Dr. F.Tuncay ÖzgünenÇukurova Üniversitesi Tıp

Fakültesi2013

Diyabetik anomalilerin perinatal mortalitedeki yeri, Diyabetik embriyopati oluşumu,

Malformasyon tipleri,

Literatürde neler var?

Önlemek için yapılması gerekenler,

Sonuçlar.

Perinatal mortalitenin % 10’u % 20-30,

Antepartum ve intrapartum ölümler azalmış,

Yenidoğan ölümleri daha fazladır (Fatal malf.)

Pregestasyonel diyabette major malf. (X 2-6).

KONJENİTAL MALFORMAS

YON

KVM En sık malf.SSS 10 misli artışSakral agenezi 200-400 misli artış,

Santral sinir sistemi: ◦ Nöral tüp defektleri

Anensefali Ensefalosel Meningomyelosel Spina bifida

◦ Mikrosefali, ◦ Holoprosensefali,

◦ Büyük damar transpozis., ◦ VSD, ◦ Aort koarktasyonu (±VSD), ◦ Patent duktus arteriosus, ◦ Atrial septal defekt, ◦ Tek ventrikül, ◦ Hipoplastik sol ventrikül, ◦ Pulmoner stenoz, ◦ Pulmoner valv atrezisi, ◦ Çift çıkışlı sağ ventrikül trunkus arteriosus.

Kardioyovasküler sistemKardioyovasküler sistem

Asimetrik septal hipertrofi

◦ Duodenal atrezi, ◦ İmperfore anüs, ◦ Anorektal atrezi, ◦ Küçük sol kolon

sendromu, ◦ Situs inversus.

◦ Üreteral duplikasyon, ◦ Renal agenezi, ◦ Hidronefroz,◦ Hipospadias.

◦ Kaudal regresyon sendromu (sakral agenezi),

◦ Hemivertebra,◦ Diğerleri,

Tek umbilikal arter.

(EUROCAT kayıtları)(1990-2005)(18 Avrupa Ülkesi)(En kapsamlı) 669 Diyabet/92 976 nondiyabet, OR artmış:

◦ Anensefali ve ensefaloselde risk fazla (SB değil)◦ Kalp anomalilerinin bazısında,◦ Anotia,◦ Omfalosel,◦ Bilateral renal agenezi,

Kalça çıkığı riski az, Multipl konjenital anomali: % 13.6, %

6.1(nondiabetiklerde) Kromozom anomali riski artmıyor.

Vater/Vakteril ass. OR: 3.37 (% 95 CI: 1,07-10.65)

Kaudal regresyon sendromu, OR: 26.40 (8.98-77.64)

Sirenomeli, OR: 8.73 (% 95 CI 1.15-66.24)

Diyabetle birlikte olan konjenital anomali riski iki mislinden fazladır.

Kalp:◦ ASD OR: 2.27 VSD OR:1.47◦ Diğer anomalilere göre Pulmoner stenoz ve

hipoplastik sol kalp için birliktelik delili bulunmadı.

(Gestasyonel diyabette yapılan ilk derleme ve metaanaliz),

15 yıllık Medline taraması (1995-2009), 2 vaka kontrol, 15 kohort çalışma, Gestasyonel ve pregestasyonel diyabette major

malformasyon riskleri araştırılmış,

(Schaefer U M. Amer J Obstet Gynecol, 1997;177(5)

3743 Gestasyonel diyabetli gebe, > 20 H.doğum, 108 yenidoğanda ≥1 major malf. (% 2.9) 91’inde minor malf. (% 2.4)

◦ Parite,◦ GDM öyküsü,◦ Glisemik parametreler major malf. ile ilgildir:

> 120 mg/dL % 2.1 120-260 mg/dL % 5.2 > 260 mg/dL % 30.4

(Malformasyon oranının artmadığını gösteren çalışmalar)

10 yıllık sürede 145.196 doğum; 2687 DM (% 1.9), 2277 GDM

Nondiabetiklerde anomali: % 1.5, Normal AKŞ olan Gestasyonel diyabette: % 1.2 (Fark

yok), Hiperglisemili GDM’da % 4.8 (p< 0.01), Pregestasyonel Diyabette % 6.1 (p< 0.01),

939 gebe: Major malf. % 17.9 Minör malf. % 10.9

◦ (Nondiyabetiklerde % 8 ve % 6)

Sıklıkla multipl malformasyon, 2 vakada kaudal regresyon,

Diyabetin devam süresi riski artırıyor, Vaskülopatili diyabette risk fazla, HbA1C yüksekliği, Obesite artıran bir faktör,

198 diyabetik anne bebeği/4700 sağlıklı anne bebeği;

Malformasyon % 8.6 / % 3.8 (OR 2.35)◦ HbA1C > % 9.3 ise risk fazla,◦ Klas D-H’de malformasyon daha fazla,◦ I.Trimestrde Açlık glikozu < 5.8 mmol/l (<105 mg)◦ Tokluk şekeri < 9.1 mmol/l (< 160 mg)

malformasyon oranını azaltır.

4180 gebe; (3764 GDM, 416 Tip 2 DM), Major, minor anomalili ve genetik sendromlarda;

◦ Kan şekeri ve HbA1C daha yüksek: Kardiyak (% 37) Kas-iskelet sistemi (% 14) SSS (% 9), Multipl organ sistemleri (% 16),

Multipl organ: (166 mg) Tek organ anomalisi: (141 mg) Yok: (115 mg), Artan glisemi malformasyon riskiyle beraberdir.

Metaanaliz; Gebelik öncesi bakım alan/almayan, 3088 gebe, Gebelik öncesi bakım konjenital malformasyonu

azaltmada etkili bulundu % 7.4’den % 1.9’a azaldı, Perinatal mortalite azaldı, Multivitamin kullanmanın yararı görülmedi.

İnositol desteği: Araşidonik asit desteği: İnvitro yüksek doz glukoza maruz kalmış diyabetik

rat embriyolarında gelişim bozukluğunu azaltır. İnsan çalışması yoktur, Antioksidan desteği:

Deneysel diyabetik gebelikte hem invivo hem invitro

gelişim bozukluğunu azaltır, insan diyabetik gebeliğinde

çalışma yapılmamış.

Folik asit desteği: Diyabetik ratların fetuslarında olduğu gibi invitro

yüksek glukoza maruz kalmış embriyolarda gelişme bozukluğunu azaltır. İnsan diyabetik gebeliğinde çalışma yoktur,

< 70kg olan kadınlarda folik asit ONTD’ni % 40 azaltırken, daha ağır kadınlarda önleyememiş.

Folat alımına bakmaksızın gebelik öncesi ağırlığın fazla olması NTD riskini artırıyor.

(Werler MM, JAMA. 1996;275:1089-1092)

Folik asit tüm ONTD vakalarını önleyemez (% 50-70)

Spina bifida > Anensefali & Ensefalosel.

DM’da 1. trimestr zayıf glukoz kontrolu, Hipertermi, NTD ile birlikte olan genetik sendromlar, Folat reseptörlerine karşı antikor varlığı,

Nonfolat sensitif NTD olguları her zaman tanımlanamayacağı için tüm vakalara Folat önerilir.

Kan şekeri kontrolu, Gebelik oluşmadan 3 ay önceden:

◦ Metabolizma düzelmeli,◦ Açlık ve tokluk şekerleri,◦ HbA1C değerleri,◦ Folik asit başlanmalı,◦ Multivitamin başlanmalı,◦ Diyabet komplikasyonları,◦ Teratojenik ilaçların kesilmesi,◦ Sigaranın kesilmesi,◦ Obesitenin düzeltilmesi,

Hastanın eğitimi sağlanmalı, Gebeliğe hazırlığın önemini bilmeli, Gebelikten önce kan şekerleri normal olmalı, Gebelik esnasında ve 1. trimestr boyunca, Gebelik süresince KŞ ve HbA1C normal, Prenatal tanıda:

◦ 1. trimestr taraması,◦ 2. trimestr ayrıntılı ultrason muayenesi,◦ Fetal kardiyak değerlendirme.

Teşekkürler