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DispepsiaJ. Alcedo Gonzleza y M.A. Montoro HuguetbaUnidad de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Huesca. Espaa. Seccin de Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro. Barbastro. Huesca. Espaa. bUnidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza. Zaragoza. Espaa.

ResumenLa dispepsia es una causa frecuente de consulta mdica. El 70% de los pacientes evaluados por es-te motivo son catalogados de origen funcional. La historia clnica constituye la base en la toma de decisiones con respecto a la necesidad de investigar o tratar empricamente la clnica. La edad del paciente, la presencia o ausencia de datos de alarma o de un escenario sugerente de malabsorcin, y la preocupacin que los sntomas generan en el enfermo son primordiales para establecer la indi-cacin de endoscopia. En los casos subsidiarios de manejo conservador la estrategia de testar y tratar Helicobacter pylori puede ser la ms apropiada de inicio. La administracin de antisecretores puede ser til para el control de los sntomas durante los perodos de exacerbacin. Los casos re-fractarios pueden beneficiarse de antidepresivos e intervencin psicolgica. Debe recordarse que detrs de una dispepsia funcional puede haber una malabsorcin no adecuadamente investigada.

AbstractDyspepsia

Dyspepsia is a frequent cause of medical consultation. 70% of patients evaluated for this reason are labelled as functional origin. The clinical history is the basis in making decisions regarding the need to investigate or treat empirically the symptoms. The patients age, the presence or absence of alarm data or suggestive of malabsorption stage, and the concern that the symptoms generate to the patient, are essential for establishing the indication for endoscopy. In cases where conservative management is recommended, the test and treat strategy for Helicobacter pylory may be the most appropriate starting. The administration of antisecretory drugs can be useful for symptom control during periods of exacerbation. Refractory cases may benefit from antidepressants and psychological intervention. It must be remembered that behing functional dyspepsia may have a not adequately investigated malabsorption.

Palabras Clave:

- Dispepsia

- Dispepsia funcional

- Helicobacter pylori

- Antisecretores

- Datos de alarma

Keywords:

- Dyspepsia

- Functional dyspepsia

- Helicobater pylori

- Antisecretory drugs

- Alarm data

ACTUALIZACIN

Introduccin

La dispepsia es un problema muy comn tanto en las consultas de Atencin Primaria como especializada. En pases occiden-tales su prevalencia en la poblacin es prxima al 25% (10-40%), estable a lo largo de las ltimas dcadas y sin diferencias en funcin del sexo1. Ms de la mitad de los sujetos sintomti-cos demandar asistencia mdica por este motivo, lo que se

traduce en un impacto muy acusado sobre el consumo de re-cursos sociosanitarios. En este apartado deben considerarse tanto los costes directos derivados de visitas facultativas, ex-menes complementarios y gasto farmacutico, como indirec-tos dependientes de la prdida de productividad laboral (ab-sentismo y presentismo del 12%)2. No en vano, la clnica dispptica suele ser persistente o recurrente y puede deteriorar de forma notable la calidad de vida relacionada con la salud.

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Concepto

Etimolgicamente, el significado estricto del trmino dis-pepsia es mala digestin. No obstante, en la actualidad se utiliza aludiendo a sntomas que no necesariamente se rela-cionan con la ingesta. Para los propsitos de esta revisin es esencial distinguir entre los trminos siguientes:

Dispepsia

Se ha definido como cualquier dolor o molestia localizados en la parte central del abdomen superior. El trmino moles-tia se refiere a una percepcin negativa no dolorosa que en-globa sntomas como saciedad precoz, pesadez posprandial y sensacin urente epigstrica, y otros menos especficos como hinchazn abdominal, necesidad frecuente de eructar y nu-seas. Los sntomas pueden ser continuos o intermitentes, y suelen estar relacionados con la ingesta, aunque no es sta una condicin obligada.

Dispepsia no investigada

Este trmino se aplica a aquellos pacientes que presentan sntomas de reciente aparicin o de carcter recidivante pero que nunca han sido sometidos a una evaluacin diagnstica.

Dispepsia orgnica

Concepto empleado en pacientes con sntomas disppticos en los que logra identificarse una causa orgnica, despus de llevar a cabo un examen diagnstico sistemtico.

Dispepsia funcional

La dispepsia funcional (DF) define aquellos casos en los que tras realizar las pruebas diagnsticas pertinentes (incluyendo la endoscopia digestiva alta) no se encuentra una causa org-nica obvia que justifique los sntomas. Su diagnstico firme se establece mediante el cumplimiento de una serie de crite-rios establecidos por expertos en Conferencias de Consenso, cuya ltima actualizacin se llev a cabo en Roma en el ao 2006 (Criterios de Roma III)3 (tabla 1). Los mismos concep-tos clnicos que forman parte del diagnstico permiten ade-ms realizar una clasificacin sindrmica de la DF en fun-cin del patrn sintomtico dominante, pudiendo diferenciar entre los subtipos:

1. Sndrome del distrs postprandial. Cursa con sensa-cin molesta de plenitud tras una comida normal y/o sacie-dad precoz. Puede aadir otros sntomas del tipo hinchazn abdominal, nuseas y eructacin excesiva.

2. Sndrome del dolor epigstrico. Caracterizado por do-lor o ardor en el epigastrio (no retroesternal).

Esta subdivisin, aunque conceptualmente vlida, es de una utilidad clnica relativa, ya que en muchos casos los sn-

tomas se superponen (el 40% de los pacientes no pueden ser clasificados definitivamente en una de las dos categoras). Adems, salvo en aspectos teraputicos concretos, el subtipo sindrmico no se considera un criterio suficiente para esta-blecer cambios en el abordaje clnico del paciente.

Etiopatogenia

Causas de dispepsia orgnica

Aproximadamente en un 30% de los pacientes que son inves-tigados por dispepsia se identifica una dolencia orgnica que puede justificar los sntomas. As, cuando la sintomatologa dispptica es el rasgo clnico fundamental, las patologas identificadas con mayor frecuencia por la endoscopia son la esofagitis erosiva (10-13%) y la lcera pptica (UP) (8-9%), mientras que la patologa maligna es rara (inferior al 1%). Ahora bien, la prevalencia de la UP es superior a la de la esofagitis (11 frente a 6%) en el subgrupo que cumple estric-tamente los criterios clnicos de Roma para definir la dispep-sia, mientras que si se es ms laxo en la definicin del sndro-me la frecuencia de la esofagitis vuelve a aumentar hasta el 20%4,5. A continuacin se mencionan y explican las entidades que con mayor frecuencia justifican los sntomas de una dis-pepsia orgnica (tabla 2).

Intolerancia a alimentosNo existen estudios doble ciego que establezcan firmemente la responsabilidad de los alimentos en la patognesis de la dispepsia. No obstante, se han descrito varios mecanismos que podran explicar la relacin existente entre la ingesta de ciertos nutrientes y la aparicin de sntomas. Entre ellos, el efecto irritante de ciertos aditivos alimentarios, la cafena y

TABLA 1Criterios diagnsticos de dispepsia funcional (Roma III)

Deben cumplirse los dos criterios siguientes

1. Las condiciones que definen al menos a uno de los siguientes sndromes (ambos pueden coexistir) deben estar presentes durante los 3 meses previos, y los sntomas deben haberse iniciado un mnimo de 6 meses antes del diagnstico

A. Sndrome del distrs posprandial: pesadez que provoca molestia tras una comida normal y/o saciedad precoz que impide finalizar una comida normal, cumpliendo:

a. Deben ocurrir varias veces por semana

b. Pueden asociar hinchazn abdominal en la parte superior del abdomen, nuseas postprandiales o eructos excesivos

B. Sndrome del dolor epigstrico: dolor o sensacin urente (ardor) localizada en epigastrio (no retroesternal) que cumple:

a. Intensidad al menos moderada y un mnimo de una vez por semana

b. Presentacin intermitente

c. No se generaliza ni se localiza en otra zona del abdomen o el trax

d. No mejora con la emisin de heces o gases

e. No cumple criterios diagnsticos para los trastornos funcionales de la vescula biliar o del esfnter de Oddi

f. Suele aparecer o mejorar tras la ingesta, pero puede ocurrir en ayunas

1. No existe evidencia de alteraciones estructurales (incluyendo la realizacin de una endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los sntomas.

Adaptada de: Tack J, et al3.

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el alcohol; la malabsorcin que es capaz de provocar el con-sumo enlico crnico; la distensin excesiva del estmago asociada a una ingesta copiosa; el retraso del vaciado gstrico inducido por alimentos con elevado contenido en grasas; y el incremento en la presencia de gas provocado por aerofagia, o por la ingestin de carbohidratos poco absorbibles, parti-cularmente si existe dficit de disacaridasas6. En raras ocasio-nes se aprecian verdaderas alergias alimentarias.

Mencin aparte merecen el espectro de la enteropata sensible al gluten (ESG) y el sobrecrecimiento bacteriano intestinal. En ambas situaciones, los carbohidratos no absor-bidos son fermentados por la flora sacaroltica del colon o por las bacterias comensales migradas al intestino delgado produciendo elevadas concentraciones de gas (CO2, metano e hidrgeno) que provocan distensin abdominal7. La ESG suele manifestarse en el adulto de forma atpica y con carc-

ter oligo o monosintomtico. La coexistencia de ferropenia u osteoporosis, de otros desrdenes autoinmunes, de altera-ciones cutneas y aftas orales, as como de antecedentes fa-miliares de primer grado de enfermedad celiaca incrementan las posibilidades de que esta patologa sea la responsable de la dispepsia8.

Intolerancia a frmacosAlgunos medicamentos pueden producir sntomas disppti-cos, a travs de diferentes mecanismos, algunos idiosincrti-cos9. El ejemplo ms clsico es la administracin de cido acetilsaliclico (AAS) u otros antiinflamatorios no esteroides (AINE) que generan sntomas hasta en el 20% de los casos, incluso sin necesidad de que aparezcan lesiones. Otros fr-macos potencialmente responsables de dispepsia se recogen en la tabla 3.

lcera ppticaLa UP constituye la causa ms frecuente de dispepsia orgnica. La probabilidad de encontrar una lcera en un paciente con dispepsia es mayor cuando el enfermo tiene ms de 40 aos, es varn, consume AINE, o est infectado por Helicobacter pylori6.

Enfermedad por reflujo gastroesofgicoEs frecuente que los pacientes con dispepsia refieran entre sus sntomas la presencia concomitante de pirosis o regurgi-tacin, caractersticos de una enfermedad por reflujo gas-troesofgico (ERGE). Adems, en un porcentaje relevante la endoscopia muestra como nico hallazgo una esofagitis, le-sin que se considera suficiente para justificar la clnica. En otras ocasiones en las que no se observa dao mucoso, un estudio mediante pHmetra puede revelar la existencia de un reflujo cido patolgico cuyo papel etiopatognico en la dispepsia es incierto. La mayor dificultad estriba en discer-

TABLA 2Causas de dispepsia orgnica

1. Causas gastrointestinales comunes

lcera pptica (lcera gstrica, lcera duodenal)

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

Diversos medicamentos (vase tabla 3)

2. Causas gastrointestinales menos comunes

Esfago, estmago e intestino delgado

Cncer de esfago

Cncer de estmago

Cncer del colon transverso

Gastroparesia: diabtica, post-vagotoma, neurolgica, metablica, farmacolgica e idioptica

Seudoobstruccin intestinal

Oclusin parcial del intestino delgado

Estados malabsortivos: dficit de disacaridasas y enteropata sensible al gluten

Enfermedades infiltrativas del estmago: enfermedad de Crohn, Mntrier, sarcoidosis, gastroenteritis eosinoflica, gastritis linfoctica, amiloidosis, linfoma

Isquemia mesentrica crnica

Infecciones: sfilis, tuberculosis, citomegalovirus, hongos, Giardia, Strongyloides estercoralis

Pncreas y vas biliares

Colelitiasis sintomtica y sus complicaciones

Pancreatitis crnica

Cncer de pncreas

Hgado

Hepatitis aguda (vrica, txico-medicamentosa o alcohlica)

Hepatitis crnica

Cirrosis heptica

Hepatocarcinoma

3. Enfermedades sistmicas y alteraciones endocrinometablicas

Diabetes mellitus

Uremia

Enfermedades del tiroides (hiper e hipotiroidismo)

Hiperparatiroidismo

Insuficiencia suprarrenal

Conectivopatas

Isquemia miocrdia

Insuficiencia cardaca congestiva

Neoplasia abdominal extradigestiva

Embarazo

TABLA 3Medicamentos que suelen causar dispepsia

Etanol

Glucocorticoides

Teofilina

Suplementos de hierro

Estrgenos

Mrficos

Orlistat

Diurticos de asa

Antibiticos (macrlidos, metronidazol)

AAS/AINE

Digital

Tabletas de cloruro potsico

Colchicina

Levodopa

Gemfibrozilo

Nitratos

Inhibidores de la ECA

Antidepresivos

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ECA: enzima conversora de la angiotensina.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

nir si un paciente con clnica de dolor o ardor epigstrico, con o sin pirosis asociada y con una endoscopia normal debe ser directamente diagnosticado de DF o si debe antes inves-tigarse la posibilidad de una ERGE no erosiva. Hoy en da, la aproximacin ms coste-efectiva a este grupo de pacientes puede ser el tratamiento emprico con inhibidores de la bomba de protones (IBP).

CncerEl cncer de estmago o de esfago est presente en menos del 1% de los pacientes con dispepsia remitidos para la rea-lizacin de una endoscopia4. Algunos signos y sntomas con-siderados de alarma (tabla 4) constituyen formas habituales de presentacin de una neoplasia en estadio avanzado, por lo que su identificacin durante el manejo inicial de la dispepsia es fundamental en la toma de decisiones.

Enfermedad biliopancreticaEl dolor de tipo biliar posee un patrn diferente a otras for-mas de dispepsia. Se manifiesta clsicamente de forma epis-dica, como crisis recortadas de dolor intenso, que si bien pueden iniciarse en la lnea media superior del abdomen, en general irradian al hipocondrio derecho y escpula. La pan-creatitis aguda no suele plantear dificultades en su diagnsti-co dado el carcter abrupto del dolor, su acusada intensidad y su irradiacin caracterstica hacia la espalda. Ms dificulta-des puede plantear el dolor crnico y recidivante de la pan-creatitis crnica, que al igual que ocurre en la DF puede verse agravado o precipitado por la ingesta. El antecedente de ingesta etlica crnica puede ser un rasgo observado en ambas entidades. Finalmente, el cncer de pncreas o de la regin ampular a menudo se expresan con dolor en el epigas-trio de intensidad variable. Algunos sntomas como la icteri-cia, la anorexia y la prdida de peso pueden ayudar a orientar el diagnstico.

Otros problemas gastrointestinalesAdems de los descritos existen otros trastornos gastrointes-tinales que pueden cursar con dispepsia pero que, bien por su menor frecuencia o bien por un bajo ndice de sospecha en-tre los clnicos, a menudo han sido ignorados en el diag-nstico diferencial de este sntoma. Se nombran en este apar-tado los siguientes:

1. Entidades capaces de provocar un estado de gastropa-resia, especialmente la diabetes mellitus, la vagotoma y

aquellas implicadas en los estados de seudoobstruccin intes-tinal crnica.

2. Infecciones bacterianas, vricas, fngicas y parasitarias del intestino como la giardiasis, causante de malabsorcin crnica.

3. La insuficiencia mesentrica crnica (angina intesti-nal).

4. Enfermedades infiltrativas del tejido gastrointestinal (tabla 2) cuyo diagnstico a menudo slo es factible realizan-do una endoscopia con macrobiopsia gstrica6.

Enfermedades sistmicas

El dolor en el epigastrio puede ser tambin la expresin de un problema sistmico de naturaleza extraintestinal. Se in-cluyen en este apartado la cardiopata isqumica, la uremia, el hiper o hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo y la enfer-medad de Addison6.

Mecanismos fisiopatolgicos descritos en la dispepsia funcional

En el momento actual no se conocen con exactitud las alte-raciones fisiopatolgicas responsables de la aparicin de sn-tomas en la DF. Numerosos estudios coinciden en sealar la existencia de alteraciones en la funcin motora del estmago, alteraciones en la sensibilidad y desrdenes neurohormona-les. Las alteraciones de la motilidad incluyen tanto un retardo en el vaciamiento gstrico del alimento (23-59%) como un vaciamiento excesivamente rpido (41%), un fallo en los me-canismos de relajacin adaptativa del fundus tras la ingesta (40-50%) y la aparicin de contracciones fsicas postpran-diales en el estmago proximal (15%). Se han descrito alte-raciones mioelctricas causantes de hipomotilidad antral y anomalas en la motilidad antroduodenoyeyunal que podran participar en el retardo del vaciamiento gstrico y en un d-ficit del aclaramiento duodenal de cido. Algunos pacientes presentan tambin manifestaciones de disfuncin autonmi-ca y un menor tono vagal eferente que pudiera ser el meca-nismo responsable de la hipomotilidad antral y de la falta de acomodacin tras la ingesta. La correlacin entre cada una de las alteraciones descritas y los tipos sindrmicos de dis-pepsia es poco clara (tabla 5)10.

Las alteraciones de la sensibilidad se han encontrado en el 34-66% de los enfermos, e incluyen fenmenos de hiperal-gesia visceral (percepcin incrementada de estmulos fisiol-gicos) que afectan tanto a mecanorreceptores como a qui-miorreceptores situados en el estmago y el duodeno10. Entre los desrdenes neurohormonales descritos hasta el mo-mento se aduce que un aumento de los niveles plasmticos circulantes de colecistoquinina en respuesta a la presencia de grasa en la luz duodenal podra desempear un papel en la patognesis de sntomas disppticos, al ejercer un efecto in-hibitorio sobre la motilidad gstrica. La ghrelina es una hor-mona con actividad favorecedora de la motilidad antroduo-denal, cuyos niveles plasmticos podran estar disminuidos en algunos pacientes con DF11.

TABLA 4Datos clnicos de alarma en la dispepsia

Prdida de peso significativa no intencionada

Vmitos recurrentes

Disfagia progresiva

Signos de sangrado digestivo: anemia, hematemesis o melenas

Dolor continuo y de intensidad relevante

Presencia de masa abdominal palpable, linfadenopatas u organomegalias

Ictericia

Ascitis

Antecedentes familiares de cncer gstrico

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DISPEPSIA

Factores etiopatognicos implicados en la dispepsia funcional

No se conoce bien la causa inicial de las alteraciones fisiopato-lgicas mencionadas. Se ha investigado la participacin de di-versos factores y su relacin con el perfil sintomtico (tabla 5).

Infeccin por Helicobacter pyloriLa relacin entre DF y H. pylori es an hoy controvertida. Por un lado, los pacientes con DF no poseen una mayor pre-valencia de infeccin por H. pylori que la poblacin general, y no se ha encontrado asociacin estadstica entre los snto-mas y los mecanismos implicados en la fisiopatologa de la DF y la infeccin por el germen. Pero, por otro lado, se ha constatado que la erradicacin de esta infeccin comporta una disminucin en el riesgo relativo de DF del 10% y una mejora sintomtica en un subgrupo de pacientes12.

Etiologa postinfecciosaExisten evidencias epidemiolgicas que prueban la asociacin entre infecciones gastrointestinales agudas y la posterior apa-ricin de dispepsia, y tambin se dispone de informacin prospectiva al respecto. En una cohorte de sujetos con ante-cedentes de gastroenteritis por Salmonella que fue seguida durante el ao posterior a la infeccin se describi la apari-cin de dispepsia en 1 de cada 7 casos, lo que supona un au-mento del riesgo relativo de 5 veces con respecto a individuos sin el antecedente13. Un fenmeno similar fue descrito tras la infeccin por Giardia lamblia, constatndose en este caso una elevacin plasmtica de colecistoquinina que guardaba una buena correlacin con la aparicin de sntomas disppticos14. Recientes estudios han comunicado la migracin y persisten-cia de clulas inflamatorias (macrfagos y agregados de linfo-citos T) en la mucosa duodenal de los pacientes con DF pos-tinfecciosa, habiendo podido establecerse una relacin directa

entre el grado de duodenitis y la pre-sencia de ardor epigstrico, y una asociacin entre la presencia de agre-gados linfocitarios y el retraso en el vaciamiento gstrico15. Se especula con la posibilidad de que los propios mecanismos de la inflamacin pudie-ran activar fenmenos de hipersensi-bilidad visceral, un fenmeno que tambin ha sido descrito en el sn-drome del intestino irritable.

Fenmenos alrgicosLos resultados de varios estudios con-trolados16 han permitido concluir que los pacientes con DF tipo distrs pos-tprandial presentan una elevacin significativa de los eosinfilos en la mucosa duodenal y que sta se asocia con procesos alrgicos concomitan-tes. El hallazgo podra traducir la in-tervencin de reacciones de hipersen-sibilidad en la gnesis de los sntomas de un subgrupo de pacientes.

DietaSe sabe que la dieta es capaz de desencadenar la aparicin de los sntomas o agravar su intensidad en la mayora de los pacientes con DF, y especialmente en aquellos con sndrome de distrs postprandial17. No se conocen con detalle los me-canismos patognicos que participan en este proceso, si bien el contenido de grasa parece tener un papel relevante y po-dra actuar favoreciendo la liberacin de colecistoquinina18.

Factores psicosocialesLos pacientes con depresin padecen con mayor frecuencia sntomas gastrointestinales si se los compara con los indivi-duos sin patologa psiquitrica. Adems, entre los sujetos con clnica digestiva la demanda de ayuda mdica por este motivo se incrementa si existe una depresin asociada (24 frente 13% en controles no deprimidos), lo que posee un efecto magnificador de esta asociacin19. En la misma lnea, los pa-cientes con DF muestran con respecto a controles sin dis-pepsia niveles ms elevados de psicopatologa, as como esti-los de afrontamiento (coping) centrados en la emocin. La magnitud de los sntomas digestivos se correlaciona positiva-mente, aunque en general de forma modesta, con la presen-cia e intensidad de los trastornos psquicos. Algunos autores llegan a considerar que la gravedad de la clnica dispptica puede atribuirse ms a factores psicosociales que a la magni-tud de los trastornos sensoriomotores implicados20,21. En re-lacin con el tipo sindrmico de dispepsia, slo el distrs postprandial se asocia de forma independiente a los rasgos de patologa psiquitrica. Ahora bien, el solapamiento de snto-mas de ambos sndromes (distrs postprandial y dolor epi-gstrico) se correlaciona con un malestar psicolgico ms acusado22. Por ltimo, en la evaluacin mdica inicial de un individuo con DF tiene especial inters la bsqueda inten-cionada de acontecimientos vitales estresantes que puedan

TABLA 5Mecanismos fisiopatolgicos y factores etiolgicos implicados en la dispepsia funcional y su asociacin sintomtica ms frecuente

Mecanismo fisiopatolgico o factor etiolgico Sntoma asociado

Infeccin por H. pylori Dolor epigstrico

Hipersensibilidad a la distensin gstrica Dolor epigstrico, eructacin excesiva y prdida de peso

Acomodacin fndica disminuida Saciedad precoz y prdida de peso*

Vaciamiento gstrico retardado Pesadez postprandial, saciedad precoz, hinchazn y nuseas

Vaciamiento gstrico acelerado Pesadez postprandial, hinchazn, nuseas y dolor epigstrico**

Contractilidad fsica fndica persistente Hinchazn postprandial sin nuseas

Trastorno en el ritmo elctrico gstrico No comunicado

Desorden nervioso autnomo No comunicado

Hipersensibilidad duodenal a cido o lpidos Nuseas y dolor epigstrico

Dismotilidad intestinal No comunicado

Factores psicosociales No comunicado

Alergia (eosinofilia tisular) Pesadez postprandial y saciedad precoz

Postinfeccioso (inflamacin, permeabilidad de la barrera epitelial, hipersensibilidad visceral)

No comunicado

*La asociacin sintomtica con la acomodacin fndica disminuida fue descrita inicialmente por Tack et al. pero estudios posteriores no han podido confirmar estos datos (Kim DY, et al. y Bredenoord AJ, et al.).**La asociacin sintomtica con el vaciamiento gstrico acelerado fue descrita por Delgado-Aros S, et al., pero estudios posteriores no han podido confirmar estos datos (Bisschops R, et al.).

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explicar la aparicin o agravamiento de los sntomas. Una historia de abusos fsicos se ha relacionado con hipersensibi-lidad y trastornos en la acomodacin gstrica23.

GenticaSe ha comunicado la existencia de cierto grado de agregacin familiar en la DF, as como su asociacin estadstica con nu-merosos genes, pero se desconoce la va por la cual estos son capaces de generar los sntomas24. Una revisin de los poli-morfismos genticos relacionados con mayor frecuencia se recoge en la tabla 6.

Manifestaciones clnicas y diagnstico diferencial

Los sntomas de la dispepsia incluyen dolor en la parte central y superior del abdomen y otros como plenitud post-prandial, hinchazn, saciedad precoz, nuseas, vmitos, eructacin y sensacin de quemazn en el epigastrio. Es im-portante poner el acento en que el dolor/molestia al que se hace referencia debe localizarse prximo a la lnea media ab-dominal y en su mitad superior. Aquellos casos en los que el paciente refiere dolor en hipocondrios derecho o izquierdo, hemiab-domen inferior o con carcter difuso no se consideran incluidos en el trmino dispepsia. La pirosis tampoco suele considerase parte del mismo concepto debido a su considerable especificidad para la ERGE. Sin embargo, es frecuente la coexistencia de ambas entidades, por lo que algunas Guas de Prctica Clni-ca proponen su manejo conjunto, bajo una estrategia unifi-cada.

La diferenciacin del patrn clnico en sndrome de dis-trs postprandial y sndrome de dolor epigstrico, cuando es posible (ya se ha mencionado que en la mayor parte de los casos existe solapamiento sintomtico entre ambos sndro-mes), ayuda a la toma de decisiones en el abordaje tera-putico de la DF, ya que en el primero se aconseja ensayar inicialmente procinticos y en el segundo empezar adminis-

trando IBP. Este criterio diferencial de manejo no es aplica-ble, en cambio, en el protocolo de la dispepsia no investi-gada.

Un elevado nmero de pacientes con DF presentan, a su vez, sntomas caractersticos de otros trastornos del tracto digestivo, siendo la ERGE y el sndrome de intestino irrita-ble los observados con mayor frecuencia25. Otros pacientes pueden referir sntomas que constituyen la expresin de un trastorno somatomorfo global como migraa, fibromialgia, polaquiuria, dismenorrea y dispareunia. La presencia de sn-tomas de alarma sugiere ms bien una causa orgnica, pero en cualquier caso la clnica posee baja sensibilidad y especifi-cidad (50-70% y 40-80% respectivamente) para el diagns-tico de DF26.

Manejo diagnstico en el paciente con dispepsia

Con las estrategias de manejo actuales hasta en un 70% de los enfermos investigados no se identifica una patologa or-gnica que justifique los sntomas. Realizar un estudio siste-mtico en todos los casos (incluyendo pruebas complemen-tarias) probablemente no resultara coste-efectivo y aadira incomodidad y riesgo para el conjunto de los individuos evaluados. El mdico que asiste a este tipo de pacientes debe proponerse, por tanto, seleccionar aquellos con mayor probabilidad de presentar una dolencia orgnica, evitando generalizar la indicacin de pruebas invasivas. A continua-cin se exponen los factores que ayudan en la toma de de-cisiones y las exploraciones disponibles para orientar el diagnstico.

Historia clnica

La anamnesis proporciona datos clave para el manejo ulte-rior de los pacientes. Se revisa a continuacin la informacin clnica de mayor valor que puede obtenerse de un interroga-torio bien orientado.

EdadDe acuerdo con estudios epidemiolgicos sobre la incidencia de cncer gstrico en los diferentes tramos etarios, la mayor parte de las guas clnicas han adoptado los 55 aos como la edad a partir de la cual es adecuado indicar la realizacin de una endoscopia precoz en el caso de que un individuo co-mience con sntomas disppticos26.

Sntomas y signos de alarmaAlgunos datos clnicos (tabla 4) sugieren la existencia de una patologa orgnica. El mdico debe realizar una bsqueda intencionada de cualquiera de estos antecedentes, signos y sntomas, pues su presencia constituye una clara indicacin de endoscopia. Desafortunadamente, la sensibilidad de los sntomas de alarma en la deteccin de malignidad es muy baja (11-53%)27, lo que se ve parcialmente compensado por un excelente valor predictivo negativo ante la ausencia de todos ellos (99%).

TABLA 6Polimorfismos genticos con asociacin descrita para dispepsia funcional

Polimorfismos que incrementan el riesgo

C825T del gen de la protena GN3

T779 de colecistoquinina 1-intron 1

C159T del gen promotor CD14

Val158met del gen COMT (catecol-O-metiltransferasa)

T1676C del gen promotor de la COX-1 (ciclooxigenasa 1)

CYP2C19 (variedad silvestre) del gen del citocromo P450

C1291G del gen de la protena (2A) adrenrgica

SLC6A4 del de la protena transportadora de 5-HT

Del 332-325 del gen de la protena (2C)

7488T del gen de la IL-17F

173C del gen del factor inhibidor de macrfagos (MIF)

G315C del gen del receptor de capsaicina/vanilloid1 (TRPV1)

Polimorfismos protectores

C242T del gen de la protena p22PHOX

C28G del gen regulador de la expresin de linfocitos T (RANTES)

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DISPEPSIA

Clnica de malabsorcinLos sntomas del tipo hinchazn abdominal, diarrea y estre-imiento pertinaz; condiciones clnicas como anemia o fe-rropenia crnica, osteoporosis en edad temprana, dermato-patas, estomatitis, infertilidad, retraso pondo-estatural y antecedentes de enfermedad autoinmune, enolismo crnico, pancreatopata y de familiares con enfermedad celiaca con-forman un escenario clnico que debe hacer sospechar al cl-nico la presencia de un proceso de mala asimilacin de nu-trientes debida a una mala digestin o una malabsorcin propiamente dicha que puede ser la causa de la dispepsia. Cuando concurren las condiciones mencionadas parece re-comendable orientar el proceso diagnstico hacia la realiza-cin de tcnicas diagnsticas especficas que permitan con-firmar la presencia de patologa relacionada con malabsorcin (tomografa computadorizada [TC] o resonancia magntica [RM] abdominal, biopsia intestinal con inmunotincin espe-cfica para linfocitos CD3, test de aliento para evaluar into-lerancia a azcares, estudio de grasa en heces, etc.).

Factores psicosocialesLa clnica dispptica puede comenzar o agravarse coinci-diendo con una situacin de estrs vital. Incluir en la anam-nesis algunas cuestiones dirigidas a explorar el entorno psi-cosocial del paciente puede ser muy interesante en el manejo a largo plazo de la patologa.

Uso de medicamentosComo ya se ha mencionado, el consumo de determinados frmacos, especialmente AAS y AINE es responsable de la aparicin de sntomas disppticos. Por lo tanto, es esencial no olvidar este aspecto en el interrogatorio.

ComorbilidadesLa anamesis debe incluir una bsqueda intencionada de pa-tologas concomitantes que por s solas podran explicar o ayudar a interpretar la naturaleza de los sntomas. Tiene in-ters no slo el conocimiento de determinados antecedentes que puedan alterar la motilidad gastrointestinal (diabetes, vagotoma, conectivopata), sino tambin la presencia de sn-tomas o diagnsticos firmes de patologa psiquitrica y fun-cional extradigestiva. stos pueden deteriorar la calidad de vida relacionada con la salud y magnificar la intensidad per-cibida de la clnica dispptica.

Exploracin fsica

El examen fsico puede proporcionar informacin relevante para corroborar o sugerir la existencia de una dolencia or-gnica. As ocurre con la deteccin de signos de alarma (tabla 4).

Pruebas de laboratorio

La probabilidad de que una analtica elemental pueda apor-tar informacin relevante en un paciente joven con dispepsia (especialmente si los sntomas son de larga evolucin) y sin

sntomas de alarma es muy baja, por lo que su indicacin rutinaria no parece necesaria en estas circunstancias. Sin em-bargo, las pruebas de laboratorio pueden ser de utilidad en pacientes de ms de 45-50 aos, ya que a partir de esta edad se incrementa la prevalencia de trastornos endocrino-meta-blicos y/o de enfermedades sistmicas que pueden influir en la aparicin de sntomas disppticos. Tambin son aconseja-bles si el contexto clnico sugiere la posibilidad etiolgica de una malabsorcin. Los parmetros que suelen aportar infor-macin de valor incluyen la determinacin de hemoglobina y valor hematocrito, metabolismo del hierro, recuento y fr-mula leucocitaria, perfil heptico, glucemia, funcin renal, electrolitos (incluyendo calcemia) y hormonas tiroideas.

Pruebas no invasivas para la deteccin de Helicobacter pylori

Se trata de tcnicas poco complejas (test de aliento con urea marcada con 13C, serologa validada o determinacin del ant-geno en heces) con un elevado rendimiento clnico. De acuer-do con las conclusiones de modelos analticos de decisin28 se acepta que en reas con prevalencia alta o intermedia de infec-cin por Helicobacter pylori (> 20%), la estrategia de investigar la colonizacin digestiva por este germen y tratarlo cuando se detecta (test and treat) ser la ms coste-eficaz como abordaje inicial en pacientes sin clnica de alarma. La erradicacin del germen consigue la curacin de la mayor parte de las lceras ppticas y la resolucin de la sintomatologa en un porcentaje menor de dispepsias funcionales, siendo su efecto teraputico prolongado en el tiempo26,29. De esta manera, se evita la indi-cacin de numerosas pruebas invasivas innecesarias.

Prueba emprica con inhibidores de la bomba de protones

La administracin de un IBP, durante un plazo aproximado de dos semanas, para evaluar la respuesta sintomtica al fr-maco es una estrategia alternativa a la investigacin y erradi-cacin de H. pylori en pacientes sin datos de alarma. Incluso ha demostrado una mejor relacin entre coste y efectividad en reas con baja prevalencia de infeccin por el germen (< 20%) o si coexisten sntomas de ERGE26,28. Consigue una rpida mejora o desaparicin de los sntomas en el 80% de los pacientes, si bien una vez se suspenden la recidiva clnica a medio plazo es la norma. Los antagonistas de los receptores tipo 2 de la histamina (antiH2) y los anticidos son menos efectivos29,30. Algunos algoritmos de manejo en dispepsia no investigada proponen estrategias hbridas consistentes en la aplicacin secuencial de uno u otro de los test expuestos (test and treat o test con IBP) recurriendo al alternativo cuando ha fracasado el primero aplicado.

Endoscopia

Las evidencias disponibles hasta el momento indican que la endoscopia precoz realizada en condiciones favorables, es

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decir, sin tratamiento antisecretor previo que pueda haber resuelto las lesiones mucosas agudas, es discretamente ms efectiva que las otras dos estrategias descritas (test and treat y test con IBP) en el abordaje inicial de la dispepsia no inves-tigada, pero su coste es tambin superior (peor relacin coste-efectividad) y, en general es peor aceptada por los pa-cientes. Se considera, no obstante, de eleccin cuando existe algn dato clnico de alarma, cuando la sintomatologa se inicia despus de los 55 aos o cuando se produce una res-puesta insuficiente o nula al tratamiento emprico inicial (erradicacin de H. pylori y/o terapia antisecretora)26,29. En situaciones en las que el paciente manifiesta excesiva preocu-pacin por la naturaleza de sus sntomas tambin puede ser til para reducir la ansiedad que genera la incertidumbre diagnstica. Se ha comunicado que la realizacin de una en-doscopia en la que no se observan lesiones posee un impacto positivo sobre la calidad de vida relacionada con la salud31. El examen endoscpico posee la ventaja aadida de facilitar la toma de biopsias gstricas para la realizacin de un test rpi-do de la ureasa que investigue la colonizacin por H. pylori. Tambin permite la obtencin de muestras de la mucosa duodenal, cuyo examen con las tcnicas inmunolgicas ade-cuadas puede revelar signos sugerentes de malabsorcin o patologa infiltrativa. En este sentido, el Ministerio de Sani-dad edit en el ao 2008 un protocolo con las directrices para el diagnstico precoz de la enfermedad celiaca en el que se propone la realizacin de endoscopia temprana con biop-sia duodenal rutinaria y examen de las muestras mediante inmunotincin especfica en todos aquellos pacientes que cumplan un determinado perfil clnico (vase ms arriba apartado de clnica de malabsorcin) y/o serolgico (anticuer-pos antitransglutaminasa tisular humana) y muestren datos de predisposicin gentica (positividad de los haplotipos HLA DQ2 o DQ8)32.

Estudios selectivos de motilidad/percepcin visceral

Algunos autores aconsejan realizar una pHmetra ambula-toria de 24 horas a los pacientes con dolor epigstrico como sntoma dominante (sin pirosis) y endoscopia negativa, como nico medio de asegurar que los sntomas no depen-den de una ERGE. Sin embargo, con toda probabilidad resulta ms coste-efectivo tratar a estos pacientes con IBP, una estrategia que ha demostrado una elevada sensibilidad para confirmar la sos pecha clnica de ERGE. Un subtipo de enfermos con clnica de saciedad precoz y vmitos persis-tentes puede beneficiarse de una gammagrafa gstrica, de una RM gstrica o de un test de aliento con 13C-cido oc-tanoico, que confirmen la sospecha de gastroparesia, espe-cialmente si se trata de personas con factores de riesgo (dia-betes avanzada, vagotoma). La persistencia de vmitos, en ausencia de gastroparesia manifiesta y sin otra causa org-nica que los justifique puede obedecer a una neuropata intestinal que conduce a un estado de seudoobstruccin in-testinal crnica. En tal caso, puede estar indicada una ma-nometra intestinal para establecer el diagnstico. Tambin existen mtodos para evaluar la acomodacin gstrica y la

sensibilidad visceral. Estos incluyen bsicamente el test de saciedad precoz, el barostato y la tomografa por emisin de fotones (SPECT). Aunque en la actualidad su empleo suele circunscribirse al mbito de la investigacin, podran tener indicacin en casos seleccionados de pacientes con dispep-sia inveterada, cuando los sntomas no dependen de un re-tardo en el vaciamiento gstrico. Finalmente, la electrogas-trografa permite registrar la actividad mioelctrica del estmago permitiendo el diagnstico de disritmias (taqui o bradigastria) que pueden alterar la motilidad gastroduo-denal33.

Por ltimo, se dispone de pruebas de imagen convencio-nales como la ultrasonografa, la TC o la RM abdominal que pueden ser de utilidad para excluir organicidad bilio-pan-cretica. Una TC multicorte (multidetector) permite evaluar con precisin los vasos del territorio esplcnico, lo que puede ser de indudable inters en pacientes ancianos con dolor ab-dominal postprandial sugestivo de angina abdominal.

Diseo de una estrategia de manejo para el paciente con dispepsia no investigada

Establecer un algoritmo de actuacin en el enfermo con dispepsia no es fcil. Como ya se ha mencionado, la preva-lencia de DF es muy elevada y, a priori, realizar pruebas complementarias a todos los individuos sintomticos no se-ra coste-efectivo. Numerosos factores influyen en la deci-sin de indicar exmenes invasivos, entre ellos la edad del paciente en el momento de presentacin de los sntomas, la intensidad e impacto de stos sobre su calidad de vida, la presencia o ausencia de datos de alarma, la coexistencia de sntomas o condiciones clnicas que sugieran malabsor-cin, la contribucin del ambiente psicosocial y el temor o la preocupacin del enfermo a padecer una enfermedad maligna. Otros factores que influyen en la decisin de in-vestigar o tratar de un modo emprico a estos pacientes son el coste y disponibilidad de la endoscopia, la tasa de preva-lencia de infeccin por H. pylori y el coste de los frmacos. Todos estos parmetros varan segn el rea geogrfica es-tudiada, por lo que las conclusiones de un determinado estudio pueden no ser extrapolables con facilidad a otro medio. Teniendo en cuenta estas limitaciones, se propone en otro artculo de esta revista un algoritmo de manejo sus-tentado en las recomendaciones de las sociedades cientfi-cas de mayor prestigio y en las revisiones sistemticas de mayor calidad metodolgica.

Manejo teraputico de la dispepsia

Tratamiento de la dispepsia orgnica

Hemos definido con anterioridad las posibles causas de dispepsia orgnica. Cada una de ellas posee estrategias de manejo bien definidas, cuya descripcin y anlisis escapa a los lmites fijados para de esta revisin. Para el lector que desee ampliar la informacin sobre esta materia nos per-

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mitimos recomendar la lectura del libro Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterolgicas (3 edicin), realizado bajo el auspicio de la Asociacin Espaola de Gastroentero-loga.

Tratamiento de la dispepsia funcional

La DF es una enfermedad de etiologa no aclarada y curso crnico. El objetivo primordial del tratamiento debera ser, por tanto, mejorar la calidad de vida del paciente ayudndole a comprender la naturaleza de su problema y atenuando la intensidad de sus sntomas. Una propuesta coste-efectiva para el manejo teraputico del paciente con DF puede ser la siguiente:

Explicar la naturaleza de la enfermedadUna vez establecido el diagnstico, el paciente debera reci-bir informacin acerca de la verdadera naturaleza de su en-fermedad, incluyendo una explicacin sencilla y asumible sobre los mecanismos patognicos implicados en su desarro-llo. El clnico debe transmitir al enfermo la sensacin de que sus sntomas no son imaginarios sino reales, y que es posible que el tratamiento no consiga su remisin completa y soste-nida. Pero a la vez, debe subrayar que una percepcin muy negativa de los mismos puede llegar a ser ms seria que el problema en s mismo.

Medidas higinico dietticasAlgunos pacientes con DF refieren adems una clnica de ERGE y pueden obtener alivio evitando algunos alimentos que aumentan la probabilidad de reflujo (caf en exceso, al-cohol de alto grado, grasas, bebidas carbnicas, cacao y cho-colate). Evitar comidas muy copiosas o ricas en grasas puede ayudar al control de los sntomas cuando estos tienen su ori-gen en un fallo en la acomodacin gstrica durante la fase postprandial y/o en un retraso en el vaciamiento gstrico. En todo caso, debemos tener en cuenta que ensayos clnicos bien diseados no han conseguido demostrar un beneficio claro de las medidas higinico dietticas sobre la calidad de vida34.

Erradicacin de Helicobacter pyloriUna revisin sistemtica reciente concluye que la erradica-cin de la infeccin por H. pylori comporta un beneficio escaso pero significativo en pacientes con DF (10% de re-duccin del riesgo relativo y necesidad de tratar a 14 pa-cientes para conseguir curar a uno de ellos). Un modelo econmico sugiere que el procedimiento es adems coste-efectivo35.

Tratamiento farmacolgicoEstablecer que un determinado medicamento es verdadera-mente til para el tratamiento de la DF no es fcil si se con-sidera que la eficacia del placebo muestra un amplio rango de variabilidad segn los estudios (32-80%), que estos suelen realizar valoraciones de corta duracin, sin considerar los efectos del medicamento a largo plazo sobre una patologa de curso crnico y que, a menudo, se mezclan subgrupos de

pacientes bajo los que subyacen mecanismos fisiopatolgicos diversos. La falta de uniformidad en los criterios para definir la DF, y la diversidad de herramientas para evaluar el impac-to de un determinado tratamiento sobre la calidad de vida han propiciado dificultades y sesgos metodolgicos que obli-gan a interpretar con cautela las conclusiones de los meta-anlisis y las revisiones sistemticas efectuadas con este pro-psito36-38. Numerosos frmacos empleados en la dispepsia no investigada (DNI) y en la patologa pptica han sido en-sayados en pacientes con DF. La efectividad de los ms usa-dos es limitada y fue objeto de una reciente revisin sistem-tica de la Cochrane Library36. En ella se concluye que el beneficio de anticidos, bismuto y sucralfato no alcanza sig-nificacin estadstica; sin embargo, anti-H2, IBP y procinti-cos s obtienen una ventaja con respecto al placebo para ob-tener la remisin o alivio de los sntomas. Sus indicaciones y resultados se exponen a continuacin con mayor detalle, jun-to con los de otros frmacos que tambin pueden ser de uti-lidad.

Antisecretores. Tienen su indicacin fundamental en el grupo de pacientes con predominio del dolor o ardor epi-gstrico, especialmente si asocian pirosis, ya que los resul-tados son netamente superiores a los obtenidos en el sub-tipo con distrs postprandial, donde no han demostrado ser superiores al placebo. Esto se ha explicado porque la inhibicin cida no parece modificar la respuesta motora duodenal y, sin embargo, s afectara a la actividad digesti-va de la pepsina, lo que demorara el vaciamiento gstri-co37. Los IBP presentan la ventaja sobre los anti-H2 de su mayor potencia antisecretora y de precisar dosis nicas diarias, pero no existen estudios que comparen la efica- cia de ambos tipos de frmacos en DF. Tampoco parece que haya diferencias entre la dosis y el tipo de IBP admi-nistrado38.

Procinticos. Actan favoreciendo el vaciado gstrico y la motilidad intestinal, por lo que se recomiendan esencial-mente en los casos con distrs postprandial. Aunque su efi-cacia ha quedado demostrada con los estudios disponibles, se especula sobre la posibilidad de que se hayan producido sesgos de publicacin36. Por otro lado, los mejores resulta-dos se obtuvieron con cisaprida, un agonista de los recepto-res 5-HT4 cuyo uso ha sido restringido al medio hospitala-rio al comunicarse efectos cardiovasculares graves. Las alternativas son metoclopramida, clebopride, cinitaprida, levosulpirida o domperidona. Este ltimo no atraviesa la barrera hematoenceflica y, por tanto, presenta menor ries-go de inducir sntomas extrapiramidales (temblor, disto-na).

Antidepresivos. La amitriptilina, un antidepresivo triccli-co, ha demostrado ser til en un ensayo con escaso nmero de pacientes, aunque su mecanismo de accin es incierto (no parece influir en la sensibilidad visceral). Otros frma-cos de este grupo no han podido confirmar estos resul-tados38.

La tabla 7 resume otras alternativas farmacolgicas que se han propuesto para el manejo de la DF refractaria.

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Intervencin psicolgicaLos enfermos que no responden al tratamiento farmacolgi-co podran beneficiarse de un tratamiento psicolgico. Se-gn los resultados de una revisin sistemtica39, la psicotera-

pia cognitivo-conductual, las tcnicas de relajacin y la hipnoterapia son aparentemente ms efectivas que el placebo en el control de los sntomas a corto plazo, y el beneficio se mantiene al cabo de un ao. Sin embargo, los ensayos evalua-dos en esta revisin han incluido escaso nmero de pacientes y su potencia estadstica es limitada, por lo que sus conclu-siones no son firmes.

Otras terapiasDesde las medicinas llamadas alternativas tambin se ha rea-lizado una revisin sistemtica de los posibles beneficios de productos de herboristera, productos naturales, acupuntura y homeopata, sugiriendo un posible beneficio del aceite de pipermn y el STW5 (una preparacin europea con mtiples hierbas que incluye pipermn y caraway, tambin denomina-da Iberogast), aunque la calidad de esta evidencia se puede considerar baja40.

De acuerdo a lo expuesto y a la luz de las ltimas eviden-cias se propone en la figura 1 un algoritmo de manejo para la DF. En l se sigue el esquema desarrollado en este apartado y se recomienda inicialmente aportar una informacin adecuada al paciente, explicndole la naturaleza de la patologa que pa-dece y ofrecindole consejos higinico-dietticos que pueden aliviar sntomas leves. Cuando estas medidas son insuficientes se aconseja la erradicacin de H. pylori en los pacientes infec-tados. Se contina el manejo farmacolgico de los no infecta-dos o no respondedores a la terapia mediante procinticos o IBP, en funcin del subtipo sindrmico predominante (distrs postprandial frente a dolor epigstrico). Finalmente, en los ca-sos graves y refractarios se ha de valorar la posibilidad de usar antidepresivos, recurrir a intervenciones psicolgicas o propo-ner el empleo de determinados remedios de herboristera.

Dispepsia funcional

Refractariedad?

Infeccin H. pylori?

Distrs postprandial, nuseas, hinchazn Dolor epigstrico

Respuesta clnica?

Antidepresivos.Psicoterapia. Otros

Tratamiento antisecretor (IBP o anti-H2)

Erradicacin H. pylori

InformacinRecomendaciones dietticas

Tratamiento segn sntoma predominante

Procintico con o sin antisecretoreso evaluar antes vaciamiento gstrico (A)

No

No

S

S

Fig. 1. Algoritmo de actuacin en el paciente con dispepsia funcional. A: test de aliento con 13C-Octanoato, gammgrafa o ecografa; Anti H2: antagonistas de recep-tores H2; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

TABLA 7Alternativas farmacolgicas propuestas para el manejo de la dispepsia funcional refractaria al tratamiento emprico con antisecretores y/o procinticos

Frmacos que relajan el fundus gstrico y favorecen la acomodacin

CisapridaN Agonista receptores 5-HT4TegaserodN Agonista parcial rec. 5 HT4SumatriptanN Agonista receptores 5HT1DBuspirona Agonista parcial rec. 5HT1ATandospironaN Agonista receptor 5HT1AAcotiamida (Z338)N Antagonista muscarnico M1 y M2

Nitratos Donantes de xido ntrico

SildenafilN Inhibidor de 5-fosfodiesterasa

Frmacos que modulan la sensibilidad visceral

Octetrido Anlogo sinttico de somatostatina

Alosetrn N Antagonista receptores 5HT3DesloxiglumideN Antagonista receptores CCK

FedotozinaN Agonista receptores opioides

Frmacos con accin mixta

ClonidinaN Agonista receptores alfa-2Analgesia a nivel central

Mianserina Antidepresivo tricclico

Paroxetina Inhibidor de la recaptacin de la serotonina

Estimulantes de la motilidad

Eritromicina Antibitico macrlido (agonista de receptores de motilina)

N: no disponibles o indicacin no aprobada para el tratamiento de la dispepsia funcional.

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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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