Ganglionilor Limfatici Ai Capului

Download Ganglionilor Limfatici Ai Capului

Post on 26-Dec-2015

264 views

Category:

Documents

2 download

DESCRIPTION

Ganglioni

TRANSCRIPT

I N T R O D U C E R E

ANATOMIE DESCRIPTIVA SI TOPOGRAFICA A GANGLIONILOR LIMFATICI AI CAPULUI

1. Caractere generale ale vaselor si ganglionilor limfaticiIn general tesuturile si organele care primesc vase sanguine poseda o circulatie limfatica. Fac exceptie placenta , sistemul nervos central si unele parti ale membranelor globului ocular.

Limfaticele se formeaza in tesutul conjunctiv , capilarele limfatice fiind reprezentate de o teaca endoteliala continua , cu extremitatea inchisa in fund de sac. Capilarele se anastomozeaza formind plexuri cu desime variabila , de unde se formeaza vasele limfatice ce se dispun in doua retele : una superficiala ( cu vase subtiri ) si alta profunda ( cu vase groase ).

La nivelul pielii si al mucoaselor , capilarele limfatice sint mai profunde decit cele sanguine , iar la nivelul jonctiunilor cutaneo-mucoase vasele limfatice devin foarte abundente si intricate. Calibrul capilarelor limfatice este neregulat , dar in general mai mare decit cel al capilarelor sanguine.

Vasele colectoare limfatice se nasc din retele al caror continut il evacueaza. Forma lor este cilindrica regulata , cind nu au valvule , iar cind acestea exista sint prezente strangulari. Valvulele sint semilunare , una in fata celeilalte , implantate pe peretele vasului la nivelul strangulatiilor acestuia. Numarul lor scade pe masura ce calibrul vasului creste. Cursul limfei se face normal in sens unic , ordonat de valvule. In afectiuni tuberculoase sau neoplazice sensul de scurgere se poate inversa. Oprirea circulatiei limfei determina o dilatatie considerabila a vasului in amonte.

Traiectul vaselor colectoare este rectiliniu sau sinuos. Arborizatiile realizate de limfatice sint mai putin bogate decit cele sanguine , dar ca numar de vase , cele limfatice predomina. Limfaticele se impart in superficiale ( supraaponevrotice ) si profunde ( subaponevrotice ) , primele fiind mai lungi si mai numeroase. Cele

profunde insotesc in general vasele , fasciile vasculonervoase si uneori nervii , iar cele superficiale rareori sint satelite vaselor sanguine. Intre vasele limfatice exista numeroase anastomoze , atit pe linia mediana intre cele doua jumatati ale corpului , cit si anastomoze intre vasele superficiale si cele profunde.

Cu exceptia colectoarelor terminale ( canal toracic , marea vena limfatica ) , limfaticele traverseaza inainte de a se varsa in aceste trunchiuri , ganglioni limfatici. Exista si unele exceptii , fiind dovedit experimental ca unele limfatice se pot deschide in canalul toracic fara sa traverseze un ganglion sau ca limfaticele aferente corpului tiroidian se pot varsa direct in vena jugulara sau in vena subclavie.

Ganglionii limfatici sunt plasati pe traiectul trunchiurilor limfatice. Se gasesc intotdeauna in aceleasi regiuni , in unele existind un singur ganglion , iar in altele se gasesc grupe ganglionare. Un ganglion poate fi uneori inlocuit de un grup ganglionar si invers , in acest caz volumul lor fiind in proportie inversa cu numarul. Cind exista un singur element in locul unui grup , ganglionul este adeseori lobat , cu incizuri care dovedesc incomplecta diviziune a masei limfoide .

La cap si la git , ganglionii sint dispusi de-a lungul vaselor , iar unii se insiruiesc de-a lungul nervilor ( ramura externa a nervului spinal si a celor recurenti ).

Numarul ganglionilor scade cu virsta , neputindu-se regenera. Un vas limfatic intrerup se poate reface. Odata cu imbatrinirea ganglionii diminueaza in volum dar nu dispar. Ceea ce ramine este capabil sa reia o dezvoltare mare. La persoanele cu neoplazii sau cu tuberculoza , numarul aparent mare al ganglionilor se datoreaza maririi ganglionilor minusculi care exista normal pe traiectul vaselor limfatice.2. Ganglionii limfatici ai capului si gituluiGanglionii limfatici ai capului formeaza prin dispozitia lor un cerc ( cercul lui Cuneo ). Participa ganglionii submentonieri , submandibulari , parotidieni , mastoidieni , occipitali, carora li se adauga gg. retrofaringieni si gg.sublinguali.

Limfaticele gitului sint formate , la dreapta si la stinga , din cite trei

lanturi , formind doua trunchiuri ( drept si sting ) triunghi Rouviere. Marginea anterioara a trunchiului este formata de lantul ganglionilor care urmeaza jugulara interna ( subdivizat in raport cu muschiul SCM in lant , pre- , retro- si sub sternocloidomastoidian ). Acest lant se intinde de la m. digastric pina la clavicula. Marginea posterioara a triunghiului este formata de lantul spinalului ( XI ) care se intinde pina la clavicula , intre SCM anterior si trapez posterior. Inapoia lantului spinal si sub trapez se gaseste lantul nucal. Baza triunghiului corespunde lantului cervical transvers , care leaga de-a lungul marginii superioare a claviculei cele doua lanturi precedente ( fig. 2 ).

Jonctiunea cercului lui Cunoe cu triunghiul lui Rouviere are loc la nivelul intersectiei jugulodigastrice , unde se gaseste ganglionul subdigastric al lui Kuttner sau al lui Chassaigna situat inapoia si sub unghiul mandibulei intre pintecele posterior al digastricului in sus si trunchiul venos tirolingofacial in jos. Deasupra lui si in spatiul retrostilian sau sub parotidian posterior se gaseste grupul jugular superior ( ganglionii lui Cuneo si Krause ).

Fig. 2

Ganglionii limfatici ai capului si gitului

Legenda :

1. gg. occipitali

2. gg. mastoidieni

3. gg. parotidieni

4. gg. submandibulari

5. gg. submentali

6. gg. sublinguali

7. gg. retrofaringieni

8. gg. cervicali anteriori

9. triunghiul lui Rouviere

a. gg. jugulocarotidieni

b. gg. lantul spinal

c. gg. cervicali transversi

Mai sunt si alte lanturi : cervical anterior , recurential , colectoarele limfatice transverse anterioare ( situate la nivelul lojei hio-tiro-epiglotice si a corpului tiroid ) , elemente care explica in parte existenta adenopatiilor homo si heterolaterale , in raport cu leziunea.

1. Ganglionii occipitali sunt plasati la jonctiunea regiunii nucale cu bolta craniana. Sunt repartizati in trei grupe : superficiali ( supraaponevrotici ) ; subaponevrotici si profunzi ( subsplenici ).

a. gg. occipitali superficiali sunt in numar de 1-6 , situati pe tesutul fibrotendinos ce acopera linia nucala superioara intre insertia m. SCM si trapez. Au raport direct cu ramura externa a arterei occipitale si cu marele nerv occipital Arnold ( ceea ce explica nevralgiile sau chiar nevritele acestui nerv in adenitele occipitale ).

b. gg. occipitali subaponevrotici sunt reprezentati in majoritatea cazurilor printr-un ganglion unic situat in apropierea liniei nucale superioare , sub aponevroza cervicala superficiala pe splenius. Este cel mai superior dintre gg. laterali profunzi ai gitului.

c. gg. occipitali profunzi in numar de 1-3 sunt situati sub m. splenius al capului , aproape de insertia lui superioara , de-a lungul vaselor occipitale.

Aferentele limfatice care se varsa in gg. occipitali dreneaza limfa din :

tegumentele din reg. occipitala ;

tegumentele partii superioare a reg. nucale , care sunt vecine cu occipitul

Eferentele limfatice ale ganglionilor occipitali ajung la gg. lantului spinal.

2. Ganglionii mastoidieni : in numar de 1-4 sunt situati in regiunea mastoidiana .

Vasele aferente colecteaza limfa din :

o parte din tegumentele parietale ;

o parte din tegumentele pavilionului urechii si peretele posterior al conductului auditiv extern.

Vasele eferente ale gg. mastoidieni se distribuie fie gg. parotidieni inferiori subaponevrotici , fie gg. SCM situati la unirea lantului jugular intern cu lantul spinal , fie ambelor grupe.

3. Ganglionii parotidieni cuprind toti gg. din reg. parotidiana si sunt repartizati pe 3 grupe :

a. gg. spraaponevrotici ( superficiali preauriculari ) , in numar de 1-4 ce sunt situati inaintea tragusului si in raport cu vasele temporale superficiale.

b. gg. subaponevrotici extraglandulari ce sunt continuti in loja parotidiana si plasati imediat sub aponevroza superficiala , formind doua grupe :

a. gg. subaponevrotici inferiori in numar de 1-3 , situati in vecinatatea jugularei externe , in regiune in care aceasta vena iese din parotida. Acesti mai sunt denumiti gg. cervicali superficiali. Ei apartin lantului cervical extern.

b. gg. subaponevrotici preauriculari in numar de 2-4 si situati inaintea tragusului , intre aponevroza superficiala si suprafata externa a glandei.

c. gg. profunzi intraglandulari in numar de 4-10 , sunt situati in planul subtire celulo-fibros , ce uneste unul cu altul lobii superficiali si profunzi ai parotidei , in regiunea in care facialul incruciseaza vena jugulara externa.

Vasele aferente provin din teritoriile :

regiunea frontala , o parte din limfaticele de la radacina nasului , pleoapa superioara , jumatatea externa a pleoapei inferioare , pavilionul urechii , buza superioara si regiunea malara trimit limfa in ganglionii superficiali si ganglionii subaponevrotici preauriculari ;

vasele limfatice din partea posterioara a obrazului , parotida , nas , buza superioara , mucoasa jugula ( si uneori , de la gingia superioara ) , urechea externa , ganglionii mastoidieni si alte grupe parotidiene dreneaza in gg. parotidieni inferiori subaponevrotici ;

vasele limfatice din parotida , pielea regiunii frontale si temporale , partea externa a pleoapelor , glanda lacrimala , conductul auditiv extern , timpan , trompa lui Eustachio dreneaza in gg. intraglandulari.

Vasele eferente in numar de 4-5 dreneaza limfa din gg. parotidieni in gg. lantului jugular intern.

4. Ganglionii faciali sunt gg. de volum mic ce intra in categoria nodulilor ganglionari. Situati in planul subcutan al fetei , in general de-a lungul traiectului a. si v. faciale. Se disting 4 grupe , de sus in jos :

a. grupul maxilar inferior ( supramandibular ) situat anterior fata de maseter , de-a lungul venei faciale si anterior de ea. Este format din 1-3 ganglioni.

b. Gropul boccinator in numar de 3-5 , ganglionii se gasesc la nivelul sau deasupra unei linii drepte ce uneste comisura laterala cu baza lobului urechii.

c. Grupul suborbitar este inconstant. Este reprezentat de un nodul situat in santul nasogenian sau in fosa caniana , alteori la nivelul narinei sau la al unghiului intern al ochiului.

d. Grupul malar este inconstant. Situat inferior si posterior fata de

unghiul extern al orbitei.

Vasele aferente dreneaza astfel :

grupul malar primeste vase din portiunea externa a pleoapelor ;

grupul buccinator primeste limfatice din regiunile externe ale pleoapei sau ale nasului sau de la buza superioara si obraz ;

grupul maxilar inferior primeste limfatice din regiunile aratate la gg. nasogenieni si buccinatori sau de la buza inferioara si obraz.

Vasele eferente ale gg. faciali ajung la gg. submaxilari.

5. Ganglionii submentali : in numar de 1-3 sunt situati subaponevrotic si aplicati direct pe muschiul milohioidian. Sunt plasati intre mandibula anterior , hioid posterior si pintecele anterior al digastrului lateral. Sunt repartizati in 3 grupe : anterior , mijlociu si posterior.

a. grupul anterior este inconstant , situat inapoia simfizei mentoniere , in unghiul inferior al spatiului suprahioidian.

b. Grupul mijlociu poate contine 1-2 ganglioni mediani si 1-2 laterali , plasati pe milohioidian sau pe pintecele anterior al digastrului.

c. Grupul posterior este inconstant , format din 1-2 ganglioni mediani sau laterali , foarte apropiati de hioid.

Vasele aferente ale gg. submentali colecteaza limfa din regiunea mentoniara , portiunea mijlocie a buzei inferioare si obraji. Tot aici pot ajunge limfaticele regiunii incisive a gingiilor , partii interioare a planseului bucal si virful limbii.

Eferentele limfatice se varsa , pe de o parte , in ganglionii submaxilari , pe de alta parte , in ganglionii lantului jugular intern.

6.Ganglionii linguali si sublinguali sunt mici noduli inconstanti , plasati profund deasupra regiunii suprahioidiene , pe traiectul trunchiurilor colectoare ale limbii. Sunt repartizati in 2 grupe : laterali si mediani ( fig. 3 ).

Fig. 3

Limfatecele limbii

Legenda :

1. m.. stiloglos

2. gl. sumbandibulara

3. cartilajiul tiroid

4. cartilajul coricoid

5. muschiul omohioidian

6. v. jugulara interna

7. a. carotida comuna.

a. gg. laterali sunt intercalati pe vasele limfatice ce insotesc artera si vena linguala si reprezinta statii intermediare pentru colectoarele marginale ale limbii.

b. gg. mediani sunt plasati in planul median al limbii , intre cei doi

mm. genioglosi ; pe traiectul colectoarelor limfatice centrale ce coboara din reteaua dorsala catre baza limbii.

7.Ganglionii retrofaringieni situati la nivelul orofarinxului sunt dispusi in 2 grupuri : laterali si mediani.

a. gg. retrofaringieni laterali sunt situati in spatiul laterofaringian , intre peretele posterior al faringelui si aponevroza prevertebrala si in dreptul maselor laterale ale Atlasului. Prezinta rapoarte cu carotida interna , aproape de portiunea superioara a ganglionului simpatic cervical superior.

b. gg. retrofaringieni mediani sunt mici noduli situati mai profund decit cei laterali , aplicati direct pe peretele posterior al faringelui de care sunt fixati uneori. Cel mai frecvent sunt situati intr-un punct vecin liniei mediane , la nivelul unirii corpului Axisului cu apofiza odontoida sau putin mai sus , imediat sub baza craniului. ( fig. 4 ).

Fig. 4

Limfaticele faringelui si valului palatin

Legenda :

1. a. carotida interna ;

2. saua turceasca ;

3. lama ciuruita a osului etmoid ;

4. muschiul milohioidian ;

5. osul hioid ;

6. cartilajul tiroid ;

7. cartilajul cricoid ;

8. a. carotida comuna ;

9. v. jugulara interna ;

10. m. omohioidian ;

11. amiglanda palatina ;

12. val palatin.

Primul releu :

a. val palatin = gg. submaxilari si subdigastrici

b. cavum = gg. subdigastrici si jugulari

c. amigdala palatina = gg. subdigastrici , jugulari , spinali

d. hipofaringe = gg. subdigastrici , jugulari interni , spinal , transvers

Vase aferente :

gg. laterali colecteaza limfa din fosele nazale , sinusuri , valul palatin , bolta palatina , urechea medie , rino si oro-farinx , trompa lui Eustachio ;

gg. mediani colecteaza limfa din peretele posterior al faringelui si uneori al corpului cartilajului tiroid.

Vasele eferente se varsa in gg. lantului jugular intern.

8.Ganglionii cervicali anteriori sunt situati in regiunea subhioidiana si repartizati in doua grupuri : superficiali si profunzi.

1.lantul jugular anterior superficial format din gg. mici si putin numerosi . Sunt situati intre aponevroza cervicala superficiala si mijlocie , de-a lungul venei jugulare anterioare. De acest grup tin si ganglionii din spatiul

suprasternal , care sunt inconstanti.

Vasele aferente se varsa intr-un ganglion al lantului jugular intern sau intr-unul din lantul cervical transvers.

2. lantul jugular anterior profund este format din 4 grupe :

a. grupul prelaringian format din 3 mase distincte :

a. gg. intertirohioidieni mici si situati inaintea membranei tirohioidiene ; vasele aferente colecteaza limfa din etajul supraglotic al laringelui si plicile faringoepiglotice.

b. gg. tiroidieni , in numar de 1-2 sunt situati la nivelul mijlocului cartilajului tiroid si trebuie considerati ca elemente deplasate din lantul jugular intern. Aferentele colecteaza limfa din sub-glota si tiroida.

c. gg. intercrico-tiroidieni ( sau cricotiroidieni ) , exista in 50 % din cazuri ; in general este unul singur , mai rar 2. Sunt situati inaintea membranei cricotiroidiene. Vasele aferente colecteaza limfa din tiroida si etajul sub-glotic. ( Gg. unic se numeste gg. lui Poirier ).

b. grupul preglandular ( sau pretiroidian ) este situat inaintea istmului tiroidian.

c. Grupul pretraheal este situat intre tiroida si trunchiul nervos brahio-cefalic sting ; este format de 2-9 gg. care formeaza un fel de lant orientat transversal. Vasele aferente colecteaza limfa din tiroida.

d. Grupul later-traheal ( sau lantul recurential ) format din 4 10 gg. esalonati de-a lungul nervilor recurenti , in dreapta , lantul este posterior fata de nerv , iar in stinga , anterior. Aferentele colecteaza limfa din lobii laterali ai tiroidei , partea posterioara a subglotei , trahee si esofag . De asemenea , colecteaza majoritatea limfei din aferentele ganglionilor pretraheali.

Vasele eferente ale lantului jugular anterior profund :

din gg. prelaringieni si pretiroidieni limfa se varsa in g. lantului jugular intern ;

din gg. pretraheali limfa dreneaza in gg. lantului recurential , in

stinga in canalul toracic sau lantul jugular intern - , in dreapta in trunchiul colector jugular sau intr-un ganglion mediastinal anterior ;

din gg. lanturilor recurentiale colectoarele se varsa diferit la dreapta si la stinga : la dreapta ele se varsa in confluenta venoasa jugulo-subclavie prin intermediul trunchiului jugular sau printr-un gg. intratoracic ; in stinga se varsa in canalul toracic sau in gg. mediastinali anteriori stingi sau ambele locuri concomitent.

9.Ganglionii laterali ai gitului sunt grupati in ganglioni superficiali si ganglioni profunzi :

1. gg. laterali superficiali ( lantul jugular extern ) in numar de 1-2 sunt situati de-a lungul v. jugulare externe. Acest lant este plasat intre gg. parotidieni inferiori subaponevrotici si lantul ganglionar jugular intern sau cervical transvers.

2. Gg. laterali profunzi ai gitului formeaza trei lanturi : jugular intern , spinal si cervical transvers.

Lantul jugular intern este satelit venei omologe si are o directie aproape vertical-descendenta. Lantul spinal se confunda cu precedentul la nivelul extremitatii superioare , apoi se departeaza treptat , mergind oblic in jos si in afara , de-a lungul marginii externe a n. spinal. Lantul cervical transvers este situat de-a lungul arterei cervicale transverse , urmind extremitatea distala a celor doua lanturi precedente. Aceste 3 lanturi ganglionare unite intre ele la extremitati , delimiteaza un spatiu triunghiular ( triunghiul lui Rouviere ). Vasele limfatice traverseaza acest spatiu oblic , in jos si in lateral sau inferior si medial , unind cele 3 lanturi intre ele. Pe traiectul lor se mai gasesc mici ganglioni.

a. lantul jugular intern este format din ganglioni plasati pe fetele externa si anterioara a venei. ( fig. 5 ).

Fig. 5

Limfaticele laringelui ( vedere posterioara )

Legenda :

1. istmul faringian

2. m. digastric

3. a. tiroidiana superioara

4. n. vag

5. a. carotida comuna

6. v. jugulara interna

7. m. omohioidian

8. a. subclavie dreapta

9. crosa n. laringeu recurent drept

10. nervul laringeu recurent drept

11. cartilajul cricoid

12. coarda vocala

13. cartilajul tiroid

14. banda ventriculara

15. hioid

16. epiglota

( 1 ) ganglionii externi sunt adesea dispusi intr-o singura serie ; ei formeaza 2-3 siruri alaturate. Alcatuiesc un grup ganglionar care merge de-a lungul marginii externe a jugularei interne si apoi a pintecelui anterior al digastricului , pina la incrucisarea jugularei de m. omohioidian ( rareori se extind pina la capatul distal al jugularei ).

Acesti ganglioni sunt uniti intre ei de 1-2 sau chiar mai multe vase limfatice , ce dreneaza pina la confluenta jugularei interne cu subclavia toata limfa colectata de acesti ganglioni. La extremitatea inferioara a lantului colectoarele se unesc , de obicei , intr-un trunchi foarte voluminos : trunchiul jugular. Acesta se termina diferit la dreapta fata de stinga : la dreapta se varsa in unghiul de unire al venei jugulare interne cu subclavia ; la stinga , in crosa canalului toracic sau direct in trunchiul venos.

( 2 ) ganglionii anteriori formeaza trei grupe : superior , mijlociu si inferior :

grupul superior deasupra pintecelui posterior al digastricului , in spatiul retro stilian sau subparotidian posterior se gasesc gg. lui Cuneo si Krause. La jonctiunea dintre triunghiul lui Rouviere si cercul lui Cuneo se gaseste intretaierea jugulo-digastrica formata in mod esential de catre gg. subdigastric al lui Kuttner , situat inapoia si sub unghiul mandibulei , intre pintecele posterior al digastricului in sus si trunchiul venos tiro-lingo-facial in jos ;

grupul mijlociu este inconstant ; format dintr-un singur ganglion situat deasupra m. omohioidian ( gg. supraomohioidian ) ;

grupul inferior exista in mod exceptional ; este situat intre m. omohioidian si terminatia v. jugulare interne.

Eferentele limfatice care pleaca de la gg. anteriori se varsa in vasul limfatic jugular intern.

b.lantul nervului spinal se intinde de-a lungul ramurii externe a spinalului , iar apoi , in portiunea superioara a regiunii sterno-cleido-mastoidiene , pina la fata profunda a trapezului. Rareori acest lant se opreste la marginea trapezului. Cel mai adesea el se continua sub acest muschi , pina la marginea superioara a fosei supraspinoase. Acest lant este alcatuit din 5-6 ganglioni , care superior se uneste cu lantul jugular intern , iar inferior cu lantul cervical transvers.

c. lantul arterei cervicale transverse se intinde de la extremitatea inferioara a lantului spinal pina la confluenta jugularei interne cu subclavia. Este format din 1-10 ganglioni. Elementul cel mai intern al acestui lant este denumit de unii ganglionul lui Troisier , deoarece el a fost acela care a aratat ca acest ganglion poate fi afectatin cursul unui cancer gastric. Ganglionii sunt uniti intre ei de vase limfatice , realizind vasul limfatic cervical transvers , care il prelungeste pe cel al n. spinal. Acesta este simplu sau dedublat si , dupa caz , se termina la extremitatea interna prin unul sau doua colectoare.

La dreapta , aceste colectoare terminale se varsa fie in trunchiul limfatic jugular , fie in marea vena limfatica. La stinga se varsa in canalul toracic. Alteori colectoarele se varsa direct in unul din cele doua trunchiuri venoase jugular intern sau subclavie.

Rouviere a demonstrat ca toti gg. laterali profunzi ai gitului sunt cuprinsi in aceasta patura adipoasa , care ocupa toata intinderea regiunii supra-sterno-mastoidiene si subclaviculare si care se prelungeste posterior si sub trapez.

Vasele limfatice aferente care ajung la gg. laterali profunzi ai gitului :

lantul jugular intern primeste :

- limfaticele aferente ale gg. parotidieni , submaxilari , submentali , retrofaringieni , prelaringieni si uneori eferentele gg. pretraheale si ale lantului recurential ;

colectoarele limfatice ale foselor nazale , faringelui , conductului auditiv extern , urechii medii , limbii , boltii palatine , valului palatin , amigdalelor , glandei submaxilare , glandei sublinguale si glandei tiroide ;

lantul spinal primeste :

vasele aferente ale gg. occipitali , mastoidieni si suprascapular ;

colectoarele teritoriului parietal , al teritoriului occipital si nucal ;

limfaticele regiunii nucale , ale regiunii laterale a gitului si umarului ;

lantul cervical transvers primeste :

eferentele lantului spinal si o parte a celor care pleaca de la gg. subclaviculari ;

vasele venite direct de la tegumentele reg. anterolaterale a gitului de la peretele toracic anterior , in particular de la glanda mamara si uneori chiar de la membrul superior.

Frecvent se intilnesc trunchiuri colectoare mari ale lanturilor gg. intratoracice , care nu se deschid direct in venele jugulara interna sau subclavie , ci se termina intr-un ganglion al lantului jugular intern si cervical transvers , vecin cu confluenta jugulo-subclavie. Deoarece vasul spinal se continua cu vasul cervical transvers , rezulta ca tot sistemul limfatic sub-sternomastoidian si supraclavicular se rezuma la doua mari conducte limfatice : unul urmeaza vena jugulara interna si constituie vasul jugular , celalat contine doua segmente care se continua intre ele : un segment oblic in jos si lateral , satelit n. spinal si alt segment transversal , care merge dinspre lateral spre medial , alaturi de a. cervicala transversa superficiala. Virful triunghiului desenat de cele doua segmente corespunde masei ganglionare limfatice subtrapeziene cervicale. Aceste doua curente sau mari vase limfatice isi au originea superior intr-o masa ganglionara comuna , in aparenta nedivizata , in care curge limfa provenind din diverse regiuni ale capului.

Capitolul 3

ELEMENTE DE HISTOFIZIOLOGIE A GANGLIONILOR LIMFATICI

Sistemul limfatic este format din vasele limfatice si din ganglionii limfatici situati pe traiectul lor. Constituie un element al sistemului circulator cu rolul de a conduce limfa si de a o deversa in sistemul venos.

Din punct de vedere tisular ganglionii limfatici apartin sistemului limfoid ( caracterizat prin prezenta predominanta de celule limfoide ).

Ganglionii limfatici sunt prezenti in numar variabil , frecvent dispusi in lanturi sau grupuri si cu o dispozitie relativ constanta in unele regiuni ale corpului : reg. prevertebrala , reg. inghinala , reg. axilara , mezenterul e.t.c.

Ganglionul limfatic prezinta un corp oval , relativ reniform , cu un diametru intre 1-25 mm. Are o mica depresiune hilul pe unde intra si ies vasele sanguine. Vasele limfatice aferente patrund la nivelul suprafetei convexe prin locuri diferite , iar vasele limfatice eferente ies la nivelul hilului. La exterior ganglionii limfatici sunt inveliti de o capsula conjunctiva ce trimite in interiorul organului un numar variabil de septuri ( trabercule ). Parenchimul ganglionului limfatic este clasic divizat in 3 compartimente majore : 1. Cortexul ( superficial ) ; 2. Paracortexul ( cortexul profund ) ; 3. Medulara.

3.1. CAPSULA

Capsula este un invelis compus din fascicule de fibre colagene. La nivelul hilului capsula se ingroasa. Alaturi de fibrele de colagen se mai intilnesc : fibre musculare netede si o retea laxa din fibre elastice. De la nivelul fetei interne a capsulei se desprind trabeculele din fibre de colagen care patrund in corticala , compartimentind-o. La nivelul medularei trabeculele se ramifica abundent pentru ca in final sa patrunda in tesutul conjunctiv hilar. In acest mod capsula cu hilul si trabeculele formeaza un schelet al ganglionului. Septurile se prelungesc cu un grilaj fin de tesut reticular , o retea fibrocelulara formata din celule reticulare si fibre reticulinice. Aceasta retea de fibre este tapetata cu celule reticulare plate si

endotelii sinusale si realizeaza un sistem continuu de canale ( spatii ) denumite sinusuri limfatice prin care dreneaza limfa.

3.2. PARENCHIMUL

A. CORTEXUL

Cortexul corespunde partii periferice a parenchimului ganglionului limfatic si se afla intre sinusul marginal si paracortex. Este compus din numerosi foliculi limfatici variabili ca numar , dimensiune si compozitie celulara in functie de stadiul raspunsului imun. Acesti foliculi limfatici pot fi primari ( nestimulati ) sau secundari ( stimulati ) si reprezinta sediul principal al celulelor B recirculante in ganglionul limfatic. In afara acestor foliculi cortexul cuprinde si regiunea interfoliculara precum si zona marginala.

3.2.1. Foliculul limfoid primar ( F.L.P. )

3.2.1.1. Morfologie . Foliculii limfoizi primari ( F.L.P. ) sunt rotunzi , formati din aglomerari dense de limfocite rotunde mici printre care se gasesc in numar variabil celule reticulare dendritice palide.

3.2.1.2. Imunohistochimie. Limfocitele rotunde mici ce constituie foliculul limfoid primar poarta IgM si IgD de suprafata ( notate sIgM si sIgD ) , poseda HLA DR si de receptori pentru C3bR+. Tipul predominant de lant usor este lantul k. Nu s-au detectat sIgG sau imunoglobine citoplasmatice ( notate cIg ). Aceste limfocite reactioneaza cu un mare numar de Ac monoclonali directionati impotriva celulelor B mature.

Aceasta populatie predominanta de LB este amestecata cu putine celule T OKT4+ Leu 3a+ ajutatoare / inductoare si cu foarte putine celule T OKT 8+ Leu 2a+ supresoare / citotoxice.

Intre celulele limfoide pot fi vazute procese dendritice ale celulelor reticulare dendritice DRC1+ C3bR+. La suprafata acestor celule dendritice nu pot fi depistate Ig.

3.2.1.3. Functie. Probabil datorita prezentei lor slabe in tesutul limfoid acesti foliculi nu au fost bine studiati. LB ce constituie foliculii primari au un fenotip celular de suprafata identic cu cel al LB din singele periferic. De aici concluzia ca

foliculul primar limfoid ( F.L.P. ) reprezinta sediul major de popas al LB recirculante

cu sIgM+ si sIgM+.

Desi celulele reticulare dendritice din foliculii primari nu au ultrastructura caracteristica celulei reticulare dendritice mature din foliculul limfoid secundar , aceste celule pot totusi capta complexe Ag-Ac si pot initia multiplicarea si transformarea celulelor B ce raspund la Ag.

De retinut ca la un nou nascut ganglionul nu are decit foliculi limfoizi primari , cei secundari fiind absenti.

3.2.2. Foliculul limfoid secundar ( F.L.S. )

3.2.2.1. Morfologie. F.L.S. este format din aglomerari sferice de celule limfoide mari. Cele din urma sunt concentrate in centrul foliculului ( centrul germinativ sau centrul folicular ) si sunt denumite celule foliculare centrale. Limfocitele rotunde mici constituie coloana limfocitara sau zona de manta ce inconjura centrul folicular. La periferia parenchimului ganglionar polul subcapsular al F.L.S. are o zona de manta larga pe cind F.L.S. situati in corticola profunda prezinta o zona de manta mult redusa. Centrul germinativ al F.L.S. este format din celule foliculare centrale , celule foliculare dendritice si macrofage cu tingible body . Pe linga acestea se mai pot observa limfocite si ocazional plasmocite.

1) Celulele centrale foliculare ( c.c.f. ) = s-au descris patru tipuri de astfel de celule : mari si mici clivate si mari si mici neclivate.

C.c.f. mici clivate ( numite de Lennert centrocite ) sunt elemente de dimensiuni medii sau mici continind un nucleu neregulat ( clivat sau indentat ) cu nucleoni mici. Citoplasma este palida in coloratie HE.

C.c.f. mari clivate sunt similare dar au dimensiuni mai mari. La micrroscopia electronica s-au observat monoribozomi si reticul endoplasmatic neted.

C.c.f. neclivate mari si mici ( centroblaste dupa Lennert ) poseda un nucleu rotund , cu nucleoli proeminenti mai ales dispusi periferic. Nucleul este inconjurat de un strat subtire de citoplasma bazofila. La electronomicroscopie s-au observat numerosi poliribozomi si cantitati mici de reticul endoplasmatic neted sau

rugos.

Recent s-a descris si un alt tip de celula centrala foliculara ce contine un nucleu hiperlobat.

2) Celulela dendritica reticulara ( C.D.R. ) = aceste celule au fost decsrise initial de Mximov. Sunt prezente in special in vecinatatea c.c.f. clivate si contin un nucleu elongat , usor neregulat si palid cu nucleoli mici. La microscopia electronica aceste celule se caracterizeaza prin procesele citoplasmatice lungi si ramificate ce sunt conectate prin desmozomi , iar suprafata lor prezinta un material electronodens. Intre plasa prelungirilor C.D.R. se gasesc elemente limfoide. Izolarea C.D.R. si citocentrifugarea lor a dovedit ca ele reprezinta celule gigante nefagocitare si neaderente , cu 2 sau mai multi nuclei. Extensiile lor citoplasmatice inconjura aglomerarile celulelor centrale foliculare clivate si neclivate. S-au gasit si celule limfoide mici ce adera de suprafata C.D.R.

Rezultatele de mai sus sugereaza prezenta unei foarte mici microcompartimentari in centrul folicular , constind dintr-o C.D.R. ce inconjura citeva celule centrale foliculare si care este inconjurata de limfocite.

3) Macrofage cu tingible body ( numite si macrofage in cer instelat sau celule reticulare histiocitare ) , sunt celule mari rotunde cu un nucleu central rotund ce contine un nucleol central. In citoplasma abundenta pot fi observate resturi celulare. La electronomicroscop acesti tingible bodies ai lui Flemming sunt considerati ca reprezinta celule centrale foliculare sau plasmocite degradate.

In centrul folicular dezvoltat plenar macrofagele acestea sunt prezente in special in zonele populate cu celule centrale foliculare neclivate aflate in diviziune rapida.

4) Plasmocite = pot fi identificate in cadrul foliculului limfoid secundar in toate fazele de maturatie.

5) Limfocite mici = au fost gasite recent in centrul folicular, Prezinta un nucleu cu contur neregulat ceea ce denota stadiul ei de activare.

3.2.2.2. Imunohistochimie.

1) Celule centrale foliculare

Utilizind anticorpi monoclonali anti Ig majoritatea celulelor centrale foliculare neclivate au prezentat sIgM , iar majoritatea celulelor centrale foliculare clivate au exprimate cIgM , c Ig G , c Ig A.

Au fost evidentiate ambele tipuri de lanturi usoare , insa predomina cele kappa.

Utilizind Ac monoclonali directionati catre Ag de diferentiere ale celulelor B , celulele centrului folicular au reactionat cu Ac anti HLA DR.

Originea celulelor centrale foliculare

Precursorii celulelor centrale foliculare au originea , ca si in cazul LB , in maduva osoasa. Celulele ce constituie foliculul limfoid primar si coroana foliculului secundar limfoid prezinta un fenotip celular de suprafata similar LB din singele periferic. Celulele centrale foliculare prezinta un fenotip celular de suprafata caracteristic celulelor B stimulate in vitro.

LB prezente in foliculul limfoid primar si in coroana foliculului limfoid secundar sunt considerate a reprezenta LB circulante mature si care poposesc selectiv in aceste locuri particulare si care dupa activarea antigenica sunt recrutate in centrul folicular urmind o serie de transformari.

2) Celulele dendritice reticulare ( C.D.R. )

Celulele dendritice reticulare se vizualizeaza selectiv cu Ac monoclonal DRCl. Celulele dendritice reticulare in foliculii limfoizi secundari reactioneaza puternic cu Ac anti IgM , IgG , IgA , kapa si lambda , rezultind o coloratie intensa extracelulara sub forma de retea.

C.D.R. au o aranjare periodica a receptorilor lor pentru C3b , C3d si exprima clasa I ( HLA A , B , C ) si clasa II ( HLA DR ) a Complexului Major de Histocompatibilitate.

Markerii clasici monocit / macrofag sunt absenti dar sunt prezenti receptori ai fragmentului Fc si ai IgG.

Originea C.D.R.

Studii de ultrastructura au sugerat originea C.D.R. din celulele fibroblastice reticulare locale. Recent studii cu Ac monoclonali au emis ipoteza derivatiei din

sistemul de fagocite mononucleare.

3) Macrofage cu tingible body

Aceste macrofage au un fenotip clasic de macrofage si contin lizozim 1 antitripsina si 1 antichimotripsina. Reactioneaza cu Ac monoclonali antimonocitari si poarta Ag HLA DR , precum si receptor C 3b la suprafata lor. Contin de asemenea catepsina B lizozomala.

4) Limfocitele mari din centrul folicular

Celulele LT au fost depistate in centrul folicular inca din 1972. LT citotoxice / supresoare ( OKT8+ ) in general lipsesc sau sunt in numar foarte mic. O banda de celule T OKT4+ Leu3a+ exista la marginea dintre centrul folicular si coloana limfocitara. LT reprezinta 10 40 % din celulele centrului folicular.

S-a demonstrat existenta celulelor NK in centrul folicular dar si la polul subcapsular. Ele sunt prezente in numar variabil si difera de celulele NK recirculante.

5) Coroana limfocitara ce inconjura centrul folicular este formata din limfocite rotunde mici ce prezinta sIgM+ , sIgD+ si receptori C3b. Nu contin sIgA , sIgG sau cIg. Poarta in special lant k. In numar variabil sunt prezente LT ajutatoare / inductoare ( OKT4+ Leu3a+ ) si LT supresor / citotoxic ( Ok T8+ ).

Coroana limfocitara poate fi penetrata in periferie de procesele celular dendritice reticulare.

3.2.3. Aspecte morfologice si histochimice ale dezvoltarii centrului folicular

Dupa proliferarea LB in foliculii limfoizi ca urmare a unui Ag , acest folicul capata aspectul unui folicul limfoid secundar. Dezvoltarea are loc in citeva faze distincte prin elemente histologice si imunohistochimice.

Prima faza dureaza 24 ore si incepe la 4 ziledupa administrarea de Ag , cind in foliculul limfoid primar se pot observa celule centrale foliculare neclivate si macrofage cu tingible body .

Faza II are un numar crescut de macrofage cu tingible body cea ce da un aspect microscopic de cer instelat . Majoritatea celulelor limfoide din centrul folicular , care acum devine vizibil , corespund celulelor centrale neclivate. Aceasta

faza dureaza 1 3 saptamini.

Faza III prezinta o polarizare a centrului folicular divizat intr-o zona profunda intunecata ( formata din celule centrale foliculare neclivate cu numeroase mitoze ) si o zona periferica mai clara formata din celule centrale foliculare clivate. Macrofagele cu tingible body sunt prezente mai ales in zona inunecata. Imunohistochimic s-a demonstrat prezenta celulelor dendritice reticulare in ambele zone , dar numai cele prezente in zona clara au activitate a 5l nucleotidazei si prezenta de receptori C3b precum si IgM , Ig G , IgA. Aceasta faza dureaza citeva luni.

In faza IV ( ultima ) polarizarea dispare si zona intunecata se reduce la o banda ingusta. Centrul folicular este populat cu celule centrale foliculare clivate si celule dendritice reticulare.

La imunohistochimie se observa multe celule cu cIg+.

Schema transformarilor suferite de LB dupa activarea Ag este controversata , existind 2 ipoteze :

Dupa Lennert limfocitele B se transforma dupa contactul antigenic in imunoblaste B sau in centroblaste ( celule centrale foliculare neclivate ). Primele formeaza plasmocitele si produc Ac , iar ultimele sunt celule de diviziune ale centrilor foliculari si produc centrocitele ( celule centrale foliculare clivate ) , precum si celule B cu memorie. In plus celulele centrale foliculare si celulele B cu memorie servesc ca precursori pentru imunoblastele B si celulele plasmatice secretoare de Ig.

Dupa Lukes si Collins , LB deriva din coroana limfocitara si intra in centrul folicular unde sunt stimulate de Ag. Urmeaza transformarea din celule mici in celule mari , indivizibile : celule centrale foliculare clivate. Mai tirziu celulele centrale foliculare mari clivate se transforma in celule mici , apoi in celule mari neclivate ce se divid activ. Acestea din urma parasesc centrul folicular si se muta in coroana limfocitica apoi se matureaza in aria interfoliculara si paracorticala , formind

imunoblaste sau celule plasmatice sau intra intr-o faza dormanda ca celule B mici cu memorie.

3.2.4. Functia centrului folicular

Centrul folicular are in general urmatoarele functii :

interactiunea LB cu antigenul ;

producerea de LB memorie cu viata lunga ;

retentie timp indelungat a multipli Ag ;

control feed-back al productie de Ac ;

generarea de precursori de celule plasmatice secretoare de Ig.

3.2.4.1. Functia celulelor dendritice reticulare ( CDR )

CDR joaca un rol crucial in captarea si apoi prezentarea Ag catre celula B. CDR capteaza Ag sub forma complexelor Ag-Ac probabil pe calea receptorilor C3 si Fc. CDR nu ingera complexele imune.

In foliculii limfoizi primari , complexele imune captate de CDR se localizeaza la periferia foliculului. Dupa dezvoltarea centrului folicular CDR sufera transformari. In foliculul limfoid primar CDR poate capta complexe imune pe suprafata ei , dar poseda procese citoplasmatice putin dezvoltate si sunt situate in opozitie strinsa cu fibrele de reticulara. Dupa controlul antigenic CDR cresc in marime dar si in numar si migreaza la pozitia lor tipica din centrul folicular. Tot acum membrana celulara se dezvolta marind reteaua proceselor citoplasmatice , acestea putind ajunge in regiunea subsinusoidala a coroanei limfocitice. Prezenta centriolilor in CDR sugereaza capacitatea lor de a prolifera in situ.

In acest moment complexele imune exista in regiunea centrala foliculara si mecanismul de captare descris nu are evidenta unei specificitati antigenice si pare a fi autoreglat.

Captarea complexelor imune cuplate cu complement pe suprafata CDR joaca un rol important in stabilirea memoriei imunologice prin doua cai. Prima : Centrul folicular reprezinta sediul unde celulele B cu memorie sunt destinate sa produca respunsul secundar de Ac ( aceasta ipoteza se bazeaza pe strinsa corelare temporala

dintre aparitia centrilor foliculari si formarea celulelor cu memorie ce pot fi transferate ). A doua cale : Ag sunt retinute pentru diverse perioade de timp la

suprafata CDR. Prin nivelul variabil de Ac specifici , legati de aceste Ag si fluctuatia cu nivelul seric de Ac , CDR purtatoare Ag au un rol central in reglarea de tip feed-back a sintezei de Ac.

Initiatorul proliferarii celulelor B in centrul folicular provine de la o stimulare directa sau indirecta de la complexele imune retinute de CDR. Prezenta multor celule T helper/inductoare in centrul folicular si apropierea lor spatiala cu celulele proliferatoare a fost considerata ca o evidenta a faptului ca proliferarea celulelor B este T dependenta. Pe de alta parte se pare ca dezvoltarea celulelor B memorie ale sobolanului sunt relativ T independente , iar maturarea finala a precursorilor de celule secretoare de Ig este T dependenta.

3.2.4.2. Functia macrofagelor cu tingible body

Activitatea fagocitara pare a fi paralela cu activitatea mitotica si productia celulara a centrului folicular. Mecanismul fagocitar pare a fi mediat imunologic dar surprinzator aceste macrofage nu capteaza complexe imune. Relatia lor spatiala strinsa cu celulele centrale foliculare neclivate ar indica rolul lor in proceduri de selectie celulara ( ex. Distrugerea celulelor din linia B ce nu sunt dorite ).

3.2.4.3. Functia LT din centrul folicular

Celulele T OKT4+ Leu3a+ au rol important in formarea centrilor foliculari , fapt demonstrat prin absenta acestor structuri in soarecii cu depletia celulelor T si prin aparitia centrilor foliculari in urma grefei de timus ; precum si faptul ca LT4 se gasesc in numar mult mai mare in foliculii limfoizi primari decit in cei secundari.

Celulele T foliculare se crede ca sunt utilizate la formarea memoriei imunologice ( desi ipoteza este infirmata de studii pe animale ). Celulele T au o distributie preferentiala in periferia foliculului si o exprimare partiala a antigenelor HLA DR , ceea ce a dus la concluzia ca celulele T foliculare sunt folosite la expansiunea clonala a LB recrutate initial din coroana limfocotica.

Recenta demonstrare a faptului ca multe celule foliculare T4 au fost

Spre deosebire de splina , zona marginala a ganglionilor limfatici nu este bine studiata si descrisa. Studii recente indica situarea sa in cortexul extern intre sinusul

recunoscute cu Ac monoclonal Leu7 , ducind la includerea lor in celulele NK a dat nastere la noi speculatii privind functia lor. Aceste celule corespund fractiei

circulante OKT4+Leu3a+Leu7+ care poposesc selectiv in centrii foliculari. Astfel aceasta populare joaca un rol in reglarea intrafoliculara a celulelor B , reglarea fiind mediata prin proliferarea receptorilor de transferina de la suprafata celulelor centrilor foliculari.

3.2.5. Regiunea interfoliculara

Regiunea exterioara corticala , situata intre foliculii limfoizi nu a fost studiata in detaliu. In ganglionii limfatici stimulati aceasta regiune este afectata prin largirea foliculilor limfoizi sau prin expansiunea ariei paracorticale.

Regiunea interfoliculara este compusa din limfocite mici rotunde , macrofage si sinusuri corticale intermediare. Contine un tip special de celule reticulare , celule reticulare fibroblastice. Desi celulele reticulare fibroblastice sunt prezente in tot parenchimul nodului limfatic , cel mai tipic apar in regiunea interfoliculara linga foliculii limfatici. Ele pot fi identificate doar la microscopul electronic unde apar in strinsa corelatie cu fibrele de reticulina.

Celulele reticulare fibroblastice probabil corespund celulelor reticulare intunecate observate in ganglionii limfatici umani. La imunohistochimie au fost detectate in citoplasma lor actina si miozina de tipul celor din muschiul neted , ducind la clasificarea CRF ca miofibroblaste. Anticorpul monoclonal Ki M3 a demonstrat imunoreactivitatea CRF aflate in vecinatatea foliculilor limfoizi.

Functia precisa a CRF este necunoscuta. Probabil contribuie la formarea micromediului necesar pentru functionarea optima a celulelor limfoide.

Pe baza datelor de ultrastructura si histochimie CRF au fost considerate ca derivind din celulele mezenchimale locale , CRF dau nastere la celule miofibroblast like , fibroblast like , la celule dendritice.

Functia regiunii interfoliculare

Regiunea interfoliculara reprezinta sediul formarii celulelor plasmatice.

3.2.6. Zona marginala

marginal si foliculii limfoizi ( In splina constituie o portiune mare din pulpa alba , inconjurind foliculii limfoizi si tecile periarteriolare ).

3.2.6.1. Morfologie

Zona marginala este formata din elemente limfoide cu marime medie si nuclei palid colorat , continind 1-2 nucleoli.

Cotoplasma este in cantitate medie si se coloreaza palid. La microscopia electronica limfocitele zonei marginale contin numeroase mitocondrii mci , citeva cisterne cu endoplasm rugos si un aparat Golgi bine dezvoltat.

3.2.6.2. Imunohistochimie

Limfocitele zonei marginale sunt puternic sIgM+ si slab sIgD+ sau chiar sIgD-. Ele poarta receptori de complement.

Aceste limfocite pot fi amestecate cu plasmocite cIg+.

3.2.6.3. Functie

La 24 ore dupa contactul antigenic limfocitele zonei marginale au o talie marita , cu nucleu mai voluminos si un numar mai mare de poliribozomi. Transformarea lor in imunoblasti , plasmoblasti si plasmocite survine independent de celulele T.

In pulpa alba a splinei celulele zonei marginale sunt considerate a servi ca fixator de Ag sau de complexe imune. Totodata ele transporta Ag captat la celulele dendritice reticulate din foliculii splenici.

Proceduri ce au dus la depletia celulelor zonei marginale au determinat inhibarea localizarii antigenului in centrii foliculari.

B. PARACORTEXUL

Paracortexul ( cortexul profund ) ganglionilor limfatici este localizat in regiunea corticala sub foliculii limfoizi. Este alcatuit din tesut limfoid slab aranjat aflat in strinsa legatura cu venele postcapilare. Paracortexul are marginea superioara slab delimitata putind ajungein regiunea interfoliculara pina la sinusul marginal.

Paracortexul ganglionilor limfatici umani este compus din venele inalt

endotelizate , limfocite si tipuri variate de celule reticulare. Pe linga macrofage si celule reticulare fibroblastice paracortexul contine un tip special de celula reticulara , denumit celula reticulara interdigitata.

Desi in unele conditii reactive paracortexul are o configuratie nodulara , in general paracortexul uman este considerat a fi difuz structurat ( spre deosebire de paracortexul din ganglionii de sobolan si chiar cei umanmezenterici ).

3.2.7. Limfocite paracorticale

3.2.7.1. Morfologie

Limfocitele paracorticale sunt limfocite rotunde mici distribuite difuz in toata aria. Au fost identificate ca limfocite T prin studii enzimo-imunohistochimice desi morfologic nu se poate deosebi de LB.

3.2.7.2. Imunohistochimie

Limfocitele paracorticale au pe suprafata lor Ag timus asociate dar nu poarta receptori de complement si sunt fara Ag HLA DR .

Studii de distributie au aratat ca 60-80 % sunt LT OKT4+Leu3a+ ajutatoare / inductoare , iar restul sunt LT OKT8+Leu2a+ supresoare / citotoxice.

3.2.7.3. Functie

LT din aria paracorticala au functii similare cu LT circulante. LT OKT4+Leu3a+ au functie helper / inducer. Dezvoltarea citotoxicitatii optime a LT OK T8+ necesita interactiunea cu celule LT4 sau cu produsi solubili. Celulele T OKT4+ Leu3a+ ajuta LB in proliferare si diferentiere in plasmocite secretoare de Ig.

LT4 ajutatoare / inductoare recunosc Ag straine de la suprafata celulelor accesorii in cortexul antigenelor HLA DR.

LT OKT8+ au functie citotoxica dar necesita interactia cu LT4 si cu antigenele clasei I ale complexului major de histocompatibilitate ale celulelor limita.

LT OKT8+ supresoare regleaza la minim producerea de Ig a LB precum si proliferarea LT ca raspuns la alloantigene.

3.2.8. Celule reticulare interdigitate ( CRI )

3.2.8.1. Morfologie

CRI sunt distribuite difuz in paracortex. In microscopul optic sunt celule mari cu nucleu neregulat , indentat , vezicular cu unul sau mai multi nucleoli mici cu o membrana nucleara bine definita si cu o citoplasma palida abundenta. La microscopul electronic citoplasma are un sistem tubulovezicular. Numeroase prelungiri citoplasmatice digitiforme se intersecteaza cu limfocitele din jur sau cu cele CRI.

3.2.8.2. Imunohistochimie

La suprafata CRI s-au descris antigene HLA DR. Aceste celule nu au receptori pentru Fc sau complement.

3.2.8.3. Functie

Datorita contactului strins dintre CRI si limfocite se crede ca CRI sunt implicate in crearea unui micromediu necesra pentru localizarea LT periferice si pentru proliferarea lor ulterioara. Proximitatea CRI cu venulele inalt endotelizate este considerata o evidenta a rolului lor in recircularea celulelor T. Exprimarea masiva a anatigenelor HLA DR la suprafata si mai ales pe prelungirile lor digitiforme intre care patrund protruzii ale limfocitelor a dus la ipoteza rolului CRI in prezentarea de Ag catre LT4 ajutatoare / inductoare.

3.2.8.4. Originea CRI

CRI se dezvolta din monocite ce intra in parenchimul nodului limfatic pe calea venulelor cu endoteliu inalt. Aceste monocite dau nastere la precursori CRI ce sunt localizati in vecinatatea venulelor. Studii imunohistochimice arata insa ca CRI nu au legatura cu sistemul fagocitic mononuclear. Mai recent CRI sunt considerate cu origine in celulele Langerhans din ganglionii aferenti si cu origine in rindul lor din maduva osoasa hematogena.

3.2.9. Venulele cu endoteliu inalt

3.2.9.1. Morfologie

venulele cu endoteliu inalt ( venule postcapilare sau venule epitelioide ) sunt vase marginite de endoteliu inalt. Sunt distribuite in axa paracorticala. Celulele endoteliate sunt culoidale sau cilindrice ca forma , contin citoplasma eozinofila si un nucleu mare , palid cu 1-2 nucleoli. Aceste venule cu endoteliu inalt reprezinta

marker-ul paracortexului , desi venule asemanatoare au fost identificate in coroana foliculilor limfoizi secundari. Proeminenta endoteliului lor depinde de statusul imun al gazdei.

3.2.9.2. Imunohistochimie

La nivelul celulelor endoteliului inalt au fost depistate Ig G si Ig A. Prezenta lor a fost legata de migrarea limfocitelor prin endoteliu.

3.2.9.3. Functie

Studii recente sugereaza rolul major al venulelor cu endoteliu inalt in dezvoltarea tesutului limfatic si in protejarea parenchimului ganglionar contra intrarii excesive de antigene din singe. Aceste venule sunt sediul prin care limfocitele migreaza din singe in parenchinul limfoid. ( in acest sens ). Migrarea limfocitelor prin peretele venulelor cu endoteliu inalt implica atasarea si formarea de contacte intercelulare cu celulele endoteliale inalte. Citiva receptori limfocitari au rol crucial in aceste interactiuni , precum si in stabilirea locului de popas pentru LT recirculante.

Dupa migrarea prin peretele vasului LB si LT se despart si poposesc in cortex si respectiv in paracortex.

Celulele endoteliale inalte au un rol accesoriu de a produce un micromediu propice dezvoltarii raspunsului imun celular deoarece aceste celule endoteliale au rol de a prezenta Ag , de a elibera diversi mediatori solubili ce actioneaza pe limfocite.

3.2.10. Medulara

3.2.10.1. Morfologie

Medulara ganglionului limfatic consta din cordoane medulare anastomozate compuse din limfocite mici dens distribuite si din celule plasmatice in numar variabil. Cordoanele medulare sunt inconjurate de o retea complexa de sinusuri.

3.2.10.2. Imunohistochimie

Limfocitele mici din cordoanele medulare sunt un amestec de LB si LT ( ultimile avind majoritar exprimate subclasa LT4 ajutatoare / inductoare ). Plasmocitele medulare se coloreaza intens la Ac monoclonal OKT10 si contin Ig variate in citoplasma.

3.2.10.3. Enzimohistochimie

Limfocitele mari din coloanele medulare nu au un profil enzimatic specific. Plasmocitele medulare au o activitate membranara ATP azica puternica.

3.2.10.4. Functie

Imunoblastele , generate in regiunea interfoliculara sau in paracortex , migreaza prin cordoanele medulare si se transforma in plasmoblaste apoi in plasmocite. Dupa Lennert doua tipuri de celule plasmatice pot fi deosebite : tipul Marschalko ( sau plasmocitul reticular ) cu o cataplasma bazofila si nucleu excentric inconjurat de un halou perinuclear corespunzind unui aparat Golgi exceptional de bine dezvoltat. Acest tip de plasmocit se dezvolta din zona de manta din limfocite la un raspuns imun secundar. Ele sunt responsabile de producerea de IgG si IgA.

Celalalt tip celular : celula limfoplasmocitoida este mai mica decit Marschalko , contine un nucleu central , mai putina citoplasma si un aparat Golgi mai putin dezvoltat. Acest tip de celula se dezvolta in timpul raspunsului imun primar , fara ajutorul LT ajutatoare. Ea este purtatoare de sIgM si este responsabila de producerea IgM cu afinitate mica.

3.2.11. Sinusurile

Ganglionul limfatic uman este traversat si partial inconjurat de un sistem de sinusuri. Vasele limfatice aferente ce sosesc pe partea convexa a ganglionului limfatic dreneaza in sinusul marginal ( subcapsular ). De aici sinusuri intermediare pleaca in parenchimul ganglionar si converg in medulara unde se reunesc in vasele aferente limfatice la nivelul hilului.

3.2.12. Celulele ce marginesc sinusurile

3.2.12.1. Morfologie

Aceste celule au fost denumite si celule laterale , celule reticuloendoteliale , celule retoteliale , celule reticulare. Sunt celule alungite , metalofile , cu procese citoplasmatice ce merg paralel cu peretii sinusului. Pe peretele capsular al sinusului marginal ele formeaza un strat continuu celular conectat cu desmozomi si plasat pe o membrana bazala. Peretele perenchimal al sinusului marginal ca si peretele celorlalte

sinusuri din medulara este discontinuu. Celulele ce marginesc sinusurile sunt considerate a fi macrofage.

3.2.12.2. Imunohistochimie

Celulele ce marginesc sinusurile pe peretele perenchinal al sinusului marginal contin Ig si catepsina B in citoplasma. Se pare ca cIg nu sunt sintetizate endogen ci mai degraba migrate aici.

3.2.12.3. Functie

Caracterul discontinuu al peretilor sinusali din parenchim sugereaza tranzitul celular prin lumenul sinusal si parenchim fie prin statiile intercelulare , fie prin migrare transcelulara.

3.2.13. Celulele intraluminale

3.2.13.1. Morfologie

Lumenul sinusurilor limfatice contine fibre si celule de aspecte morfologice variate. In sinusul marginal ce dreneaza limfa aferenta se gasesc limfocite mici , granulocite , eritrocite si mononucleare mari. Ultimile sunt similare celulelor ce marginesc sinusurile. Ele apar a fi intim asociate cu fibre luminale si pot si subimpartite in 2 largi categorii : O categorie minora este activ fagocitara si prezinta incluzii si pseudopode la microscopia electronica. Cealalta categorie prezinta valuri lungi citoplasmatice care se interpatrund intre ele si cu fibrele intraluminale. Prima categorie reprezinta macrofage , iar a doua se numeste veilled cells ( celule cu valuri ). Citeva celule cu valuri contin granule Langerhans.

In sinusurile medulare ce dreneaza limfa aferenta se gasesc limfocite in diferite stadii de transformare , macrofage , fara a se intilni insa celule cu valuri.

3.2.13.2. Imunohistochimie

Limfocitele prezente in limfa aferenta sunt mai ales LT si in special LT ajutatoare / inductoare.

O mica parte din celulele mari mononucleare reactioneaza cu Ac antimacrofag OKMl si contin catepsina B insa nu au Ig in citoplasma. Prezinta insa Ag HLA DR.

Majoritatea celulelor mononucleare nu reactioneaza cu Ac antimonocitari si

prezinta mari cantitati de antigene HLA DR la suprafata. Putine celule cu valuri reactioneaza cu Ac monoclonal OKT6.

3.2.13.3. Functie

Celulele mononucleare mari cu aspect de macrofage sunt considerate a fi un mecanism important de aparare imediata ce preia si proceseaza particule neformate in limfa.

Celulele cu valuri HLA DR+ prezente in limfa aferenta sunt considerate precursorii populatiei de celule reticulare interdigitate ( interdigitating reticulum cells ) = CRI , din paracortex ( CRI dispar daca se intrerupe curgerea limfei aferente , iar celulele cu valuri migreaza selectiv in aria precorticala ).

Mai mult , celulele cu valuri si descendentele lor se considera ca au rol important in raspunsul imun celular. Ele genereaza o agregare locala si o proliferare a LT si probabil ca prezinta Ag celular T.

Circulatia limfei in ganglionul limfatic

Limfa ajunge la ganglion pe calea vaselor limfatice aferente , prevazute cu valvule ce se deschid inspre ganglion. Vasele aferente strapung capsula pe marginea convexa a ganglionului si se deschid in sistemul de sinusuri limfatice. Acestea reprezinta o retea de vase neregulate cu pereti discontinui. Ele sunt marginite , tot discontinuu , de celule reticulare si macrofage agatate de fibrele de reticulina.

Sistemul sinusurilor cuprinde 3 parti : sinusul marginal ( supcapsular ) separa capsula de corticola si este cel in care se deschid vasele aferente. Din sinusul marginal limfa curge in sinusurile corticale ce se intind intre nodulii centrali si trabecule. Sinusurile corticale se continua in sinusurile medulare ce se interpun intre trabecule si cordoanele medulare. Sinusurile medulare traverseaza portiunea ingrosata a capsulei la nivelul hilului si se continua cu vasele limfatice eferente. Vasele eferente sunt mai putin numeroase , dar mai mari decit cele aferente si contin valvule care se deschid de partea opusa ganglionului. Dispozitia valvulelor in vasele aferente si eferente imprima limfei un sens unic de circulatie.

Vascularizatia si inervatia ganglionului limfatic

Arterele patrund in ganglionul limfatic la nivelul hilului si dau ramuri pentru cordoanele medulare si pentru trabecule. Ramurile destinate cordoanelor se continua in cortex pentru a alimenta nodulii corticali. Cele destinate trabeculelor hranesc tesutul conjunctiv al trabeculelor si ajung in final la capsula.

In interiorul cordoanelor medulare si in nodulii corticali exista plexuri capilare dense. De la nivelul lor singele este colectat in vene care urmeaza , in general , acelasi traiect ca si arterele si ies din ganglioni prin hil.

Nervii , in majoritate vasomotori , patrund prin hil impreuna cu vasele sanguine pe care le urmeaza in interiorul ganglionului.

Capitolul 4

EXAMENUL CLINIC AL REGIUNII CERVICALE

Imbolnavirea tesutului ganglionar se manifesta clinic prin hipertrofierea nodulilor limfatici. Afectiunea poate interesa numai tesutul limfatic , fiind vorba de bolile limfoganglionare primitive sau se poate intimpla ca participarea ganglionara sa fie secundara unui proces de vecinatate sau de la distanta.

Bolnavul se poate prezenta la medic pentru tulburari determinate de adenomegalie : tumefactie ganglionara ce il alerteaza pe bolnav , dureri la nivelul ganglionului marit , o leziune in amonte de adenopatia respectiva e.t.c. Alteori bolnavul se prezinta la consultatie pentru sindromul general de acompaniament ce domina tabloul clinic. Bolnavul se poate prezenta cu un aspect clinic de tip infectios : febra , alterarea starii generale , astenie , slabiciune sau poate prezenta un sindrom anemic , hemoragipar , un sindrom icteric. De asemenea adenopatia poate fi descoperita intimplator cu ocazia examinarii pentru o suferinta considerata banala.

Anamneza trebuie sa fie cu atit mai minutioasa cu cit adenopatia este mai neexplicata sau unica. Se cauta in primul rind simptomele functionale din sfera ORL ( disfagie , disfonie , epistaxis , obstructie nazala e.t.c. ). Daca ganglionul cervical persista de citeva saptamini si este insotit de semne functionale ORL , in 80 90 % din cazuri este vorba de o metastaza a unui epiteliom al cailor aerodigestive superioare. Foarte rar si mai ales daca adenopatia este jos situata poate fi vorba de o metastaza a unui cancer cu localizare toracica sau abdominala.

In fata unei hipertrofii ganglionare se pun doua intrebari legate de natura adenopatiei : benigna sau maligna ? Primara sau secundara ? In orientarea diagnosticului , datele clinice ocupa primul loc. Inevstigatia trebuie sa stabileasca :

ganglionii sau grupele ganglionare prinse ( localizare unica , grupe regionale , limfadenopatii generalizate , superficiale sau profunde ) ; volumul ganglionilor izolati sau al masei ganglionare interesate ; consistenta ganglionilor ( dura , moale , cauciucata ) ; raporturile ganglionilor interesati ( atit intre ei cit si fata de tesuturile din jur : liberi , aderenti intre ei , aderenti fata de planurile profunde sau de cele superficiale ) ;

mobilitatea ( pastrata , limitata , inexistenta ) ;

aspectul tegumentelor si tesuturilor moi periganglionare ( normale , infiltrate , indurate , ulcerate , abcedate ) ;

sensibilitatea ganglionilor ( durerosi , nedurerosi ) ;

participarea altor organe ( pareochimatoase , limfatice , a maduvei hematopoietice prin depistare clinica sau de laborator ) ;

starea generala a bolnavului ( buna , alterata ) ;

prezenta sau absenta altor simptome generale de boala ( febra , transpiratie , prurit , paloare , pofta de mincare e.t.c. ). Semnele generale de insotire apar intr-un procent de 39,5 %.

Aceste date reprezinta criterii pretioase pentru stabilirea diagnosticului clinic inainte de efectuarea probelor de laborator.

Virsta pacientului poate fi un indiciu in orietarea diagnosticului stiind ca la copil se intilnesc frecvent leucemii sau adenopatii inflamatorii provenite de la infectii ORL ; la adult pe primul loc sunt hemopatiile maligne , iar la cei peste 50 ani pe primul plan se situeaza metastaza unui epiteliom.

Examenul clinic trebuie sa fie riguros si sistematic. Bolnavul , cu torsul gol , se examineaza de preferinta asezat pe un taburet putindu-se ajunge astfel la regiunile anatomice ale gitului atit din fata cit si din lateral si dorsal. Odata identificati se noteaza caracterul lor. Se utilizeaza clasificarea internationala TNM cu urmatoarele trepte pentru N :

N0 = fara adenopatie palpabila ;

N1 = exista ganglion regional homolateral palpabil si mobil ;

N2 = exista ganglion regional contralateral sau bilateral mobil ;

N3 = exista adenopatie fixata ;

NX = nu se poate face minimul de investigatii necesare.

Aceasta clasificare are un caracter pur clinic si descriptiv si nu corespunde totdeauna realitatii histologice daca N3 arata invadarea tuturor ganglionilor , N1 si N2 pot fi numai inflamatori. Pe de alta parte multi N0 pot prezenta o invadare histologica real.

Examenul clinic trebuie sa cuprinda intregul organism , dar se insista pe examenul ORL , in special bucofaringoscopic si laringoscopic. In acest sens baza limbii va fi palpata cit mai minutios ; la examenul amigdalelor palatine plica triunghiulara a lui His va fi reclinata , iar polul superior si santul amigdaloglos vor fi palpate comparativ. Cavumul fiind un teritoriu greu de examinat , se recurge la anestezia locala , la ridicatorul de val , speculul lui Yan Kauer. Tuseul singerind va fi mereu semnificativ pentru o afectiune canceroasa.

Sinusul piriform se examineaza prin faringoscopie directa in vederea explorarii fundului unui sinus piriform , adesea inchis si edematiat.

Se trec in evidenta toate zonele capcana exminindu-se tiroida , pielea capului , precum si zona spatele unei polipoze nazale.

Capitolul 5

EXAMENE PARACLINICE PENTRU DIAGNOSTICUL ADENOPATIILOR

5.1. Examenul citologic ( puctia citologica )

Aceasta metoda este simpla , rapida , nepericuloasa si de mare ajutor in orientarea diagnosticului in adenopatiile cervicale,care dupa cum se stie au o natura variata.

Punctia ganglionara si biopsia trebuie facute inaintea unui tratament activ , deoarece diagnosticul microscopic este complicat sau facut imposibil de un tratament prealabil ( chimio-terapie , corticoizi , radioterapie ). De asemenea , punctionarea nu se poate practica dupa limfografie deoarece aceasta determina o modificare profunda histologica a ganglionului ( distensia sinusurilor , reactii macrofagice , reactii inflamatorii ).

Instrumentar. Se folosesc ace cu lumen cuprins intre 1-1,5 mm ce se adapteaza la seringi de 5 sau 10 ml. Acestea trebuie sa fie uscate si etanse. Daca ganglionul este scleros si foarte dur se folosesc ace de calibru mai mare si aspiratia se face cu seringa de 20 ml.

Tehnica. Anestezia tegumentelor cu novocaina sau xilina nu este obligatorie. Se imobilizeaza ganglionul intre doua degete iar cu acul se strapunge pielea si apoi capsula ganglionara. Prin miscari de lateralitate se asigura daca acul este solidar cu ganglionul , deci daca s-a patruns in el. Dupa citeva aspiratii energice se retrage acul. Pulpa recoltata in canalul acului se proiecteaza apoi rapid pe citeva lame care se usuca si apoi se coloreaza. In Romania se foloseste coloratia May-Grunwald Giemsa , in SUA coloratia Wright iar in Marea Britanie coloratia Leishman.

Se prefera ca in aceeasi sedinta sa se faca inca cel putin o punctie , fie in acelasi ganglion , fie intr-unul vecin , unul din frotiuri putind fi mai bogat sau cu o compozitie usor diferita.

Incidente. Punctia poate fi alba. Cazul este frecvent atunci cind ganglionul punctionat este dur sau fibros. Se vor utiliza ace de calibru mai mare.

Daca in acul seringii patrunde singe care dilueaza pulpa punctia se repeta.

Daca ganglionul este mic , dur si foarte mobil nu poate fi imobilizat pentru punctie. Daca sunt conglomerate formate din ganglioni mici acul patrunde intre ei.

Daca acul se introduce brusc si puternic poate patrunde in profunzime si poate leza un vas sau un nerv.

Avantaje. Punctia este simpla si usor de executat. Diagnosticul se stabileste rapid ( 1 ora ). Permite explorarea repetata a ganglionilor , obtinindu-se indicatii asupra varietatii aspectului citologic si asupra stadiului evolutiv.

Prin explorarea unor ganglioni diferiti pot fi descoperite boli care coexista ( de ex. TBC si cancer ). Sub falsul aspect al unei adenopatii se pot evidentia afectiuni de alta natura ca : chiste , glande salivare , lipoame , tiroide ectopice e.t.c. evitindu-se astfel o biopsie inutila.

Metoda permite investigarea unor adenopatii localizate intr-o regiune in care din cauza abundentei de vase si nervi biopsia comporta unele riscuri sau efectuarea ei este dificila.

Se permite urmarirea actiunii unor agenti terapeutici ( citostatice sau iradiere ) asupra ganglionului afectat.

Se poate practica ambulator.

Se evita cicatricile vizibile.

Riscuri. Foarte rar se observa cazuri de aparitie , dupa o punctie ganglionara , a inundatiei canceroase de-a lungul traiectului acului pina la piele ( se recomanda de aceea rezectia cutana a traiectului acului in timpul interventiei ).

Date obtinute prin punctie citologica. In momentul perforarii tegumentului o senzatie de consistenta crescuta intilnita inainte de a ajunge la capsula ganglionului sugereaza o periadenita.

Dupa strapungerea capsulei se pot intilni mai multe variante :

in prezenta unui ganglion fibros acul patrunde cu dificultate ;

intr-un proces inflamator hiperplazic patrunderea acului sugereaza strabaterea unui organ parenchimatos ;

intr-un proces supurativ sau in prezenta unei colectii apar senzatia de gol ;

alternarea zonelor de rezistenta crescuta cu zone moi sugereaza leziuni mixte de fibroza sau tumora si necroza.

Aspectul materialului extras poate furniza indicatii asupra naturii procesului patologic. Astfel :

o masa moale , gelatinoasa de culoare roz si care se extrage usor este caracteristica pentru o hiperplazie limfocitara ( leucemie limfocitara ) ;

o magma amorfa , grunjoasa , galbuie sau cazeum lichid , purulent , galben-verzui , nemirositor denota prezenta unui abces rece ;

un lichid mucos de culoare bruna indica un chist branhial sau tiroidian ;

un lichid semiviscos , albicios , de consistenta albusului de ou este caracteristic pentru o glanda salivara ;

grunji de tesut cu consistenta ceva mai ferma si de culoare galben cenusie intr-un continut sanguinolent pledeaza pentru sarcom ganglionar ;

fragmente cilindrice , mai ferme , de culoare galbuie , amestecate sau nu cu singe . indica un proces granulomatos sau tumoral ( Hodkin , tuberculoza hiperplazica fara necroza ).

Aspectele de mai sus nu sunt suficiente pentru diagnostic dar au un caracter orientativ.

Valoarea punctiei depinde si de citologistul care o practica , dar si in cele mai bune cazuri punctia are un proces de eroare evaluat la 20-30 %. Unele punctii sunt negative si datorita faptului ca acul a patruns intr-o zona normala a unui ganglion patologic.

Punctia citologica orienteaza diagnosticul si pune caracterul de malignitate sau benignitate. Se completeaza cu examenul histopatologic ( biopsia ) care permite studiul criteriilor arhitecturale de malignitate.

5.2. Forajul bioptic ( drill biopsy )

Forajul bioptic permite studiul arhitectural al tesuturilor fiind o adevarata microbiopsie.

Instrumentar. Forajul se practica cu un trepan ascutit de forma cilindrica , gol pe dinauntru , animat de o rotatie rapida.

Tehnica. Se dezinfecteaza tegumentul si se face anestezie cu novocaina sau xilina. Se practica o incizie de 3 mm la nivelul pielii apoi se fixeaza ganglionul si se pune in contact cu trepanul. Se actioneaza motorul si cu acul se infunda in masa ganglionara intr-un timp rapid. Se opreste apoi motorul , se debranseaza acul si se scoate fragmentul de tesut care se gaseste in interior.

Inconveniente si riscuri. Forajul bioptic nu se poate realiza cind ganglionii sunt mici. Devine periculoasa atunci cind ganglionii sunt in contact cu marile vase. Se poate genera o fistula daca adenopatia este de natura tuberculoasa.

Forajul bioptic are risc de disiminare enterala.

Incidentul frecvent este calea falsa si prelevarea de tesut sanatos , de aceea un raspuns negativ nu are valoare. Procentajul pozitiv la cei internati este de 70 80 % din cazuri.

5.3. Biopsia ganglionara. Examenul histologic

Examenul microscopic al preparatelor histologice reprezinta metoda principala si hotaritoare pentru stabilirea diagnosticului in procesele patologice care intereseaza ganglionii limfatici si care produc hipertrofierea acestora. Diagnosticul histologic al leziunilor ganglionare fiind unul din cele mai dificile , materialul trebuie recoltat in conditii riguroase.

Exereza izolata a unui ganglion si ablatia unui unic mic fragment dintr-o masa ganglionara pentru efectuarea unui examen histopatologic ulterior in cadrul unei adenopatii metastatice este formal contraindicata deoarece se produce ruperea barierelor anatomice , existind riscul de insamintare a tesuturilor vecine si deci difuzarea tumorii. Excizia fragmentara este permisa numai in prezenta uneiAlegerea ganglionului de biopsat se face tinind seama de faptul ca nu trebuie sa

adenopatii inextirpabile , profunde , fixa , eventual plonjind in mediastin.

fie prea vechi , existind riscul aparitiei unei transformari scleroase dar nici unul prea recent la care manifestarile tipice de boala nu au avut timp sa se instaleze.

In adenopatiile sistemice se prefera abordarea ganglionului situat cel mai superficial.

Metoda de electie este cervicotomia cu examen histologic extemporaneu. Se permite expunerea teritoriului ganglionar afectat si daca este necesar se va permite largirea inciziei si evidarea ganglionara completa atunci cind examenul histologic este pozitiv.

5.4. Metoda colorantilor limfofili

Prin coloranti limfofili pot fi depistati si reperati preoperator ganglionii limfatici. Se pot utiliza si izotopi radioactivi. Pentru regiunea cervicala aceasta metoda are utilitate minima deoarece anatomia regiunii cervicale este suficient de bine cunoscuta iar tehnicile de evidare ganglionara sunt bine puse la punct.

5.5. Limfografia

Metoda consta in injectarea in curentul limfatic a unui produs radioopac ce va pune in evidenta vasele limfatice si releele lor ganglionare pe cliseele radiologice. Sunt descrise doua grupe de metode :

1. metoda lui Gerota , este cea mai veche metoda si consta in injectarea substantei de contrast direct in ganglion. Imaginile sunt insa parcelate si incomplete existind si riscul perforarii ganglionare.

2. metoda lui Kinmonth ce are ca principiu injectarea substantei intr-un vas limfatic disecat si cateterizat in prealabil. Necesita anestezie si preinjectarea unui colorant vital electiv ( Bleu Patent ) pentru depistarea vasului limfatic.

Tehnica. Dupa anestezia de baza si cea locala se incizeaza superficial pielea in partea mijlocie a marginii posterioare a mastoidei , de la insertia muschiului retroauricular pina la virful mastoidei.

Se repereaza vasul cel mai gros si se individualizeaza ( sub coloratia vitala Bleu Patent si la microscopul chirurgical ). Vasul se incizeaza si apoi se cateterizeaza

cu un tup de diametru 100 pe o distanta de 0,5-1 cm. Se injecteaza apoi lipiodol ultra fluid sub presiune constanta. Se injecteaza 2-5 ml de lipiodol intr-o ora.

Aspectul radiologic difera in functie de momentul in care s-a practicat radiografia : imediat dupa injectare sau dupa 24 de ore ( primul timp se numeste radiografie de umplere , iar cliseul de la 24 de ore radiografie de inmagazinare ). Cliseul de umplere pune in evidenta vasele limfatice. Ele pleaca rectiliniu de la virful mastoidei pina la hioid unde se impart in doua curente mai sinuoase : unul lateral , corespunzind lantului spinal si altul anterior si intern ce urmeaza traiectul jugularei interne.

Cliseul de inmagazinare permite interpretarea ganglionara in timp ce vasele limfatice nu se mai vad. Ganglionii realizeaza o imagine mozaicata , de diametru 1-15 mm , conturati de o linie continua densa.

In afara cailor intraganglionara si retroauriculara s-au mai descris :

calea canalelor Wharton , ligaturate ulterior ( sialolimfografia ) , prin injectarea substantei de contrast , pentru a favoriza difuziunea acesteia in ganglionii lantului spinal si jugular anterior ;

calea amigdaliana ( tonsilolimfografia ) , prin injectarea a 2 ml de substante in parenchimul amigdalelor ;

calea linguala , prin injectarea pe fata anterioara a limbii a substantei de contrast. Tehnica este traumatizanta si cu risc mare de infectie.

Pe baza examenelor limfografice se descriu in medie 77 de ganglioni in regiunea cervicala , grupati in 4 grupuri principale si 2 grupuri accesorii :

1. grupul ganglionar al jonctiunii ( corespunde grupului subdigastric al lantului jugular intern si partii superioare a lantului spinal ) 9-23 ganglioni ;

2. grupul jugular intern 10 ganglioni ;

3. grupul spinal 20 ganglioni ;

4. supraclavicular ( corespunde lantului cervical transvers ) 8 ganglioni ;

5. grupuri accesorii sunt cel mastoidian si cel al cefei.

Metodele inregistreaza insa un procentaj mare de esecuri ( 25-40 % ). Rezorbtia si eliminarea substantei de contrast necesita 48 de ore , dind pacientului un ten brun inchis si colorind urina in albastru. Uneori pacientul prezinta o hipertensiune tranzitorie.

Rezultate : Prin metoda lui Kinmouth ( pe cale retroauriculara ) , care este cea mai utilizata , se injecteaza 3 lanturi ganglionare ( ganglionii externi ai lantului jugular intern , lantul spinal si lantul cervical transvers ). Nu se injecteaza niciodata lantul submaxilar si submental si ganglionii anteriori ai lantului jugular. Pentru acestia din urma se practica o injectare preauriculara si submentala , dar cu rezultate inconstante.

Aspecte patologice.

1. Adenite acute se observa vase sinuase si numeroase cu ganglioni hipertrofiati ;

2. Adenite cronice vasele sunt sinuase si dilatate , iar ganglionii sunt hipertrofiati cu posibila lacuna perihilara ;

3. Adenite cronice

in boala Hodgkin se observa vase numeroase si dilatate si ganglioni cu aspect spumos ;

in leucoza vasele sunt normale iar ganglionii au aspect mozaicat si regulat ;

in hemoreticulopatii aspectul este normal sau simuleaza o leucoza sau un Hodgkin ;

4. Metastaze epiteliomatoase se observa un blocaj al circulatiei limfatice cu vase dilatate si deviate de o masa ganglionara. Metastazele se fac adesea vizibile pe cliseele tardive. Leziunile ganglionare sunt caracteristice , cea mai tipica fiind lacuna simpla neregulata. In cursul evolutiei sale imaginea ganglionara se schimba , intr-un stadiu mai avansat ganglionul este aproape total distrus , redus la o stare de schelet , cu imaginea parcelara , scapind oricarei descrieri. In stadiu final ganglionul este complet exclus. El poate fi banuit numai datorita vaselor vecine

regulate si amputatiei neoplazice partiale a ganglionilor vecini.

Aspectul limfografiei dupa radioterapie este absenta blocajului limfatic ( exceptind dozele mari de radiatii ). In cazul evidarii ganglionare se constata blocajul limfatic , abia peste 5 ani aparind o revascularizare limfatica.

5.6. Scintigrafia

Este o metoda indirecta de vizualizare a ganglionilor limfatici dar mai fiziologica decit precedenta , ( ce produce o distensie sinusala urmata de o reactie inflamatorie gigantocelulara , apoi fibrizare putind compromite functia normala a ganglionului.

Tehnica. Se injecteaza 50 100 mCi de Au198 coloidal in regiunea retromastoidiana sau in limba sub anestezie locala. Pentru a facilita difuzarea se administreaza hialuronidaza. Dupa 24 de ore se practica cartografierea din 3 incidente : fata , profil si posterior.

Metoda este lipsita de riscuri deoarece radioactivitatea ramine localizata in regiunea cervicala trecind foarte putin intr-o alta regiune sau in singele circulant. Necesita insa o aparatura costisitoare.

Rezultatele sunt comparabile cu cele obtinute prin limfografia directa , dar trebuie precizat ca un singur ganglion nu este suficient pentru a da o imagine. Numai grupele ganglionare sunt vizibile in ansamblul lor.

Dupa radioterapie se constata absenta unui blocaj real dar activitatea este redusa. Dupa evidarea ganglionara blocajul este total in primele 6 luni. O noua permeabilizare apare progresiv la doi ani.

Aceste rezultate sunt interesante sub aspect functional si fiziologic , dar clinic limfografia este superioara.

Scintigrafia mai poate folosi biclorura de mercur197 intravenoasa ce se fixeaza electiv in tesuturile tumorale benigne ( fixare timp scurt ) sau maligne ( fixare timp indelungat ).

5.7. Marcajul curentului limfatic prin fluorescenti biologici

Utilizeaza injectarea fluorescentului FB3 subcutanat , iar progresia lui limfatica

poate fi urmarita in lumina UV.

5.8. Alte metode de investigare

1. Echografia utilizeaza pentru explorare ultrasunete produse de un cristal pizoelectric. Echografia bidimensionala se foloseste pentru investigarea sistemului limfatic profund , fiind puti utilizata la nivel laterocervical.

2. Rezonanta magnetica nucleara este ca si echografia o tehnica neinvaziva ce se bazeaza pe semnalele de radiofrecventa ( RF ) emise de nucleii tesuturilor dupa ce acestia au fost perturbati de semnale RF in prezenta unui puternic cimp magnetic. Sunt studiati nucleii de hidrogen prin tehnica MRI ( Magnetic Resonance Imaging ) , iar prin metoda MRS ( MR Spectroscopy ) sunt detectati diferiti nuclei in cadrul compusilor pe care-I formeaza. Ambele metode ofera harti detaliate referitoare la adenopatiile studiate dar costul ridicat al investitiei reprezinta o bariera greu de trecut.

3. Tomografia computerizata se bazeaza pe calcularea absortiei de raze X a fiecarui punct de pe o sectiune a corpului. Metoda este foarte utila pentru studierea nodulilor limfatici profunzi ( ex. Mediastin ) dar in cazul adenopatiilor cervicale , informatiile aduse in plus comparativ cu explorarea clinica sunt minime. Coroborind cele de mai sus cu pretul ridicat al unei astfel de explorari se intelege de ce tehnica este putin folosita in cazul adenopatiilor laterocervicale.

Capitolul 6

ASPECTE HISTOLOGICE ALE ADENOPATIILOR

6.1. ADENOPATII INFLAMATORII

Inflamatiile ganglionilor limfatici poarta denumirea de limfadenite. Ele constituie reactii inflamatorii ale ganglionilor limfatici la diferiti stimuli si agenti ai inflamatiei : bacterii si toxine bacteriene , virusuri , fungi , paraziti e.t.c. Unele di reactiile la acesti agenti pot stimula linfoamele maligne.

Si la nivelul tesutului limfoid , in functie de agentul etiologic , se pot realiza inflamatii cu o morfologie specifica pentru agentul etiologic ( tuberculoza , sifilis , lepra e.t.c. adenite specifice ) si inflamatii in care morfologia nu reflecta natura etiologica ( adenite nespecifice ).

6.1.1.Limfadenite nespecificeApar in ganglionii sateliti unor teritorii ce au suferit variate procese patologice ca : inflamatii , procese distructive de tip ulcerativ , tumoral e.t.c. sau reprezinta ganglioni reactionati in cursul unor boli infectioase.

Macroscopic , se insotesc de o crestere in volum a ganglionului limfatic iar microscopic , modificarile variaza de la modificari , care intra in categoria ganglionilor reactivi ce prezinta fie numai un simplu catar sinusal , fie mai frecvent modificari ce atesta o reactie la o stimulare imuna ca : acumulare de macrofage sinusale , hiperplazie de centri germinativi , in interiorul carora se observa macrofage si acumulari de plasmocite , in special in cordoanele medulare.

Modificarile inflamatorii la nivel sinusal poarta denumirea de limfadenosinuzita , in care avem o acumulare , de diverse intensitati , de macrofage si de celule endoteliale. Sinusurile uneori se dilata si se umplu cu asemenea celule realizind asa-zisa histiocitoza sinusala care la nivel medular apare sub forma unor zone clare ce contrasteaza cu cordoanele mai intunecate dintre sinusuri , alcatuite din limfocite si plasmocite. Aceste modificari pot fi o hiperplazie corticala insotitoare si atunci foliculii limfoizi sunt mai putin exprimati. In majoritatea cazurilor , aceste

modificari coexista simultan cu o hiperplazie a foliculilor limfoizi. Aceasta hiperplazie poate fi expresia unor centri germinativi mari , formati din celule blastice in care se observa mitoze. Intre aceste celule se observa , uneori , macrofage si celule macrofage cu citoplasma mai clara , realizind aspectul de cer instelat . Centrii germinativi mari se intilnesc in unele viroze , artrita reumatoida , sifilis e.t.c. Alteori , centrii germinativi ai foliculilor sunt mai putin evidenti. In aceste cazuri , daca desenul tinde sa fie mai sters , se poate pune problema unui diagnostic diferential cu o boala de sistem. Aceste modificari nu sunt considerate de unii autori ca veritabile procese inflamatorii ci doar ca modificari reactive , intrucit avem , in principal , doar o inmultire a elementelor componente structurale ale ganglionului : limfocite , plasmocite , macrofage si nu un veritabil exsudat inflamator. Proliferarea foliculilor poate fi foarte intensa , cu formare de centri germinativi foarte mari , cazuri in care se ridica suspiciunea existentei unei proliferari maligne de tipul unui limfosarcom nodular. Deosebirea fata de limfomul malign se face prin aceea ca hiperplazia foliculara a ganglionilor reactivi realizeaza , de obicei , foliculi de dimensiuni mai putin egale iar demarcatia este mai evidenta ; se observa foarte bine mantaua de limfocite mici din jurul centrului germinativ. In plus , existenta unor macrofage cu fenomene evidente de fagocitoza in interiorul centrilor germinetivi , precum si existenta de plasmocite in medulara pot constitui elemente pretioase de diagnostic diferential fata de limfoamele maligne. Acest aspect al hiperplaziei reactive de tip folicular ( nodular ) se intilneste in limfadenita nespecifica cronica ( hiperplazia foliculara reactiva nespecifica ) din ganglioni , ce dreneaza procese inflamatorii cronice : in tumori , tesuturi neconjunctive , in sifilis secundar si in artrita reumatoida. In sifilisul secundar se mai observa , pe linga aceste modificari , si procese de endovascularita obliteranta si foarte multe plasmocite.

Hiperplazia reactiva difuza poate aparea in stimularile prin diverse vaccinari , in unele viroze si stari de hipersensibilitate la unele medicamente. Ea duce , mai frecvent , la confuzii cu limfomul malign , in special in formele de debut ale limfoamelor. In aceasta forma , avem o proliferare difuza de celule cu o morfologie

asemanatoare cu cea a limfocitelor ce au suferit o transformare blastica in vitro , sub actiunea mitogenilor ( imunoblaste ). Acestea sunt celule mari , cu nucleu cu crematina mai laxa si citoplasma mai abundenta si pironinofila.

In trecut , aceste celule erau considerate a fi celule reticulare , de aceea se vorbea de o reticuloza reactiva. Proliferarea acestor celule determina estompari ale arhitecturii ganglionare. Unele celule pot prezenta chiar nuclei lobati sau chiar binucleati , simulind celule de tip Sternberg , in care caz diagnosticul diferential cu limfoamele intimpina mari dificultati.

Limfadenitele postvaccinale pot aparea dupa administrarea de vaccinuri diverse : antivariola , antipolio , antirujeolos , antitetanic , antipertussis , antidifteric e.t.c. Proliferarile din limfadenitele postvaccinale sunt de tip difuz sau folicular sau combinate. Imunoblastele proliferate in jurul vasului determine alterarea structurii ganglionare . la aceste modificari se adauga proliferari de plasmocite , realizind ganglionul stimulat antigenic. Pot apare mastocite si chiar euzonofile care creeaza serioase dificultati de diagnostic diferential cu maladia Hodgkin.

Limfadenita din hipersensibilitate la unele medicamente a fost descrisa o limfadenopatie dupa administrarea de difenilhidantoina in care s-au observat celule limfoide pironinofile chiar cu pleomorfism si infiltrat cu plasmocite , eozinofile si neutrofile si focare de necroza. Acest tablou este foarte dificil de diferentiat de cel de limfom hidgkinian. De altfel s-a observat la epileptici dupa tratamente indelungate cu difenilhidantoina dezvoltarea unei veritabile maladii Hodgkin.

6.1.2.Limfadenite virale

Limfadenitele virale se preteaza frecvent la confuzia cu bolile de sistem.

6.1.2.1. Adenovirozele sunt cele mai incriminate virusuri in etiopatogenia inflamatiilor ganglionare. Ganglionii prezinta o marcata hiperplazie limforeticulara cu considerabila hipertrofie de centri germinativi ; aceasta hiperplazie este uneori atit de intensa incit ridica suspiciunea unui limfom malign giganto-folicular.

6.1.2.2. Mononucleoza infectioasa are leziuni la nivelul

tuturor ganglionilor dar acestea predomina la nivelul nodulilor limfatici cervicali. Acestia sunt mariti ca volum datorita unei proliferari limfocitare interne la nivelul foliculilor corticali. Foliculii prezinta centrii germinativi de dimensiuni mari si sunt constituiti din niste celule de talie mare , bazofile ( imunoblaste ) ; unele dintre ele prezinta vacuole in citoplasma , asemanatoare cu cele din singele periferic ; nucleul acestor celule apare veziculos , de foarte multe ori cu nucleol evident , realizind chiar aspecte de celule asemanatoare cu cele de tip Reed-Sternberg. In zona paracorticala apar proliferari de aspect folicular ce duc la disparitia medularei si stergerea desenului normal al ganglionilor limfatici . In centrii germinativi pot apare celule reticulare cu aspect pironinofilic ( imunoblaste ).

6.1.2.3. Rubeola se manifesta cu hiperplazie de foliculi cu centri germinativi , cu conservarea desenului histologic. Proliferarea este realizata in special de limfocite. In cordoanele medulare se constata limfocite si multe plasmocite.

6.1.2.4. SIDA evolueaza cu limfadenopatie persista si generalizata , cu diametru de cel putin 1 cm si cu doua sau mai multe localizari ( altele decit cea inghinala ). Grupele afectate sunt simetrice si in ordinea frecventei apar la nivelul lanturilor cervicale anterioare si posterioare , la nivelul ganglionilor axilari , submandibulari mai rar submentonieri , postauriculari e.t.c. Biopsia ganglionara , ce se face numai in indicatii speciale , releva modificari necaracteristice.

6.1.3. Limfadenite bacteriene6.1.3.1. Infectiile bacteriene produse de germeni piogeni pot determina limfadenitele nespecifice care pot imbraca aspectul ganglionului cu reactie sinusala ( limfadenosinuzita catarala ) sau a ganglionului relativ imun cu hiperplazie limfoida a foliculilor si acumulare de plasmocite in medulara , insa in general cu conservarea structurii normale a ganglionului. Mai poate fi intilnit edem inflamator , acumulari de polimorfonucleare neutrofile si eozinofile. In cazurile in care agentii microbieni piogeni ce ajung in ganglioni depasesc capacitatea fagocitara

a macrofagelor ganglionare si posibilitatile de neutralizare ale acestora de catre sistemele de aparare ganglionara atunci bacteriile se inmultesc producind o limfadenita caracterizata printr-un infiltrat inflamator net exprimat , in care exista fibrina , leucocite neutrofile. In evolutia procesului inflamator se pot produce necroze tisulare cu abcedarea ganglionului si chiar perforarea capsulei si a tegumentelor cu fistulizare. Vindecarea se face prin inlocuirea tesutului limfatic cu un tesut fibros cicatriceal.

6.1.3.2. Boala ghearelor de pisica ( b. Debre Mollaret ) se manifesta la nivel ganglionar cu leziuni granulomatoase cu tendinta la abcedare. Granulomul poate prezenta necroza centrala de tip cazeos asemanatoare cu cea din tuberculoza ( de care uneori este greu de diferentiat ) .

6.1.3.3. Tularemia la nivel ganglionar prezinta microabcese corticale inconjurate de celule reticulare si eventual epitelioidale. Se gasesc si leziuni granulo-matoase cu vase de neoformatie si infiltrat inflamator format din neutrofile , eozinofile , plasmocite si limfocite .

6.1.3.4. Pesta bubonica la nivel ganglionar se caracterizeaza prin abcese si necroze intinse , adesea sub forma unor infarcte hemoragice , ce duc la distructia structurii organului.

6.1.3.5. Bruceloza se insoteste de adenopatie caracterizata histologic printr-o histiocitoza sinusala , hiperplazia centrilor germinativi si aparitia de foliculi in zona paracorticala. Uneori apar celule Langhans si celule epitelioide ca in leziunile TBC.

6.1.3.6. Tuberculoza este cea mai reprezentitativa limfadenita nodulara. Ganglionii limfatici sunt la inceput usor mariti de volum , elastici , nedurerosi , apoi , prin interesarea capsulei , devin aderenti , fuzeaza in pachete si difera de planurile profunde si de piele. Histologic aspectele sunt diferite dupa stadiul evolutiv.

Tuberculoza productiva este forma in care ganglionii contin tuberculi tipici formati din celule epitelioide , celule Langhans si o coroana de limfocite in jur.

Forma cazeoasa , cea mai frcvente , in care predomina cazeificarea , zona de necroza fiind inconjurata de o coroana de epitelioide.

Forma mixta , in care se asociaza cele doua tipuri lezionale si care cuprinde zone relativ intinse de cazeificare si tesut de granulatie tuberculos. Stadiul final se caracterizeaza prin fibroza ce inconjoara cazeumul ce se poate calcifica.

6.1.3.7. Sifilisul se caracterizeaza histologic la nivelul ganglionilor limfatici printr-o hiperplazie a foliculilor limfatici , cu centri germinativi mari , cu aglomerari de celule macrofagice si limfocite in sinusuri. Se constata o marcata aglomerare de plasmocite dispuse in gramezi sau perivascular si notabile leziuni vasculare ce constau din proliferarea capilara cu endovasculita obliteranta. In sifilisul secundar aceste modificari se insotesc de scleradenita. De asemenea in cazurile avansate pot aparea leziuni ce simuleaza o tuberculoza cu celule epitelioide si celule Langhans. In sifilisul tertiar interesarea ganglionara este foarte rara , de obicei localizata , cu aspect de goma , ce poate evolua spre ramolire si fistulatie prin ulceratie cutanata.

6.1.4. Limfadenite micoticeUnele micoze produc leziuni ganglionare de obicei cu caracter granulomatos si supurativ. Prin coloratia PAS sau impregnare argentica ( Gomori ) se pot evidentia elementele micotice.

In actinomicoza leziunea ganglionara se prezinta ca o adenita in care evidentiem un granulom abcedat ; in acesta se observa structuri miceliene evidentiabile chiar la coloratia hematoxilin eozina.

6.1.5. Limfadenite parazitare

Toxoplasmoza este produsa de un protozoar ce da leziuni si in ganglionii limfatici : hiperplazie foliculara cu centrii germinativi ce prezinta numeroase mitoze , asociata in zonele interfoliculare cu mici noduli de celule epitelioide. Cordoanele medulare contin numeroase plasmocite si imunoblaste.

6.1.6. Adenopatii ce apar in boli imune

6.1.6.1. Sarcoidoza ( boala Besnier Boek Schaumann )

la nivel ganglionar se constata adenomegalia. Microscopic leziunea este greu de deosebit de TBC , apare ca multipli foliculi tipici epitelioizi de aspect tuberculos , insa fara cazeificare si fara tendinta la confluare a foliculilor. In celulele gigante din sarcoidoza se pot gasi doua tipuri de incluzii : corpii Schaumann formatiuni laminate cu dublu contur , rotunde sau ovale , alcatuite din concretiuni calcare si proteice si corpi asteroizi incluziuni stelate radiare cu centru eozinofil. In cazurile cu durata lunga de evolutie , leziunile granulomatoase sufera un proces de colagenizare pina la completa inlocuire a lor cu tesut fibros.

6.1.6.2. Limfadenopatia angioimunoblastica la biopsia ganglionara furnizeaza date decisive pentru diagnostic : limfoplasmoimunoblastica , hiperplazie vasculara , depozite interstitiale amorfo-acidofile si stergerea structurii ganglionare cu invadarea si depasirea capsulei ganglionare.

6.2. ADENOPATII NEOPLAZICE

6.2.1. Leucemia limfocitara acuta la examenul histologic al ganglionilor limfatici prezinta un tesut leucemic metastatic. Se observa limfoblaste cu diametru de 10 15 microni , cu citoplasma putina fara granule , nucleu mic cu un singur nucleol central. Limfoblastele sunt inconjurate de limfocite. Clasificarea FAB distinge trei grupe :

L1 cu limfoblaste mici

L2 cu limfoblaste mari

L3 cu limfoblaste ce au vacuole in citoplasma

6.2.2. Leucemia granulocitara acuta determina aparitia de tesut leucemic metastatic la nivelul ganglionilor. In acest caz celulele sunt mieloblaste cu diametrul de 12 20 microni , ce au citoplasma mai multa in care sunt prezente incluziuni corpi Auer. Nucleul are mai multi nucleoli. In jurul mieloblastului se gasesc promielocite si mielocite. Clasificarea FAB descrie sapte tipuri de astfel de leucemii numerotate M1 M7 in functie de gradul de diferentiere al celulei mieloide.

6.2.3. Leucemia limfocitara cronica se manifesta cu invadarea

ganglionilor de catre limfocite de tip B , infiltrarea ducind la stergerea arhitecturii histologice normale. Pe sectiuni se observa ca o mica parte din populatia limfocitara are dimensiuni medii sau mari si dintre acestea unele sunt pe cale sa se divida. La nivelul ganglionilor se observa insa o proportie mai mare de celule mitotice . Cind limfoblastele si unele celule de aspect prelimfatic se grupeaza in centrii germinativi , se poate realiza un tablou pseudofolicular. Desi acestea sunt limfocite B , caracterele morfologice si reactiile histochimice pentru evidentierea secretiei de Ig sunt negative , intrucit in aceasta leucemie limfocitele nu secreta Ig.

6.2.4. Leucemia granulocitara cronica are ganglionii moderat mariti ca volum , de culoare roscata , iar histologic sunt cu desenul sters. Caracteristic este faptul ca sunt intilnite toate treptele de maturare ale seriei mieloide : mieloblaste , promielocite , mielocite , metamielocite si leucocite mature.

6.2.5 Leucemia cu celule paroase evolueaza cu adenopatia care din punct de vedere histologic se caracterizeaza printr-o infiltrare de aspect monoton a zonelor populate de LB. Infiltratul contine asa numitele celule paroase ce sunt LB care prezinta la microscopia cu contrast de faza prelungiri citoplasmatice asemanatoare parului. Aceste celule nu au activitate fagocitica. Nu se observa limfoblaste.

6.2.6. Limfoamele non-Hodgkiniene se pot diagnostica pe baza examenului histopatologic. Este singura metoda de diagnosticare certa dar este foarte dificil de deosebit carei forme de limfom ii corespunde preparatul de analizat , fiind necesara participarea unui specialist antrenat. Se foloseste pentru clasificare modelul mai vechi propus de Henri Rappaport ( 1966 ) dar acesta este treptat inlocuit de o clasificare mai moderna Working Formulation .

Clasificarea Rappaport se bazeaza pe arhitectura ganglionului limfatic ( microscopie cu marire slaba ) precum si pe citologia celulelor neoplazice ( microscopie cu marire puternica ). Limfoamele nodulare mai pastreaza caractere ale nodulului limfatic normal in sensul ca celulele neoplazice formeaza centri germinativi ( noduli ). In contrast , in limfoamele difuze arhitectura corticala si

paracorticala este mult afectata. Rappaport a diferentiat aceste doua clase mari dupa cit de maligna este celula implicata , definind celule : 1. Bine diferentiate 2. Putin diferentiate 3. Histiocite , ceea ce sugereaza ca aceste tumori corespund morfologic diferitelor stadii de diferentiere a monocitelor sau limfocitelor.

Clasificarea actuala Working Formulation se bazeaza mai mult pe evolutia in timp a bolii si este utila pentru stabilirea cu usurinta a posibilitatilor terapeutice. Tabelul urmator arata corespondenta celor doua posibilitati de clasificare precum si tipul celulei ce sta la baza proliferarii maligne ( de notat ca din actuala clasificare a fost exclus termenul histiocitic , acesta fiind incorect deoarece toate tumorile s-au dovedit a fi de origine limfoida ).

Working FormulationTerminologia RappaportOrigine celulara ( % )

BT

Malignitate joasa

1. cu celule mici limfociticeLimfocitic difuz bine diferentiat982

2. folicular predominant cu celule clivate miciLimfocitic nodular slab diferentiat1000

3. folicular mixt cu celule mici clivate si cu celule mariLimfocitic histiocitic nodular mixt1000

Malignitate intermediara

4. folicular predominant cu celule mariHistiocitic nodular1000

5. difuz cu celule mici clivateLimfocitic difuz slab diferentiat8020

6. difuz mixt cu celule mici si mariLimfocitic histiocitic difuz mixt9010

7. difuz cu celule mariHistiocitic difuz8020

Working FormulationTerminologia RappaportOrigine celulara ( % )

BT

Malignitate inalta

8. imunoblastic cu celule mariHistiocitic difuz8020

9. limfoblasticLimfoblastic difuz1090

10. celule mici neclivate ; limfom BurkittNediferentiat difuz955

6.2.7. Limfoamele Hodgkiniene prezinta la nivel ganglionar leziunea clasica , asa zisul granulom Hodgkin , in care proliferarea neoplazica apare formata din niste celule voluminoase , cu nucleu ovalar , palid , precum si celule Reed Sterngerg. Ultimile sunt celule foarte mari cu diametru intre 70 si 200 microni , cu citoplasma abundenta , intens bazofila , cu unul sau doi nucleoli dispusi in oglinda ; uneori se constata nuclei multipli. Nucleii sunt lobati , incizati sau inmuguriti , prezinta nucleoli giganti si intens eozinofili.

Alaturi de proliferarea neoplazica intilnim aspectul granulomatos , constituit din intricarea leziunii neoplazice cu celule de tip inflamator : neutrofile , eozinofile si plasmocite.

Examenul histopatologic al ganglionilor in boala Hodgkin are si importanta prognostica , asa cum reiese si din clasificarea Lukes ce cuprinde 4 tipuri histologice :

1. tipul cu predominenta limfocitara ( 10 15 % din cazuri are prognosticul cel mai bun )

2. tipul cu scleroza nodulara ( 40 70 % ) benzi mari de fibroza septeoza ganglionul in mai multe cuiburi are prognosticul relativ favorabil.

3. Tipul cu celularitate mixta ( 20 40 % din cazuri ) celulele Reed Sternberg sunt in proportie egala cu limfocite mici boala este rapid progresiva

4. Tipul cu deplesie limfocitara ( 10 15 % din cazuri ) cu predominenta celulelor Reed Sternberg are prognosticul cel mai prost.

6.2.8. Macroglobulinemia Waldenstrom are la nivelul ganglionilor limfatici proliferare tumorala limfaplasmocitoida cu celule ce au nucleu asemanator limfocitelor si citoplasma plasmocitelor. Se pot gasi si plasmocite diferentiate. In aceasta boala , spre deosebire de LLC in care limfocitele sunt blocate functional , exista secretie de imunoglobine tip IgM.

6.2.9. Mycosis fungoides si sdr. Sezary , ultimul fiind varianta sistemica a mycozosului fungoid , se caracterizeaza prin proliferarea de LT. In acest sens pledeaza aspectul cerebriform si poliform al nucleilor si faptul ca proliferarea ar incepe in zona T dependenta paracorticala. In cadrul sindromului Sezary s-a dovedit ca nu este vorba de o proliferare de celule histiocitare ci de LT.

6.2.10. Histiocitoza X - include trei sindroame clinice :

1. boala Letterre Siwe care la nivel ganglionar se caracterizeaza prin proliferarea de histocite diferentiate. Aceste celule nu contin lipide sau daca le contin atunci se gasesc in cantitati foarte modeste. Frecvent apar histiocite gigante multinucleate.

2. Boala Hand Schuller Christian se prezinta cu histiocite ce contin in citoplasma cantitati mari de colesterol si esteri ai colesterolului. Citoplasma acestor celule devine abundenta , mai clara , realizind chiar aspect de celule spumoase. Se considera ca lipidele intracelulare provin din fagocitoza detrisurilor altor celule. La nivel ganglionar apar si focare de necroza hemoragica se de aceea in citoplasma unor histiocite se observa si depozite de hemosiderina.

3. Granulomul eozinofil este forma localizata a histiocitei X. In aceasta boala histiocitele proliferate nu prezinta caractere maligne. Caracteristica este acumularea intre aceste histiocite a numeroase granulocite si eozinofile.

6.2.11. Adenopatii metastatice au aspect variat , deoarece la nivelul ganglionilor celulele metastatice refac structura histologica a tumorii primare iar aceasta din urma poate avea caracter de carcinom spinocelular , de carcinom nediferentiat , de melanom e.t.c.

1. Carcinoamele sunt constituite din parenchim neoplazic format din celule tumorale cu dispozitie continua si cu jonctiuni intercelulare , precum si cu stroma conjunctivo vasculara. Tesutul neoplazic este format din insule si trabecule de celule neoplazice separate printr-o stroma bine dezvoltata. Celulele neoplazice sunt asemanatoare cu cele din stratul malipighian al epidermului fiind mari , poliedrice , cu numerosi spini intercelulari , cu citoplasma slab acidofila si nuclei inegali cu numeroase atipii. Caracteristica pentru carcinomul spinocelular este cheratinizarea unora din celulele neoplazice. Celulele pot avea granule de eleidina in citoplasma sau pot fi total cheratinizate , rezultind in acest caz perle epiteliale. In functie de acest aspect se disting carcinoame spinocelulare slab diferentiate , mediu diferentiate sau bine diferentiate.

2. Carcinomul nediferentiat are trasaturi generale ale tesutului epitelial dar nu are caractere distinctive ale unui anumit tip de epiteliu. Este format din celule neoplazice de tip pavimentos , poligonale sau rotunjite , cu numeroase monstruozitati , celulare sau nucleare si cu numeroase mitoze. Ele au o malignitate mai mare decit celelalte carcinoame.

3. Melanomul malign poate metastaza la nivelul ganglionilor limfatici. La acest nivel acumularea de melanina poate da aspectul de ganglioni de culoarea cernelii . Microscopic celulele tumorale sunt de forma poliedrica sau ovalara , voluminoase , dispuse in cuiburi sau cordoane bogat anastomozate. Individualizarea celulelor este evidenta si corespunde electronoaptic cu lipsa oricaror sisteme jonctionale. Atipiile si monstruozitatile celulare si nucleare sunt frecvente. Cantitatea de melanina ( identificata cu reactiile congentice Fontana-Masson ) este variabila , putind exista si melanoame acromice care nu produc acei tipici ganglioni de cerneala , in acest caz diagnosticul fiind dificil ( este necesara evidentierea

premelanozomilor in celulele tumorale ).

4. Sarcomul ce a metastazat la nivelul ganglionar are originea in tesuturi mezenchimatoase , pe sectiune are aspect de carne de peste , prezinta numeroase hemoragii si poate atinge in dezvoltare dimensiuni mari. Metastazeaza pe cale sanguina si microscopic se evidentiaza parenchimul tumoral , bogat celular in timp ce stroma este redusa sau absenta. Vasele sarcomatoase sunt lipsite de pereti proprii , circulatia sanguina efectuindu-se prin lacune vasculare delimitate chiar de celulele neoplazice.

6.3.ADENOPATII DE SUPRAINCARCARE

6.3.1. Boala Gaucher se caracterizeaza la nivel ganglionar prin acumularea de celule ce contin cantitati mari de cerebrozid. Aceste celule cresc in dimensiuni , ajungind la 80 microni diametru. Citoplasma celulara este abundenta si clara si prezinta striatii caracteristice.

6.3.2. Boala Niemann Pick prezinta la nivelul nodulilor limfatici celule histiocitare ce contin sfingomielina si colesterol. Celulele au citoplasma clara si spumoasa cu multe vacuole mici

Fig. A TBC ganglionar. Folicul gigant epitelioid

Gg. cu granulom ( limfom ) malign Hodgkin

Gg. cu metastaza de epiteliom spinocelular

Gg. cu metastaza de carcinom nediferentiat

Capitolul 7

ASPECTE CLINICE ALE ADENOPATIILOR LATEROCERVICALE

Prezenta unor tumefactii in regiunea laterocervicala ridica in general doua probleme :

1. natura tumefactiei este greu de precizat si se pune problema unei tumori cervicale de origine neganglionara. Daca formatiunea este unica probabil ca este de natura neganglionara , in limfadenopatii fiind interesati de obicei , mai multi ganglioni. Examenul clinic atent permite uneori infirmarea suspiciunii de adenopatie. De multe ori , insa numai efunctia prin natura continutului extras , precum si examenul citologic sau histologic prin biopsie arata ca nu este vorba de adenopatie ci de o formatie tumorala benigna sau maligna apartinind altui organ ;

2. diagnosticul de adenopatie este sigur dar nu se cunoaste natura ei. Statistic 10 20 % din adenopatiile cervicale sunt de natura canceroasa.

7.1.Formatiuni neganglionare ale gituluiLa nivelul regiunii laterocervicale se pot confunda cu adenopatiile urmatoarele formatiuni :

1. bulb carotidian adesea dur ( ateromatos ). Este asimetric si uneori chiar dureros ;

2. cornul mare al osului hioid care este asimetric si mobil in deglutitie si la proiectia limbii ;

3. apofiza transversa a atlasului ;

4. coasta cervicala dar in aceste ultime doua cazuri diagnosticul radiologic este evident.

5. Chistele sunt cele mai frecvente formatiuni neganglionare la acest nivel. Chistele se deosebesc de ganglioni prin mai multe caractere : au o consistenta elastica de o duritate care depinde de tensiunea sub care se afla lichidul in interior ; suprafata lor este neteda ; sunt bine delimitate , usor de mobilizat si neaderente de tesuturile din jur , sunt frecvent unice si de obicei ovale ; membrana de

invelis nu opune rezistenta la punctie si da senzatia de gol imediat dupa strapungere.

Continutul chistelor este lichidian cu aspecte diferite :

clar ( rareori ) ;

opalescent sau puriform ( de obicei ) ;

brun sau rosietic ( singe hemolizat ) de exemplu in chistele tiroidiene hematice ;

purulent sau gazeos ( abces rece sau metastaza ganglionara canceroasa cu proces de necroza ).

Spre deosebire de adenitele supurate microbiene care dau abcesul cald cu multe polinucleare lizate si cu continut bacterian , lichidul purulent din chist este aseptic ( exceptind suprainfectia ).

6. flebectaziile se pot intilni la nivelul venelor superficiale sau al celor profunde ( ex. Jugulara interna caz intilnit in studiul de fata ). Reprezinta dilatari difuze ale unei portiuni din traseul unei vene. Procesul se poate scleroza in timp si din cauza duritatii la palpare poate fi luata drept adenopatie.

7. Anevrismele pot fi congenitale sau dobindite dar se deosebesc usor datorita pulsatiilor ritmate de bataile inimii. Se pot asocia si fistule arteriovenoase caz in care apare si un suflu ( tril ) caracteristic.

8. Laringocelul extern sau piolaringocelul extern se formeaza prin dilatarea sacului ventriculului laringian Morgagni. Dilatarea poate fi suprainfectata , devenind piolaringocel. In forma externa transversa membrana tiroidiana se comporta ca o masa laterocervicala. Diagnosticul se pune pe dispneea laringiana , tumefactia inflamatorie laterocervicala , bombarea benzii ventriculare la laringoscopia indirecta si imaginea chistica cu nivel hidroaeric de la examenul radiologic.

9. Tumorile glomice ale gitului se dezvolta pe baza glomusului carotid sau a elementelor paraganglionare aberante ( ex. In pneumogastric ). Tumora evolueaza lent , este bine vascularizata si produce paralizii ale ultimelor perechi de nervi cranieni. Frecvent exista semne auscultatorii. Inaintea operatiei se

recomanda efectuarea unei arteriografii.

10. tumorile nervoase evolueaza lent. Se disting schwannoame , neurofibroame izolate sau sistematizate ( b. Recklinghausen ) si simpatoame. Sediul lor este parafaringian determinind o tumefactie cervicala subangulomandibulara , iar pacientul se plinge de disfagie. Tumora este ferma , nedureroasa , bine delimitata transversal si nu vertical. Bucofaringoscopic se observa tumefactia ce ridica stilpul posterior si impinge amigdala inainte. Arteriografia precizeaza pozitia tumorii in raport cu marile vase ale gitului.

11. Tumora glandei submaxilare si submaxilita cronica scleroasa sunt formatiuni care se identifica prin palparea combinata a gitului si a planseului bucal.

12. Tumora mixta a polului inferior al parotidei se deosebeste de limfadenopatie prin mai multe criterii :

in cazul unor simple retentii , prin obstructia canalelor excretorii sau prin inflamatii , glanda creste rapid in volum , hipertrofia este uniforma si suprafata regulata ;

daca obstructia dureaza , consistenta glandei creste si ea devine dureroasa ;

proliferarea tumorala a glandelor salivare sau a tesutului limfoid al glandei produce o hipertrofie neuniforma.

13. sarcoame ale partilor moi pot fi superficiale sau profunde. Primele se recunosc usor dupa caracterul infiltrativ putin delimitat al leziunii , comparativ cu conturul policiclic precar al unei adenopatii.Cele profunde se palpeaza mai greu si se diagnosticheaza prin punctia citologica si examenul histopatologic.

14. Lipoamele pot fi unice sau multiple , de obicei simetrice in cazul aparitiei laterocervicale. Sunt bine delimitate , uneori nodulare sau lobulate si incapsulate. Sunt alcatuite din tesut gras adult si diagnosticul se poate pune prin examen histopatologic.

7.2 Formatiuni ganglionare ale gitului7.2.1 Adenopatii inflamatorii

Procesele inflamatorii reprezinta cauza cea mai frecventa a hipertrofiei ganglionare.

7.2.1.1 Limfadenite inflamatorii nespecificeCind exmenul microscopic al ganglionului hipetrofiat nu permite tragerea unei concluzii cu privire la natura inflamatiei ce a produs hipertrofia se vorbeste de limfadenita nespecifica. Ele se caracterizeaza printr-o hiperplazie limfohistiocitara difuza , cu hipertrofia foliculilor limfoizi , a limfocitelor si a plasmocitelor din medulara si cu conservarea structurii normale a ganglionului.

In procesele inflamatorii acute o adenita care insoteste o inflamatie de vecinatate ( angina , otita externa e.t.c. ) este usor de diagnosticat , adenita reactiva tradindu-se prin durere. Adenitele inflamatorii cronice au modificari de tip fibroscleros , putind pina la calcificare ( ex. tipic este adenita submandibulara ).

7.2.1.2 Limfadenite viraleLimfadenitele virale au unele particularitati dar uneori ridica problema clinica a unei boli de sistem , necesitind pentru diagnosticare biopsierea lor.

1. Adenoviroze rinofaringita caracteristica bolii este insotita in special la copii de adenopatii cervicale sau mezenterice. Diagnosticul se pune pe benignitatea semnelor clinice , constate fiind aparitia in focare epidemice de faringita + conjunctiva sau keratoconjunctivita. Laboratorul este indispensibil izolind virusul. Se mai pot efectua RFC , RHA sau RHAI.

2. Mononucleoza infectioasa este produsa de virusul Epstein-Barr. Diagnosticul pozitiv se suspecteaza pe date clinice fiind frecventa la tineri si menifestindu-se cu febra , angina ( uneori cu false membrane ) , hipertrofia ganglionara ( mai ales laterocervicala ) ce nu are tendinta de supurare , splenomegalie si uneori hepatomegalie. Laboratorul confirma diagnosticul prin frotiul sanguin periferic ce contine monocite atipice , prin Paul -Bunnel Hanganutiu ; si prin prezenta anticorpilor specifici igM EBV , igG VCA e.t.c.

3. Rubeola produsa de virusul rubeolic se manifesta in perioada prodromala cu febra insiduasa si adenopatie cervicala ( in general occipitala dar in timp permite si lanturile laterocervicale ). Pot fi singurul semn de rubeola , dar de obicei urmeaza perioada de eruptie caracterizata prin exantem cu macule roz ce lasa intre ele zone de piele sanatoasa. Exantemul vine si pleaca repede . Persista adenopatia , iar laboratorul depisteaza leucopenie si celule Turk. Se mai practica izolarea virusului rubeolic si teste imunologice ( tehnica Ac fluorescenti , RHAI e.t.c. ).

4. SIDA ( sindrom de imunodepresie dobindita ) evolueaza cu adenopatii de peste 1 cm diametru situate in teritorii diferite ( cu excluderea regiunii inghinale ) , scaderea in greutate , febra , diaree , transpiratii nocturne , candidoza bucala , sarcom Kaposi , pneumonie interstitiala cronica ( la copii sub 13 ani ). Aceste manifestari trebuie sa nu aiba o cauza explicabila si sa fie prezenta cel putin 3 luni.

Criteriile biologice de diagnosticare sunt reprezentate de scaderea LT ajutatoare sub 600 / mm3 sau a raportului T ajutatoare / T supresoare sub 0,5 ; leucopenie sub 4000 / mm3 ; trombopenie sub 100000 / mm3 ; anergie cutanata la tuberculina si candidina ; cresterea beta 2 microglobulinei service peste 3 mg / L si teste virusologice pozitive pentru HTLV III / LAV.

Pentru diagnosticul SIDA sunt necesare cel putin doua criterii clinice si doua criterii biologice.

5. Maladia Slim descrisa in Uganda ca o limfadenopatie generalizata produsa de infectia cu virus HTLV III. Prezinta unele asemanari cu SIDA. Limfadenopatia generalizata se insoteste scadere ponderala marcata , febra , diaree , dar evolutia cu sarcom Kaposi nu este frecventa. Toti bolnavii au manifestari cutanate diverse si reactii pozitive pentru Ac virali HTLV III.

7.2.1.3. Limfadenite bacteriene1. Limfadenite cu piogeni In unele infectii cauzate de asemenea germeni ( streptococi , stafilococi , pneumococi , bacili piocianici ) , ganglionii

regionali apare o limfadenita acuta care poate evalua spre supuratie. Intensitatea distrugerii parenchimului ganglionar face ca aceste supuratii sa se vindece prin fibroze difuze ale organului respectiv , ceea ce explica dificultatile de diagnostic ce apar cind un astfel de ganglion reactionat ulterior este recoltat pentru un examen microscopic.

2. Boala ghearelor de pisica ( limforeticuloza benigna de inoculare , maladia Debre Mollaret ) este produsa de un bacil gram negativ iar diagnosticul bolii se pune pe baza efectului primar de la locul inocularii ( maculopalpula ce se transforma in vezicula care se rupe apoi si formeaza o crusta ) ; la citeva zile apare la nivelul ganglionilor sateliti o adenopatie sensibila la presiune si cu periadenita. Urmeaza apoi supuratia lor dar puroiul este abacterian. Laboratorul poate ajuta diagnosticul cu o punctie ganglionara sau cu IDR Hanger Rose.

3. Tularemia se manifesta prin adenopatii de dimensiuni , mari , cu ganglioni durerosi , duri ce retrocedeaza lent sau se fistuleaza spontan. Uneori la locul inocularii este prezent efectul primar ( papula apoi pustula ce fistuleaza ). Exista si forme oculoganglionare ( cu conjunctivita ) , orofaringiene sau pulmonare. In antecedente se evidentiaza contactul cu animale ( in special rozatoare salbatice ). Prin IDR la tularina sau reactia de aglutinare sau izolarea bacilului tularemic diagnosticul se pune cu siguranta.

4. Pesta ( ciuma ) este usor de diagnosticat cind apare in epidemii. Debutul este brutal cu febra mare , cefalee , mialgii anxietate Pesta bubonica este caracterizata prin adenopatii tributare zonei de inoculare. Apar periadenita si edemul insotite de dureri. Pe tegument apar echimoze. Diagnosticul de laborator se bazeaza pe identificarea germenului pe frotiu , examene de IF sau culturi.

5. Bruceloza se insoteste de adenopatie in 64 % din cazuri. Manifestarile sunt proteiforme si cuprind : febra ondulonta , transpiratii cu miros caracteristic , artrealgii , mialgii , splenohepato megalie moderata , greata , anorexie , toate asociate cu depresie , anxietate , fobii. Tegumentele au o eruptie urticariana. Laboratorul ofera diagnosticul sigur prin izolarea brucelei , reactia Wright (

evidentiaza IgM ) , test Coubs , RFC , teste ELISA sau IDR cu Ag brucelos ( test Burnett ).

6. Carbunele ( antraxul ) frecvent la persoanele ce au contact cu ovine , caprine , bovine. Pustula maligna la locul inocularii prezinta o pata eritematoasa ce se veziculeaza in timp. Apare apoi o escara inconjurata de o coroana de vezicule pe un fond gelatinos si nedureros. Ganglionii regionali sunt tumefiati si usor durerosi. Examenul de laborator completeaza diagnosticul cu izolarea bacilului , IDR Balteanu Toma , sau reactia Ascoli ( diagnostic post mortem ).

7. Tuberculoza Adenopatia bacilara este locoregionala in general , cel mai frecvent fiind lantul ganglionar cervical , de obicei unilateral dar poate interesa toate lanturile cervicale precum si grupele axilare. Ganglionii au talie inegala , consistenta ferma , de obicei sunt nedurerosi. Fluctuenta ganglionilor asociata cu periadenita marcheaza evolutia spre fistulizare. Microadenopatia TBC se poate insoti de un sindrom poliglandular hipoanabolic , cu simptome de hipertiroidism , insuficienta suprarenaliana si ovariana. In precizarea cadrului nosologic anamneza este evocatoare , antecedentele tuberculoase fiind frecvent observate. Calcificarea ganglionara pe radiografia pulmonara este patognomica , dar ea nu traduce obligatoriu vindecarea. Punctia si biopsia ganglionara evidentiaza leziuni caracteristice : aspectul folicular al leziunilor , prezenta celulelor epitelioide , celulelor Langhans si necroza cazeoasa.

Adenopatiile bacilare pseudotumorale ( forma limfomatoasa ) se localizeaza 60 % la nivel cervical. Anamneza este evocatoare.

In prima perioada ganglionii sunt mobili , nodurosi , fermi , fara periadenita , fara aderenta la piele sau la planurile profunde. Sunt variabili ca dimensiuni , intre 1- 5cm. In formele obisnuite ulcerocazeoase , dupa stadiul tumoral , de debut , apare procesul de periadenita ce determina conglomerarea si fixarea ganglionilor la planurile inconjuratoare. Adenopatiile bacilare tip proliferativ se prezinta sub forma unor tumori ganglionare ( limfom bacilar ). In aceasta forma rara ganglionii sunt mult mai mari si nu au tendinta la ramolire. Calcificarea ganglionara evidentiata

radiologic este patognomica. Diagnosticul se precizeaza pe baza testelor cutanate , aspectului histopatologic , inocularii la cobai si pe cultivarea pe medii speciale.

8. Sifilisul in faza primara se insoteste de adenopatie laterocervicala in cazul in care sancrul de inoculare este prezent in aria de drenaj a acestor ganglioni. Tumefierea ganglionara apare la 8 zile dupa sancru si are aspectul de closca cu pui ( unul mai voluminos fiind inconjurati de altii mai mici ). Ganglionii sunt duri , fermi , elastici , bine delimitati , fara periadenita , mobili , aflegmazici , nedurerosi si rezolutivi in citeva saptamini.

In sifilisul secundar , alaturi de sifilidele caracteristice , apare si o poliadenopatie cu ganglioni mici , mobili , nedurerosi , elastici , neaderenti si fara tendinta la fistulizare.

Sifilisul tertiar se caracterizeaza prin aparitia sifilidelor tuberculoase si a gomelor ce pot apare la nivelul oricarui tesut , deci si la nivel ganglionar. Goma luetica evolueaza cu ramolire si ulceratie ( ce are margini taiate drept si fundul curat ).

Diagnosticul se pune pe datele clinice precum si pe examenele de laborator ce se bazeaza in principal pe testele serologice de identificare a reaginelor ( tip RFC , test de imobilizare a treponemelor , teste IF ). Se utilizeaza si teste ELISA sau Ac marcati cu peroxideza.

9. Pianul ( yaws ) este cea mai florida si mutilanta treponematoza tropicala. Sancrului pianic ( localizat frecvent la buzele copiilor ) ii urmeaza aparitia adenopatiei satelite ( cu caracter nesupurativ ). Faza secundara se caracterizeaza prin aparitia pianomului pruriginos ( asemanator zmeurei ) si a deformarilor caracteristice de la nivel osos facial ( gundu si gongoza ). Faza tertiara se manifesta prin goma pianica si inexistenta leziunilor cardiovasculare si nervoase. Diagnosticul pozitiv tine seama de aria de raspindire ( zone intertropicale ) , de examenul clinic si laborator ( evidentierea Treponemei pertenue si testele serologice ).

10. Pinta este ca si pianul o treponematoza neveneriana. Adenopatia laterocervicala insoteste sancrul cind acesta este la nivelul tegumentului sau

mucoaselor craniene. Diagnosticul se pune pe baza ariei geografice de raspindire ( America centrala ) , a manifestarilor clinice din faza secundara : pintele ( leziuni discronice foarte pruriginoase ) precum si pe testele de laborator ( bacteriologice si serologice ).

11. Lepra intereseaza constant ganglionii regiuni atinse. Ei sunt voluminosi si duri. Diagnosticul se bazeaza pe prezenta bacilului Hansen in mucusul nazal si pe biopsia unui leprom sau a unui ganglion.

12. Difteria Angina difterica debuteaza insidios cu febra , oboseala , grata , odinofagie. Obiectiv se constata aparitia unor false membrane ce se intind rapid la nivelul faringelui. Acestea se insotesc de un edem faringian intens si ganglioni limfatici regionali ( cervicali ) mariti considerabil si realizind aspectul de git proconsular in difteriile hipertoxice. Mai apar semne generale de toxemie ( febra , astenie ) , tahicardie , hTA , oligurie , cilindrurie. Diagnosticul se pune pe examenul clinic si pe cel de laborator , ce consta in identificarea bacilului difteric , pe frotiuri colorate Gram sau Del Vechio sau pe cultura cu medii D.C.S.T. Exista si teste de IF si teste rapiede de aglutinare pe lama.

7.2.1.4. Adenopatii micoticeIn general ciupercile determina limfadenite subacute sau cronice ce duc , de obicei , la supuratii si fistule.

1. Actinomicoza se intilneste cel mai frecvent cervico-facial ( 60 % ). Debuteaza pe mandibula , la nivelul unui dinte cariat. Bolnavul prezinta trismus dureros. Ganglionii prezinta tendinta la abcedare. Histologic se pune in evidenta un granulom abcedat , centrat pe structuri miceliene.

2. Histoplasmoza In ganglioni se pun in evidenta noduli histiocitari cu zone de necroza si abcedare centrala. Citoplasma celulelor histiocitare este incarcata cu elemente fungice care apar ca mici granule cu diametrul de 1-2 microni , inconjurate de un halou clar.

3. Blastomicoza Levura se pune in evidenta in citoplasma celulelor gigante de tip Langhans. Ea apare sub forma de corpuscul rotund cu dublu contur.

4. Coccidioza este foarte rara. Produce foliculi pseudotuberculosi in care celulele Langhans au ciuperci in citoplasma sub forma de corpusculi rotunzi cu dublu contur.

In limfadenitele micotice diagnosticul se bazeaza pe punerea in evidenta a ciupercii pe sectiuni. Miceliul micotic apare uneori pe o simpla coloratie cu hematoxilina-eozima , asa cum se intimpla in actinomicoza. De cele mai multe ori sunt necesare coloratiile PAS sau Gomori. Se pot face si insamintari pe medii de cultura.

7.2.1.5. Adenopatii parazitare1. Toxoplasmoza debuteaza cu adenopatie cervicala nedureroasa insotita de alte semne sau cu usoara febra si dureri de cap. Uneori pot avea mialgii , artralgii , dureri abdominale , hepatomegalie ( 20 % ). Foarte rar se insoteste cu febra mare , retinocoroidita unilaterala , pneumonie tranzitorie , miocardita , sdr. Guillai Barre sau meningoencefalita. Diagnosticul se stabileste serologic testind Ac specifici ( testul Sabin ) sau prin izolarea protozoarului.

2. Leishmanioza in cadrul bolii viscerale ( Kala-Azar ) in forma africana a bolii , pe linga leishmaniomul cutanat , febra nocturna , tahicardie , diaree , tuse si splenomegalie dramatica , se insoteste de limfadenopatie. Diagnosticul se pune pe biopsia ganglionara ce evidentiaza parazitii sau pe testul cutanat la leishmanina ( testul Montenegro ). Nu se recomanda biopsierea splinei.

3. Tripanosomiaza are doua forme : boala Chagas si boala somnului. Boala Chagas ( raspindita in America ) se caracterizeaza prin semnul Romana ( edem palpebral unilateral nedureros ) , limfadenopatie generalizata si hematosplenomegalie usoara. Uneori apare miocardita ce evolueaza la insuficienta cardiaca. Diagnosticul de laborator evidentiaza parazitul sau modificarile serologice prin teste ELISA , RFC sau IF.

Boala somnului ( varianta africana a tripanosomiazei ) evolueaza cu aparitia tripanomului la locul de inoculare. In faza a 2 a a bolii are loc invazia limfosanghina cu aparitia adenopatiilor. Adenopatia laterocervicala este caracteristica

( semnul Winterbottom ). In ultima faza se produce invazia SNC cu tulburarea ritmului veghe-somn. Diagnosticul de laborator se bazeaza pe punctiile : ganglionara si lombara.

7.2.1.6. Adenopatii ce apar in bolile imune

1. Colagenozele ( indeosebi boala lupica , poliartrita reumatoida ) pot prezenta micropoliadenopatie de tip inflamator. Manifestarile cutanate , articulare , seroase , renale intregesc tabloul clinic de lupus eritematos. Prezenta celulelor lupice si scaderea complementului seric confirma diagnosticul. Manifestarile articulare de obicei simetrice , viscerale , radiologice , prezenta factorului reumatic , confirma diagnosticul de poliartrita reumatismala. In cadrul sindromului Felty se intilnesc reunite : splenomegalie , leucopenie , adenopatie , febra , anemie si cresterea VSH.

2. Limfadenopatie angioimunoblastica reprezinta un cadru nosologic imprecis. Febra , scaderea in greutate , poliadenopatia , hepatosplenomegalia , eruptia cutanata , hiper gamma globulinemia policlonala si anemia hemolitica de tip autoimun constituie elemente de orientare. Biopsia ganglionara furnizeaza date decisive pentru diagnostic : proliferarea limfoplasmoimunoblastica , hiperplazie vasculara , depozite interstitiale amorfo acidofile.

3. Sarcoidoza ( boala Besnier-Boeck-Schaumann ) genereaza de obicei adenopatii mediastinale dar sunt cazuri cu diseminare difuza. Diagnosticul se precizeaza pe date clinice ( acuze cutanate , articulare , pulmonare ) , pe date radiologice ( limfom hilar bilateral ) , pe testul Kweim si examenul histopatologic ( aspect de TBC productiva necazeificata ) 70 % din bolnavi au crescut nivelul sanguin al enzimei de conversie a angiotensiunei serice.

4. Boala serului data de reactii de hipersensibilitate la medicamente ( ex. penincilina , sulfamide , hidantoine e.t.c. ) se manifesta cu febra , eruptii cutanate , limfadenopatie si albuminurie la al doilea contact cu factorul cauzator. Ganglionii sunt durerosi spontan si la palpare , nu conflueaza si nu adera la planurile superfiaciale. Dispar dupa 2- 4 zile de evolutie.

7.2.1.7. Pseudolimfoamele medicamentoase si alimentare constituie un grup heterogen in care sensibilitatea subiectilor fata de agentul cauzator este esentiala. Uneori aspectul histologic este asemanator cu cel observat in limfadenopatia angioimunoblastica dar cu evolutie de obicei benigna. Reactii medicamentoase mai frecvente se intilnesc la hidralazina , fenitoina , alopurinol.

7.2.2 Adenopatii neoplazice

7.2.2.1. Leucemia limfocitara acuta si leucemia granulocitara acuta au multe aspecte clinice comune. Debutul este cel al unei pseudoinfectii apoi se instaleaza perioada de stare caracterizata prin sumarea mai multor sindroame. Sindromul anemic si sindromul hemoragipar sunt date de anemia ftizica aregenerativa , respectiv de trombocitopenie. Mai apar : sindromul ulceronecrotic bucal , adenopatii de volum marit ( in LLA mai frecvent decit LGA ). Ganglionii sunt mai mobili , nedurerosi. Frecvent sunt prinsi cei cervicali si axilari. Marirea de volum se datoreaza tesutului leucemic metastatic. Totodata se produce si infiltrarea splinei , retinei , sistemului nervos Examenul de laborator arata anemie normocroma , normocitara , aregenerativa cu reitculocite scazute , trombocitopenie ; leucocitoza in leucemiile leucemice sau leucopenie in leucemiile aleucemice. Functia medulara evidentiaza o proportie de 50 90 % de celule albe , dintre care 30 % sunt blastice. Se pot face determinari pentru stabilirea tipului de LLA sau LGA , in LLA fiind caracteristice identificarea antigenului CALLA si a enzimei tdt. In LGA exista incluziile celulare denumite corpi Auer si sunt pozitive reactiile esterazelor , peroxidazelor e.t.c. In general la copii are o frecventa crescuta LLA , iar la virstnici LGA.

7.2.2.2. Leucemia limfatica cronica se manifesta in principal prin poliadenopatie. Ganglionii sunt nedurerosi , simetrici si boala poate ramine neevolutiva multa vreme. Diametrul ganglionilor este de 3-4 cm dar pot apare mase tumorale cu un volum mai mare. In regiunea cervicala apare gitul proconsular . Celulele leucemice ce infiltreaza ganglionii pot fi intilnite insasi la nivelul fetei ( facies leonin al LLC ) , orbitei , faringelui , plaminului , tractului digestiv.

Examenul de laborator arata leucocitoza 105/mm3 cu bazofile crescute. Maduva osoasa hematogena este suprapopulata cu limfocite mici.

7.2.2.3. Leucemia cu celule paroase este o leucemie cu LB caracterizata prin splenomegalie enorma , pancitopenie , limfocote paroase ( au excrescente vizibile la microscopul optic ). Limfadenopatia este rara si nu caracterizeaza aceasta boala. Caracteristic este si faptul ca este tratabila , cu interferon si pentostatin.

7.2.2.4. Leucemia granulocitara cronica se caracterizeaza printr-o splenomegale enorma , splina avind marginea anterioara crenelata. Se intilneste si o hepatomegalie. Adenopatia poate lipsi iar ganglionii sunt crescuti in volum. Laboratorul indica o crestere masiva a globulelor albe 105/mm3 , fiind prezenta toata seria granulocitara. Mieloftizia duce in final la anemie si trombopenie. Este caracteristica prezenta cromozomului Ph. ( un cromozom 22 nu are brat lung ) precum si scaderea fosfatazei alcaline leucocitare.

7.2.2.5. metaplazia mieloida cu mieloscleroza ( meteplazie mieloida agnogenetica ) apare in general la 50 60 ani. Clinic se prezinta cu splenomegalie mare , hepatomegalie , osteoscleroza. Uneori apare si adenopatia , icterul si durerea osoasa. Hematologic se descopera o anemie cu eritrocite in lacrima si leucocitoza este moderata. Punctia aspiratorie este alba , iar ulterior mieloscleroza.

7.2.2.6. limfoame non-Hodgkiniene Desi sunt descrise mai multe tipuri de astfel de limfoame , in general aspectul lor clinic este similar.

a. Limfoame non-Hodgkiniene cu malignitate joasa au in comun urmatoarele : (1) din anamneza se deduce ca adenopatia a fost lent progresiva avind perioade de remitere ; (2) ganglionii sunt cauciucati , mobili , rareori ficsi si nu au pielea de deasupra infiltrata ; ganglionii sunt voluminosi dar rareori durerosi ; (3) ficatul si splina sunt infiltrate si pot fi marite in dimensiuni ; probele de laborator hepatice sunt normale ; dar fosfatoza alcalina putind fi usor marita ; (4) infiltrarea maduvei osoase hematogene este comuna , putind fi identificate celulele

limfomului ; (5) in general numaratoarea elementelor figurate din singe ofera valori normale ; (6) pot fi infiltrate extre-nodale in : pleura , plamin , piele , sin si tubul digestiv ; (7) adenopatia poate cauza limfedem , obstructia ureterelor sau compresiune epidurala ; (8) nu apar infiltrari in SNC , rinichi sau testiculi.

1. Limfom limfocitar difuz bine diferentiat reprezinta polul opus LLC. Pacientii au limfadenopatie generalizata. Punctia medulara este pozitiva si prezinta simptome B.

2. Limfom limfocitar nodular slab diferentiat este cel mai intilnit tip ; fiind caracterizat de o adenopatie periferica nedureroasa in specia; la nivel cervical , axilar si inghinal. Ganglionii sunt mariti de mult timp dar nu li se acorda importanta , ei aparind si disparind constant. Rareori exista extindere extraganglionara sau simptome de tip B.

3. Limfom mixt nodular are similaritati din limfoamele cu celule clivate mici cu celule mari.

b. Limfoame non-Hodgkiniene cu malignitate intermediara si c. Limfoame non-Hodgkiniene cu malignitate inalta se caracterizeaza prin : (1) debut brusc cu marire rapida de volum a maselor ganglionare ; (2) ganglionii pot fi cauciucati si mobili dar si duri , ficsi si cu pielea de deasupra lor infiltrata. Aceste tumori sunt calde , eritematoase si dureroase ; (3) in mediastin , retroperitoneu si / sau mezenter sunt prezente mase tumorale de ganglioni limfatici cu diametrul de 10 cm ; (4) inelul Waldeyer este implicat si deseori asociat cu o infiltrare extranodulara a stomacului si / sau a intestinului subtire ; (5) hepatosplenomegalia este prezenta alaturi de perturbarea testelor hepatice. Pot aparea semne de obstructie a portei sau a vaselor intrahepatice ; (6) infiltrarea extranodulara este frecventa la nivelul stomacului , intestinului subtire , plaminului , pielii , oaselor , SNC ( in particular exista asocierea infiltrarii meningeale cu cea osoasa ). Rareori exista infiltrare renala , ovariana sau testiculara ; (7) invadarea maduvei osoase hematogene este mai putin frecventa decit in limfoamele cu malignitate joasa ; (8) adenopatiile pot genera limfedem , obstructie uretrala , obstructie vasculara si

compresie epidurala.

b1. Limfom histiocitar nodular se aseamana cu cel difuz dar are o infiltrare medulara si hepatica mai mica. Ganglionii sunt de mari dimensiuni.

b2. Limfom limfocitar difuz slab diferentiat se prezinta la medic tardiv , in stadiul IV al clasificarii Ann-Arbor , avind infiltrate splina , ficatul si maduva osoasa.

b3. Limfom mixt difuz boala este in general extranodala.

b4. Limfom histiocitar difuz pacientii se prezinta cu adenopatie in special cervicala si abdominala. Exista si sedii de invadare extranodala. Procesul este foarte invaziv dind compresie locala a vaselor , cailor aeriene , implicit nervii periferici si distrugind osul.

c1. Limfomul histiocitar difuz are o evolutie fulminanta , apare la adulti de peste 50 de ani ce au deja o boala limfoproliferativa sau una imuna ( ex. tiroidita Hashimoto , limfadenopatie angioimunoblastica , srd. Sjogren , macroglobulinemie Walderstrom e.t.c. ). Tabloul bolii este dat de anemie , limfopenie , hipergamaglobulinemie , simptome B si un stadiu avansat de adenopatie.

NOTA : denumirea clasica de RETICULOSARCOM cuprinde din clasificarea actuala : limfomul mixt difuz si limfoamele histiocitare difuze ( b3 + b4 + c1 ) , iar clasicul LIMFOSARCOM cuprinde : limfomul limfocitar difuz slab diferentiat si limfomul limfocitar difuz bine diferentiat ( a1 , b2 ).

c2. Limfomul limfoblastic difuz apare la copii si se prezinta cu adenopatie cervicala , supraclaviculara si axilara in 50 % din cazuri. Peste 90 % din bolnavi au deja stadiu III sau IV cind ajung la medic. In general prezinta simptome B.

c3. Limfom nediferentiat difuz ( limfom Burkitt si limfoame non-Burkitt ) Limfomul Burkitt este o tumore a copilariei si are doua forme de prezentare : (1) forma Africana este endemica si se prezinta ca o tumora a obrazului ce difuzeaza extranodular in special osos si meningean ; (2) forma Americana are o reprezentare abdominala cu ascita si tot cu difuzare osoasa si meningeana. Limfoamele Burkitt au un timp de dedublare tumoral mai mic decit 3 zile ducind la o crestere dramatica a tumorilor. Consecintele metabolice sunt insuficienta renala si excesul productiei deurati si acid lactic. Limfoamele Burkitt se pot observa si la pacientii de peste 35 de ani. In contrast limfoamele non-Burkitt pot apare frecvent peste 35 de ani si sunt foarte agresive avind capacitatea de a disemina extranodular.

7.2.2.7. boala Hodgkin in 2/3 din cazuri debuteaza la tineri cu o adenopatie cervicala de regula unilaterala. Ganglionii sunt mobili dar cu timpul isi pierd mobilitatea devenind imobili si confluenti. Sunt nedurerosi , iar pielea de deasupra lor este normala , ( daca se dezvolta brusc pot da senzatii dureroase prin dispensia capsulei ganglionare ). Marimea variaza de la 1 cm la 10 cm diametru , consistenta este elastica dar cu timpul , prin proliferare devin duri. Foarte rar debuteaza prin adenopatie in alta zona ( axilara , inghinala ) , adenopatie care , spre deosebire de cea cervicala , poate supura. In timp ( luni-ani ) apar adenopatii si in alte regiuni , de regula in cele invecinate. Durerea ganglionara data de ingestia de alcool ( folosita ca test diagnostic in trecut ) este foarte rara si apare in ganglionii cu infiltratie masiva de eozinofile.

In restul de 1/3 de cazuri sunt prezente asa-numitele simptome B : febra , transpiratii nocturne , scadere ponderala. In general sunt virstnici si adenopatia nu este obligatorie. Mai apar : prurit , afectare pulmonara , obstructia venei cave superioare , compresia maduvei spinarii , leziuni osoase e.t.c.

Laboratorul indica analize sanguine normale ( sau usoara anemie , leucocitoza , trombocitoza ) ; biopsia medulara evidentiaza celulele Reed Sternberg si fibroza medulara. VSH-ul este crescut , exista hipercalcemie , hiperuricemie si cresc alfa 2 globulinele.

Pentru usurarea prognosticului si a tratamentului se foloseste clasificarea ( Ann-Anbor ) :

Stadiul I = prinderea unei singure regiuni ganglionare sau afectarea unei singure regiuni extranodale ;

Stadiul II = afectarea a doua sau mai multe regiuni ganglionare de aceeasi parte a diafragmului sau afectarea localizata a unui sediu extranodular cu afectarea unuia sau mai multor grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului ;

Stadiul III = afectarea ganglionara de o parte si alta a diafragmului la care se poate adauga afectarea localizata a unui sediu extralimfatic ;

Stadiul IV = afectarea difuza a unuia sau mai multor organe cu sau fara adenopatie.

7.2.2.8. macroglobulinemia Waldenstrom se defineste prin proliferarea si acumularea celulelor maligne cu morfologie limfoplasmocitara ce secreta IgM. Diagnosticul se pune pe instalarea gradata a oboselii insotita de epstaxis , afectarea vazului , scaderea in greutate , paloare , adenopatie , hepatosplenomegalie si semne neurologice secundare hiperviscozitatii sanguine. Laboratorul indica anemie , cresterea VSH , limfocite in proportii leucemice si prezenta IgM cu peste 3 g/dl. Aspiratul medular arata infiltrat cu limfocite si celule plasmatice.

7.2.2.9. Mycosis fungoides incepe lent cu leziuni nespecifice ale pielii apoi apar leziunile histologice specifice de la nivelul pielii ( pete eritrodermice si placi ) , iar in final se formeaza nodulii ulcerati si tumorile. Diseminarea extracutanata implica in primul rind ganglionii limfatici , apoi restul organelor interne. Diagnosticul se pune se pune pe aspectul leziunilor cutanate , adenopatie si cu ajutorul biopsiei cutanate.

7.2.2.10. sindromul Sezary este varianta leucemica a mycosisului fungoid si consta din dermatita exfoliativa generalizata cu edem , inrosire si ingrosare a pielii asociata cu ectropion , facies leonin , keratodermie a palmelor si plantelor , hepatosplenomegalie si limfadenopatie. Laboratorul arata numeroase LT atipice circulante ( celule Sezary ).

7.2.2.11. Histiocitoza X defineste proliferarea benigna sau maligna a macrofagelor tisulare ( histiocite ) si a celulelor Langerhans din maduva osoasa. Identificarea recenta a celulelor Langerhans ca fiind celula predominanta in formele de granulom eozinofilic a dus la reevaluarea histiocitozei X si utilizarea

termenului de granulomatoza cu celula Langerhans ( eozinofilica ).

Triada clasica a sindromului Hand-Schuller-Christian : exoftalmia , diabet insipid si leziuni osoase distructive apar in 25 % din cazurile de granulom eozinofilic multifocal dar apar si in limfoame maligne sau carcinoame. Boala Letterer Siwe este un sindrom clinic acut de etiologie necunoscuta ce apare la copii si consta din hepatosplenomegalie , limfadenopatie , anemie si hiperplazie generalizata a histiocitelor in diverse organe. Se pare ca boala Letterer Siwe este o forma neobisnuita de limfom malign si o forma distincta de granulom eozinofilic.

Granulomatoza unifocala cu celule Langerhans este o boala benigna a copiilor si tinerilor. Ocazional apare si peste 60 ani ca o leziune osteolitica solitara in femur , craniu , vertebre , coaste sau pelvis. Alte semne de laborator neexistind pentru diagnostic este necesara biopsia leziunii litice.

Granulomatoza multifocala cu celule Langerhans apare tot la tineri si se caracterizeaza prin dezvoltarea de multiple leziuni osoase cu sediu variat ( mai rar la nivelul miinii si al piciorului ).

Diabetul insipid datorat afectarii granulomatoase a hipotalamusului apare la 1/3 din pacienti ; 20 % au hepatomegalie ; 50 % au adenopatie localizata sau sistemica. Laboratorul nu ajuta la diagnosticul bolii , singurele indicii fiind date de biopsierea leziunilor.

7.2.2.12. neoplaziile secundare ganglionare de la nivel laterocervical pot avea cele mai variate origini. Studii de specialitate asupra localizarii , au aratat urmatoarele proveniente :

. 70 % - caile aerodigestive superioare sau cartilajul tiroid ;

. 16 % - viscerele toracice abdominale sau pelvine ;

. 6 % - tegumentele fetei , gitului , toracelui superior ;

. 8 % - fara poarta de intrare depistata.

S-a mai observat ca invadarea ganglionara este foarte frecventa , reprezentind in medie 75 % din cazuri pentru toate cancerele indiferent de tipul histiologic si de sediul tumorii primitive. Invadarea ganglionara are in 5-7 % din cazuri si o ruptura

capsulara.

In functie de sediul tumorii primitive , invadarea , ganglionara are urmatoarea distributie topografica :

grupul jugular intern este cel mai frecvent invadat , 68 % din evidarile jugulo-carotidiene avind N+ ;

grupul submento maxilar este invadat mult mai rar , doar 29 % din cancerele cavitatii bucale , 10 % pentru cancerele hipofaringelui si 23 % pentru cancerele laringelui ;

invadarea lantului spinal si cervical transvers este destul de rara ( 15 % ) , chiar in cancerele laringelui si hipofaringelui si mai putin in cancerele cavitatii bucale ( 9 % ) ;

in cancerul limbii cel mai frecvent afectati sunt ganglionii sub-mento-maxilari ( 40 % ) si mai rar cei jugulocarotidieni ( 15 % ) si cei spinali si cervicali transversi ( 5 % ).

Un rol deosebit il are grupul ganglionar subdigastric si in mod deosebit ganglionul lui Kuttner. Statistica arata ca exista o relatie intre invadarea acestui grup si invadarea restului lantului jugulo-carotidian , a ganglionilor spinali si cervicali transversi. Acest ganglion este primul afectat avind valoare de indicatie , daca este indemn ( verificat prin biopsie ) atunci si restul ganglionilor sunt sanatosi si deci evidarea ganglionara nu ar fi necesara.

Pentru depistarea localizarii primitive se tine seama de examenul clinic minutios pe aparate si sisteme precum si de semnele care pot diagnostica poarta de intrare ( disfonie , epistaxis , otalgie , e.t.c. ) ce se intilnesc in 46,5 % din cazuri. In 18,3 % din cazuri ele preced adenopatia , in 15 % apar simultan , iar in 1,8 % apar la o luna dupa aparitia adenopatiei. Aceste semne si simptome se intilnesc dupa cum urmeaza :

1. cancerul laringian are ca simptom major disfonia la care se adauga tusea seaca , disfagia si dispneea. cu timpul apar : sialoreea , halena fetida , slabire in greutate precum si marirea de volum a ganglionilor laterocervicali si

disparitia cracmentului laringian.

2. cancerul de coarda vocala evolueaza cu disfonie. La laringoscopia indirecta se pot observa : tumore si modificari in mobilitatea corzii vocale. Adenopatia este mai rara deoarece zona este saraca in limfatice.

3. Cancerul faringolaringian se localizeaza calare pe coroana laringeana si se extinde pe versantul respirator cit si pe cel digestiv. Se traduce prin disfonie , disfagie , metastaze ganglionare laterocervicale , iar in oglinda se constata infiltrarea plicii artenoepiglotice ai a artenoidului de aceeasi parte.

4. Cancerul buzelor evolueaza cu modificari de forma , simetrie , volum si culoare. Adenopatia satelita este prezenta.

5. Cancerul boltii palatine se insoteste de o senzatie factila deosebita pe care o are bolnavul cind atinge bolta cu limba. Tumora creste lent bombind in cavitatea bucala , se ulcereaza , denudeaza osul si comunica cu fosa nazala.

6. Cancerul limbii are ca simptomatologie glosodinia , disfagia , odinofagia , salivatia abundenta , vorbirea modificata si adenopatia subangulomandibulara.

7. Cancerul amigdalian la examenul clinic prezinta disfagie la inghititul salivei , otalgie reflexa unilaterala , halena fetida , salivatia se insoteste uneori de striuri sanguinolente. Adenopatia satelita este prezenta , iar amigdalele se pot mari de volum si se pot ulcera.

8. Cancerul hipofaringelui frecvent localizat la nivelul sinusului piriform se insoteste de putine simptome ( durere la deglutitie , otalgie , parestezii ) , bolnavul fiind alertat de aparitia adenopatiei. Laringoscopia indirecta constata stagnarea salivei intr-un sinus sau chiar un burjon rosu tipic.

9. Tumorile mixte ale glandelor salivare se caracterizeaza printr-o faza benignitate urmata de o faza maligna. In prima faza apare deformarea regiunii parotidiene de o tumora bine delimitata , elastica si mobila in ambele planuri. Stadiul de malignitate se insoteste de marirea rapida a volumului formatiunii tumorale ,

10. Cancerul de cavum este greu diagnosticabil in mod direct. Se descriu citeva categorii de simptome cu care acest tip de cancer poate debuta si evolua :

sindromul rinologic se compune din microepistaxisuri repetate pe aceeasi fosa nazala ; secretii nazale mai abundente de obicei pe aceeasi fosa ; insuficienta nazala tot unilaterala ;

sindromul otologic format din usoare pocnituri in urechea omolaterala fosei nazale implicate ; infundari recidivante ale aceleiasi urechi , autofonie , hipocuzie de transmisie progresiva in timp ;

sindromul neurologic se manifesta prin afectarea unuia sau mai multor nervi cranieni ;

sindromul ganglionar ce consta in aparitia adenopatiei satelite.

11.melanomul malign situat la nivelul fetei sau pielii gitului poate metastaza in ganglionii laterocervicali. Diagnosticul se pune pe asa-numitele criterii A-B-C-D :

A asimetria leziunii data de rata diferita de crestere a celulelor constituente , ducind la o suprafata neregulata ;

B bordura neregulata a tumorii ;

C culoarea variaza in functie de profunzime avind nuante de brun , negru , albastru si chiar rosu sau alb ;

D dimetru > 6 mm.

Melanomul malign apare mai ales la tineri , pe leziuni preexistente ( nevi displazici 15 % ). La nivel cervical se pot intilni formele : (1) melanom modular ( apare in afara leziunilor preexistente , se prezinta ca o formatiune difuza , se ulcereaza si metastazeaza rapid ) ; (2) melanom extensiv in suprafata ( apare ca o pata neagra ce se extinde in picatura de ulei urmata de ofaza de crestere pe verticala , devenind leziune nodulara si evolutia fiind corelata cu expunerea la soare ) ; (3) lentigo malign ( se prezinta ca o leziune pigmentata , nodulara ce apare la virstnici in zonele expuse la soare ).

Diagnosticul se pune pe elementele clinice si pe citodiagnostic.

12.sarcomul Kaposi de multe ori asociat cu SIDA se prezinta clinic ca noduli vasculari multifocali dispusi la nivelul pielii sau viscerelor. Leziunile cutanate sunt papule sau placi ce evolueaza la noduli. Apar preponderent la nivelul fetei si evolueaza cu invadarea limfaticelor ceea ce duce in stadii avansate la edem facial. Leziunile in general sunt nedureroase (dor cele de la nivelul membrelor inferioare ) , iar leziunea cutanata este rosie purpurica si nu dispare la vitropresiune. Pot fi prinse toate organele , dar exista predilectie pentru ganglionii limfatici si pentru plamini.

*

Daca se exclud posibilitatile de mai sus ce reprezinta cele mai frecvente cauze de adenopatie laterocervicala metastatica se mai pot lua in calcul :

la tineri ( pina in 25 ani ) posibilitatea existentei unui cancer tiroidian

dupa 30 ani se pot intilni cancere hepatice sau pancreatice , iar la femei metastazele pot proveni de la o tumora de sin sau de ovar ( anamneza fiind importanta deoarece recidivele ganglionare cervicale pot apare tardiv dupa un cancer de sin , de exemplu tratat si aparent vindecat ) ;

dupa 40 de ani se poate suspecta un cancer al cailor aerodigestive superioare sau un cancer de esofag sau de asemenea un cancer abdomino-pelvin sau chiar pulmonar.

Exista insa si cazuri la care nu se poate depista tumora primitiva si aceasta din doua motive : fie datorita sediului tumorii ce nu poate fi abordat usor , fie datorita faptului ca tumora este inca mica , de exemplu un cancer infraclinic al cailor aerodigestive superioare in care manifestarea clinica se produce tardiv dupa tratamentul leziunii ganglionare. Statisticile evidentiaza un procent de 8 % de astfel de cancere primare nedepistate.

7.2.3. Adenopatii de supraincarcare

7.2.3.1. Boala Gaucher este expresia depunerii unui cerebrozid in organele continind celule reticuloendoteliale. Interesarea ganglionara este rara. Semnul principal este splenomegalia , la care se adauga hepatomegalie moderata , anemie , leucopenie , coloratia galben bruna a segmentelor si aparitia de placi galbui pe conjunctiva.

7.2.3.2. Boala Niemann Pick apare la copiii mici. Se caracterizeaza prin adenopatii superficiale , tulburari de dezvoltare , hepatosplenomegalie. Se datoreaza depunerii sfingomielinei in organele afectate.

7.2.4. Alte adenopatii

7.2.4.1. Boala Kawasaki decurge cu limfadenopatie sistemica alaturi de : febra , conjunctivita , eritem al limbii , protuzia papilelor linguale , exantem al trunchiului , descuamarea palmelor si plantelor. Marirea de volum a ganglionilor cervicali este acuta si nesupurativa.

7.2.4.2. Granulomatoza limfomatoida este caracterizata prin infiltrarea de organe variate ( plamini , piele , SNC ) cu un infiltrat celular polimorf angiocentric si angioinvaziv , constind din limfocite atipice si macrofage. Limfadenopatia este frecvent intilnita , dar in general este intratoracica si deci rareori periferica. Evolueaza la limfom malign.

7.2.4.3. Amiloidoza se defineste ca depunerea extracelulara de proteina fibroasa ( amiloid ) in unul sau mai multe locuri din organism. Astfel , pe linga celelalte organe , pot fi implicati si ganglionii limfatici in cca 30 % din cazurile de amiloidoza primara sau secundara. Doar rareori limfadenopatia amiloidiana este singurul sediu implicat. Mecanismul maririi de volum este acumularea de mase extracelulare de fibre amiloidiene ce comprima si eventual distruge structura normala a ganglionului limfatic.

7.2.4.4. Hipertiroidismul se insoteste si el de adenopatie. Ganglionii laterocervicali pot deveni palpabili si datorita topirii stratului musculo-adipos.

EMBED CorelXARA.Document \s

156

_991124378.unknown