dita

4
PUSAT PENDIDIKAN TUGAS UMUM POLRI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG Jl Raya Porong No.1 Sidoarjo 61274 VER/FD/062488/RSBPORONG Halaman 1 Dari 3 halaman Porong, November 2012 ”PRO JUSTI S IA” No : VER/FD/062488/RSBPORONG Klasifikasi : Rahasia Lampiran : 1 (satu) Perihal : V i s u m et R e p e r t u m H a s i l P e m e r i k s a a n L u a r T n . D a u d R a h m a d VISUM ET REPERTUM Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Syaiful Anam, Dokter, pada Rumah Sakit Bhayangkara Porong, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polisi Daerah Jawa Timur Resort Pasuruan Sektor Beji dengan Nomor Polisi R/12/XI/2012/SekBeji tertanggal satu November tahun dua ribu dua belas perihal Permintaan Visum et Repertum Luka atas nama korban Tn. Daud Rahmad, maka pada hari Kamis tanggal satu bulan November tahun dua ribu dua belas, pukul dua puluh tiga lebih tujuh belas menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Porong, telah melakukan Pemeriksaan Luar yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut :----------------------------- Nama :---------------------------------------------Tn. Daud Ra

Upload: doddy-radhi-s

Post on 18-Aug-2015

221 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

fi

TRANSCRIPT

PUSAT PENDIDIKAN TUGAS UMUM POLRI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONGJl Raya Porong No.1 Sidoarjo 61274VER/FD/062488/RSBPORONG Halaman 1Dari 3 halaman

Porong,No!m"!r2012 PRO JUSTIS IANo # VER/FD/062488/RSBPORONG$la%i&i'a%i # Raha%ia(am)iran # 1 *%a+,- P!rihal #Vi%,m!+R!)!r+,m H a % i l P ! m ! r i ' % a a n ( , a r .n/D a , 0R a hma0VISUM ET REPERTUMSa1a1ang"!r+an0a+angan0i "a2ahini,S1ai&,l3nam, Do'+!r, )a0aR,mahSa'i+Bha1ang'araPorong, m!n!rang'an "ah2a a+a% )!rmin+aan +!r+,li% 0ari Poli%i Da!rah 4a2a .im,r R!%or+ Pa%,r,anS!'+or B!5i 0!ngan Nomor Poli%i R/12/67/2012/S!'B!5i +!r+anggal %a+, No!m"!r +ah,n 0,a ri", 0,a"!la% )!rihal P!rmin+aan Vi%,m !+ R!)!r+,m (,'a a+a% nama 'or"an.n/ Da,0 Rahma0, ma'a )a0ahari$ami%+anggal%a+,",lan No!m"!r+ah,n 0,a ri", 0,a "!la%, ),',l0,a ),l,h +iga l!"ih +,5,h"!la% m!ni+8a'+,7n0on!%ia"agianBara+, "!r+!m)a+ 0i 7n%+ala%i Ga2a+ Dar,ra+ R,mahSa'i+Bha1ang'ara Porong,+!lah m!la','an P!m!ri'%aan (,ar 1ang m!n,r,+ '!+!rangan %,ra+ +!r%!",+a0alah %!"agai "!ri',+ #Nama # .n/ Da,0 Rahma0 999999999999999999999999.!m)a+/.anggal (ahir # S,ra"a1a, 1: 4,ni 1;!+ "!n+,' +i0a' +!ra+,r"a+a% +i0a' +!ga% "!r2arna m!rah, ,',ran %a+, %!n+im!+!r 'ali nol 'oma lima%!n+im!+!r/9999999999999"/ Pa0a )!li)i% 'iri !m)a+ %!n+im!+!r 0ari gari% )!r+!ngahan 0!)an +!)a+ 0i %,0,+ ali% 'iri "agianl,ar +!r0a)a+ l,'a m!mar 2arna '!"ir,an "!n+,' +i0a' "!ra+,ran "a+a% +i0a' 5!la%, ,',ran 0,a%!n+im!+!r 'ali 0,a %!n+im!+!r/>/ Pa0a)!li)i%'iri lima'omalima%!n+im!+!r 0ari gari%)!r+!ngahan0!)an0,a'omalima%!n+im!+!r 0ia+a% %,0,+ ali%'iri "agianl,ar, +!r0a)a+ l,'al!>!+ gor!%"!n+,'%!+!ngahling'aran"a+a%5!la%2arnam!rah, ,',ranno''oma+iga%!n+im!+!r 'ali nol 'oma0,a%!n+im!+!r/99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999990/ Pa0a '!)ala "agian "!la'ang %i%i 'iri lima %!n+i m!+!r 0ari gari% )!r+!ngahan "!la'ang +iga%!n+im!+!r 0i"a2ah ),n>a' '!)ala +!ra"a n1!ri +!'an "a+a% +i0a' 5!la%, ,',ran !m)a+%!n+im!+!r 'ali lima %!n+im!+!r/99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999!/ Pa0a0a0a'anan+iga%!n+i m!+!r 0ari gari%)!r+!ngahan0!)an0,a%!n+im!+!r 0i"a2ah),+ing %,%, 'anan, +!ra"a n1!ri +!'an "a+a% +i0a' 5!la%, ,',ran 0,a 'oma lima %!n+im!+!r 'ali0,a %!n+im!+!r/999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999&/ Pa0a ,l, ha+i +!)a+ )a0a gari% )!r+!ngahan 0!)an lima "!la% %!n+im!+!r 0ia+a% ),%ar, +!ra"an1!ri +!'an "a+a% +i0a' 5!la%, ,',ran 0,a 'oma lima %!n+im!+!r 'ali +iga 'oma lima %!n+im!+!r/