auliac jb. neutropenie febrile au cours des...

NEUTROPENIE FEBRILE au cours des cancers pulmonaires

GOLF2017JBAULIAC

ServicedepneumologieetoncologiethoraciqueManteslajolie

Déclara=on de liens d’intérêt :

• Astra-Zeneca•  BoehringerIngelheim•  Bristol-MyersSquibb•  Lilly•  Merck•  MSD•  Pfizer•  Roche

Chimiothérapie !

Chimiothérapie Traitement local

Immunothérapie

Thérapies ciblées

CBNPCLOCALISES

CBNPCSTADEIV

ADDICTIONONCOGENIQUE

Neutropénie Fébrile • Fréquent (8/1000 pts)

• Potentiellement grave •  (20-30% hospitalisation, mortalité 10%)

• Coûteux

•  Impactant l’efficacité de la chimiothérapie

Défini=on

ü Températureoralestrictementsupérieureà38,3°oudeuxprisesdetempératureconsécu[ves,deuxheuresd’intervallesupérieureà38°

➕ü Nombredepolynucléairesneutrophiles(PNN)inférieurà0,05x109/Lou,inférieurouégalà1000/mm3PNNavecunechuteprévisibleàmoinsde500aucoursdes48heuressuivantes

Facteurs de risques de N F

•  Typedechimiothérapie

• Pa[ent

Risquedeneutropéniefébrileenfonc3ondelachimiothérapieu3liséeadaptédeAaproTypedecancer RisquedeNF

(Risque)Typedechimiothérapie %NFenfonc[on

delachimiothérapieu[lisée

CPNBC1 ≥20%(Elevé)10-20%(intermédiaire)

Docetaxel-carbopla[ne 26%Cispla[ne-navelbine-cetuximab 22%

Paclitaxel-cispla[ne 16%Docetaxel-cispla[ne 5-11%Vinorelbine-cispla[ne 1-10%Docetaxel 13%

<10%(Faiblerisque)

Paclitaxel-Carbopla[ne 0-9%Permetrexed-Carbopla[ne 8%

Gemcitabine-Cispla[ne 1-7%Bevacizumab-paclitaxel-carbopla[ne 5%

Permetrexed 2%Pemetrexed-Cispla[ne 1%

CBPC² ≥20%(Elevé)

Doxorubicine-cyclophosphamide-etoposide

24-57%

Topotecan 28%Iphosphamide-carbopla[ne-etoposide 24%

Vincris[ne,iphasphamide,carbopla[ne,etoposide

70%

Etoposide-Cispla[ne-Cyclophosphamide-Epirubicine

10-20%(Intermédiaire)

Cyclophospahamide,doxorubicine,vincris[ne

14%

Cispla[ne,etoposide 10-20%Topotecan,cispla[ne 19%

<10%(faible)

CAVenalternanceavecPE 3-9%Paclitaxel-carbopla[ne 9%GCSF+CAV-PE 4%Topotecanoral 3%

•  Facteurs de risques de NF: chimiothérapie

AaproMSetalEurJCancer.2011Jan;47(1):8-32.

Facteurs de risques de N F : Pa=ent Age>65ans

Maladieavancée

Antécèdentdechimiothérapieouradiothérapie

Presenced’uneneutropenieouinfec3on

Plaienoncicatricéeouchirurgierécente

MauvaisPSouétatnutri3onnel

Altéra3ondelafonc3onrénale

Altéra3ondelafonc3onhépa3que(enpar3culieréléva3on

bilirubine)

Maladiecardiovasculaire

Mul3plesco-morbidites

Infec3onHIV Smith et al, ASCO Clinical Practice Guidelines, J Clin Oncol 2015

Pathogènes les plus fréquents

•  Varia[ongéographique

•  Augmenta[oninfec[onàBG–

•  Possibilitéd’infec[onpoly-microbiennes

Klastersky et al, ESMO Clinical Practice Guidelines, Ann Oncol 2016 EltongetalPolymicrobialsep[cemiainthecancerpa[ent.medecine(1986Jul;65(4):218-25.

Prise en charge

•  Laneutropéniefébrileestresponsabled’infec[onssévèresrapidementprogressives

•  Urgencethérapeu[que:

Ø priseenchargerapideetadaptée.

Evalua=on ini=ale

• Pa[ent

•  Examenclinique

•  Examenscomplémentaires

Evalua=on ini=ale : Historique du pa=ent

•  Type de chimiothérapie ?

•  Antibiothérapie récente ?

•  Corticothérapie récente ?

•  Allergies médicamenteuses ?

•  Passé microbiologique ?

Evalua=on ini=ale : Clinique

•  Examenclinique•  Signesdesévéritéhabituels(chochémodynamique,insuffisancerespiratoireaigüe,déshydrata[on)

•  Pointsd’appelinfec[eux:ü  Respiratoire ? ü  Digestif ? ü  ORL ? ü  Cutané ? ü  Génito-urinaire ? ü  Neurologique ?

•  Sitesvasculairesàtypedechambreimplantableoucathéterveineux

Evalua=on ini=ale : Examens complémentaires

•  Numéra3ondeformulesanguineavecdécomptedespolynucléaires,l’hémostase,ionogrammesanguin,l’urée,lacréa[nine,bilanhépa[que

•  Hémoculturesàviséesystéma[quebactériologique,fongique(VVP + SVI) •  Radiographiepulmonaireserasystéma[que•  L’ECBUneserapra[quéqu’encasdesignefonc[onnel,présencedesondageoubandeleoeurinaireposi[veouchezlespa[entsmêmeasymptoma[quesmaisprésentantdesantécédentsd’infec[onurinaire.

•  CoproculturesàlarecherchedetoxineduClostridiumDifficilechezlespa[entsprésentantdesdiarrhées.

•  Lesautresexamensbiologiquesouradiologiquesseronteffectuésselonlespointsd’appelmaisnedevrontpasretarderlamiseenrouted’untraitementan3bio3que.

Prise en charge

•  Evalua[onini[ale

•  Risquedecomplica[ons

Risque de complications

Talcott et al, Arch Intern Med 1988 & J Clin Oncol 1992

Règles de Talcott

T°>38,3C°+PNN<0,5109/l

Risque de complications: Score MACSS* Neutropéniefébrilesansouavecpeudesymptômes 5

Absenced’hypotension(pressionsystolique>90mmHg) 5

Absencedemaladiepulmonairechroniqueobstruc3ve 4

Tumeursolideouhémopathiesansinfec3onfongiquepréalable 4

Absencededéshydrata3onnécessitantuneperfusion 3

Neutropéniefébrileavecsymptômesmodérés 3

Pa3entambulatoire 3

Âge<60ans 2

Totalcomprisentre0et26

Lescoreestobtenuparl’addi[ondelavaleuraoribuéeàchaquefacteurderisquelorsdel’évalua[onini[ale.Un

scoresupérieurouégalà21estassociéàunfaiblerisquedecomplica3onssévères.

Score ≧21: Faible risque •  Morbidité # 6 % •  Mortalité < 1 %

Klastersky et al, J Clin Oncol 2000

*Mul[na[onalAssocia[onforSuppor[veCareinCancerRiskIndex

Risque de complications

Carmona-Bayonas et al, J Clin Oncol 2014

Score CISNE

T°>38,3C°+PNN<0,5109/l

Complica3ons(%) Mortalité(%)

Hautrisque:≥3 37,1 4,3

Risqueintermediaire:1-2

7,5 0,9

Faiblerisque:0 1,5 0

Prise en charge : Traitement

•  Pa[entàhautrisque•  Pa[entàfaiblerisque

Pa=ent à haut risque:

Pa[entàhautrisque:Antibiothérapie

Freifeld AG, IDSA guidelines, Clin Inf Dis 2011 Flowers et al, ASCO Clinical Practice Guidelines, J Clin Oncol 2013

Klastersky et al, ESMO Clinical Practice Guidelines, Ann Oncol 2016

Traitementintraveineux

β-lactaminelargespectre+/-

AminosideouFluoroquinolone

Instaura3onrapideSurveillancerapprochée



•  Hémocultures (temps de positivité)

•  Ablation vs. conservation

•  Glycopeptide



•  Germes atypiques

ü  Macrolide ü  Fluoroquinolone

•  Pneumocystose ?



•  Méningite bactérienne

ü  Ceftazidime + ampicilline ü  Meropeneme

•  Méningite virale

ü  Aciclovir

Pa=ent à faible risque:

•  Hémodynamique stable

•  Pas défaillance organe

•  Pas de pneumonie •  Pas de SVI

Pa[entàfaiblerisque:Antibiothérapie

Freifeld AG, IDSA guidelines, Clin Inf Dis 2011 Flowers et al, ASCO Clinical Practice Guidelines, J Clin Oncol 2013


Traitementoral

Fluoroquinolone+

Amoxicilline–Acideclavulanique

Surveillance4à24havantsor3e

Pa=ent à faible risque:

•  Hémodynamique stable

•  Pas défaillance organe

•  Pas de pneumonie •  Pas de SVI

SUIVI :Evalua=on à 48 eme Heures

Durée des traitements an=bio=ques

•  Laduréedel’an,biothérapieestdéterminéepardetauxdePNN:•  PNN>500,lepa[entasymptoma[queetapyré[quedansles48heures,hémoculturesnéga[ves,absencedefoyersinfec[euxl’an[bio[quepeutêtrearrêté.

•  PNN<500,apyré[quedepuis5-7jourssanscomplica[onretrouvéel’an[biothérapiepeutêtrearrêtée.

•  Fièvrepersistantemalgrélasor[edel’aplasiedoiventêtreréévaluésurleplanclinique,microbiologiqueetuntraitementan[fongiquediscuté.

Placedesfacteursdecroissancehématopoïé[queslorsdelaNeutropénieFébrile

•  Pas de réduction de la mortalité (1) ü  HR= 0.74 (95% CI, 0.47 to 1.16)

•  Réduction: ü  Durée de la neutropénie ü  Durée de la fièvre ü  Durée de l’antibiothérapie ü  Hospitalisations > 10 jours

1:Mhaskar et al, Cochrane Database Syst Rev 2014

Place des facteurs de croissance hématopoïé=ques lors de la Neutropénie Fébrile

•  Pas d’utilisation systématique, mais…

Smith et al, ASCO Clinical Practice Guidelines, J Clin Oncol 2015

Prise en charge: PREVENTION

ü Educa[ondupa[ent

ü An[bioprophylaxie

ü Facteursdecroissancehématopoei[que

✘

Mesures préventives




Education du patient

1.  Définirlaneutropénie2.  Expliquerquelaneutropénieestunrisquemajeurd’infec[onchezlespa[entscancéreux

traitésparchimiothérapie3.  Direquelesinfec[onspendantunechimiothérapiepeuventmenacerlepronos[cvitalet

retarderlesfutureschimiothérapies4.  Expliquerqu’ilyadesstratégiesefficacespouran[ciper,prévenirettraiterlesinfec[ons5.  Discuterlerôleduclinicienetdupa[entdanslapriseenchargedesneutropéniesfébriles6.  Expliquercommentlerisqueseraévalué7.  Expliquerquelepa[entseratenuinformésisonrisqued’infec[onestplusélevé8.  Direauxpa[entsneutropéniquesquelafièvreestunsigned’infec[onetqu’ilsdoivent

contacterunmédecinencasdefièvre9.  Donnerdesinforma[onssurlesautressignesd’infec[on10.  Donnerdesinforma[onssurlelavagedesmains,lessoinsdebouche,l’hygiènecutanée

Education du patient

Prevention




An3bioprophylaxie:Fluoroquinolones orales

Flowers et al, ASCO Clinical Practice Guidelines, J Clin Oncol 2013 Klastersky et al, ESMO Clinical Practice Guidelines, Ann Oncol 2016

•  Réduction de l’incidence des infections

•  Réduction de la mortalité par infection

Mais

•  Emergence de résistances bactériennes

•  Limitation de l’antibiothérapie pour NF

🔺Non recommandée

Mesures préventives

•  Education thérapeutique

•  Antibioprophylaxie ?

•  Facteurs de croissance hématopoïétiques

Etape 1 Evaluer la fréquence de la NF

Associée au protocole prévu de chimiothérapie Risque de NF

≥ 20 %

Risque de NF Entre 10 et 20 %

Risque de NF < 10 %

Risque élevé Age >65 ans Risque augmenté (Evidence niveau I et II) Stade avancé de la maladie Antécédents de NF Absence d’antibioprophylaxie, Absence d’utilisation de G-CSF

Autres facteurs (niveau III et IV Altération du performans status Et/ou carence nutritionnelle Sexe féminin Hémoglobine < 12 g/dl Maladie hépatique, rénale ou cardiovasculaire

Etape 2 Evaluer les facteurs augmentant La fréquence /le risque de NF

Etape 3 Définir le risque global de NF du patient

pour le protocole de chimiothérapie prévu

Risque global de NF ≥ 20 %

Risque global de NF < 20 %

Prévention par G-CSF Recommandée

Prévention par G-CSF Non indiquée

Facteurs de croissance hématopoïétiques:

•  Evalua3ondurisquede

neutropénieProphylaxieprimaireProphylaxiesecondaire:•  NFlorsd’uncycledechimiothérapie

précédente•  silaréduc[onoul’espacementdes

dosescompromeoentlasurviesansprogressionetlasurvieglobale

•  J.Klastersky1,ESMOClinicalPrac[ceGuidelines.AnnOncol.2016Sep;27(suppl5):v111-v118.

•  2:Smith et al, ASCO Clinical Practice Guidelines, J Clin Oncol 2015

Prophylaxiesecondairevs.réduc3ondedose


•  Lerisqued’infec[onàlaprochainecurepeutengagerlepronos3cvital

•  Le niveau de réduc3on de dose pour éviter unerécidivedeneutropéniefébrileesttropimportant

•  Le risque de différer la prochaine cure est tropimportant

•  Lemanque d’adhésion au protocole de traitementrisquedecompromeoreleschancesdeguérisonoulasurvie

Conclusions

•  Urgence thérapeutique

•  Evaluation du risque de complications

•  Prise en charge ambulatoire: situations particulières

•  Education thérapeutique

•  Facteurs de croissance hématopoïétiques

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