, o rastreamento datrissomia do 21 no primeiro trimestre dagravidez poderá diminuir o ônus emocio-nal do casal, ao possibilitar a realização deaconselhamento mais precoce e contribuirpara melhorar a saúde neonatal.
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