Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. Urologické oddelenie FNsP Skalica

INKOFÓRUM; Hotel Permon, Podbanské, 28. 11. 2015

akýkoľvek

nedobrovoľný

únik moču

JE TO PRÍZNAK !!!

Stresová Urgentná Zmiešaná Inkontinencia z pretekania Reflexná Funkčná (napr. znížená mobilita) Iatrogénna (napr. po niektorých operáciách/ liekoch a pod. ) Iná (vrodené anomálie, fistuly a pod. )

Oblasť r. 2008 r. 2013 r. 2018

Svet 346 383 420

Afrika 33 38 43

Severná Amerika

32 34 37

Južná Amerika

20 22 24

Ázia 206 231 256

Európa 54 56 57

Odhadovaný počet (v miliónoch) jedincov s UI

(Kopp, 2008)

Inkontinencia moču v SR (zvýšený vek ako rizikový faktor UI)

(Dúbravický, Marenčák: Urológia 2002)

UI – urinary incontinence; SR – Slovenská republika

ŽENY MUŽI -Tehotenstvo a vaginálny pôrod -Diabetes mellitus -Obezita (BMI) -Vek -Substitúcia estrogénov (?) -Hysterektómia ? -Menopauza ? -Fajčenie -Rôzne diéty -Infekcie močových ciest -Cvičenie - ...

-Zvýšený vek -Príznaky dolných močových ciest* -Infekcie (močových ciest) -Poruchy kognitívnych funkcií -Neurologické ochorenia -Prostatektómia - ...

(Badlani, 2009; Abrams, 2013)

UI – urinary incontinence; BMI body mass index; *LUTS (lower urinary tract symptoms

Obézne ženy majú 2 až 4 x vyššie riziko vzniku UI Obezita prítomná v mladšom veku => niekoľko násobne

zvyšuje výskyt UI v strednom veku UI prítomná až u 10 % obéznych dievčat v období

dospievania Závažnejšie formy UI a zvýšená frekvencia výskytu UI boli

zaznamenané u žien s výraznejšou obezitou (vyšším BMI)

UI – urinary incontinence; BMI – body mass index

*nadmerné nahromadenie telesného tuku BMI = hmotnosť (kg)/ výška (m) ²: ak 25,0-29,9 = nadváha; ak ≥ 30 = obezita

(Chen, 2009; Richter, 2010; Imamura, 2010; Lucas, 2015)

Každé zvýšenie BMI o 5 jednotiek býva spojené s 20 % až 70 % zvýšením rizika UI u žien stredného veku

Pravdepodobnosť nového výskytu UI stúpa o 30% až 60 % u žien so zvýšeným BMI v priebehu 5 až 10 rokov od začiatku nárastu ich hmotnosti

Gravidita = fyziologická „nadhmotnosť“

(Mishra, 2008; Hunskaar, 2008; Subak, 2009; Abrams, 2013; Lucas, 2015)

UI – urinary incontinence; BMI – body mass index;

Častejší výskyt SUI, ale býva prítomná aj UUI mechanizmus vzniku UI: chronické napínanie,

naťahovanie a oslabovanie svaloviny, nervových a iných štruktúr v panvovej oblasti a pod. => SUI aj UUI

↑BMI => ↑vnútrobrušného a aj intravezikálneho tlaku => zmena pohyblivosti močovej rúry => predpoklad SUI

Zmena rýchlosti vedenia vzruchov cez nervy v oblasti malej panvy u obéznych žien => UUI

Prítomnosť metabol. syndrómu => náchylnosť k UUI Ďalšie štúdie sú potrebné

UI – urinary incontinence; SUI – stress urinary incontinence; UUI – urgency urinary incontinence; BMI – body mass index

(Hunskaar, 2008; Kirby, 2010; Hashim, 2012; Abrams, 2013; Lucas, 2015)

UI – urinary incontinence; BMI – body mass index

(Hannestad, 2003)

MUI – mixed urinary incontinence (SUI + UUI); UI – urinary incontinence; SUI – stress urinary incontinence; UUI – urgency urinary incontinence; BMI body mass index

(Hannestad, 2003)

Účinky zníženia telesnej hmotnosti na UI u žien ● už aj mierna (5% až 10%) strata pôvodnej hmotnosti má vysokú efektivitu ● ≥ 50 % zníženie epizód UI u žien, ktoré dokázali zredukovať hmotnosť o 5 % vs ženy, ktoré neschudli ● pravdepodobnosť vyriešenia UI sa zvyšuje so stupňom redukcie telesnej hmotnosti

(Subak, 2009; Marenčák, 2013)

Pravidelná fyzická aktivita môže zosilniť svalovinu PD => ⇩vývoj UI (najmä SUI)

Avšak je možné, že extrémna fyzická aktivita môže vyvolať a zhoršiť UI

Súvis medzi fyzickou aktivitou (cvičením) a UI nie je celkom jasný

ODPORÚČANIA EAU 2015 LE Profesionálne športujúce ženy (atlétky) majú skúsenosti s výskytom UI počas intenzívnej fyzickej aktivity, ale nie v priebehu bežných aktivít

3

Vyčerpávajúca (extrémna) fyzická aktivita nevytvára predispozíciu („náchylnosť“) pre vznik UI pre ženy v ich neskoršom živote

3

Mierne cvičenie (pohyb) je spojené s nižším výskytom UI u žien v strednom a staršom veku

2b

(Kruger, 2007; Kikuchi, 2007; Bo, 2010; Lucas, 2015)

UI – urinary incontinence; PD – panvové dno; LE – level of evidence; SUI – stress urinary incontinence; EAU – European Association of Urology

!

!

!

Menej údajov U starších jedincov s nadváhou bol zaznamenaný vyšší

počet epizód nedobrovoľného úniku moču v porovnaní s osobami normálnou hmotnosťou

Neobézni a fyzicky aktívni muži => o 26 % nižšia pravdepodobnosť UI po RAPE vs obézni a inaktívni jedinci

Fyzická aktivita a hmotnosť pred operáciou sú významné faktory ovplyvňujúce schopnosť udržať moč po napr. radikálnom odstránení prostaty pre rakovinu predstojnej žľazy

UI – urinary incontinence; RAPE – radikálna prostatektómia

(Montgomery, 2006; Wolin, 2010; Chan, 2013; Abrams, 2013; Lucas, 2015)

!

(Krahulec a kol. , 2013)

Po RAPE: 2, 5 – 87 % (historický údaj); 1 – 40 % (dnes) • UI pretrváva > 1 rok u 2 - 5% • inkompetencia zvierača v 88 – 98, 5 % ♂ => SUI • hyperaktivita detruzora v 26 – 46 % (ale UUI len v 1, 5 – 4 %) prípadov •1/3 pacientov má zmiešanú UI (SUI + UUI) • spontánna úprava UI po RAPE do 3 – 12 mesiacov • 76 % ♂ s UI má depresie, pocit izolácie, ...

Po EBRT: 0 – 13 % (dnes: priemerne < 3 %) Po BT: 0 – 83 % (hlavne ak bola predošlá TURP) Po kryoterapii: 0, 9 – 83 % (najmä ak predchádzala RT) Po HIFU: 1 – 34, 3 %

(Wein. 2012; Bolla, 2012; Abrams, 2013; Klein, 2013; Kirby, 2014; Mottet, 2015; Haglind, 2015)

UI – urinary incontinence; KP – karcinóm prostaty; RAPE – radikálna prostatektómia; UUI – urgency urinary incontinence; SUI – stress urinary incontinence; EBRT – external beam radiation therapy; BT - brachyterapia; RT – radiation therapy; HIFU – high intensity focused ultrasound

Inkompetencia uretrálneho zvierača v dôsledku priameho poškodenia zvierača alebo jeho nervového zásobenia (nervovocievneho zväzku) počas preparácie apexu prostaty a preťatia uretry => SUI/ ED

Poškodenie podporných štruktúr/svalstva panvového dna Denervácia trigóna mechúra => SUI aj UUI Chronická postaktinická cystitída => UUI

• poškodenie krvných ciev močového mechúra → oklúzia a ischémia ciev → denervačná supersenzitivita a hyperaktivita detruzora (tieto zmeny boli zaznamenané 6 až 12 mesiacov po RT)

Iné (Wein. 2012; Bolla, 2012; Abrams, 2013; Klein, 2013; Kirby, 2014; Mottet, 2015; Haglind, 2015)

UI – urinary incontinence; KP – karcinóm prostaty; SUI – stress urinary incontinence; ED – erektilná dysfunkcia; UUI – urgency urinary incontinence; RT - rádioterapia

Anamnéza (+ dotazníky) Fyzikálne (+ orientačné neurologické) vyšetrenie Vyšetrenie moču (sediment, BV a C) Stanovenie objemu postmikčného reziduálneho moču

(USG) Mikčný denník (2 – 7 dní)* Vyšetrenie krvi (urea, kreatinín, glukóza, ... ) Vložkový test Cystouretroskopia Urodynamické multikanálové vyšetrenie** Iné

(Herschorn, 2013)

*na vylúčenie polyúrie (u pacienta bez diuretík) a najmä nočnej polyúrie **na zistenie DO, zníženej compliance a/ alebo obštrukcie krčka močového mechúra

KP – karcinóm prostaty; RAPE – radikálna prostatektómia; BV a C – bakteriologické vyšetrenie a kultivácia moču; USG – ultrasonografia; DO – detrusor overactivity

▪ Intrafasciálna dissekcia: zachová laterálnu prostatickú fasciu s nedotknutým NVB ▪ Interfasciálny prístup: nie vždy umožní zachovanie všetkých nervových vlákien na anterolaterálnom povrchu prostaty ▪ Extrafasciálna dissekcia: je vedená laterálne a tak kompletne resekuje NVBs

(Salonia, 2012)

Správna chirurgická technika RAPE: - bezpečná disekcia tkaniva s bilaterálnou

prezerváciou (šetrením) NVBs - ochrana krčka močového mechúra - ochrana predných uretrálnych ligamentov - rekonštrukcia uretrovezikálneho spojenia (bez striktúr, „mucosa to mucosa anastomosis“) - Iné (minimálna koagulácia, ... )

(Wein. 2012; Bolla, 2012; Abrams, 2013; Klein, 2013; Kirby, 2014; Mottet, 2015; Haglind, 2015)

NVB – neurovascular bundle; NVBs – neurovascular bundles; RAPE – radikálna prostatektómia

=dysfunkcie DMC, ktoré môžu súvisieť, resp. majú vzťah k známej (dokázanej, prítomnej) neurologickej patológii

Príčiny: lokálne/ systémové choroby (vrodené/ získané) Inkontinencia moču (UI) je vedúci príznak a súčasne

najvýznamnejší faktor zníženie QoL Charakter neurogénnych porúch močenia (NPM)

ovplyvňuje lokalizácia a rozsah nervovej lézie ! Neurogénna UI vzniká na podklade hyperaktívneho

detrúzora, inkompetencie uretry, zníženia poddajnosti (compliance) močového mechúra a ⇧postmikčného rezidua => väčšinou ⇩funkčná kapacita močového mechúra

DMC – dolné močové cesty; UI – urinary incontinence; QoL – quality of life; NPM – neurogénna porucha močenia

(Corcos, 2015; Blok, 2015; Lucas, 2015)

vezikovaginálna, ureterovaginálna, vezikouterínna, uretrovaginálna, ... Rizikové faktory:

- iatrogénne (pooperačné): panvová chirurgia, ... - pôrodnícke: protrahovaný pôrod, použitie klieští, ... - zápaly a infekcie orgánov malej panvy - vonkajšia trauma: fraktúry kostí panvy, ... - pokročilá panvová malignita - rádioterapia oblasti malej panvy - ischémia v oblasti malej panvy - kongenitálne anomálie - cudzie telesá - iné

Sú definované rizikové faktory UI ako pre ženy, tak aj pre mužov

Poznanie a včasná korekcia niektorých rizikových faktorov UI môže znížiť vznik UI a v mnohých prípadoch aj závažnosť UI

Obezita je významný rizikový faktor UI u žien !!! Redukcia hmotnosti (o > 5 %) u obéznych žien

zlepšuje príznaky UI Pravidelná fyzická aktivita môže zosilniť svalovinu

PD a následne znížiť vývoj UI (najmä SUI) Prevencia vzniku UI nemá zatiaľ veľkú podporu v EBM

ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ ! (marencak@ehs.sk)