Percorsi integrati Diagnostico-Terapeutici in Pediatria14 aprile 2015Aula Convegni P.O. BoscotrecaseASL Napoli 3 SudArgomento: Le neutropenie nell’infanziaDiscussant: Dr Rosanna Di Concilio

La neutropenia è definita come un numero assoluto di neutrofili inferiore alla soglia minima normale per l’età

Nella razza caucasica tale limite dei neutrofili è1000/mm3 tra 2 settimane e l’anno di vita1500/mm3 nei bambini di età successive

1800/mm3 negli adulti

3-5% dei soggetti di razza africana presenta neutrofili < 1500/mmcIn alcune popolazioni (Arabi beduini, Ebrei Sefarditi ecc.) è normale un n.ro di

neutrofili <1000/mmc

Shoenfeld Y (1988) Benign familial leukopenia and neutropenia in different ethnic group Eur J Haematol.; 41;273-7

Lieve se i neutrofili sono tra 1000/mm3 e 1500/mm3

Moderata se i neutrofili sono tra 1000/mm3 e 500/mm3

Grave se i neutrofili sono < 500/mm3

E’ una malattia rara con frequenza di 1/100.000 (forme autoimmuni)e di 1/1.000.000 per le forme congenite

Classificazione delle neutropenie

Forme congenite isolate In Sindromi complesse

Forme autoimmuni In Sindromi da immunodeficienza

Forme alloimmuni In compromissioni midollari

Da deficit nutrizionali

Approccio diagnostico

o Storia familiare e anamnesi personale

o Esame obiettivo

o Inquadramento diagnostico

o Accertamenti specifici in base al sospetto diagnostico

Storia familiare e anamnesi personale

Attenzione a malattie virali, assunzione di farmaci in gravidanza e decorso del periodo neonatale.

Indagare l’origine geografica, eventuali altri casi di neutropenia in famiglia e se presente consanguineità.

Descrivere le infezioni da un punto di vista quali-quantitativo(n.ro, tipo, sede e ricorrenza degli episodi infettivi come: afte, gengiviti, peridontiti, infezioni cutanee/ascessi, otomastoiditi, polmoniti. Puntualizzare il principio attivo, la via di somministrazione e la durata della terapia antibiotica

Inquadramento diagnostico

Anche se Hb e PLT sono normali è consigliato eseguire una valutazione al microscopio ottico

dello striscio periferico.

Se N tra 1000-1500/mm3 controllare l’emocromo dopo 4 settimane se si conferma prevedere accertamenti per

alterazioni genetiche correlate alla neutropenia.

Se la conta dei N è > 1500/mm3, con qualche ulteriore conferma, si può dichiarare concluso il follow up.

Se N tra 500-1000/mm3 eseguire 3 determinazioni dell’emocromo a distanza di almeno 7 gg entro 3 mesi.

e

se persiste N < 1000/mm3 procedere con accertamenti di primo livello: (funzionalità epato-renale, ionogramma, emogasanalisi venoso, PCR, dosaggio Ig, indagini infettivologiche, test di Coombs diretto e indiretto, ANA, anticorpi antineutrofili )

Neutropenia immune primitiva: anticorpi neutrofili.

La positività di una determinazione di Ac indiretti conferma la diagnosi.

In caso di negatività e persistenza del sospetto clinico ripetere il test fino a 4 volte

ANTICORPI DIRETTI ANTICORPI INDIRETTI

Ac antineutrofili adesi alla superficie dei neutrofili

Ac antineutrofili liberi nel siero del paziente

Bassa specificità Bassa sensibilità (74%)

Elevato numero di FP Elevato numero di FN

Se N < 500/mm3 solo 2 determinazioni eseguite almeno

a distanza di una settimana entro 3 mesi, per procedere agli

accertamenti di primo livello

Accertamenti in base al sospetto diagnostico

• Se neutropenia post-infettiva: un emocromo a settimana per 6 settimane

• Se gli anticorpi antineutrofilo indiretti sono positivi sulla coppia madre/figlio si parla di neutropenia alloimmune

Neutropenia ciclica: in caso di indagini negative di primo livello e in presenza di almeno 2 valori ematologici di N<500 a distanza di 21 gg, intervallati da valori di neutrofili normali, si richieda l’analisi dell’ELA2. Se ELA2 mutato diagnosi di Neutropenia ciclica; se non mutato si procede alla conferma della diagnosi con 3 emocromi a sett. X 6 sett. Una così fitta esecuzione di indagini può scoraggiare la famiglia pertanto può essere consigliato l’aspirato midollare, in ogni caso necessario prima di iniziare la terapia con fattore di crescita.

Se il puntato midollare morfologico mostra arresto maturativo a carico del promielocito/mielocito si può fare diagnosi di neutropenia congenita grave ed avviare lo studio delle mutazioni dei geni ELA2 e HAX1.

Nel caso di neutropenia persistente, dopo tutto quanto sopra è già stato determinato, è corretta la definizione di neutropenia idiopatica (diagnosi di esclusione)

Dopo la conferma della neutropenia, condotte le indagini di primo livello, se il paziente presenta sintomi orientativi per patologie associate, va

riferito al Centro di competenza più vicino.

Se la neutropenia, dopo 6 settimane, persiste e non si correla a tutte le ipotesi diagnostiche menzionate, è bene effettuare

aspirato midollare, meglio se biopsia ossea per meglio identificare le forme associate ad insufficienza midollare

intrinseca o estrinseca.

ed ora iniziamo la discussione….con toni meno vivaci