dmg

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS


DR. LEOPOLDO DR. LEOPOLDO TENA PONCE DE TENA PONCE DE LEONLEON


FACTORES DE ALTO RIESGOFACTORES DE ALTO RIESGO

1. Obesidad

2. Antecedentes familiares de diabetes mellitus

3. Antecedentes de intolerancia a la glucosa

4. Antecedente de macrosomìa en embarazos previos

5. Glucosuria

CRITERIOS PARA LA DETECCION DE CRITERIOS PARA LA DETECCION DE DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL


Con deficiencia de peso (<19,8)Con deficiencia de peso (<19,8)

Peso normal (19,8 - 26,0)Peso normal (19,8 - 26,0)

Sobrepeso 26,1 – 29,0) Sobrepeso 26,1 – 29,0)

Embarazo de gemelosEmbarazo de gemelos

IMC= peso (Kg)/ talla2IMC= peso (Kg)/ talla2

CLASIFICACION DE LA MADRE SEGÚN EL IMC


Oscila entre 9 – 12 KgsOscila entre 9 – 12 Kgs

Primer trimestre: 1.5 a 1.8 KgsPrimer trimestre: 1.5 a 1.8 Kgs

En el segundo trimestre: 3,5 KgsEn el segundo trimestre: 3,5 Kgs

En el tercer trimestre 350-400 En el tercer trimestre 350-400 grs por semanagrs por semana

AUMENTO DE PESO EN LA EMBARAZADA SANA


Recomiendan hacer el escrutinio Recomiendan hacer el escrutinio sistemàtico de la embarazada sistemàtico de la embarazada normal, despuès de la semana 24, normal, despuès de la semana 24, administrando una carga de glucosa administrando una carga de glucosa para la identificaciòn de DMGpara la identificaciòn de DMG

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUDLA SALUD


DEFINICION:DEFINICION:

Es un grupo de enfermedades Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por metabólicas caracterizado por hiperglucemia provocada por defectos hiperglucemia provocada por defectos de la insulina en la secreción, acción o de la insulina en la secreción, acción o ambas.ambas.

La evolución crónica de la diabetes se La evolución crónica de la diabetes se acompaña de daño, disfunción e acompaña de daño, disfunción e insuficiencia a largo plazo de diversos insuficiencia a largo plazo de diversos órganos en especial ojos, riñones, órganos en especial ojos, riñones, nervios corazón y vasos sanguíneos. nervios corazón y vasos sanguíneos.



TIPO 1TIPO 1

TIPO 2TIPO 2


•Por mecanismos autoinmunes

•Ideopática

•Con resistencia a la insulinaCon resistencia a la insulina predominante.predominante.

•Con falla de las células Con falla de las células beta predominantebeta predominante

CLASIFICACIONCLASIFICACION


111 Otros tipos específicos:111 Otros tipos específicos:1.1. Defectos genéticos en la función de las Defectos genéticos en la función de las

células Bcélulas B

2.2. Defectos genéticos en la acción de la Defectos genéticos en la acción de la insulinainsulina

3.3. Enfermedades del páncreas exocrinoEnfermedades del páncreas exocrino

4.4. EndocrinopatíasEndocrinopatías

5.5. Por fármacos o sustancias químicasPor fármacos o sustancias químicas

6.6. InfeccionesInfecciones

7.7. Formas raras de DM por mec. AutoinmunesFormas raras de DM por mec. Autoinmunes

8.8. Otros Sx. Genéticos relacionados con la DMOtros Sx. Genéticos relacionados con la DM



CLASIFICACION

1V GESTACIONAL1V GESTACIONAL

DM Pregestacional:DM Pregestacional: conocida conocida previamente a la gestación actual bien previamente a la gestación actual bien DM1, DM2.DM1, DM2.

DM Gestacional:DM Gestacional: Se diagnostica Se diagnostica por vez primera en la gestaciónpor vez primera en la gestación actual.actual.

DIABETES MELLITUS


EFECTOS EN EL FETO

Hiperglucemia + hiperinsulinismoHiperglucemia + hiperinsulinismo

Crecimiento del feto en excesoCrecimiento del feto en exceso

Muerte fetal intrauterinaMuerte fetal intrauterina

Retraso en la maduración pulmonar e Retraso en la maduración pulmonar e hipoglucemia neonatalhipoglucemia neonatal

Malformaciones congénitasMalformaciones congénitas

DIABETES PREGESTACIONALDIABETES PREGESTACIONAL


EFECTOS SOBRE LA MADRE:EFECTOS SOBRE LA MADRE:

Empeoramiento de la retinopatíaEmpeoramiento de la retinopatía

Las mujeres con nefropatía e Las mujeres con nefropatía e hipertensión tienen mayor riesgo de hipertensión tienen mayor riesgo de preclampsia y retraso del crecimiento preclampsia y retraso del crecimiento intrauterino.intrauterino.

Mayor mortalidad en mujeres Mayor mortalidad en mujeres diabéticas embarazadas con diabéticas embarazadas con cardiopatíacardiopatía isquemicaisquemica..



Afecta 3-5% de todas las embarazadasAfecta 3-5% de todas las embarazadas

80% de los casos a deficiente respuesta 80% de los casos a deficiente respuesta pancreática incapaz de compensar la insulino pancreática incapaz de compensar la insulino resistencia fisiológica del embarazo.resistencia fisiológica del embarazo.

20% incremento de la insulino-resistencia 20% incremento de la insulino-resistencia con respecto al embarazo normal bien al con respecto al embarazo normal bien al receptor insulínico, bien a nivel post receptor receptor insulínico, bien a nivel post receptor que no es adecuadamente compensada por que no es adecuadamente compensada por una respuesta pancreática normaluna respuesta pancreática normal..

DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL


EFECTOS SOBRE EL FETOIncremento de riesgo de macrosomía con problemas obstétricos asociados

Obito, hipocalcemia, policitemia, Insuf. Respiratoria hiperbilirrubinemia

Incremento de riesgo de malformaciones (defectos del tubo neuronal), policitemia.

EFECTOS SOBRE LA MADRE:

Riesgo incrementado de padecer DM, hipertensión dislipidemia y enfermedad cardiovascular.

Polihidramnios

Parto prematuroInsuficiencia intrauterina inexplicable

Infecciones

Enclavamiento

DIABETES GESTACIONAL


Malformaciones del SNC (defectos del Tubo Neural)

Malformaciones cardiovasculares (transposiciones de gdes. Vasos , defectos del tabique interventricular, cuartaciòn de la aorta)

Trastornos genitourinarios y gastrointestinales

Sìndrome de regresiòn caudal (agenesia del sacro).

EFECTO DE LA DMG EN EL FETOEFECTO DE LA DMG EN EL FETO


DIABETICA EN EDAD FERTIL:DIABETICA EN EDAD FERTIL:

DESEA GESTACION:DESEA GESTACION:

Control metabólico preconcepcional óptimo durante Control metabólico preconcepcional óptimo durante un periodo de 3-6 mesesun periodo de 3-6 meses

CIRCUNSTANCIAS QUE DESACONSEGAN LA GESTACIÒNCIRCUNSTANCIAS QUE DESACONSEGAN LA GESTACIÒN

Mal control metabólicoMal control metabólico

Retinopatía proliferativaRetinopatía proliferativa

Cardiopatía isquemicaCardiopatía isquemica

Nefropatía con deterioro de la función renalNefropatía con deterioro de la función renal



DIABETICA EN EDAD FERTIL:DIABETICA EN EDAD FERTIL:

NO DESEA GESTACIONNO DESEA GESTACION

Individualizar cada caso el uso de métodos Individualizar cada caso el uso de métodos anticonceptivos:anticonceptivos:

HO (Estrógenos y progestágenos) baja dosis.HO (Estrógenos y progestágenos) baja dosis.

DIU DIU

Métodos de barrera (Preservativo diafragma)Métodos de barrera (Preservativo diafragma)

Administración contínua de progestágenosAdministración contínua de progestágenos

DIABETES PREGESTACIONAL


Preconcepcional: lograr el control de la glicemia

16-20 sems: Pruebas genèticas: amniocentesis, biopsia de las vellosidades coriònicas, screening ampliado de AFP

20-22 sems: US para descartar anomalìas fetales

24-28 sems: Estimular el conteo de las patadas del feto

MANEJO OBSTERICO DE LA PACIENTE MANEJO OBSTERICO DE LA PACIENTE CON DMGCON DMG


28-34 sems: Comenzar con las pruebas fetales prenatales: prueba sin estrès conn contracciones, perfil biofìsico. US para controlar el crecimiento durante el intervalo y para descartar una macrosomìa

37-40 sems: US, amniocentesis para controlar la madurez pulmonar . Parto

MANEJO OBSTERICO DE LA PACIENTE CON DMG


MALFORMACIONES CONGENITAS EN HIJOS DE MALFORMACIONES CONGENITAS EN HIJOS DE MADRE DIABETICASMADRE DIABETICAS

APARATO CARDIOVASCULAR

Transposición de grandes vasos Comunicación interventricularComunicación interauricularVentrículo izquierdo hipoplásicoSitus inversusAnomalías de la aorta

Sistema nerviosocentral

AnancefaliaMeningomieloceleEnfalocele

Aparato urinarioRiñones ausentes Riñones poliquísticos

Aparatogastrointestinal

Atresia intestinalFístula traqueoesofágica

Aparatoesquelético

Síndrome de regresión caudalEspina Bífida


MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATALESMORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATALES

Muerte del feto

•En diabéticas es el doble que en la población en general

•Los mortinatos se han observado con mayor frecuencia después de las 36 SDG

•La causa del deceso continúa siendo Desconocida

•Se cree que la diabetes materna produce alteraciones de la liberación de O2 de los eritrocitos y el flujo placentario

•Las alteraciones del metabolismo fetal de los hidratos de carbono contribuyen a la asfixia intrauterina

•Las malformaciones congénitas son la principal de muerte entre los hijos de las

•Mujeres diabéticas (explican el 40% de todos los decesos

Tratamiento de las complicacionesclínicas del embarazo GLEICHER


MANEJO OBSTETRICO:MANEJO OBSTETRICO:

Estudio de fondo de ojo y función renalEstudio de fondo de ojo y función renal

Investigación de IVUInvestigación de IVU

Ultrasonido trimestralmente, amniocentesisUltrasonido trimestralmente, amniocentesis

Perfil biofísico y Trazo cardiotocográficoPerfil biofísico y Trazo cardiotocográfico

Pruebas de madurez pulmonar (lecitina/esfingomielina), Pruebas de madurez pulmonar (lecitina/esfingomielina), fosfatidilglicerolfosfatidilglicerol

Control de GlicemiasControl de Glicemias

ayuno... Menores de 90 mg/dlayuno... Menores de 90 mg/dl

postprandiales de 1 o 2 h menores de 120 o 140postprandiales de 1 o 2 h menores de 120 o 140

DIABETES MELLITUS


Clase A Cualquier tiempo de evolución o edad de comienzo de la diabetes. Tratamiento solo con dieta

Clase B Inicio de la diabetes después de los 20 años de edad y duración menor de 10 años

Clase C Inicio de la diabetes antes de los 20 años de edad y duración mayor de 10 años

CLASIFICACION PRISCILLA WHITE


Clase DClase D Inicio de la diabetes antes de Inicio de la diabetes antes de los 10 años de edad o duración mayor los 10 años de edad o duración mayor de 20 años. Presencia de retinopatía de de 20 años. Presencia de retinopatía de fondo o hipertensión (no toxemia)fondo o hipertensión (no toxemia)

Clase RClase R Presencia de retinopatía Presencia de retinopatía proliferativa o hemorragia en vítreoproliferativa o hemorragia en vítreo

Clase FClase F Presencia de nefropatía con Presencia de nefropatía con proteinuria >500 mg/díaproteinuria >500 mg/día

CLASIFICACION PRISCILLA WHITE


Clase RFClase RF Coexistencia de clases R y F

Clase H Evidencia clínica de cardiopatía ateroesclerótica

Clase T Transplante renal previo

CLASIFICACION DE PRISCILLA WHITE


TX. DE LA DIABETES GESTACIONALTX. DE LA DIABETES GESTACIONAL

DietaDieta 30-35 Kcal/Kg de peso ideal/día (En paciente obesa 30-35 Kcal/Kg de peso ideal/día (En paciente obesa no más de 30 Kcal/kg de peso/día.no más de 30 Kcal/kg de peso/día.

GlucemiaGlucemia pre y post prandial un día por semana pre y post prandial un día por semana (glucemia basal superior de 105 mg/dl y/o la postprandial (glucemia basal superior de 105 mg/dl y/o la postprandial superior a 120 mg/dl en dos + = Tx insulínico.superior a 120 mg/dl en dos + = Tx insulínico.

Insulina intermediaInsulina intermedia 0.2-0.5 UI/Kg/día 0.2-0.5 UI/Kg/día (2/3 antes del (2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena) a la que se agregará desayuno y 1/3 antes de la cena) a la que se agregará insulina regular (3-6 UI, aprox.) si los controles de insulina regular (3-6 UI, aprox.) si los controles de glucemias post prandiales son superiores a los 120 glucemias post prandiales son superiores a los 120 mg/dl. mg/dl.

DIABETES MELLITUS


Primer trimestre: 0.7 unidades/Kg/dìa

Segundo trimestre: 0.8 unidades/Kg/dìa

Tercer trimestre: 1 unidad/Kg/dìa

CALCULO DE DOSIS DE INSULINA


Insulina Comienzo de la acción Acción pico Duración

Corriente 30 minutos 2-4 horas 6-8 horas

Lenta 1-3 horas 7-15 horas 8-22 horas

NPH 1-2 horas 4-12 horas 4-12 horas

Ultralenta 4-6 horas 8-20 horas 24-28 horas

TIPOS DE INSULINA Y ACCIONES


Se Se eliminó la macrosomíaeliminó la macrosomía en grupo de en grupo de mujeres que lograron un nivel de mujeres que lograron un nivel de glucosa medio de 80-87glucosa medio de 80-87 mg ml mg ml (Jovanovic y col.)(Jovanovic y col.)

El hijo de madre diabética El hijo de madre diabética macrosómico es el de un niño grande macrosómico es el de un niño grande robicundo y gordo, con las pirenas robicundo y gordo, con las pirenas flexionadas y en posición de flexionadas y en posición de abduccciónabduccción

La tasa de cesáreas por hijos de La tasa de cesáreas por hijos de madres diabéticas han llegado hasta madres diabéticas han llegado hasta el 45% en algunos estudiosel 45% en algunos estudios


HipoglucemiaHipoglucemia

Respuesta Somogy (hipoglucemia Respuesta Somogy (hipoglucemia nocturna e hiperglicemia en ayunas)nocturna e hiperglicemia en ayunas)

Fenòmeno de Dawn (aumento de la Fenòmeno de Dawn (aumento de la glucemia nocturna con hiperglicemia en glucemia nocturna con hiperglicemia en ayunas)ayunas)

Cetoacidosis diabèticaCetoacidosis diabètica

COMPLICACIONES COMPLICACIONES MATERNAS EN EL MATERNAS EN EL EMBARAZO DIABÈTICOEMBARAZO DIABÈTICO


Glucemia en ayunas 60-90mg/dl

Glucemia antes del almuerzo y la cena

Despuès de las comidas

Glucemia al acostarse <120 mg/dl

NIVELES ACONSEJABLES EN PACIENTES DIABETICAS EMBARAZADAS

-1 hora <140mg/dl

-2 horas <120mg/dl

70-100 mg/dl


Valor normal 4-6% = -110mg/dlValor normal 4-6% = -110mg/dl

Valor de 6-7% = 110-140 mg/dlValor de 6-7% = 110-140 mg/dl

Valor de 7-8% = 140-180mg/dlValor de 7-8% = 140-180mg/dl

El valor ideal debiera ser menor a 7% El valor ideal debiera ser menor a 7% (glicemia menor de 140 mg/dl)(glicemia menor de 140 mg/dl)

Algunos autores consideran el valor idóneo Algunos autores consideran el valor idóneo de 6.5% de 6.5%

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA


Por cada 1% arriba de 6% se incrementa el promedio de glucosa en 35 mg/dl

Otra fòrmula aprox. Es Hb1c x 33.3 -86 = mg/dl de glucosa sanguìnea

HEMOGLOBINA HEMOGLOBINA GLUCOSILADAGLUCOSILADA


TX. DIABETES GESTACIONAL:TX. DIABETES GESTACIONAL:

Comunicar el diagnóstico y Comunicar el diagnóstico y significado de la Diabetes significado de la Diabetes Gestacional.Gestacional.

Hábitos saludables: dieta equilibrada, Hábitos saludables: dieta equilibrada, ejercicio, evitar el tabaco y el alcoholejercicio, evitar el tabaco y el alcohol

Riesgo de futuros embarazosRiesgo de futuros embarazos

Riesgo de diabetes en el futuroRiesgo de diabetes en el futuro

Importancia de la lactancia maternaImportancia de la lactancia materna



Facilita la utilizaciòn de la glucosa y ayuda a superar la resistencia a la insulina

Los efectos resultan evidentes despuès de 4 semanas

Debe alentarse a las pacientes para la realizaciòn de ejercicio 10-20 minutos dos veces al dìa

EJERCICIO


Enfermedad miocàrdica activaEnfermedad miocàrdica activaInsuficiencia cardìaca congestivaInsuficiencia cardìaca congestivaCardiopatìa reumàtica (clase 11 y màs)Cardiopatìa reumàtica (clase 11 y màs)Tromboflebitis Tromboflebitis Embolia del pulmòn reciente Embolia del pulmòn reciente Enfermedad infecciosa agudaEnfermedad infecciosa agudaEn situaciòn de riesgo de APP, cervix En situaciòn de riesgo de APP, cervix incompetente, gestaciòn mùltiple incompetente, gestaciòn mùltiple membranas rotasmembranas rotasHemorragia uterinaHemorragia uterinaRCIU o macrosomìaRCIU o macrosomìaIsoinmunizaciòn severaIsoinmunizaciòn severaEnfermedad hipertensiva severaEnfermedad hipertensiva severaFalta de atenciòn prenatal Falta de atenciòn prenatal Sospecha de sufrimiento fetalSospecha de sufrimiento fetal

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE EJERCICIO EN EL EMBARAZO


Hipertensión escencialHipertensión escencial

Anemia u trastornos hematològicosAnemia u trastornos hematològicos

Enfermedad del tiroidesEnfermedad del tiroides

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Presentaciòn de nalgas durante el Presentaciòn de nalgas durante el primer trimestreprimer trimestre

Antecedentes de un estilo de vida Antecedentes de un estilo de vida sedentariosedentario

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS


MaternosMaternos

1.1. Trabajo de parto Trabajo de parto prematuroprematuro

2.2. Lesiones muscuLesiones muscu lo esqueleticaslo esqueleticas

3. Hipoglucemia3. Hipoglucemia

4. Hipertermia4. Hipertermia

FetalesFetales

1.1. PrematurezPrematurez

2.2. Sufrimiento o lesiòn Sufrimiento o lesiòn fetalesfetales

3.3. Malformaciones Malformaciones fetalesfetales

4.4. Malformaciones Malformaciones fetalesfetales

RIESGOS DEL EJERCICIO DURANTE EL EMBARAZO


EJERCICIOEJERCICIO

Duración: Duración: cada 15-60 minutoscada 15-60 minutos

Frecuencia:Frecuencia: No dejar de pasar más de 72 hrs entre No dejar de pasar más de 72 hrs entre sesión y sesión.sesión y sesión.

Tipo de actividad:Tipo de actividad: Cualquier ejercicio rítmico que Cualquier ejercicio rítmico que utilize grandes masas musculares (caminata 2 utilize grandes masas musculares (caminata 2 millas=200) calorías.millas=200) calorías.

Estructura del ejercicio:Estructura del ejercicio:


-Calentamiento-Calentamiento-Nivel fisiológico-Nivel fisiológico-Nivel físico -Nivel físico -Nivel psicológico-Nivel psicológico

dmg

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