diyabette kardiyovasküler risk yönetimi · 2016-06-27 · diyabette kardiyovasküler riskler...

Doç. Dr. Özgür Demir Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları

Diyabette kardiyovasküler risk yönetimi Antihipertansifler, Aspirin ve Diğerleri

Diyabette Kardiyovasküler Riskler

Diyabet hastalarında kardiyovasküler hastalık, morbidite ve mortalitenin ana nedenidir

Doğrudan ve dolaylı diyabet harcamalarının büyük bir kısmını oluşturur.

Her bir kardiyovasküler risk faktörünün tek tek kontrol edilmesinin, kardiyovasküler hastalığı önlediği veya hastalığın seyrini yavaşlattığı gösterilmiştir.

Çoklu risk faktörlerinin birlikte hedef alındığı durumlarda ise faydanın çok daha fazla olduğu bilinmektedir.

American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8.

In Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60–71

Diyabette Kardiyovasküler Riskler

25 yaşında farklı risk profillerine sahip kadında

10/30 yıllık ciddi kardiyavasküler olay riski (miyokard enfarktüsü, felç, ölüm)

Pencina MJ et al. Circulation 2009

Diyabette kapsamlı antiaterosklerotik tedavi

Kan Basıncı/Hipertansiyon


Tarama ve Tanı: Kan basıncı her vizite ölçülmelidir.

Kan basıncı yüksek saptanan hastaların kan basıncı bir başka günde tekrar ölçülerek doğrulanmalıdır

B kanıt düzeyi




Hedefler: Diyabet ve hipertansiyonu olan hastalar, kan

basıncı <140/90 mmHg olacak şekilde tedavi edilmelidir A kanıt düzeyi

Kan basıncı <130/80 mmHg, tedaviye bağlı olumsuzlukların yaşanmayacağı,

Genç,

Albuminürisi olan ve/veya

≥1 ek risk faktörü olan hastalar gibi belirli gruplarda tercih edilebilir

SKB için C, DKB için B kanıt düzeyi American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8.


Kan Basıncı Kontrolü

Tedavi: Kan basıncı >120/80 mmHg ise yaşam

tarzı değişikliği önerilmelidir Kilo kontrol,

Sodyum alımının azaltılıp potasyum alımının artırıldığı DASH (“Dietary Approaches to Stop Hypertension”) diyeti,

Alkol alımının sınırlandırılması

Fiziksel aktivitenin artırılması



B kanıt düzeyi

Kan Basıncı Kontrolü

Doğrulanmış ofis kan basıncı >140/90 mmHg olanlarda Yaşam tarzı değişikliklerine ek olarak

farmakolojik tedavi ACE inhibitörleri veya ARB.

Kan basıncı kontrolü sağlamak için genellikle çoklu ilaç tedavisi ACE inhibitörü/ARB+Tiazid diüretiği



A kanıt düzeyi

B kanıt düzeyi

B kanıt düzeyi

BMJ 2016;352:i438

Diyabetiklerde revaskülarizasyon sonlanımları açısından RAS blokerlerinin diğer antihipertansiflerle

karşılaştırılması

Diyabetik sonlanımlar açısından RAS blokerleri ile KKB karşılaştırılması

Diyabetik sonlanımlar açısından RAS blokerleri ile Diüretiklerin karşılaştırılması

Diyabetik sonlanımlar açısından RAS blokerleri ile blokerlerin karşılaştırılması

Ne biliniyordu, Ne eklendi?

Değişik klavuzlar, diyabetiklerde, 20 yıl önceki plasebo kontrollü çalışmalara dayanarak, birinci basamak tedavide RAS blokerlerini önermekte

Aktif karşılaştırıcılar ile RAS blokerlerini kıyaslayan daha yeni çalışmalara dayanan klavuzlar ise RAS blokerleri ve benzer etkiye sahip diğer antihipertansifleri (KKB, diüretik) önermekte “European Society of Cardiology” (ESC)/ “European

Society of Hypertension” (ESH) “Eighth Joint National Committee on Prevention,

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure” (JNC 8)

Diyabete Eşlik Eden Proteinüri veya

Mikroalbuminüri, KBH

ESC/ESH 2013 ve JNC-8 2014 klavuzları RAS blokerleri

Plasebo kontrollü çalışmalara dayanarak MICRO-HOPE

RENAAL

RAS vs plasebo metaanaliz Son dönem böbrek hastalığı riskini azaltmaz

ACE-I, serum kr ikiye katlanma riskini azaltır

Bagalore S et al. BMJ 2016;352:i438

Wu HY et al. BMJ 2013 Oct 24;347

ACE-I, serum kr ikiye katlanma riskini azaltır (OR:0.58) Blokerler, mortaliteyi artırır (OR:7.13) Diyaliz sonlanımı açısından fark yok ACE-I/ARB yararlı etkiler açısından fark yok ACE-I+KKB, plasebo ile karşılaştırıldığında koruyucu etki açısından

anlamlı değil ancak mortaliyeyi azaltmak açısından en yüksek olasılık

Diyabete Eşlik Eden Proteinüri veya Mikroalbuminüri, KBH

Plasebo yerine aktif karşılaştırma ilacı ile yapılan çalışmalarda Renal sonlanımlar açısından yarar daha az RAS blokerlerinin plasebo kontrollü çalışmalarda renal

sonlanımlar üzerine etkisi KB düşürücü etkisine bağlı

Aktif karşılaştırma ilacı ile yapılan kısıtlı çalışmada RAS blokerleri renal sonlanımlar açısından üstün Irbesartan Tip 2 Diyabetik Nefropati Çalışması

İrbesartan vs Amlodipin (1715 hasta) Primer sonlanım noktalarından, serum kr ikiye katlanması,

son dönem böbrek hastalığı riski azalırken herhangi bir nedene bağlı ölüm azalmamış

Casas JP et al. Lancet 2005 Dec 10;366(9502):2026-33.

Palmer SC er al. Lancet 2015 May 23;385(9982):2047-56

Hipertansiyon Tedavi Eşik Değeri, Hedefler ve Diyabetiklerde Önerilen İlaçlar

Klavuz Yıl Tedavi Eşiği Hedef KB İlk İlaç

JNC 8 2014 ≥ 140/90 < 140/90 Beyaz: ACE-I, ARB, KKB,Tiazid

Zenci: KKB, Tiazid

ASH/ISH 2014 ≥ 140/90 < 140/90 Beyaz: ACE-I, ARB

Zenci: KKB, Tiazid

ESH/ESC 2013 ≥ 140/85 < 140/85 ACE-I, ARB

CHEP 2014 ≥ 130/80 < 130/80 ACE-I, ARB, KKB, Tiazid

ADA 2016 ≥ 140/90 < 140/90 ACE-I, ARB

WHO/ISH 2003 ≥ 130/80 < 130/80 ACE-I, ARB

Sabit Doz Kombinasyon: ACE-I+Diüretik

ADVANCE KB kolu DM tip 2’li 11140 hasta Tedavisine ek perindopril+indapamid vs plasebo 4.3 yıl takip Tedavi kolunda plaseboya göre KB ortalama

5.6/2.2 mmHg düşük Majör makrovasküler veya mikrovasküler

olaylarda %9 azalma Kardiyovasküler hastalıktan ölümde %18,

herhangi bir nedene bağlı ölümde %14 azalma

Patel A et al. Lancet 2007: 8;370(9590):829-40

Hermida RC et al. Diabetes Care 2011: 34;1270–1276

Antiagregan Tedavi

Antiagregan Tedavi

Aspirin (75-162 mg/gün) Tip 1 ve tip 2 diyabetli, kardiyovasküler riski artmış (10

yıllık risk > %10) hastalarda primer korumada önerilir C kanıt düzeyi <50 yaş, çoklu risk faktörü olanlarda (10 yıllık risk %5-10)

klinik değerlendirmeye göre verilir E kanıt düzeyi Düşük riskli hastalarda (10 yıllık risk < %5) önerilmez C kanıt düzeyi Diyabeti ve kardiyovasküler hastalık öyküsü olanlarda

sekonder korumada önerilir A kanıt düzeyi



Antiagregan Tedavi

Kardiyovasküler hastalığı olup aspirin alerjisi bulunanlarda klopidogrel 75 mg/gün

B kanıt düzeyi

İkili antiagregan, akut koroner sendromdan sonra 1 yıl süreyle önerilebilir. Aspirin+klopidogrel

B kanıt düzeyi



Ogawa H et al. JAMA 2008 Nov 12;300(18):2134-41

Subgrup analizinde, ≥65 yaş aspirin kullananlarda aterosklerotik olay insidansı daha düşük, diğer alt

gruplarda aterosklerotik olay insidansı benzer

Ogawa H et al. JAMA 2008 Nov 12;300(18):2134-41

The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease

Belch J et al. BMJ 2008 Oct 16;337:a1840

De Berardis G et al. BMJ 2009:339

Genel populasyonda aspirin ile primer koruma amaçlı 6 büyük çalışmanın metaanalizi

95000 katılımcının 4000’i diyabetik Diyabetli ve diyabeti olmayanlarda majör vasküler olaylar

açısından benzer etki Vasküler olay riski %12 azalmış

En büyük azalma ölümcül olmayan MI’da En az azalma koroner kalp hastalığından ölüm ve inmede

Cinsiyet farklılığı ASKVH, erkeklerde azaltırken kadınlarda azaltmamış İnmeyi, kadınlarda azaltırken erkeklerde azaltmamış Ciddi vasküler olaylarda fark yok

“Antithrombotic Trialists Collaboration” da incelenen ve diyabetik alt grubu olan 6 büyük çalışma ve diyabetik hastalara özgül 3 çalışma (JPAD, POPADAD, and ETDRS)

Koroner kalp hastalığında (ölümcül olan ve olmayan MI) %9 azalma (p=0.367)

İnmede %10 azalma (p=0.2)

Aspirinin, diyabetiklerde KVH riskinde ortalama bir azalmaya yol açması olası ama kesin etkiyi söylemek için veri kısıtlı

Cinsiyet farkı ve doz açısından da hasta bazlı yeterli veri yok

Pignone M et al. Diabetes Care 2010;33:1395–1402

Pignone M et al. Diabetes Care 2010;33:1395–1402

Antiagregan Tedavi

En önemli yan etki kanama İntrakranial (hemorajik inme) yılda 1/10000

Ekstrakranial (GIS) kanama, orta yaşlılarda yılda 3/10000, yaşlılarda yılda 1-10/1000

ASKVH riski yılda >%1 olan yetişkinlerde önlenen ASKVH, tetiklenen kanama ile benzer ya da daha fazla sayıda Uzun dönem sağlık üzerine etkileri benzer değil


In Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60–71 Pignone M et al. Diabetes Care 2010;33:1395–1402

Metformin

Johnson JA et al. Dia Care 2002;25:2244-2248

Diyabetik Hastalarda Kardiyovasküler Tedavi

HİPERGLİSEMİ

Kardiyovasküler korumada metformin ile HbA1c <%7 yapmak değerli UKPDS

Kardiyovasküler olayları azalmak için hipoglisemik ajanlarla HbA1c %7 yerine %6-6.5 yapmak yararlı değil hatta zararlı olabilir

ACCORD

ADVANCE

HİPERTANSİYON

Tüm risk gruplarında KB < 140/90 mmHg olmalı ALLHAT

Koroner Kalp Hastalığı, Serebrovasküler Hastalık, Periferik Arter Hastalığı varsa RAS blokeri

ALLHAT, HOPE, VALUE, ONTARGET

KB rutin olarak < 120/80 mmHg yapılmamalı ACCORD-BP

Komplike olmamış HT tedavisinde blokerler, tiazid diüretikler ve dihidropiridin KKB, başlangıç ajanı olarak kabul edilebilir

ALLHAT

Komplike olmamış HT başlangıç tedavisinde α blokerler önerilmemektedir ALLHAT

ANTİAGREGAN TEDAVİ

Akut koroner sendrom ve tekrarlayan koroner sendromların önlenmesinde aspirin kullanılmalıdır

ISIS-2, “Antiplatelet Trialist’s Collaboration”

Akut koroner sendromda tekrarlayan koroner sendromların önlenmesi için aspirine ek olarak P2Y12 inhibitörleri kullanılmalıdır

CURE, TRITON

Aterosklerotik vasküler hastalıkta monoterapi olarak P2Y12 inhibitörleri, aspirinden üstündür

CAPRIE

Aterosklerotik vasküler hastalık primer korumasında aspirinin yeri net değil JPAD, POPADAD

diyabette kardiyovasküler risk yönetimi · 2016-06-27 · diyabette kardiyovasküler riskler...

Documents