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Doppler venosoDoppler venoso dos membros inferioresdos membros inferiores
Estágio de DopplerClínica Universitária de Imagiologiag g
Hospitais da Universidade de Coimbra
Filipa Reis CostaInterna complementar de Radiologia
Dra. Elisabete PintoModeradora
Hospital de S. Teotónio, Viseu
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TÓPICOSTÓPICOS
1. Anatomia
2 Características normais2. Características normais
3 T b f d3. Trombose venosa profunda
4. Insuficiência venosa crónica
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TÓPICOSTÓPICOS
1. Anatomia
2 Características normais2. Características normais
3 T b f d3. Trombose venosa profunda
4. Insuficiência venosa crónica
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ANATOMIAANATOMIA
Sistema venoso profundo
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ANATOMIAANATOMIA
Sistema venoso superficial
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ANATOMIAANATOMIA
Sistema venoso superficial
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ANATOMIAANATOMIA
Sistema venoso superficial
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ANATOMIAANATOMIA
Sistema venoso superficial V. Circunflexa
superficial
V. Epigástrica superficialp
V. Pudenda externaexterna
V Ci flV. Circunflexa
V. Circunflexa posterior da coxa
anterior da coxa
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ANATOMIAANATOMIA
Sistema venoso superficial
VSI
VFCAFC
VSI
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ANATOMIAANATOMIA
Sistema venoso superficial
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ANATOMIAANATOMIA
Sistema venoso superficial
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TÓPICOSTÓPICOS
1. Anatomia
2 Características normais2. Características normais
3 T b f d3. Trombose venosa profunda
4. Insuficiência venosa crónica
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CARACTERÍSTICAS NORMAISCARACTERÍSTICAS NORMAISModo B
Optimização dos parâmetros – ausência de ecos i t t f t iinternos artefactuais
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CARACTERÍSTICAS NORMAISCARACTERÍSTICAS NORMAISModo B
Válvulas:– variáveis em número e posição;– mais numerosas nas veias abaixo do joelho;
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CARACTERÍSTICAS NORMAISCARACTERÍSTICAS NORMAISModo B
Colapsa com compressãop p
VFCVFC VFC
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CARACTERÍSTICAS NORMAISCARACTERÍSTICAS NORMAISDoppler corpp
Optimização dos parâmetros – fluxos lentos e de baixoOptimização dos parâmetros fluxos lentos e de baixo volume
P d lPower doppler
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CARACTERÍSTICAS NORMAISCARACTERÍSTICAS NORMAISDoppler pulsadopp p
Fluxo unifásico com variações respiratóriasç p
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CARACTERÍSTICAS NORMAISCARACTERÍSTICAS NORMAISDoppler pulsadopp p
Manobra de Valsalva
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CARACTERÍSTICAS NORMAISCARACTERÍSTICAS NORMAISDoppler pulsadopp p
Manobras de aumento do retorno venoso
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CARACTERÍSTICAS NORMAISCARACTERÍSTICAS NORMAISDoppler pulsadopp p
Variações cardíacasç
Doente com ICC
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TÓPICOSTÓPICOS
1. Anatomia
2 Características normais2. Características normais
3 T b f d3. Trombose venosa profunda
4. Insuficiência venosa crónica
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDAIncidência anual – 1.6/1000Incidência anual 1.6/1000TEP - 50 a 60% das TVP não tratadas
mortalidade 25 a 30%- mortalidade 25 a 30%
Factores predisponentes:Factores predisponentes:
Episódio prévio de TVP; Coag lopatias• Episódio prévio de TVP;• Imobilização;• Traumatismo;
• Coagulopatias;• Gravidez;• Uso de contraceptivos orais;• Traumatismo;
• Neoplasia;• Catéteres venosos centrais;
• Uso de contraceptivos orais;• Obesidade;• Doença inflamatória intestinal;• Catéteres venosos centrais;
• Abuso de drogas endovenosas;• Doenças sistémicas (Lúpus eritematoso sistémico doença de Behçet
• Doença inflamatória intestinal;• Desidratação;
Doenças sistémicas (Lúpus eritematoso sistémico, doença de Behçet, Policitemia vera, síndromes de hiperviscosidade, etc..).
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDADiagnóstico clínico:Diagnóstico clínico:
• sinais e sintomas não específicos• sinais e sintomas não específicos– tumefacção, dor e edema do membro;– palpação de um cordão (tromboflebite) não implica TVPpalpação de um cordão (tromboflebite) não implica TVP
• sinal de Homan– 8 a 30% com TVP;;– 50% sem TVP.
• D-dímeros
O exame ecográfico é altamente sensível e específico O e a e ecog á co é a ta e te se s e e espec cono diagnóstico de TVP.
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDAGuidelines do Colégio Americano de RadiologiaGuidelines do Colégio Americano de Radiologia (revisão 2006):
Estruturas venosas a avaliar:
– veia femoral comum (toda a extensão);– junção safeno-femoral;– veia femoral profunda (porção proximal);p (p ç p );– veia femoral;– veia poplítea– veia poplítea.Ajustes de protocolo: - sistema venoso superficial;
i d- veias da perna
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDAControvérsias:
TROMBOSE VENOSA PROFUNDAControvérsias:Avaliação por rotina das veias da perna?
• “A trombose isolada das veias da perna raramente causa TEP.” Gottlieb1
• Na prática clínica, os doentes com TVP isolada das veias da perna raramente recebem tratamento anti-coagulante.• Conn2 defende que o risco potencial de hemorragia (4 – 10%) é mais seguro que o risco de propagação (20-30%) e o risco de TEP (5%)(5%).• Hamper et al.3 avaliam as veias da perna apenas quando os doentes têm sintomas focais, persistentes ou que pioram com odoentes têm sintomas focais, persistentes ou que pioram com o tempo.
1 - Radiology 1999;211:25-292 - Am J Surg 1985;150:45-493 - Rad Clinics North America 2007;45;3:525-547
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDAControvérsias:
TROMBOSE VENOSA PROFUNDAControvérsias:Avaliação por rotina das veias ilíacas?
• pode possibilitar o diagnóstico da causa da TVP
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDAControvérsias:
TROMBOSE VENOSA PROFUNDAControvérsias:A avaliação deve ser sempre bilateral?
• A realização do estudo venoso de ambos os membros inferiores é necessária1 porque 23% dos doentes com sintomas bilaterais p qtêm trombo apenas num membro.
•Alguns estudos2 sugerem que um exame do membro assintomático é desnecessário porque, apesar da trombose poder ocorrer neste membro em 14% dos doentes estes tipicamente têmocorrer neste membro em 14% dos doentes, estes tipicamente têm associada TVP no membro sintomático.
1 - Radiology 1995;194:171-1732 – Radiology 1996;200:429-431
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDAControvérsias:
TROMBOSE VENOSA PROFUNDAControvérsias:Devem realizar-se as manobras de aumento do retorno venoso em todos os doentes?venoso em todos os doentes?
• Lockhart e colaboradores1 recomendam utilizar estas manobrasLockhart e colaboradores recomendam utilizar estas manobras apenas como um adjunto em casos de dúvida e não como parte do exame diagnóstico de rotina na pesquisa de TVP dos membros inferiores.
1 - AJR 2005;184:419-22
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDAGuidelines do Colégio Americano de RadiologiaGuidelines do Colégio Americano de Radiologia (revisão 2006):
Exame ecográfico deve incluir:
– compressão;– estudo doppler cor e espectral;– avaliação da modulação respiratória;ç ç p ;– manobras de aumento do retorno venoso.
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDACompressãoCompressão
Sem compressão Com compressão
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDAEstudo Doppler corEstudo Doppler cor
Oclusão completa da V. femoral
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDAEstudo Doppler corEstudo Doppler cor
Trombose parcial da V. poplítea
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDAEstudo Doppler cor
Power doppler – maior sensibilidade a baixos fluxos
Estudo Doppler cor
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDAEstudo Doppler pulsadoEstudo Doppler pulsado
Trombose oclusiva da V. poplítea
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDAAvaliação da modulação respiratóriaAvaliação da modulação respiratória
Permite uma avaliação indirecta dos segmentosPermite uma avaliação indirecta dos segmentos venosos proximais adjacentes.
NormalNormal
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDAAvaliação da modulação respiratóriaAvaliação da modulação respiratória
Permite uma avaliação indirecta dos segmentosPermite uma avaliação indirecta dos segmentos venosos proximais adjacentes.
Ausência de modulação respiratóriaAusência de modulação respiratória
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDAAvaliação do aumento do retorno venosoAvaliação do aumento do retorno venoso
Permite uma avaliação indirecta dos segmentosPermite uma avaliação indirecta dos segmentos venosos distais adjacentes.
Normal
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDAAvaliação do aumento do retorno venosoAvaliação do aumento do retorno venoso
Permite uma avaliação indirecta dos segmentosPermite uma avaliação indirecta dos segmentos venosos distais adjacentes.
X
Segmento venoso trombosado
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDAAvaliação do aumento do retorno venosoAvaliação do aumento do retorno venoso
Q fQuando se identifica um trombo NÃO devem ser
li d b drealizadas manobras de aumento do retorno venoso
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDA
ÉÉ essencial documentar aextremidade proximal do
t btrombo
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDADiferenciação entre TVP aguda e crónicaDiferenciação entre TVP aguda e crónica
Em 25% dos doentes a TVP resolve completamente após regimes terapêuticos adequados.regimes terapêuticos adequados.
Alguns estudos1 mostraram uma persistência de achadosAlguns estudos1 mostraram uma persistência de achados anormais na ecografia com compressão em 54% dos doentes 6 a 24 meses após TVPdoentes 6 a 24 meses após TVP.
1 - Radiology 1993;186:619-650
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDADiferenciação entre TVP aguda e crónicaDiferenciação entre TVP aguda e crónica
Ecogenicidade do tromboEcogenicidade do trombo
Pensa se que os trombos anecogénicos e hipoecogénicos– Pensa-se que os trombos anecogénicos e hipoecogénicos
serão mais recentes
Trombo fresco – “idade” inferior a 10 dias
– O trombo crónico geralmente é mais ecogénico e pode l ificalcificar;
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDADiferenciação entre TVP aguda e crónicaDiferenciação entre TVP aguda e crónica
Diâmetro das veias:Diâmetro das veias: TVP aguda - a veia geralmente está dilatada
TVP ó i i é l í i TVP crónica - a veia é normal, pequena ou mínima (por vez podem mesmo existir segmentos atrésicos)
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDADiferenciação entre TVP aguda e crónicaDiferenciação entre TVP aguda e crónica
O trombo fresco não está aderente à parede do vasoO trombo fresco não está aderente à parede do vaso.
P d b fi d d t b lúPode observar-se uma fina cauda de trombo no lúmen da veia
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDADiferenciação entre TVP aguda e crónicaDiferenciação entre TVP aguda e crónica
Trombos não recentes tornam-se aderentes às paredesTrombos não recentes tornam se aderentes às paredes.
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDADiferenciação entre TVP aguda e crónicaDiferenciação entre TVP aguda e crónica
Vasos colateraisVasos colaterais
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDATROMBOSE VENOSA PROFUNDAPotenciais factores de erro no diagnóstico:Potenciais factores de erro no diagnóstico:
• doentes obesos com edema dos membros inferiores;• doentes obesos com edema dos membros inferiores;• duplicação venosa;• TVP focal ou segmentar, não oclusiva;• trombo infra-poplíteo;• trombo na veia ilíaca;• doentes grávidasdoentes grávidas.
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TÓPICOSTÓPICOS
1. Anatomia
2 Características normais2. Características normais
3 T b f d3. Trombose venosa profunda
4. Insuficiência venosa crónica
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Patologia frequente mas subdiagnosticada
25% sexo feminino 15% sexo masculino 15% sexo masculino
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
ClínicaClínica: dor e edema dos membros inferiores; outros sintomas:
pernas pesadas; ardência; cãibras; fadiga muscular.
sintomas exacerbados pela posição em pé e calor; alterações crónicas da pele e tecidos moles:
edema e descoloração; dermatite inflamatória; úlceras venosas de estase.
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Falência al lar
INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Falência valvular: principal causa de insuficiência venosa
Válvula incompetentep
Fluxo venoso retrógradou o e oso et óg ado
Acumulação de sangueAcumulação de sangue
Dilatação das veias distaisDilatação das veias distais
Falência adicional de válvulasFalência adicional de válvulas
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Outras causas:
Falência da bomba muscular dos músculos da pernap Obstrução venosa por TVP Obstrução por compressão venosa extrínseca Obstrução por compressão venosa extrínseca
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Factores de risco:
Predisposição genética;p ç g TVP prévia; Gravidez; Gravidez; Idade;
Ob id d Obesidade; Actividades que necessitem de muito tempo em pé.
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
AnatomiaAnatomia:
Veias profundas: Veias superficiais
rodeadas por músculos camada fascial
tecido celular subcutâneo; fáscia superficial fina apenas camada fascial
profunda; acompanham sempre a
fáscia superficial fina apenas no tronco das veias safenas;
acompanham sempre a artéria.
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Método de e ameMétodo de exame:
1. Exame do sistema venoso profundo;2. Inspecção das veias varicosas;p ç3. Avaliação do refluxo
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
E ame de rotinaExame de rotina:
Sistema venoso profundo V. femoral comum (acima e abaixo da junção safeno-
femoral); V. femoral (terços proximal, médio e distal);
V lít V. poplítea.
Sistema venoso superficial V. safena interna (desde a junção safeno-femoral até aos
joelho, incluindo as maiores tributárias); Junção da veia safena externa com a veia poplítea.
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
E ame de rotinaExame de rotina:
Todas as varicosidades devem ser seguidas proximalmente até ao ponto de refluxo
Assim, o refluxo nas principais tributárias da veia safena ss , o e u o as p c pa s t butá as da e a sa e ainterna ou veia safena externa ou o refluxo com origem em perfurantes incompetentes pode ser g p p pidentificado mesmo na ausência de refluxo troncular nas veias safenas interna e externa.
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Método de e ame
INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Método de exame:
A válvula venosa incompetente mais proximal marca o ponto proximal de insuficiência venosa;
A primeira válvula venosa competente marca o ponto distal de insuficiência venosa.
Varicosidade da veia safena interna:Varicosidade da veia safena interna: Completa
Incompleta Incompleta
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Método de e ameMétodo de exame:
O nível do ponto de refluxo distal determina a extensão anatómica das varicosidades;
Varicosidades completas da veia safena interna a cos dades co p etas da e a sa e a te aClassificação de Hach:
Grau I coxa proximal;Grau I – coxa proximal;Grau II – coxa distal;Grau III – perna proximal;Grau IV – perna distal
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Técnicas para a aliar a competência al larTécnicas para avaliar a competência valvular:
1. Aumento do retorno venoso Avaliação do fluxo retrógrado após ter cessado o fluxo
anterógrado.
2. Compressão proximal Indução de fluxo retrógrado
3. Manobra de Valsalva Apenas mostra fluxo retrógrado até à primeira válvula
competenteÉ É difícil explicar a manobra aos doentes
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Diapositivo 60
FRC29 Filipa Reis Costa; 06-02-2009
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Modo BModo B
Alterações valvulares venosas Folhetos espessados ou retraídos que não se unem.
Diâmetro da veia safena interna superior a 6mmâ et o da e a sa e a te a supe o a 6
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Vál la competenteVálvula competente:
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Vál la competenteVálvula competente:
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Refluxo:
Fluxo retrógrado ocorrendo após a cessação do fluxoFluxo retrógrado ocorrendo após a cessação do fluxo anterógrado.
Significante se duração superior a 0 5 seg ; Significante se duração superior a 0.5 seg.; Pequenos períodos de refluxo podem ser normais.
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Refl oRefluxo:
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Refl oRefluxo:
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICAINSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA
Refl oRefluxo:
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Doppler venosoDoppler venoso dos membros inferioresdos membros inferiores
Estágio de DopplerClínica Universitária de Imagiologiag g
Hospitais da Universidade de Coimbra
Filipa Reis CostaInterna complementar de Radiologia
Dra. Elisabete PintoModeradora
Hospital de S. Teotónio, Viseu