disturbi del comportamento alimentare nell’infanzia e nell ... · e complicanze mediche dei dca...

Disturbi del Comportamento Alimentare nell’infanzia e Disturbi del Comportamento Alimentare nell’infanzia e nell’adolescenzanell’adolescenza

Il percorso socio sanitario e la rete dei serviziIl percorso socio sanitario e la rete dei servizi

14 MARZO 2015CENTRO CONGRESSI

INTERBRENNERO, VIA INNSBRUCK, 15 INTERBRENNERO, VIA INNSBRUCK, 15 TRENTO

Disturbi del Comportamento Alimentare Disturbi del Comportamento Alimentare nell’infanzia e nell’adolescenzanell’infanzia e nell’adolescenza

il Percorso Socio Sanitario e la rete dei serviziil Percorso Socio Sanitario e la rete dei servizi

RICOVERO SALVAVITAE

COMPLICANZE MEDICHE COMPLICANZE MEDICHE DEI DCA

Dott.ssa Chiara Assalone UC Pediatria Ospedale S.Chiara (Trento)Direttore Dott.ssa A. Di Palma

Stato del problemaStato del problema

� Stimati circa 2 milioni di adolescenti a soffrirne

� La metà circa è costituita da forme parziali (variab ilità e mutevolezza del disturbo)

� Importante abbassamento dell’età in cui i sintomi i niziano a manifestarsiottobre 2012 (Roma - ISS) � conferenza di consenso sui � ottobre 2012 (Roma - ISS) � conferenza di consenso sui disturbi del comportamento alimentare (DCA)

� Produrre Raccomandazioni (scientificamente motivate) per la gestione appropriata dei DCA

� Epidemia sociale in continua espansione

Quaderni del Ministero della Saluten17/22 luglio-agosto 2013RIMA Supp.1, Vol11, n 2, 2013

Ruoli del PediatraRuoli del Pediatra

1. Riconoscimento / Diagnosi

2. Valutazione stato nutrizionale e complicanze

3. Gestione in acuto dei pazienti clinicamente comprom essi

4. Rialimentazione

5. Gestione e monitoraggio a lungo termine della cresc ita, dello sviluppo ed eventuali altri problemi associat i

Managing anorexia nervosaD. Nicholls, L. Hudson and F. MahomedArch Dis Child published online October 7, 2010 doi: 10.1136/adc.2009.177394

1. riconoscimento/diagnosi1. riconoscimento/diagnosiSEGNI D’ALLARME

� calo ponderale del 10% rispetto al peso dell’anno precedente

� BMI inferiore al 5° centile per età

� preoccupazione per il cibo ed il peso ;

� dieta eccessiva e conto delle calorie in assenza di sovrappeso,

� sentimenti di colpa e di vergogna relativamente all’alimentazione � sentimenti di colpa e di vergogna relativamente all’alimentazione (ad es. non volere mangiare di fronte agli altri);

� comportamenti bulimici e/o di eliminazione (compresa l’eccessiva attività fisica);

� eccessiva attenzione all’esteriorità;

� ipersensibilità verso critiche di ogni tipo, in particolare rivolte al corpo;

� cambiamenti emotivi (irritabilità, tristezza, ritiro sociale)

Maestro S, et al. Prospettive in Pediatria 2013; 41:74-83

1. riconoscimento/diagnosi1. riconoscimento/diagnosi

PREVENZIONE

� screening dei soggetti a rischio

� diagnosi precoce di sviluppo di DCA

� rilevazione di segni d’allarme

� invio a centri specialistici

� follow-up di casi lievi

1. Riconoscimento/diagnosi1. Riconoscimento/diagnosi

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DCA

• endocrine : diabete mellito, ipertiroidismo, insufficienza surrenalica

• gastrointestinali : celiachia, malattie infiammatorie croniche intestinali, gastriti/reflusso/ulcere peptiche, parassitosi

• oncologiche : linfoma, leucemia, tumori cerebrali

• infettive: tubercolosi, HIV

• cardiache: cardiopatie, endocardite batterica sub-acuta

• autoimmunitarie: LES…

2a. Stato nutrizionale2a. Stato nutrizionaleanamnesi : • quantificare il calo ponderale • rapidità del calo ponderale (fattore di rischio se calo > 1kg/settimana) • strategie messe in atto per raggiungerlo• menarca e andamento dei cicli (miglior indicatore dello stato nutrizionale)• stima degli introiti alimentari in base a giornata tipo (attenzione ad alimentazione vegetariana/vegana, intolleranze alimentari), includendo anche le bevande

esame clinico: • peso• altezza• esame obiettivo completo• parametri vitali

2a. Stato nutrizionale2a. Stato nutrizionale

PESO E ALTEZZA: utili per quantificare la presenza e/o gravità del sottopeso

�BMI (o IMC): peso (kg)altezza 2 (mt)

utile in pazienti adulti

Lieve BMI ≥ 17Moderata BMI 16- 16,99Severa BMI 15-15,99Estrema BMI < 15

2a. stato nutrizionale2a. stato nutrizionale

In età evolutiva

2b. Complicanze della denutrizione cronica2b. Complicanze della denutrizione cronica

Uno squilibrio tra fabbisogni, introiti e utilizzo de i nutrienti

MALUTRIZIONE MALUTRIZIONE

condizione di alterazione FUNZIONALE, STRUTTURALE e di SVILUPPO dell’organismo

aumento della morbilità, mortalità e un’alterazione della qualità di vita portando a conseguenze sia FISICHE che PSICOSO CIALI

2b. Complicanze della denutrizione cronica2b. Complicanze della denutrizione cronicaComplicanze cardiovascolari:

� bradicardia sinusale

� ipotensione arteriosa (ipocontrattilità ,ipovolemia)

� riduzione volumetrica/riduzione massa ventricolare

� prolasso mitrale (disproporzione ventricolo-valvolare)

� stravasi pericardici asintomatici

� aritmie

� riduzione dei voltaggi

� allungamento QTc

Queste anomalie cardiache sono reversibili con la r ipresa di un adeguato stato nutrizionale


Complicanze renali ed elettrolitiche :

� diselettrolitemie ipoNa, ipoK (per scarso apporto, condotte eliminatorie vomito/diuretici/lassativi)

� disidratazione (insufficienza renale/calcolosi renale)� disidratazione (insufficienza renale/calcolosi renale)

� alcalosi metabolica ipocloremica (in pazienti che vomitano)

� acidosi metabolica ipercloremica (in pazienti che abusano di lassativi)


Complicanze gastrointestinali :

� ridotto svuotamento gastrico e rallentato transito intestinale

� reflusso G-E +/- sanguinamenti (se vomito)

� stipsi di difficile gestione

� ipertransaminasemia e ipercolesterolemia


Complicanze endocrine:

�Ipogonadismo ipogonadotropo :ridotta secrezione ipotalamica di GnRH � ridotta secrezione FSH

e LH� amenorrea

�Low T3 syndrome (ipotiroidismo compensatorio)bassi livelli di T3 (il T4 è convertito a T3 reverse metabolita inattivo) ai bassi livelli di T3 (il T4 è convertito a T3 reverse metabolita inattivo) ai fini del risparmio energetico

�Osteopenia , patogenesi multifattorialecarenze nutrizionaliipogonadismo (ridotti liv di estrogeni e progesterone)ipercortisolismo l’insorgenza di DCA in età adolescenziale impedisce il

raggiungimento di un adeguato picco di massa ossea, compromette la saluta scheletrica per tutta la vita


�Alterazioni di cute ed annessi:- estremità fredde e cute secca giallastra- comparsa di peluria (lanugo)- capelli fragili e cadenti

�Alterazioni ematologiche:- leucopenia, trombocitopenia - anemia, deficit di ferro, deficit vit B12- anemia, deficit di ferro, deficit vit B12

�Complicanze metaboliche- ipoglicemia (asintomatica)- ipercolesterolemia con aumento del colesterolo LDL- chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo)- iperazotemia (da catabolismo proteico)- ipoproteinemia (globuline)

�Ritardo di crescita, bassa statura, ritardato svilu ppo puberale

TRATTAMENTO

AMBULATORIALE RESIDENZIALE

TRATTAMENTODCA

RICOVEROOSPEDALIERO

3. Ricovero ospedaliero3. Ricovero ospedaliero

1. Scompenso biologico comprende tutte le condizioni organiche gravi:- grave perdita di peso (25%)- calo ponderale rapidamente evolutivo- rifiuto totale dell’alimentazione- complicazioni gravi della malnutrizione

2. Scompenso psicologico comprende tutte le situazioni ad elevato rischio e le co-morbidità psichiatriche (rischio di suicidio, disturbi di personalità depressione)

3. Altro- fallimento del trattamento ambulatoriale- situazione familiare problematica- richiesta dei pazienti o della famiglia

Rivista Italiana di Medicina dell’AdolescenzaSupp.1, Vol 11, n.2. 2013


�Sincopi

�Disidratazione severa

�Pressione arteriosa < 80/50.

�Frequenza cardiaca < 40-50

�Ipotermia TC< 36 °C �Ipotermia TC< 36 °C

�Marcata ipotensione ortostatica (increase inheart r ate of 20 beats per minute and drop instanding blood pressure of 10–20 mmHg).

�Alterazioni elettrolitiche (K <2.5 mmol, Na<130 mmo l, phosphate <0.5 mmol), ipoglicemia

�Allungamento QTc all’ ECG.


1. Scompenso biologico comprende tutte le condizioni organiche gravi:- grave perdita di peso (25%)- calo ponderale rapidamente evolutivo- rifiuto totale dell’alimentazione- complicazioni gravi della malnutrizione

2. Scompenso psicologico comprende tutte le situazioni ad elevato rischio e le co-morbidità psichiatriche (rischio di suicidio, disturbi di personalità depressione)

3. Altro- fallimento del trattamento ambulatoriale- situazione familiare problematica- richiesta dei pazienti o della famiglia


Ricovero ospedaliero �“presidio salvavita ” per una seria compromissione delle condizioni cliniche del paziente (livello di evidenza Ia)

l’obiettivo prioritario non è riabilitativo , bensì quello di correggere le alterazioni elettrolitiche, nutrizionali e metaboli che e di ripristinare alterazioni elettrolitiche, nutrizionali e metaboli che e di ripristinare le condizioni psico-fisiche del paziente

Il ricovero deve protrarsi esclusivamente per il tempo necessario a gestire il superamento della fase acuta ed il ripristino delle condizioni medico-psichiatriche e deve generalmente essere il più breve possibil

LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI ED IL TRATTAMENTO DEI DCARegione Umbria


Obiettivi del ricovero ospedaliero Anoressia Nervosa:

� Stabilizzazione delle funzioni vitali (FC, PAO) e degli esami ematochimici

� valutazione delle complicanze cliniche : esami ematochimici, ECG, ecocardiografia, densitometria ossea (MOC), ecografia addomina

� raggiungimento di un BMI compatibile con il proseguo della terapia in regime ambulatoriale/residenziale



� Pasti assistiti

� Rialimentazione artificiale generalmente effettuata con SNG nelle ore notturne, previa valutazione di Medico Nutrizionista

� Prevenzione ed eventuale correzione della Refeeding syndrome (Sindrome da Rialimentazione)

� Supporto psicologico/psichiatrico. Una psicoterapia formale con pazienti con un grave sottopeso e pensieri ossessivi e negativistici può essere inefficace



Obiettivi ricovero ospedaliero in Bulimia Nervosa :

� Correzione degli squilibri elettrolitici e dell’eventuale alcalosi metabolica, quali tipiche complicanze acute del disturbo bulimico

� Valutazione delle complicanze: esami ematochimici (particolare attenzione a Na e K), ECG ed ecocardiografia, emogas analisi, attenzione a Na e K), ECG ed ecocardiografia, emogas analisi, gastroscopia, Rx torace ed ecografia addominale

� Pasti assistiti

� Terapia psicofarmacologica (nei casi richiesti)


4. Rialimentazione4. Rialimentazione

� Prima correzione di squilibri elettrolitici, disidratazione

� se grave malnutrizione con impossibilità ad accettare e/o incrementare sufficientemente alimentazione orale : intervento di nutrizione artificiale

� nutrizione enterale notturna mediante SNG+ fisiologica- rischiosa+ facilmente gestibile

� evitare metodi coercitivi e rapidi aumenti di peso per evitare compromissione del rapporto di fiducia

4. Rialimentazione4. Rialimentazione

�

5. Follow5. Follow --up a breve e lungo termineup a breve e lungo termine

� REMISSIONE:

AN 20-30% dopo 2-4 aa dall’esordio, 70-80% dopo 8 anni

BN 27% dopo 1anno, 70% dopo 10 anni

� con la ripresa di una corretta alimentazione e adeguato stato nutrizionale, risoluzione della quasi totalità delle complicanze mediche

� rallentamento/stop crescita staturale durante denutrizione � possibile � rallentamento/stop crescita staturale durante denutrizione � possibile “catch-up growth alla ripresa

� ritardati sviluppo puberale ed età ossea

� effetti della denutrizione prolungata sulla densità ossea

2. stato nutrizionale2. stato nutrizionale

ESAMI EMATICI UTILI NEL MONITORAGGIO

ESAMI ENDOCRINO

LH, FSH, 17-beta-estradiolo, 17-OH-progesteroneProlattina

TSH, FT4, FT3

ECG Bradicardia, bassi voltaggi, allungamento QT corretto, aritmie

DENSITOMETRIA OSSEA (DEXA)

Riduzione della densità ossea di grado variabile in rapporto a sede analizzata e a durata dell’amenorrea

2. stato nutrizionale2. stato nutrizionale

ESAMI EMATICI UTILI NEL MONITORAGGIO

EMOCROMO Leucopenia, piastrinpenia, anemia di grado variabile

GLICEMIA Valori ridotti in grado variabile

ELETTROLITI Ridotti livelli (scarso apporto, vomito, uso di lassativi e/o diuretici)

TRANSAMINAS Possibile aumentoTRANSAMINASI

Possibile aumento

PROTEINE Possibile riduzione (possibile iperalbuminemia per ipovolemia)

CREATININA Aumentata se disidratazione

FERRITINA Aumentata per contrazione microcircolazione e sequestro di Fe dalle emazie

VES/PCR Utile per esclusione di malattie infiammatorie (LES, MICI)

PRE-ALBUMINA

Indice + sensibile di stato nutrizionale

COLESTEROL

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