ivan anděl urologické oddělení krajské nemocnice t.bati, a.s. ve zlíně

Prevence a možnosti léčby Prevence a možnosti léčby komplikací vzniklých po komplikací vzniklých po medikamentózní léčbě medikamentózní léčbě karcinomu prostaty a karcinomu prostaty a benigní prostatické benigní prostatické

hyperpláziehyperplázie

Ivan AndělIvan Anděl

Urologické oddělení Urologické oddělení

Krajské nemocnice T.Bati, a.s. ve ZlíněKrajské nemocnice T.Bati, a.s. ve Zlíně

Karcinom prostaty (KP)Karcinom prostaty (KP)

► LLokalizovaná formaokalizovaná forma (indikovaná ke kurativní (indikovaná ke kurativní radioterapii)radioterapii) neoadjuvantníneoadjuvantní a a konkomitantníkonkomitantní léčba LHRH analogyléčba LHRH analogy

zpravidla spolu s zpravidla spolu s antiandrogenyantiandrogeny a po skončení ozáření se užívá a po skončení ozáření se užívá adjuvantníadjuvantní léčba léčba bicalutamidem 150mgbicalutamidem 150mg

► Lokálně pokročilá a diseminovaná formaLokálně pokročilá a diseminovaná forma mohou být podávána mohou být podávána LHRH analogaLHRH analoga (nahrazující oboustrannou (nahrazující oboustrannou

chirurgickou chirurgickou orchiektomiiorchiektomii) samostatně anebo ) samostatně anebo s antiandrogenys antiandrogeny

prevence kostních komplikací (fraktury, komprese míchy, prevence kostních komplikací (fraktury, komprese míchy, hyperkalcemie) se užívají hyperkalcemie) se užívají bisfosfonátybisfosfonáty

po přechodu do stádia hormonálně refrakterního karcinomu je po přechodu do stádia hormonálně refrakterního karcinomu je nasazena nasazena chemoterapiechemoterapie

1. Antiandrogeny1. Antiandrogeny

AntiandrogenyAntiandrogeny - kompetitivně inhibují efekt androgenů - kompetitivně inhibují efekt androgenů v cílové buňce v cílové buňce vazbou na androgenní receptoryvazbou na androgenní receptory a tím brání a tím brání navázání testosteronu. Podle chemické struktury: navázání testosteronu. Podle chemické struktury:

► NesteroidníNesteroidní - bicalutamid, flutamid, nilutamid - bicalutamid, flutamid, nilutamid Následkem je Následkem je testosteronu provázené jeho zvýšenou aromatizací, testosteronu provázené jeho zvýšenou aromatizací,

která vede ke která vede ke zvýšení plazmatického zvýšení plazmatického estradioluestradiolu. Výsledkem . Výsledkem je pak je pak bolestivá gynekomastiebolestivá gynekomastie, jež je muži velmi negativně , jež je muži velmi negativně vnímána. Zvýšený sérový testosteron částečně neguje vnímána. Zvýšený sérový testosteron částečně neguje antiandrogenní efekt a antiandrogenní efekt a vede k ochraně erektilní funkcevede k ochraně erektilní funkce, která je , která je zachována u 70-80% pacientů užívajících antiandrogeny. zachována u 70-80% pacientů užívajících antiandrogeny.

► SteroidníSteroidní - - cyproteron acetátcyproteron acetát Kromě blokace androg. receprotů má také účinek antigonadotropní Kromě blokace androg. receprotů má také účinek antigonadotropní

a gestagenní (a gestagenní (vyvolává poruchu libida i spermiogeneze)vyvolává poruchu libida i spermiogeneze)


► Doporučená opatření k ovlivnění Doporučená opatření k ovlivnění nežádoucích účinků:nežádoucích účinků:

návaly horkanávaly horka po orchiektomii po orchiektomii (medikamentózní anebo chirurgické) (medikamentózní anebo chirurgické) –– nízké dávky nízké dávky megestrol acetátumegestrol acetátu (80 mg/den) či (80 mg/den) či cyproteron acetátucyproteron acetátu (50 – 150 mg/den) (50 – 150 mg/den)

gynekomastiegynekomastie při terapii antiandrogeny při terapii antiandrogeny – – ještěještě před zahájením terapiepřed zahájením terapie provést provést preventivní RTG ozáření prsních žlázpreventivní RTG ozáření prsních žláz dávkou 8- dávkou 8-12 Gy 12 Gy

osteoporózaosteoporóza při androgenní blokádě při androgenní blokádě – – sledování kostní denzity sledování kostní denzity



hepatotoxicitahepatotoxicita antiandrogenů antiandrogenů -- nepodávat u nepodávat u pacientů s hepatální lézí, u ostatních pacientů s hepatální lézí, u ostatních sledovat sledovat jaterní testyjaterní testy

riziko riziko trombembolické nemocitrombembolické nemoci (TEN) při (TEN) při léčbě léčbě cyproteron acetátemcyproteron acetátem - - absolutní absolutní kontraindikace podání po prodělané TEN (i kontraindikace podání po prodělané TEN (i v anamnéze), u ostatních v anamnéze), u ostatních profylakticky kyselina profylakticky kyselina acetylosalicylováacetylosalicylová 100mg denně 100mg denně

průjmyprůjmy při terapii flutamidem při terapii flutamidem – zaměnit za – zaměnit za bicalutamid 50mgbicalutamid 50mg

2. LHRH analoga2. LHRH analoga

LHRH analoga:LHRH analoga: b buseriln, goserelin, triptorelin useriln, goserelin, triptorelin ► Působí centrálně na úrovni přední hypofýzy tím, že Působí centrálně na úrovni přední hypofýzy tím, že

stimulují sekreci luteinizačního hormonustimulují sekreci luteinizačního hormonu (LH) (LH)► Kontinuální podávání způsobí dvoufázovou Kontinuální podávání způsobí dvoufázovou

odpověď: odpověď: NejprveNejprve vzroste sekrece LHvzroste sekrece LH a a testosteronutestosteronu

(„(„flare upflare up“ fenomén),“ fenomén), který je následován který je následován pádem hladin obou hormonů pádem hladin obou hormonů během 2-4 týdnů během 2-4 týdnů a tím dosažení medikamentózní kastrace.a tím dosažení medikamentózní kastrace. Zhoršení stavu pacientaZhoršení stavu pacienta (zhoršení bolestí, (zhoršení bolestí, návaly horka, mikční obtíže až močová retence, návaly horka, mikční obtíže až močová retence, vznik míšní komprese). vznik míšní komprese). Vzniku těchto stavů lze Vzniku těchto stavů lze zabránit současným podáním antiandrogenu. zabránit současným podáním antiandrogenu.


► Nežádoucí účinkyNežádoucí účinky dlouhodobého podávání LHRH dlouhodobého podávání LHRH analog jsou analog jsou stejné stejné jako při subkapsulární jako při subkapsulární orchiektomiiorchiektomii: :

► návaly horka „hot flushes“návaly horka „hot flushes“► alterace a ztráta ochlupeníalterace a ztráta ochlupení► ztráta libida a erekceztráta libida a erekce► citlivost prsních bradavekcitlivost prsních bradavek► osteoporózaosteoporóza► úbytek svalové hmotyúbytek svalové hmoty► anémieanémie► změna profilu krevních lipidůzměna profilu krevních lipidů► snížení kognitivních funkcí snížení kognitivních funkcí

► Výhodou medikamentózní kastrace je, že Výhodou medikamentózní kastrace je, že není není nevratnánevratná

► Nevýhodou jsou Nevýhodou jsou vysoké finanční nákladyvysoké finanční náklady



„„flare upflare up“ po nasazení LHRH analog“ po nasazení LHRH analog – – v úvodu, v úvodu, týden před zahájením aplikace LHRHtýden před zahájením aplikace LHRH analog, začít podávat analog, začít podávat cyproteron acetát v dávce cyproteron acetát v dávce 100mg 2x denně100mg 2x denně samostatně, následně zahájit samostatně, následně zahájit aplikaci LHRH analoga a současně podávat aplikaci LHRH analoga a současně podávat cyproteron acetát ve stejné cyproteron acetát ve stejné dávce ještě 3-4 dávce ještě 3-4 týdnytýdny, poté je možné ho vysadit , poté je možné ho vysadit

návaly horkanávaly horka při dlouhodobé terapii LHRH při dlouhodobé terapii LHRH analogemanalogem –– nízké dávkynízké dávky cyproteron acetátu cyproteron acetátu (50 – 150 mg/den)(50 – 150 mg/den)


► Doporučená opatření Doporučená opatření k ovlivnění nežádoucích účinků:k ovlivnění nežádoucích účinků:

ztráta libida a erekceztráta libida a erekce – – intermitentní intermitentní androgenní blokádaandrogenní blokáda by měla být by měla být nabídnuta nabídnuta mužům s aktivním sexuálním životemmužům s aktivním sexuálním životem. Po . Po vysazení LHRH analoga se stává muž potentní vysazení LHRH analoga se stává muž potentní a obnovuje se libido. U těchto mužů a obnovuje se libido. U těchto mužů by neměla by neměla být proto provedena chirurgická orchiektomiebýt proto provedena chirurgická orchiektomie



osteoporóza, úbytek svalové hmoty, anémie, osteoporóza, úbytek svalové hmoty, anémie, změna profilu krevních lipidů, snížení změna profilu krevních lipidů, snížení kognitivních funkcíkognitivních funkcí – – intermitentní androgenní intermitentní androgenní blokáda blokáda musí být vedena musí být vedena dle stanoveného protokoludle stanoveného protokolu:: kdy po vysazení terapie je sledován stav pacienta a hodnota kdy po vysazení terapie je sledován stav pacienta a hodnota PSA. Po jeho vystoupání nad určitou hranici se LHRH analoga PSA. Po jeho vystoupání nad určitou hranici se LHRH analoga aplikují a po opětovném poklesu PSA vysazují.aplikují a po opětovném poklesu PSA vysazují. Nežádoucí Nežádoucí účinky mají remitující průběhúčinky mají remitující průběh a tím se a tím se zlepšuje zlepšuje kvalita životakvalita života pacienta. Jak bylo prokázáno ve pacienta. Jak bylo prokázáno ve studiích, studiích, celková doba přežití se v tomto režimu celková doba přežití se v tomto režimu nezkracujenezkracuje ! !

3.3. Bisfosfonáty Bisfosfonáty

Bisfosfonáty:Bisfosfonáty: ► Jako Jako prevence kostních příhodprevence kostních příhod (patologické (patologické

zlomeniny, kompresivní zlomeniny obratlů, zlomeniny, kompresivní zlomeniny obratlů, radiační a operační léčba kostí, hyperkalcemie radiační a operační léčba kostí, hyperkalcemie vyvolaná nádorem).vyvolaná nádorem).

► Zejména jejich injekční formy (Zejména jejich injekční formy (kyselina kyselina zoledronovázoledronová) jsou spojeny ) jsou spojeny s rizikem s rizikem stomatitidystomatitidy, až , až osteonekrózy čelistiosteonekrózy čelisti (zpravidla po extrakci zubu) a (zpravidla po extrakci zubu) a možným možným renálním postiženímrenálním postižením

3. Bisfosfonáty3. Bisfosfonáty


osteonekróza čelistiosteonekróza čelisti – před zahájením léčby – před zahájením léčby provést sanaci chrupuprovést sanaci chrupu, během léčby upozornit , během léčby upozornit stomatologa na probíhající podávání stomatologa na probíhající podávání bisfosfonátů, jako doplněk léčby je bisfosfonátů, jako doplněk léčby je vždy vždy současněsoučasně podáván podáván vitamin D v dávce 400 IU vitamin D v dávce 400 IU denně a kalcium 500mg dennědenně a kalcium 500mg denně

selhání ledvinselhání ledvin – před podáním – před podáním vyšetřit vyšetřit kreatininkreatinin, jeho hodnoty je třeba sledovat i , jeho hodnoty je třeba sledovat i během léčby, pacient musí být při podání infuze během léčby, pacient musí být při podání infuze bisfosfonátu bisfosfonátu řádně hydratován řádně hydratován

Benigní prostatická hyperplázie Benigní prostatická hyperplázie (BPH)(BPH)

Klinickou manifestací BPH jsou LUTS Klinickou manifestací BPH jsou LUTS (Low Urinary (Low Urinary Tract Symptoms). Jejich míra se zjišťuje dotazníkem I-PSS Tract Symptoms). Jejich míra se zjišťuje dotazníkem I-PSS (International Prostate Symptoms Score) (International Prostate Symptoms Score)

► Je-li symptomové skóre Je-li symptomové skóre nad 8 bodůnad 8 bodů a pacient obtíže a pacient obtíže shledává jako shledává jako obtěžujícíobtěžující, měla by být zahájena léčba, měla by být zahájena léčba alfablokátoremalfablokátorem (tamsulosin, doxazosin, alfuzosin, (tamsulosin, doxazosin, alfuzosin, terazosin)terazosin)

► Je-li prostataJe-li prostata větší než 30gvětší než 30g a(nebo) a(nebo) hodnota PSA větší hodnota PSA větší

než 1,5 ng/mlnež 1,5 ng/ml je možné podávatje možné podávat blokátory 5-alfa blokátory 5-alfa reduktázyreduktázy (finasterid, dutasterid) (finasterid, dutasterid)

► Kombinovaná terapieKombinovaná terapie alfablokátorem a blokátorem 5-alfa alfablokátorem a blokátorem 5-alfa reduktázyreduktázy snižuje riziko progrese BPHsnižuje riziko progrese BPH (operace, močová (operace, močová retence) retence) za cenu mírně vyšších nežádoucích účinků za cenu mírně vyšších nežádoucích účinků

1. Alfablokátory1. Alfablokátory

AlfablokátoryAlfablokátory - - působí snížením dynamického působí snížením dynamického prvku obstrukce prostaty antagonizací adrenergních prvku obstrukce prostaty antagonizací adrenergních alfareceptorů zodpovědných za tonus hladké svaloviny alfareceptorů zodpovědných za tonus hladké svaloviny v prostatě a hrdle močového měchýře.v prostatě a hrdle močového měchýře.

Nejčastější nežádoucí účinkyNejčastější nežádoucí účinky :: • bolesti hlavybolesti hlavy• závratězávratě• ortostatická hypotenzeortostatická hypotenze• astenieastenie• ospalostospalost• zduření nosních slizniczduření nosních sliznic• retrográdní ejakulace retrográdní ejakulace


TamsulosinTamsulosin

má nejnižší procento výskytu má nejnižší procento výskytu ortostatické ortostatické hypotenzehypotenze a měl by být proto podáván a měl by být proto podáván přednostně pacientům nad 70 let věku. Pacient přednostně pacientům nad 70 let věku. Pacient má být upozorněn na má být upozorněn na syndrom „první syndrom „první dávky“dávky“,, protože první 3 dny po nasazení protože první 3 dny po nasazení preparátu je pravděpodobnost hypotenze preparátu je pravděpodobnost hypotenze nejvyšší. Pacienti užívající blokátory nejvyšší. Pacienti užívající blokátory fosfodiesterázy 5 (fosfodiesterázy 5 (Viagra, Cialis, LevitraViagra, Cialis, Levitra) ) musí v den jejich užití alfablokátor musí v den jejich užití alfablokátor vynechatvynechat pro pro nebezpečí potenciace hypotenzního účinku nebezpečí potenciace hypotenzního účinku

nejvyšší výskyt nejvyšší výskyt retrográdní ejakulaceretrográdní ejakulace ze ze všech léků této skupiny (10-30%), po vysvětlení všech léků této skupiny (10-30%), po vysvětlení je pacientem zpravidla akceptována je pacientem zpravidla akceptována


TamsulosinTamsulosin

v retardované formě má výborný v retardované formě má výborný farmakokinetický profil s užíváním jednou farmakokinetický profil s užíváním jednou denně a prokázaným příznivým denně a prokázaným příznivým ovlivněním ovlivněním nykturienykturie

neměl by být podáván pacientům před neměl by být podáván pacientům před oční operacíoční operací (katarakta) anebo vysazen (katarakta) anebo vysazen alespoň 2 týdny předem. Byl opakovaně alespoň 2 týdny předem. Byl opakovaně popsán popsán „„syndrom plovoucí duhovkysyndrom plovoucí duhovky““ (Intraoperative Floppy Iris Syndrome), jenž (Intraoperative Floppy Iris Syndrome), jenž může vést ke komplikacím oční operacemůže vést ke komplikacím oční operace


DoxazosinDoxazosin

má má nižší výskyt retrográdní ejakulacenižší výskyt retrográdní ejakulace (0,4%)(0,4%)

NESMÍNESMÍ být podáván v být podáván v monoterapiimonoterapii pacientům v léčbě pacientům v léčbě hypertenzní chorobyhypertenzní choroby (je zapotřebí kombinace s diuretikem) neboť (je zapotřebí kombinace s diuretikem) neboť ve studii ALHAT byl při monoterapii ve studii ALHAT byl při monoterapii hypertenzní choroby hypertenzní choroby zaznamenán vyšší zaznamenán vyšší výskyt srdečního selhání výskyt srdečního selhání


DoxazosinDoxazosin

pacienta je třeba upozornitpacienta je třeba upozornit na na „syndrom „syndrom první dávky“první dávky“

retardované formy umožňují podávání retardované formy umožňují podávání jednou dennějednou denně


AlfuzosinAlfuzosin

má má nejnižší výskytnejnižší výskyt retrográdní ejakulaceretrográdní ejakulacepodává se v obvyklém dávkování podává se v obvyklém dávkování 2x 2x

dennědenně a první dávka má být vždy podána a první dávka má být vždy podána na noc na noc

2. 2. Blokátory 5-alfa reduktázy Blokátory 5-alfa reduktázy

Tyto preparáty (Tyto preparáty (finasteridfinasterid, , dutasteriddutasterid) ) blokují v buňkách konverzi testosteronu na blokují v buňkách konverzi testosteronu na aktivní dihydrotestosteron a tím zmenšují objem aktivní dihydrotestosteron a tím zmenšují objem prostaty (o cca 20%). prostaty (o cca 20%).

Nasazení Nasazení finasteridufinasteridu vede k vede k erektilní dysfunkci erektilní dysfunkci v 8%v 8% a a snížení libida v 6%snížení libida v 6% (u dutasteridu 6% a (u dutasteridu 6% a 4%) . 4%) . Po roce užíváníPo roce užívání se dostává výskyt se dostává výskyt nežádoucích účinků v sexuální oblasti nežádoucích účinků v sexuální oblasti na úroveň na úroveň placeba (5 %)placeba (5 %) a je méně častý u pacientů s PSA a je méně častý u pacientů s PSA nad 1,4 ng/ml.nad 1,4 ng/ml.

2. 2. Blokátory 5-alfa reduktázyBlokátory 5-alfa reduktázy


ovlivnění sexuálního života -ovlivnění sexuálního života - před zahájením před zahájením

léčby blokátorem 5-alfareduktázyléčby blokátorem 5-alfareduktázy provést vyšetření provést vyšetření

sexuálních funkcí pomocí dotazníku IIEFsexuálních funkcí pomocí dotazníku IIEF (International (International

Index of Erectile Function),Index of Erectile Function), protože u mužů ve věkovém protože u mužů ve věkovém rozmezí 50-59 let udává sex.dysfunkci 1/3 mužů (30,1%), rozmezí 50-59 let udává sex.dysfunkci 1/3 mužů (30,1%), mezi 60-69 rokem 1/2 mužské populace (51,10%) a mezi mezi 60-69 rokem 1/2 mužské populace (51,10%) a mezi 70-79 rokem věku jsou to již 3/4 (75,6%), navíc LUTS jsou 70-79 rokem věku jsou to již 3/4 (75,6%), navíc LUTS jsou nezávislým rizikovým faktorem sexuální dysfunkce, nezávislým rizikovým faktorem sexuální dysfunkce, nezávislým na věku a komorbiditách. U pacientů nezávislým na věku a komorbiditách. U pacientů s LUTS/BPH je proto její výskyt ještě vyšší než v normální s LUTS/BPH je proto její výskyt ještě vyšší než v normální populaci.populaci. IIEF umožňuje monitorovat poruchu i během léčbyIIEF umožňuje monitorovat poruchu i během léčby

2. 2. Blokátory 5-alfa reduktázyBlokátory 5-alfa reduktázy


užívání finasteridu snižuje hodnotu PSA po 6 měsících na užívání finasteridu snižuje hodnotu PSA po 6 měsících na polovinu a je prokázáno, že polovinu a je prokázáno, že nesnižuje záchyt nesnižuje záchyt karcinomu prostatykarcinomu prostaty. Studie PCPT ukazuje dokonce na . Studie PCPT ukazuje dokonce na možné použití v možné použití v chemoprevenci KPchemoprevenci KP

těhotné ženytěhotné ženy a ženy, které mohou být potencionálně a ženy, které mohou být potencionálně těhotné se těhotné se nesmějí dotýkat rozdrcených ani nesmějí dotýkat rozdrcených ani rozlomených tabletrozlomených tablet přípravku z důvodu možného přípravku z důvodu možného vstřebávání, které může mít za následek vznik abnormalit vstřebávání, které může mít za následek vznik abnormalit zevních pohlavních orgánů plodu mužského pohlaví zevních pohlavních orgánů plodu mužského pohlaví

Děkuji za pozornostDěkuji za pozornost

ivan anděl urologické oddělení krajské nemocnice t.bati, a.s. ve zlíně

Documents