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Arthrose radiocarpienne post fracturaire

Dr N Pauchard - SOS Main Dijon Bourgogne DIU Chirurgie de la main 2016

CCMDBCENTRE CHIRURGICAL DE LA MAIND I J O N / B O U R G O G N E

DIU Chir Main-Nancy/Dijon









Arthrose radio carpienne• étiologie + fréquente: fracture articulaire du radius

• sujets jeunes actifs +++

• trauma haute énergie

• AT….

• AVP (pb polytrauma…)

• haute demande fonctionnelle

• Meilleur traitements : éviter l’arthrose -> ostéosynthèse parfaite










S. Barbary ; M. Pozzetto ; G.Dautel

Centre chirurgical ADR , NANCY , FranceCentre chirurgical Emile Gallé , NANCY , France

série de 28 patients jeunes

FRACTURES ARTICULAIRES DU RADIUS

par PLAQUE ANTÉRIEURE sous assistance ARTHROSCOPIQUE










Introduction

• Complication à long terme : ARTHROSE

• Rôle de la marche d’escalier intra-articulaire

➡ incongruence articulaire

➡ usure cartilagineuse










Introduction

• Knirk & Jupiter : 2 mm

• Chung, Fernandez, Trumble, McCallister, Doi : 1 mm

• < 1 mm : Abboudi, Fernandez, Trumble










Introduction

• Contrôle de la réduction articulaire :

✓ fluoroscopie :

✓ Edwards : 33% de marches résiduelles

✓ Slutsky : jusqu’à 3 mm










Arthroscopie

• lavage articulaire

• diagnostic et traitement des lésions associées

✓ ligaments intra-carpiens

✓ Complexe Fibro-Cartilagineux Triangulaire (TFCC)

• critère pronostique : lésions chondrales (Lindau : 1/3 des cas)

• Aide à la réduction










Contrôle TDM post-op










MATÉRIEL ET MÉTHODE










Matériel et méthode

• Étude rétrospective : 28 patients opérés de juillet 2006 à novembre 2008

• Critères d’inclusion :

✓ fracture articulaire du radius distal traitée par plaque antérieure à vis verrouillées sous assistance arthroscopique

• Recul moyen : 18,6 mois (6-34)










Matériel et méthode• 17 hommes / 11 femmes

• 8 poignets dominants, 20 non dominants

• âge moyen 40,1 ans (19-63 ans)











• Déplacement :

✓ bascule dorsale : 3 cas

✓ bascule palmaire : 2 cas

✓ impaction à prédominance dorsale : 15 cas

✓ impaction à prédominance palmaire : 8 cas











• Déplacement pré-opératoire

✓ marche d’escalier intra-articulaire = 1,9 mm

✓ fragment flottant

= 17 cas / 28










• Lésions ligamentaires :

• 1 cas : lésion luno-triquétrale stade I de Dautel

• 1 cas : lésion scapho-lunaire stade I de Dautel

• Lésions du TFCC :

• 4 cas : désinsertion ulnaire partielle

• 2 cas : perforation centrale

Matériel et méthode Données opératoires










RÉSULTATS










RÉSULTATSfonctionnels

• Mobilités actives comparatives

Résultats fonctionnels à 18,6 mois (n=28)

Secteurs de mobilité active Moyenne Déficit moyen %age

Flexion 63,3° (28-85) 12,5° (0-55) 87% (35-100)

Extension 62,5° (35-85) 10,4° (-20-40) 87 % (50-150)

Inclinaison radiale 16,5° (0-32) 1,8° (-12-12) 97 % (50-300)

Inclinaison ulnaire 34,2° (15-50) 5,5° (-12-20) 89 % (67-146)

Pronation 82,1° (70-90) 1,6° (-5-10) 98 % (89-106)

Supination 82,7° (50-95) 3,9° (-20-35) 95,5 % (59-129)95,5 %

87%

87 %

97 %

89 %

98 %










RÉSULTATSfonctionnels

• Force de la poigne au Grip Strength Test de Jamar = 33,6 Kg (10-60)

• Pourcentage = 89%(22-180)










RÉSULTATS

• Au total : sur 23 patients en activité

✓ 18 cas : reprise au même poste à 60,1 jours (3-180)










CONCLUSION

• plaque antérieure verrouillée + ASSISTANCE ARTHROSCOPIQUE

• polyvalente, reproductible, RAPIDE

• cas les moins graves : résultat excellent

• cas les plus graves : limite les conséquences de l’impaction

• faible taux de complications










Problèmes…• Ostéosynthèse sous arthroscopie

• peu accessible (peu de centres) • peu enseigné • n’intéresse pas les orthos, pas les plasticiens, SOS

mains surchargés par la main… • chronophage

• Polytraumas ou polyfracturés• poignet pas le plus important • pas d’arthroscope dispo au « trauma center » • délai trop important pour opérer sous arthro. • alternative : voie postérieure ++










Au stade arthrosique• arthrose radiocarpienne

• radioscaphoïdienne pure: 4 os (rare)

• radioscaphoïdienne et radiolunaire (médiocarpienne préservée, attention carpe adaptatif)

• jeune : arthrodèse radioscapholunaire

• âgé, peu de demande fonctionnelle: prothèse de poignet

• Arthrose radiocarpienne et médiocarpienne:

• jeune: arthrodèse totale

• âgé, peu de demande fonctionnelle: Prothèse de poignet










Au stade arthrosique

• Problèmes associés sur la RUD fréquents

• incongruence lié à la fracture du radius: Bowers

• Instabilité : ligamentoplastie (-), Sauvé Kapandji ou Darrach

• conflit ulnocarpien (accourcissement radius): Bowers, Wafer ou triquetrectomie










Arthrose RSL• procédure fiable

• très efficace sur la douleur

• mauvaises mobilités : 40 à 50 ° maximum de flexion +extension

• redonne de la force

• reprise des activités manuelles lourdes aléatoire (AT++)










Arthrose RSL• Abord postérieur

• ouverture 2eme, 3eme, 4eme compartiments des extenseurs

• résection NIOP

• ouverture capsulaire en T en essayant, incision longitudinale du périoste sur le radius qui est relevé de part et d’autre

• résection Lister et marge postérieure du radius (greffe)

• Avivement ++++des surfaces scaph+ lunatum en essayant de garder la partie post du LSL

• Avivement +++++du radius

• attention à ne pas raccourcir (conflit ulnocarpien…) sinon greffe iliaque ( ne pas hésiter)

• laisser un peu de DISI au lunatum: favorise l’extension

• réséquer le pied du scaphoïde ? plus de mobilités en inclinaison?










Arthrose RSL• Fixation:

• plaque dédiée (Medartis) : prendre son temps, chantourner et bien conformer à l’anatomie désirée et non l’inverse

• Autofix : 2 dans le scaph, 1 dans le lunatum

• Agrafes : bof-bof, conflits (AMO), pseudarthrodèses (attention mémoire de forme)

• Techniques de translation de la corticale postérieure du radius.










Prothèses totales de poignet• réservé aux patients âgés à faible demande

fonctionnelle +++

• résultats sur série de 17 prothèses à Nancy • âge moyen 59 ans • suivi moyen 5,2 ans • 3 implants retirés avec arthrodèse totale • arc de F-E 33° , incl 20°, PrWE 26%, QDASH

29% • 8 descellements de la platine carpienne…










Nous n’avons pas parlé de….










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